FALHAS DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRI O I MEDI ATO
DE PACI ENTES CI RÚRGI COS
Tânia Cout o Machado Chianca1
Est u do descr it iv o- ex plor at ór io, fu n dam en t ado n a Teor ia do Er r o Hu m an o, par a an alisar e classificar
falh as de en fer m agem du r an t e a assist ên cia a pacien t es em pós- oper at ór io im ediat o. At r av és de en t r ev ist a
sem i- est r u t u r ad a colet ou - se 2 5 r elat os d e f alh as q u e f or am su b m et id os à av aliação p or 1 5 en f er m eir os
especialist as quant o a 7 variáveis. Essas foram reduzidas a aspect os psicossociais/ equipam ent o, organizacionais
e gr av idade pela an álise de com pon en t es pr in cipais. Realizou - se t est e de escalon am en t o m u lt idim en sion al
( MDS) e obt eve- se gráfico m ost rando 4 grupos de falhas, que foram int erpret ados com o sendo no nível
sensório-m ot or , de pr ocedisensório-m ent o, de abst r ação e de cont r ole de super v isão. As falhas for asensório-m causadas por indefinição
de papel, t r einam ent o deficient e, obser v ação assist em át ica, inadequação física e de equipam ent os.
DESCRI TORES: cuidados pós oper at ór ios/ enfer m agem ; doença iat r ogênica; inst it uições de saúde
NURSI NG FAULTS I N THE RECOVERY PERI OD
OF SURGI CAL PATI ENTS
This is a descript ive st udy based on t he t heory of hum an error, in order t o analyze and classify nursing
er r or s dur ing t he nur sing car e of sur gical pat ient s at r ecov er y . Tw ent y - fiv e ( 25) fault r epor t s w er e collect ed
t hrough a sem i- st ruct ured int erview . Those report s w ere subm it t ed t o 15 nurse expert s t o evaluat e t he risk of
ser iou sn ess; h u m an , equ ipm en t an d or gan izat ion al f act or s in v olv ed; m em ber s in t er act ion ; in f or m at ion an d
reversibilit y of t he accident . Fault s were direct ly at t ribut ed t o psychosocial and organizat ional aspect s, equipm ent
and seriousness. A m ult idim ensional scaling t est ( MDS) was applied and a graph was obt ained. I t showed four
gr oups of fault s, due t o pr oblem s r elat ed t o sensor y- m ot or , pr ocedur e, abst r act ion and super vision cont r ol. I n
con clu sion , t h e f au lt s w er e cau sed b y n on d ef in ed p er son n el r oles, con t in u in g ed u cat ion d ef icien cy , n on
-sy st em at ic obser v at ion, inadequat e space and equipm ent .
DESCRI PTORS: post oper at iv e car e/ nur sing; iat r ogenic disease; healt h facilit ies
LAS FALLAS DE ENFERMERÍ A EN EL PERI ODO DE RECUPERACI ÓN
DE PACI ENTES QUI RÚRGI COS
Est udio descr ipt iv o- ex plor at or io, fundam ent ado en la Teor ía del Er r or Hum ano, con obj et o de analizar
y clasificar fallas de enfer m er ía dur ant e la at ención a pacient es en el post oper at or io inm ediat o. A t r av és de
ent revist a sem iest ruct urada, fueron recopilados 25 relat os de fallas, som et idos a la evaluación de 15 enferm eros
esp ecialist as con r esp ect o a 7 v ar iab les. Est as f u er on r ed u cid as a asp ect os p sicosociales/ eq u ip am ien t o,
or g an izacion ales y g r av ed ad m ed ian t e el an álisis d e com p on en t es p r in cip ales. Fu e r ealizad o u n t est e d e
escal o n am i en t o m u l t i d i m en si o n al ( MDS) , r esu l t an d o en u n g r áf i co co n 4 g r u p o s d e f al l as. Est o s f u er o n
int erpret ados com o siendo al nivel sensorio- m ot or, de procedim ient o, de abst racción y de cont rol de supervisión.
Las f al l as f u er o n cau sad as p o r i n d ef i n i ci ó n d e p ap el , cap aci t aci ó n d ef i ci en t e, o b ser v aci ó n asi st em át i co ,
inadecuación física y de equipam ient os.
DESCRI PTORES: cu idados post oper at or ios/ en fer m er ía; en fer m edad iat r ogén ica; in st it u cion es de salu d
I NTRODUÇÃO
E
st u do r ealizado a par t ir da pr eocu paçãocom a assist ência de enfer m agem a pacient es que se encont ram no período de pós- operat ório im ediat o e na pr át ica em hospit ais br asileir os que, em sua m aioria, não conta com unidades de recuperação pós-a n e st é si cpós-a ( RPA) d e v i d pós-a m e n t e e q u i p pós-a d pós-a , e m f u n ci o n a m e n t o , co m p e sso a l q u a n t i t a t i v a e qualit at ivam ent e t r einado
par a pr est ar assist ência sist em at izada e de qualidade aos pacientes. Acredita- se que as situações a d v e r sa s, o co r r i d a s d u r a n t e a p r e st a çã o d e a ssi st ê n ci a d e e n f e r m a g e m a p a ci e n t e s q u e se en con t r am em RPA, au m en t am a possibilidade de f alh as e dim in u em a con f iabilidade do sist em a; a equipe at uant e na sala de RPA é r esponsáv el pelo m anuseio adequado de equipam ent os e m at eriais; a d e f i n i çã o d e ca r g o s, f u n çõ e s e a s r e l a çõ e s estabelecidas entre os m em bros da equipe interferem n a o co r r ê n ci a d a s f a l h a s h u m a n a s; o a ce sso à i n f o r m a çã o e a o co n h e ci m e n t o p o d e d i m i n u i r a ocorrência das m esm as e, ainda, é possível det ect ar co m p o n e n t e s ce n t r a i s se m e l h a n t e s e m f a l h a s apar ent em ent e dist int as.
A intenção, com este estudo, é contribuir para a prest ação de assist ência m ais qualificada, onde os riscos oriundos de falhas hum anas sej am reduzidos. Por isso, resolveu- se testar, na situação de assistência da enfer m agem per ioper at ór ia ( m ais pr ecisam ent e no período do pós- operat ório im ediat o) , o referencial d o e r r o h u m a n o , p r o p o st o p o r e n g e n h e i r o s, f isiologist as e psicólogos cogn it iv os, n o in t u it o de
m elh or ar a con f iabilidade da ex ecu ção h u m an a( 1 ),
neste caso, no âm bito da enferm agem perioperatória. Sit uações env olv endo oper ador es hum anos é tem a com um em ergonom ia e o erro hum ano é um
dos aspect os abr an gidos por ela( 2 ). Nesse est u do,
usou- se o m odelo conceitual de Jam es Reason( 3), que
est ab el ece as o r i g en s d o s t i p o s b ási co s d o er r o hum ano, o sist em a genér ico de est r ut ur a do er r o, derivado em grande parte da classificação de atuação h u m a n a d e Je n Ra sm u sse n ( h a b i l i d a d e r e g r a -conhecim ent o) . O sist em a adm it e t rês t ipos básicos d e er r o: h ab i l i d ad e ( en g an os e l ap sos) , r eg r a e conhecim ent o ( erros propriam ent e dit os) .
O co m p o r t a m e n t o b a se a d o n o n ív e l d e habilidade é o desem penho sensór io- m ot or dur ant e ações ou at iv idades, e que, depois de for m ulada a i n t e n çã o , a t u a se m o co n t r o l e co n sci e n t e
( com port am ent os desem baraçados, aut om at izados e int egrados) . Os erros nesse nível se relacionam com as m u dan ças n o n ív el de coor den ação, espaço ou t em po( 3).
Já os com port am ent os baseados em regra e conhecim ent o são aqueles assum idos depois que o indiv íduo se conscient iza de um pr oblem a. O nív el b a se a d o e m r e g r a é a l i g a çã o e n t r e p r o b l e m a s fam iliares com as soluções j á est abelecidas at ravés das norm as. Os erros se relacionam com a aplicação e r r a d a d a n o r m a o u l e m b r a n ça e r r ô n e a d o s pr ocedim ent os.
No n ív e l d e d e se m p e n h o b a se a d o e m conhecim ent o, as falhas são r elat iv as à seleção de t ar efas apr opr iadas e a lim it ações no am bient e de t r abalho. Nele, quando o indiv íduo se depar a com si t u a çõ e s d e sco n h e ci d a s, a s a çõ e s d e v e m se r p l a n e j a d a s u t i l i za n d o p r o ce sso s a n a l ít i co s e o conhecim ent o j á adquirido. Os erros surgem a part ir das lim it ações de r ecur sos m at er iais ou at r av és do p r o ce sso r a ci o n a l e n v o l v e n d o co n h e ci m e n t o i n su f i ci e n t e o u i n co r r et o . Os t r ês n ív ei s p o d e m coex ist ir.
O erro est á int im am ent e ligado à noção de
int enção( 3) e as ações que levam ao erro podem ser
int encionais ou inv olunt ár ias ( não int encionais) . As a çõ e s i n v o l u n t á r i a s d e co r r e m n o r m a l m e n t e d e m om ent os onde houve falt a de at enção, quando se con scien t iza d e q u e as ações f or am d esv id as d a
intenção original. São os enganos na ação e ocorrem
quando se execut a t arefas m uit o aut om at izadas, em am bient es m uit o fam iliares.
Os la psos são form as ocult as de erro, não i n t e n ci o n a i s, g e r a l m e n t e e n v o l v e n d o f a l h a s d e m em ória que, necessariam ent e, não se m anifest am em com por t am ent o r eal.
Quando as ações são int encionais e ocorrem com o planej adas podem ainda est ar erradas, se não alcançarem o obj et ivo esperado. Nesse caso, o plano
pode não ser o adequado e ocorrem os dit os e r r os.
Geralm ent e esses erros relacionam - se com a pouca e x p e r i ê n ci a d o s i n d i v íd u o s q u e , b a se a d o s e m
experiências ant eriores, fazem analogias incorret as( 4).
Na e n f e r m a g e m b r a si l e i r a t e m si d o co n d u zi d o s e st u d o s so b r e e r r o s r e l a ci o n a d o s à
m edicação( 5- 6), por ém , desconhece- se est udos que
O centro cirúrgico é um sistem a
sócio-técnico-est rut urado( 7), com o obj et ivo de prest ar assist ência
ao paciente no pré, trans e pós-operatório im ediato, e esf o r ço s d ev em ser en v i d ad o s p ar a au m en t ar a p r o b a b i l i d a d e d e su ce sso d o si st e m a , su a confiabilidade, que está estreitam ente relacionada com o cont role das falhas hum anas nas at ividades, t ant o quanto com o controle das falhas de equipam entos e d o a m b i e n t e ci r ú r g i co , q u e p o d e m g e r a r com portam entos que levem à insegurança no sistem a. Est e est udo foi conduzido com os obj et ivos de an alisar e classif icar as f alh as com et idas pela equipe de enferm agem no at endim ent o a pacient es durant e o pós- operat ório im ediat o.
MATERI AL E MÉTODO
Est u dos sobr e com por t am en t os e at it u des er r ad os p od em ser r ealizad os u t ilizan d o m ét od os est at íst icos, epidem iológicos ou de análises de casos. Té cn i ca s e st a t íst i ca s m u l t i v a r i a d a s t ê m si d o e m p r e g a d a s p o r v á r i o s p r o f i ssi o n a i s p a r a f a ze r agrupam entos de dados. Ao se deparar com variáveis subj etivas, supostas de existirem em casos de falhas, p e r g u n t a - se , p o r e x e m p l o , q u e f a t o r e s se r i a m relevant es para se analisar um erro hum ano. Quais seriam suas causas? As respost as a essas pergunt as podem ser conhecidas com a const rução de escalas o b j e t i v a s o b t i d a s co m d a d o s m u l t i v a r i a d o s, procedendo à análise por fat or ou a part ir de dados d e d e sse m e l h a n ça s, u sa n d o o e sca l o n a m e n t o m u l t i d i m e n si o n a l ( MD S) p a r a se r e a l i za r u m a int er pr et ação deles.
Nest e est udo opt ou- se pela const r ução de escala obj et iva de at ribut os subj et ivos, ut ilizando um p r o g r a m a co m p u t a ci o n a l d e e st a t íst i ca p a r a a s ciências sociais ( SPSS) para analisar a distância entre dados qu e in dicam o gr au de dessem elh an ça ( ou
sem elhança) ent re duas coisas( 8).
O est u do foi au t or izado pela Com issão de Ét i ca e Pe sq u i sa d o Ho sp i t a l d a s Cl ín i ca s d a Universidade Federal de Minas Gerais e diretorias dos h ospit ais en v olv idos. Os m em br os das equ ipes de e n f e r m a g e m e j u íze s a ssi n a r a m t e r m o s d e consent im ent o.
Part icipant es do est udo
Com o a intenção foi a de coletar inform ações relat ivas às falhas ocorridas durant e a execução da
t arefa de assist ir pacient es durant e o pós- operat ório im ediat o, solicit ou- se r elat os de falhas r elev ant es, onde o com por t am ent o da pessoa que execut ava a t arefa t eve conseqüências negat ivas para o obj et ivo d a m e sm a . Pa r a i sso u t i l i zo u - se a Té cn i ca d o s
I ncidentes Críticos( 9) com o referência para a obtenção
d e in cid en t es n eg at iv os e a p er g u n t a f or m u lad a, v a l i d a d a q u a n t o a o co n t e ú d o p o r e sp e ci a l i st a s enfer m eir os, foi a seguint e: pense em algum a v ez que você t enha vist o ou part icipado de algum a falha ou erro hum ano durant e o cuidado do pacient e que se e n co n t r a v a e m p e r ío d o d e p ó s- o p e r a t ó r i o im ediat o. Descr ev a o que acont eceu, a sit uação, o t ipo de pacient e, a cir ur gia, o que a pessoa fez e quais as conseqüências do erro/ falha.
A am ostra foi constituída por relatos de falhas, considerados válidos, com plet os, claros e precisos e que foram colet ados j unt o a m em bros da equipe de enferm agem que trabalhavam em unidades de centro cirúrgico e sala de recuperação pós- anest ésica ( RPA) de 1 0 h ospit ais de m édio e gr an de por t e de Belo Horizont e, a part ir de ent revist a sem i- est rut urada.
Coletou- se inicialm ente, 31 relatos de falhas. Desses, aproveit ou- se 25. Os relat os ret irados foram in v alidados pela r epet ição de con t eú do e por n ão e st a r e m co m p l e t o s ( co n t e n d o si t u a çã o , com port am ent os e conseqüências) . Para cada relat o
foram at ribuídos um t ít ulo e um a sigla( 10). Exem plo
de um relat o é apresent ado a seguir.
O v e r d o s e ( o v e r ) – Pa c i e n t e e m p ó s -op er at ór io im ed iat o d e ost eot om ia d e t íb ia d ir eit a,
por t ador de hiper t ensão ar t er ial, em uso r egular de
Ad al at e q u ei x an d o - se d e d o r . Fo i m ed i cad o co m
a n a l g é s i c o i n t r a v e n o s o e , l o g o a s e g u i r , f o i
adm inist r ada nov a dosagem de I sor dil pela aux iliar ,
que conv er sav a com out r o colega enquant o at endia
o pacient e. Sua pressão art erial, que inicialm ent e era
1 3 0 x 8 0 m m Hg , a p ó s a a d m i n i st r a çã o d a s d u a s
dr ogas, passou a 9 0 x 6 0 m m Hg. Tev e h ipot en são
em con seq ü ên cia d e in t er ação m ed icam en t osa, os
d o i s m ed i ca m en t o s sã o h i p o t en so r es. Ver i f i co u a
pr essão ar t er ial com fr eqüência at é que a m esm a se
est abilizasse em 120 x 70 m m Hg.
El a b o r a çã o d o i n st r u m e n t o e p r o ce d i m e n t o s d e avaliação dos relat os de falhas
pr ev isibilidade, fat or es hum ano, de equipam ent o e organizacional, relações no grupo e inform ação. Essas variáveis foram escolhidas de m aneira a abranger a f al h a p o r si m esm a, asp ect o s p esso ai s, so ci ai s, or gan izacion ais e de equ ipam en t os. Def in iu - se as variáveis que se j ulgava estarem envolvidas na tarefa de assist ên cia de en f er m agem em pós- oper at ór io im ediato e elaborou- se um a escala tipo Likert, de 1 a 5, para cada um a delas. Testou- se o instrum ento j unto a t r ês pr ofessor es pesquisador es, um enfer m eir o e dois psicólogos do t rabalho. Sugest ões foram feit as e acat adas, e o inst r um ent o foi consider ado bom ,
favorecendo a tipificação de erros da enferm agem( 10).
Cada j uiz recebeu 25 folhas, em cada folha um relat o, com escalas para regist ro em cada um a das set e v ar iáv eis. Par a cada v ar iáv el foi for necida um a ex plicação acer ca da m esm a e o j uiz dev er ia assinalar o grau conferido à participação do fator em cada falha. Os escores fornecidos foram com put ados e as m edianas para cada relato foram lançadas num a m at r iz.
Cont ou- se com a colaboração de 15 j uízes, enfer m eir os, especialist as em cent r o cir úr gico e na assist ência a pacient es em pós- operat ório im ediat o. A escolh a d os j u ízes ocor r eu d e f or m a aleat ór ia, t en t an d o b u scar car act er íst icas com o ex p er iên cia profissional em Unidade de Cent ro Cirúrgico, com o pós- operat ório im ediat o de pacient es, disponibilidade e aquiescência para part icipar do est udo.
Trat am ent o e análise dos dados
Obt ev e- se 2 5 r elat os de falh as qu e for am su b m et i d o s à a n á l i se d o s 1 5 j u ízes q u a n t o a 7 v a r i á v e i s e m 5 g r a u s, t o t a l i za n d o 2 . 6 2 5 n o t a s av aliat iv as. Com as m edianas dos gr aus for necidos pelos 15 j uízes, para cada relat o de falha, const ruiu-se um a m at riz de 175 m edianas, os pont os acim a e a b a i x o d o s q u a i s se co n ce n t r a v a m 5 0 % d o s j ulgam ent os.
A segu ir foi ex ecu t ado o pr ocedim en t o de análise de com ponentes principais ( ACP) e, na escolha do núm ero de com ponent es, considerou- se o crit ério
estabelecido( 11), isto é, raízes latentes superiores a 1,
o q u e p e r m i t i u i so l a r 3 f a t o r e s o r t o g o n a i s, correspondendo a 67% da variância total e buscando obt er com ponent es significat ivos, do pont o de vist a teórico, e não correlacionados. A ACP é um a variante da análise fat or ial, ut ilizada par a r eduzir o núm er o de variáveis correlacionadas por um pequeno núm ero de v ar iáv eis independent es.
Depois da extração dos eixos principais, esses foram subm etidos a um a rotação ortogonal, utilizando o p r o ce d i m e n t o m a i s p o p u l a r p a r a a m e sm a , o
m ét odo v ar im ax( 12). Pela r ot ação or t ogonal, nov os
eixos de coor denadas ( com ponent es pr incipais) são p er p en d i cu l a r es a u m o u t r o , o q u e i m p l i ca q u e diferentes com ponentes principais são independentes, não guardando relação ent re si.
A ACP, p o r si só , n ã o m o st r a o q u e se e n co n t r a r á co n ce p t u a l m e n t e . Po r i sso , e l a f o i co m p l e m e n t a d a co m o p r o ce d i m e n t o d e m u l t i d i m e n si o n a l sca l i n g ( MD S) , n o se n t i d o d e encont rar um a disposição gráfica adequada para as f a l h a s co m e t i d a s p e l a e n f e r m a g e m e q u e possibilit asse com pará- las ent re si.
Ut ilizou- se o m odelo m ais sim ples de MDS p a r a a o b t e n çã o d e u m a m a t r i z cl á ssi ca d e d essem el h a n ça s. Os d a d o s er a m si m ét r i co s e o m odelo que poderia ser usado para a m at riz seria o m o d e l o e u cl i d i a n o , e m d u a s d i m e n sõ e s. As co o r d e n a d a s d e l i n e a d a s p e l o p r o g r a m a d e com p u t ad or g er alm en t e n ão são su scep t ív eis d e o b se r v a çã o d i r e t a , m a s p o d e m se r t r a ça d a s aleatoriam ente e as direções tom adas na configuração MD S p o d em f o r n ecer a sp ect o s i n t er essa n t es d e int er pr et ação.
RESULTADOS
Os 10 hospitais de Belo Horizonte, MG, onde os r elat os for am colet ados, car act er izav am - se por possuir, em 80% deles, um local dest inado à RPA. Ap e n a s 2 0 % u t i l i za v a m l e i t o s a p r o p r i a d o s. No restante, os pacientes eram colocados em m acas com gr ades; 7 0 % t in h am à disposição u m car r in h o de em ergência, com desfibrilador cardíaco. Em 50% das RPA en con t r av am - se saíd as d e ox ig ên io e v ácu o can alizad os p or leit o. I m p or t an t e r essalt ar q u e a assist ência aos pacient es é pr est ada por aux iliar es de enferm agem em t odos os hospit ais que possuem l o ca l d e st i n a d o à RPA e e m n e n h u m d e l e s se encont rou enferm eiro lot ado naquele set or.
foi considerado como totalmente ou bastante determinante das falhas em 24 (96% ) dos relatos. O fator equipamento não foi determinante de 19 (76% ) das falhas.
Quant o ao gr au de pr evisibilidade, nenhum relat o de falha foi j ulgado im previsível pela m aioria dos j uízes. Eles consider ar am com o t ot alm ent e ou bast ant e previsível 18 ( 72% ) falhas. Com relação à gr av idade das falhas, os j uízes ent ender am que 4 ( 16% ) falhas poderiam levar os pacientes à m orte; 5 ( 2 0 % ) f a l h a s p o d er i a m d et er m i n a r d ef o r m i d a d e p e r m a n e n t e , p e r d a o u i n u t i l i za çã o d e m e m b r o , sent ido, função ou, ainda, dano m oral irrem ediável; debilidade t em porária do m em bro, sent ido ou função em 11 ( 44% ) falhas; dano à integridade física, m ental ou m oral sem causar debilidade em 5 ( 20% ) relat os de falhas e nenhum a falha foi considerada com pouca possibilidade de cau sar dan o à in t egr idade f ísica, m ent al ou m oral.
A p a r t i r d a s m e d i a n a s o b t i d a s e co m o p r oced im en t o d e ACP, ap ós r ot ação p elo m ét od o v ar im ax , foi per m it ido isolar 3 fat or es or t ogonais, com p on en t es I , I I e I I I . As car g as f at or iais d os com p on en t es est ão ap r esen t ad as n a Tab ela 1 . O com ponent e I , denom inado aspect os psicossociais e de equipam ent o, englobou as seguint es v ar iáv eis: f a t o r h u m a n o , i n f o r m a çã o , r el a çõ es n o g r u p o e equipam ento. No com ponente I foi tam bém agrupado, pela ACP, o fat or equipam ent o ( que t em alt a carga f at or ial in d iv id u al n eg at iv a – . 6 3 ) . Por ém , o f at or equipam ento opõe- se às outras três variáveis por ser diferent e, do pont o de vist a concept ual, de aspect os p si co sso ci a i s, se n d o , p o r e ssa r a zã o , ch a m a d o com ponente bipolar. É bipolar porque im plica em que o s a sp e ct o s p si co sso ci a i s se o p õ e m a o f a t o r eq u ip am en t o. Um b aix o v alor n esse com p on en t e im plica que há falha de equipam ent o pr ev alecendo no relat o de falha, por out ro lado, um alt o valor no f at or in d ica q u e ex ist e p r ev alên cia d os asp ect os psicossociais na falha.
Denom inou- se o com ponent e I I de aspect os o r g a n i za ci o n a i s. Esse co m p o n e n t e é t a m b é m ch a m a d o b i p o l a r p o r i m p l i ca r q u e o f a t o r organizacional se opõe ao grau de previsibilidade. O grau de previsibilidade e o fat or organizacional t êm alt as car gas fat or iais indiv iduais, sendo o pr im eir o com car ga negat iv a ( - .83) e o segundo com car ga posit iv a ( . 7 8 ) . Ex ist e ent ão pr ev alência de causas or ganizacionais sobr e o gr au de pr ev isibilidade das falhas. Quant o m ais or ganizacionais são as causas das falhas, m enor o grau de previsibilidade da falha.
Tabela 1 - Est rut ura dos com ponent es das falhas de en f er m ag em
s i e v á i r a
V Componentes
I II III
o n a m u h r o t a
F .80* .22 .16
o ã ç a m r o f n
I .78* -.23 -.12
o t n e m a p i u q e r o t a
F -.63* .18 .39
o p u r g o n s e õ ç a l e
R .61* .35 13
e d a d il i b i s i v e r p e d u a r
G .04 -.83* -.03
l a n o i c a z i n a g r o r o t a
F .08 .78* -.09
e d a d i v a r
G .02 -.09 .92*
Carga fatorial ( > .35) considerada para interpretar fatores
O com ponent e I I I cor r esponde à gr av idade da falha, tendo carga fatorial individual de .92. Quanto m aior a gravidade da falha, m aior a prevalência de aspect os organizacionais e psicossociais/ equipam ent o que a gerou.
Com o pr ocessam ent o pela ACP r eduziu- se o n ú m e r o d e v a r i á v e i s d e 7 p a r a 3 - a sp e ct o s psicossociais e de equ ipam en t o, or gan izacion ais e g r a v i d a d e e su b m e t e u - se o s d a d o s ( m é d i a d a s m edianas) obtidos ao procedim ento de MDS. Utilizou-se o m odelo m ais sim ples de MDS para a obt enção de apenas um a m atriz clássica do program a, a m atriz de dessem elhanças. Os dados er am sim ét r icos e o m o d e l o q u e p o d e r i a se r u sa d o e r a o m o d e l o euclidiano, em duas dim ensões.
O program a produz a hist ória da int eração. Com o o s-st ress m ínim o é m enor que 0,001, o SPSS atingiu esse valor em apenas 4 interações. O s-stress é uma medida de melhor arranjamento a partir de 1 (pior agrupamento) até 0 (melhor agrupamento). O programa gerou duas outras m edidas de adaptação, a m edida de “stress de Kruskal” (0,04492) e o coeficiente de correlação quadrado ( r- squared = 0,99262) entre os dados e as dist âncias. Todas as t r ês m edidas de ar ranj am ent o indicam que o modelo euclidiano bidimensional descreve perfeitam ente as falhas.
Nos relat os AGI TO ( AGT = - 4,512 e 0,4134) , RETENÇÃO ( RET = - 4,515 e 0,4133) e SELO ( - 4,504 e 0,4141) as m edianas dos valores fornecidos pelos 15 j uízes para as 7 variáveis apontaram que os fatores o r g a n i za ci o n a l e h u m a n o e a i n f o r m a çã o f o r a m t ot alm ent e det erm inant es para as falhas. As relações n o g r u p o f or am b ast an t e d et er m in an t es. O f at or equipam ent o não foi det erm inant e para essas falhas. Nos t rês relat os as falhas foram consideradas com o t ot alm en t e pr ev isív eis e cau sador as de debilidade t em porária do m em bro, sent ido ou função.
diferenças de m edianas para quase todas as variáveis ent r e si, por ém , as coor denadas de est ím ulos nas dim ensões 1 e 2, utilizadas para gerar o gráfico MDS, são pr at icam en t e as m esm as ( CORTE= - 0 , 4 5 1 0 e 0,4127; DRENO= - 0,4510 e 0,4127; OVER= - 0,4507 e 0,4108) , aproxim ando- os em sem elhança.
As coordenadas de est ím ulos para os pares d e f al h as d en om i n ad as SOLI DÃO ( SOLI ) e PEÇA ( PECA) representam os núm eros m ais distantes entre si, nas duas dim ensões ( SOLI DÃO= 2,1105 e 1,0196; PECA= - 1 , 7 4 7 1 e - 0 , 1 2 8 2 ) . Na Fi g u r a 1 , e st ã o dispost os no ângulo esquerdo m ais alt o e no direit o m ais baixo ( traçando linhas im aginárias no eixo 0,0) . As f alh as são as m ais d ist an t es en t r e si, sen d o, portanto, as m ais diferentes entre si. Logo, o conj unto d e r e l a t o s - COMENT ( COMT) , TROCA ( TRO) , TRANSFI X ( TRAF) , PANCADA ( PANC) e PEÇA ( PECA) que se localizam à esquerda no gráfico, diferenciam -se m ais do con j u n t o de r elat os SOLI DÃO ( SOLI ) , SECREÇÃO ( SECR) , LARI NGO ( LARI N) e OMI SSÃO ( OMI ) , que se localizam à direit a no gráfico.
-3
-2
-1
0
1
2
3
-1,0
-0,0
-1,0
-2,0
-2,0
Aspectos Psicossociais e de equip
amento
Aspectos organizacionais
Distâncias euclidianas entre as falhas de enfermagem geradas pelo MDS
Nível sensório motor Nível de procedimento Nível de abstração Nível de controlede supervisão
comt tro panc traf peca suc agt-corte dreno-over ret-selo quem rotu nutri bloq larin secr soli omi extu oxim choq trans pda
Figura 1 - Representação das distâncias entre as falhas de enferm agem e seus níveis de com plexidade
A Figura 1 apresent a o m apa MDS, baseado nos dados da m at riz que correspondem às dist âncias ent re os 25 relat os de falhas relat ivas às 7 variáveis an alisad as, em cad a f alh a, e ag r u p ad as n os t r ês fat or es. Apr esent a gr aficam ent e as sem elhanças e/ ou d essem el h an ças en t r e el es, r ef er en t es aos 3 com pon en t es apon t ados pela ACP. Dist in gu iu - se 4
g r u p o s d e f a l h a s ( n o n ív e l se n só r i o - m o t o r, d e pr ocedim ent o, abst r ação e cont r ole de super v isão) q u e são sem elh an t es n as d im en sões en con t r ad as ( a sp e ct o s p si co sso ci a i s, d e e q u i p a m e n t o e or ganizacionais) .
Ta b e l a 2 - Re p r e se n t a çã o d a s i n t e r v e n çõ e s d e enferm agem não cont em pladas e que det erm inaram as f alh as e su as ár eas d o sist em a sócio- t écn ico-est r ut ur ado cor r espondent es
a m e t s i
S eFnfaelrhmaasgdeem Intervençõgeesraddeoreansfermagem
o c i g ó l o n c e T ) s o t a l e r 5 1
( SRóetcurleoç,ãNou,tCirh,roDqreueno,,
, o ã ç c u S , o l e S , o ti g A , o i e u q o l B , o ã ç n e t e R , o d a m i e u Q , e s o d r e v O a ç e P , a c o r T , x if s n a r T , o c s ir e d o ã ç a c if it n e d I o n o d a d i u c o d o t n e m a i c n e r e G e d o ã ç a rt s i n i m d A , e m u l o v : e u q o h c o d a d i u C ,l a r e t n e r a p : o ã ç a c i d e m a d o ã ç a c if i s n e t n I , o b u t o m o c , a d e u q e d o ã ç n e v e r P , a ç n a r u g e s , e t n e i b m a o d o ã ç a rt s i n i m d A e d o t n e m a i c n e r e G , a ç n a r u g e S : o b u t o m o c o d a d i u C , a i g o l o n c e t ,l a n o i c o m e e t r o p u S , o ã m l u p e d o ã ç a u ti s m e o d a d i u C a c it u ê p a r e T , a i c n ê g r e m e , e s o d r e v o : a s o t n e m a c i d e m a d s e õ ç i d n o c s a d o ã ç a r o ti n o M , o c i p ó t o t n e m a t a r T , e l e p o ã ç a l u c ri c : a c i g r ú ri c a i c n ê t s i s s A l a i c o S ) s o t a l e r 5
( CExotmubean,,tSPoailrdaãdoa,,
o ã s s i m O , a ç n a r u g e s e d o ã ç a c if i s n e t n I , e t n e i b m a o d o ã ç a r t s i n i m d A , o ã ç a ti c s u s s e R , a ç n a r u g e S e d o ã ç a u ti s m e o d a d i u C e d o ã ç a c if it n e d I , a i c n ê g r e m e a d e u q e d o ã ç n e v e r P , o c s ir l a r u t u r t s E ) s o t a l e r 5
( POxainmceatdea,r,TCraorntesf,e,r
o g n ir a L , a i g o l o n c e t e d o t n e m a i c n e r e G , a d e u q e d o ã ç n e v e r P , e t n e i b m a e d o ã ç a r t s i n i m d A a d o ã ç a c if i s n e t n I , a ç n a r u g e S o t n e m a n o i c i s o P , a ç n a r u g e s
Quando as falhas ocor r er am , consider ou- se q u e a çõ e s d e e n f e r m a g e m d e i x a r a m d e se r ex ecu t a d a s co m o d ev er i a m . As i n t er v en çõ es d e
en f er m agem( 1 3 ) qu e n ão f or am im plem en t adas ou
i m p l e m e n t a d a s d e f o r m a i n a d e q u a d a e st ã o ap r esen t ad as n a Tab ela 2 , con f or m e as ár eas d o sist em a cent ro- cirúrgico a que se referem as falhas ( t ecnológica, social ou est r ut ur al) . As int er v enções consist em em causas int er m ediár ias na ocor r ência d a s f a l h a s e q u e f o r a m d e t e r m i n a d a s p e l a inadequação de área física, indefinição de papéis dos m e m b r o s d a e q u i p e , t r e i n a m e n t o d e f i ci e n t e d o pessoal, observação assist em át ica e inadequação de equipam ent os.
DI SCUSSÃO
ocorrência delas poderiam t er sido est abelecidas por ser em consider adas pr evisíveis. Além disso, o fat or h u m a n o , a f a l t a d e i n f o r m a çã o e , e m m e n o r proporção, as relações no grupo foram j ulgadas com o det erm inant es para as falhas que, em sua m aioria, apresentaram grau de gravidade relativam ente baixo. Ob se r v o u - se q u e e x i st e p r e v a l ê n ci a d e ca u sa s or ganizacionais sobr e o gr au de pr ev isibilidade das falhas, quant o m ais organizacionais são suas causas, m enor o grau de previsibilidade delas.
A ACP m ost r ou qu e ex ist e pr ev alên cia de aspectos hum anos e sociais sobre as causas de falhas e n v o l v e n d o e q u i p a m e n t o s. D e t e ct o u - se q u e o e n v o l v i m e n t o d o s a sp e ct o s o r g a n i za ci o n a i s, p si co sso ci a i s e d e e q u i p a m e n t o d i m i n u i a previsibilidade das falhas, det erm inando, na m aioria dos casos, m aior gr av idade das conseqüências das m esm as para os pacient es.
Pelo procedimento de MDS obteve-se um mapa que apr esent ou gr aficam ent e as sem elhanças e/ ou dessem elh an ças en t r e os qu at r o gr u pos de f alh as
int erpret adas. As fa lh a s n o n ív e l se n sór io- m ot or
car act er izam - se p ela d et ecção d e p r ob lem as, processamento de dados, através dos sentidos e o controle das ações motoras na resolução dos mesmos. É o nível baseado na habilidade e relaciona-se com a execução de at iv idades alt am ent e r ot ineir as no am bient e de t r ab alh o, on d e lap sos ocor r em e en v olv em predom inantem ente aspectos intrínsecos (psicossociais) do sist em a. As falhas no nível sensório- m ot or foram
coment, troca, pancada, transfix e peça(10).
Em t odos os relat os, as ações que deveriam t er sid o r ealizad as n ão acon t ecer am - n ão f azer com ent ários inconvenient es com colegas de t rabalho, en q u an t o cu id a d o p acien t e; f alt a d e at en ção n a rot ulação e colocação de peças anat ôm icas em local a p r o p r i a d o , p a r a e n ca m i n h a m e n t o p o st e r i o r a o laborat ório; colocação do pacient e em local seguro, e cu i d a d o co m d r en a g en s e i n f u sõ es d u r a n t e o t ransport e do pacient e da sala de operações para a RPA, p r e v e n i n d o t r a n sf i x a çõ e s d e ca t e t e r e s e observando se sondas e drenos est ão fechados. Nos relat os, observa- se falt a de percepção e observação cont ínua do pacient e e do am bient e por par t e dos m em bros da equipe de enferm agem .
As f a l h a s n o n í v e l d e p r o c e d i m e n t o r ef er em - se às r esp ost as a p r ob lem as r elat iv os a regras pré- est abelecidas, as rot inas do serviço. É o n ív e l b a se a d o e m r e g r a . To d a s a s f a l h a s e st ã o relacionadas à deficiência na norm at ização de rot inas
t écnicas e falt a de experiência, revelando o grau de a u t o m a t i za çã o d a s a çõ e s n a t a r e f a . As f a l h a s referiam - se à falt a de t est e e m anut enção periódica de aparelhos com o aspirador de secreções; deixar o p acien t e, ain d a sob ef eit o d e an est esia, sozin h o; colocar o pacient e em local inseguro; não observar condições clínicas do paciente; não saber sobre drogas que int eragem ; falt a de conhecim ent o sobre drenos e infusões e cuidados com os m esm os; não saber at uar em sit uações de inst abilidades hem odinâm icas e de em er gências anest ésicas. Essas falhas for am denom inadas: sucção, agit o, cort e, dreno, overdose,
retenção, selo, queim ado, rótulo, nutrir e bloqueio( 10).
As f a l h a s n o n í v e l d e a b s t r a ç ã o se referem à respost a devido a problem as de abst ração na m anipulação de conceit os e proposições lógicas. É o nível baseado em conhecim ent o. Envolve er r os de per cepção, obser v ação e v igilân cia r elat iv os à obser v ação con t ín u a do pacien t e, per m an ên cia ao se u l a d o , p e r ce p çã o d e si n a i s e si n t o m a s d e an or m alid ad es, at en ção às r esp ost as clín icas d o pacient e conseqüent e ao at o anest ésico- cir úr gico e v igilância. As falhas denom inadas ex t uba, par ada, o x ím e t e r, ch o q u e e t r a n sf e r( 1 0 ) r e f e r i a m - se à
ex t u b ação aci d en t al e r i sco d e q u ed a d u r an t e o t r anspor t e de pacient es; falt a de conhecim ent o da f u n cion ár ia sob r e m an ob r as d e r essu scit ação em parada cardiorespiratória e de observação clínica para det ecção precoce de sinais de choque hipovolêm ico; sat urím et ros danificados e em núm ero insuficient e.
As f a l h a s n o n í v e l d e c o n t r o l e d e su p e r v isã o gu ar dam est r eit a cor r elação en t r e os n ív eis an t er ior es ( sen sór io- m ot or, pr ocedim en t o e abstração) ; a interação entre os elem entos da equipe de en f er m agem , an est esist a, cir u r gião e pacien t e r equer at enção, obser v ação, per cepção e v igilância const ant es para a det ecção de diferent es problem as e as açõ es ex i g i d as p ar a a so l u ção . É u m n ív el baseado em regras, habilidades e conhecim ent os. Os lapsos, enganos e erros que acont ecem nesse nível culm inar am em falhas gr av íssim as, cuj os aspect os psicossociais e or ganizacionais são im por t ant es na geração das falhas. As falhas no nível de controle de su p e r v i sã o f o r a m : l a r i n g o , se cr e çã o , so l i d ã o e
om issão( 10) e se referem a sit uações onde a pacient e
Con sider ou - se qu e os fat or es essen ciais à análise de erros são os relat ivos ao am bient e, t arefa
e indiv íduo( 1 4 ). Na per spect iv a do cent r o cir úr gico,
en qu an t o u m sist em a sócio- t écn ico- est r u t u r ado( 7 ),
ent ende- se que os aspect os do indivíduo incluem o f a t o r h u m a n o ( co n h e ci m e n t o , a sp i r a çõ e s, ex p ect at i v as, m o t i v açõ es, o p i n i õ es e v al o r es) e r e l a çõ e s n o g r u p o ( i n t e r a çõ e s so ci a i s) q u e correspondem ao sistem a social. À tarefa relacionam -se os equipam ent os, m at eriais, conj unt o de t écnicas, área física e atividades que correspondem ao sistem a t ecnológico. Os fat ores relat ivos ao am bient e são a filosofia da instituição com suas m etas e valores, onde o f at or or g an izacion al ( or g an ização, f lu x og r am a, d escr ições d e car g os e ser v iços, n or m as, r eg r as, r egulam ent os e r egim ent os) e a infor m ação est ão envolvidos e referem - se ao sist em a est rut ural.
Frent e a essa concepção, considerou- se que “ a ci d e n t e s g e r a l m e n t e r e su l t a m d e i n t e r a çõ e s i n a d e q u a d a s e n t r e o h o m e m , a t a r e f a e o se u
am bient e”( 15), e que as falhas se referem a desvios
que det er m inar am baix a confiabilidade no sist em a. Confiabilidade é “ a probabilidade que um sistem a tem de execut ar funções sem falhas, num dado int ervalo
de t em po”( 15).
A falhas encontradas podem ser classificadas em term os dos aspectos organizacionais, psicossociais/ equipam ent o e de gravidade envolvidos e chegou- se a q u a t r o n ív e i s b á si co s, o n d e a s m e sm a s se apresent am : sensório- m ot or, procedim ent o, abst ração e cont r ole de super v isão. Esses nív eis ligam - se às at ividades hum anas cognit ivas de habilidade, regra e conhecim ento, em diferentes graus e envolvem falhas conseqüent es a lapsos, enganos e erros.
CONCLUSÕES
Considerou- se que a t eoria do erro hum ano pode enriquecer a análise e prevenção de falhas da e n f e r m a g e m e co n cl u i u - se q u e o f a t o r h u m a n o perm eia todas as falhas geradas, na sua m aioria, por enganos e lapsos na fase de planej am ento da tarefa. A falta de habilidade e atenção foi determ inante para falhas ocorridas durante a assistência de enferm agem a pacient es em RPA.
As falhas se devem basicam ent e a aspect os psicossociais e organizacionais e consistem em lapsos e e n g a n o s, n o n ív e l se n só r i o - m o t o r e d e procedim ent o, ocorridas na fase de planej am ent o da t arefa; e em erros, no nível de abst ração e cont role de supervisão, ocorridos nas fases de preparação e execução. O fat or equipam ent o não é det erm inant e das falhas e, quanto m aior a gravidade da falha, m aior a p r e v a l ê n ci a d e a sp e ct o s o r g a n i za ci o n a i s e psicossociais que a gerou.
As falhas sensório-m otoras e de procedim ento const it uem falt as lev es e m oder adas, enquant o as falhas de abstração e controle de supervisão constituem faltas graves e gravíssim as. I dentificou-se cinco causas básicas para as m esm as, ocorridas durante a prestação de cuidados de enfer m agem a pacient es em RPA -inadequação física, indefinição de papéis, treinam ento deficient e, obser v ação assist em át ica e inadequação d e e q u i p a m e n t o s, t o d a s l i g a d o s a a sp e ct o s p si co sso ci a i s e o r g a n i za ci o n a i s d et er m i n a n d o a gravidade das falhas.
As falhas baseiam - se no com port am ent o de t o d o o si st e m a h o m e m - t a r e f a - a m b i e n t e . Ne sse cont ext o, as falhas são causadas por obj et ivos não cum pridos do sist em a e a m elhora na confiabilidade do sistem a centro cirúrgico, em especial da tarefa de assist ência em RPA, pode ser v islum br ada a par t ir d e r e p a r a çõ e s e sse n ci a i s co m o t r e i n a m e n t o s e reciclagens, definição de papéis, reestruturação física, adequação qualitativa e quantitativa de equipam entos, al ém d a i m p l an t ação d e u m a si st em at i zação d e assist ência de enferm agem para o perioperat ório de p a ci e n t e s ci r ú r g i co s, o n d e a s a t i v i d a d e s, seqüencialm ent e especificadas por um enfer m eir o, sej am deliber adam ent e desenvolv idas par a gar ant ir que os pacientes recebam o m elhor cuidado possível.
AGRADECI MENTOS
Os nossos sinceros agradecim ent os ao Prof. Dr. Paul St ephaneck, Professor Tit ular Aposent ado da Faculdade de Filosofia da Universidade de São Paulo, cam pus Ribeirão Pret o pela sua orient ação em nossa Tese de Dou t or am en t o qu e or igin ou os r esu lt ados apresent ados nest e art igo.
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