Farmacovigilância: um inst rument o necessário
Pharmaco vig ilance : a ne ce ssary to o l
1 Gru po de Preven ção ao Uso In d evid o d e Med icam en tos (GPU IM ), Un iversid ad e Fed eral d o Ceará. Ru a Fau sto Cabral 1188, Fortalez a, CE 60155410, Brasil. lu tescia@u fc.br
Helen a Lu téscia Coêlh o 1
Abst ract Th is p ap er d iscu sses th e p oten tial ben efits of p h arm acovigilan ce in p rom otin g ratio-n al d ru g u se aratio-n d th e im p lem eratio-n tatioratio-n of d ru g p olicies, esp ecially d ru g regu latioratio-n , based oratio-n th e W HO In tern ation al Dru g Mon itorin g Program . Th e in itial d evelop m en t of p h arm acovigilan ce in Brazil is p resen ted an d th e n eed for a Nation al Ph arm acovigilan ce System is stressed .
Key words Ph arm acovigilan ce; Dru g Utilization ; Dru gs
Resumo O p resen te artigo d iscu te a con tribu ição p oten cial d a farm acovigilân cia n a p rom oção d o u so segu ro d e m ed icam en tos, ten d o com o referên cia o Program a In tern acion al d e Mon itori-z ação d e Med icam en tos d a OM S (Th e WH O In tern a tio n a l Dru g Mo n ito rin g Pro gra m). É en fatiz a d o o p a p el d a fa rm a cov igilâ n cia com o in st ru m en t o fa cilit a d or d e u m a p olít ica d e m ed ica -m en tos, e-m p articu lar co-m o su p orte técn ico às ações regu lad oras n essa área. São ap resen tad as evid ên cias d o d esen volvim en to, ain d a qu e in cip ien te, d a farm acovigilân cia n o Brasil e d a n eces-sid ad e d e p oten cializá-la, através d a criação d o Sistem a Nacion al d e Farm acovigilân cia.
Até fin s d e 1997, o Progra m a In tern a cion a l d e Mon itorização d e Med icam en tos d a Organ iza-ção Mu n d ial d a Saú d e, Th e W HO In tern ation al Dru g Mon itorin g Program m e, con tava com 49 p aíses m em b ros (Tab ela 1), en tre os q u ais cin -co latin o-am erican os, a sab er: Argen tin a, Ch i-le, Co sta Rica , Cu b a e Ven ezu ela ( WH O, 1997; WHO, s.d .). Particip ar d esse p rogram a sign ifica , p rin cip a lm en te, co n trib u ir p a ra q u e rea -çõ es a d versa s d esco n h ecid a s e d e o co rrên cia rara a m ed icam en tos n ovos ou an tigos p ossam ser id en tifica d a s e p reven id a s. O a cú m u lo d e n otificações esp on tân eas d e su sp eitas d e rea-çõ es a d versa s a m ed ica m en to s (RAM) e a su a a n á lise sistem á tica , em n ível loca l, n a cion a l e in tern a cio n a l, gera m h ip ó teses d e ca u sa lid a-d e q u e con stitu em sin ais a-d e alerta, a-d ivu lgaa-d os através d e b oletim aos cen tros n acion ais e d is-sem in ad os en tre p rofission ais d e saú d e d e to-do o m u n to-do (ten Ham , 1992). Tais in form es d ão origem a estu d os exp erim en tais e/ ou ob serva-cio n a is, q u e co n trib u em p a ra a a va lia çã o d o s riscos evid en cia d os p ela s n otifica ções esp on -tân eas (In m an , 1993; Lawson , 1997).
O p rin cip al ob jetivo d o p rogram a tem sid o, desde o seu in ício, estabelecer e m an ter um m é-to d o efetivo d e d etecta r rea çõ es a d versa s n ã o revelad as n os en saios clín icos (WHO, s.d .).
Em qu e p esem as lim itações d ecorren tes d a su b n o tifica çã o, d a q u a lid a d e n em sem p re sa -tisfa tó ria d a s in fo rm a çõ es e d o d esco n h eci-m en to d o real n ú eci-m ero d e p acien tes exp ostos, a n otificação esp on tân ea é con sid erad a o m éto-do de m elh or relação cu sto-efetividade, em term o s p o ten cia is, n a d etecçã o d e RAMs d esco -n h ecid a s e ra ra s ( Wih olm et a l., 1994). Algu -n s exem p lo s d e p ro b lem a s clin ica m en te im p o r-ta n tes, d etecr-ta d o s o u co n firm a d o s p o r in ter-m éd io d esse ter-m étod o ob ser va cion a l, sã o ter-m os-trad os n a Tab ela 2.
O su cesso d o p rogram a d a OMS em d etec-tar RAM p recocem en te, isto é, qu an d o o n ú m ero d e ca so s é a in d a p eq u en o, tem sid o reco -n h ecid o p o r m u ito s estu d io so s, b em co m o a su a eficiên cia em a lim en ta r o s cen tro s n a cio n ais com in form ações relevan tes (Fu cic & Ed -ward s, 1996).
O fa to d e u m p a ís estru tu ra r o seu sistem a d e fa rm a covigilâ n cia e esta r in tegra d o à red e d e cen tro s n a cio n a is vin cu la d o s a o Pro gra m a d e Mo n ito riza çã o d e Med ica m en to s d a OMS n ão é, certam en te, o b astan te p ara d efin ir q u e o m esm o d esen volve u m a p olítica d e m ed ica-m en tos ad eq u ad a, d o p on to d e vista d a saú d e p ú b lica. Na verd ad e, fazer p arte d essa red e p o-d e co n stitu ir-se u m á lib i u tiliza o-d o p o r gover-n os gover-n o igover-n tu ito d e ap aregover-n tar seried ad e gover-n o trato d a q u estão d o m ed icam en to, en q u an to en
tre-gam a d efin ição d o m ercad o farm acêu tico aos in teresses d a in d ú stria e d o co m ércio d e fá r-m acos. O op osto, n o en tan to, p arece ser verd ad eiro, ou seja, o n ão p ossu ir u m sistem a n acio -n al d e farm acovigilâ-n cia reflete a p ou ca serid aserid e com q u e u m p aís trata a q u estão serid o m e-d icam en to n o b ojo e-d e su as p olíticas e-d e saú e-d e e o seu d esp rep aro e in op erân cia p ara lid ar com essa qu estão. Isso p orqu e se trata d e u m a ativid a ativid e p o u co cu sto sa e ativid e im p lem en ta çã o gra -d ativa (OMS/ OPS/ ANMAT, 1997), cu jos -d es-d o-b ram en tos p oten cializam , soo-b rem an eira, a efi-cácia d e u m a p olítica d e m ed icam en tos.
Em p rim eiro lu gar, é im p ortan te ressaltar o su p orte técn ico q u e u m cen tro ou sistem a n a-cion al d e farm acovigilân cia p rop icia à au tori-d atori-d e regu latori-d ora tori-d e m etori-d icam en tos, facilitan tori-d o o sa n ea m en to d o m erca d o fa rm a cêu tico e a ab ord agem d e p rob lem as p on tu ais n essa área. A su a estru tu ra çã o gera a n ecessid a d e d e q u e in stitu içõ es e ser viço s, in clu sive a in d ú stria farm acêu tica, su p ram o sistem a com d ad os re-la tivos à u tiliza çã o d e m ed ica m en tos (com er-cia liza çã o, d istrib u içã o, p rescriçã o e u so ), e a p a cien tes (va riá veis só cio -eco n ô m ica s e d e m o rb i-m o rta lid a d e), d a d o s estes q u e co n stitu em os d en om in a d ores fa rm a coep id em ioló -gicos. Tais d en om in ad ores são n ecessários p a-ra a avaliação d os riscos relativos à exp osição a m ed icam en tos com ercializad os, p roced im en to q u e con fere à farm acovigilân cia o caráter p re-ven tivo (Wih olm et al., 1994).
Além d isso, a fa rm a covigilâ n cia p o d e ser u m im p ortan te in stru m en to p ara a p rom oção d e u m a m u d a n ça cu ltu ra l q u e fo m en te u m a p ercep ção m ais cu id ad osa d os p rofission ais d e saú d e e d a p op u lação em geral, com relação ao u so d e m ed icam en tos. O seu exercício tam b ém estim u la u m a m aior p reocu p ação com o en sn o d a Fa rm a co lo gia Clísn ica e d a Fa rm a co ep i-d em iologia n os cu rsos i-d e form ação n a área i-d e sa ú d e, b em com o em p rogra m a s d e ed u ca çã o con tin u ad a (ten Ham , 1992; Kim b ell, 1993).
Dia n te d e tod os os a sp ectos va n ta josos d a fa rm a covigilâ n cia , a lém d a su a p ra ticid a d e, é forçoso recon h ecer q u e o Brasil n ão tem ju sti-ficativa aceitável p ara se au sen tar d essa q u es-tão. Se olh arm os a listagem d as n ações q u e fa-zem p a rte d o Pro gra m a d e Mo n ito riza çã o d e Med ica m en to s d a OMS ( Ta b ela 1), verem o s qu e ali se en con tram realid ad es tão p rob lem á-tica s co m o a n o ssa e a lgu m a s a té co m m en o r grau d e d esen volvim en to técn ico n a área.
u m a p ortaria d a Secretaria d e Vigilân cia San i-tária d o Min istério d a Saú d e (MS/ SVS) (Porta-ria n . 40 d e 09/ 05/ 95) criou u m a com issão cu ja fin alid ad e seria p lan ejar a estru tu ração d e u m Sistem a Na cio n a l d e Fa rm a co ep id em io lo gia (Arrais, 1996). In felizm en te, o p rojeto p rep ara-d o p ela referiara-d a com issão n ão foi colocaara-d o em p rá tica a n tes d a su b stitu içã o d o secretá rio d e vigilâ n cia sa n itá ria q u e a crio u . Na gestã o se-gu in te, u m a o u tra p ro p o sta fo i ela b o ra d a p o r u m gru p o d e técn icos a p ed id o d o n ovo secre-tá rio (MS/ SVS, 1997), m a s, a té m a io d e 1998, n a d a h a via sid o co n cretiza d o. En q u a n to isso, em d iferen tes lo ca is d o Pa ís, p ro fissio n a is d e saú d e vêm se in ician d o n a p rática d a m on itori-zação d e RAM, q u ase sem p re m ed ian te p roje-tos d e in vestigação d esen volvid os n o con texto h osp italar, com o p od em os verificar con su ltan -d o os livros -d e resu m os -d os ú ltim os con gressos d a Socied ad e Brasileira d e Vigilân cia d e Med i-cam en tos (1996, 1997), d a Socied ad e Brasileira d e Fa rm á cia Ho sp ita la r (1996, 1997) e d o Pri-m eiro SePri-m in ário Brasileiro d e FarPri-m acoep id e-m io lo gia (GPUIM, 1996). O in teresse p o r essa á rea p o d e ser a va lia d o, ta m b ém , p ela gra n d e aflu ên cia aos cu rsos d e farm acovigilân cia rea-liza d o s d u ra n te o s referid o s co n gresso s, b em com o p ela p articip ação d e técn icos b rasileiros em trein am en tos p rom ovid os p ela OMS n o ex-terior.
Um a in icia tiva d e ca rá ter m a is a m p lo está em cu rso n o Estad o d o Ceará, on d e vem sen d o im p lan tad o u m sistem a ab erto d e m on itoriza-ção d e RAM (Sistem a d e Farm acovigilân cia d o Ceará – Sin face), p or m eio d e u m con vên io ce-leb rad o en tre a Un iversid ad e Fed eral d o Ceará (rep resen tad a p elo Gru p o d e Preven ção ao Uso In d evid o d e Med ica m en to s – GPUIM) e a Secretaria d e Estad o d a Saú d e. A estratégia d a im p lan tação en volve a d ivu lgação d o Sin face en -tre os p rofission ais d e saú d e, a am p la d istrib u i-çã o d a fich a d e n o tifica i-çã o e a im p la n ta i-çã o p rogressiva d a farm acovigilân cia em u n id ad es h osp italares d o SUS. O trab alh o n os h osp itais é efetu a d o a tra vés d a s fa rm á cia s h o sp ita la res, com a p articip ação d e estu d an tes d o cu rso d e Fa rm á cia d a Un iversid a d e Fed era l d o Cea rá . Preten d e-se organ izar, em cad a h osp ital, u m a co m issã o d e fa rm a covigilâ n cia , en vo lven d o, além de farm acêu ticos, m édicos e p rofission ais d e en ferm a gem . As n otifica ções receb id a s d i-retam en te ou recolh id as m ed ian te b u sca ativa são avaliadas e codificadas de acordo com a m e-tod ologia recom en d ad a p ela OMS (OMS/ OPS/ ANMAT, 1997). Ta l a n á lise é feita p elo co rp o técn ico d o Ceface (Cen tro d e Farm acovigilân -cia d o Cea rá ), q u e é a su b u n id a d e d o GPUIM d ed ica d a à fa rm a covigilâ n cia . As n otifica ções
são d e caráter con fid en cial e o n otificad or r e-ceb e u m a ca rta d e a gra d ecim en to s, q u e p o d e ser a co m p a n h a d a d e in fo rm a çõ es referen tes ao assu n to, con form e a n ecessid ad e ou solici-ta çã o. Ap ó s a co d ifica çã o, a s n o tifica çõ es sã o acu m u lad as em b an co d e d ad os p ara su a an á-lise sistem ática.
De d ezem b ro d e 1996 a ab ril d e 1998, o Ce-fa ce registro u 95 n o tifica çõ es d e RAM e seis
Tab e la 2
Exe mp lo s d e re açõ e s ad ve rsas imp o rtante s, id e ntificad as o u co nfirmad as co m a ajud a d e no tificaçõ e s e sp o ntâne as.
Reação adversa Droga
Ane mia ap lástica Fe nilb utazo na Tro mb o e mb o lismo Co ntrace p tivo s o rais
He mo rrag ia g ástrica Antiinflamató rio s não e ste ró id e s Co lite p se ud o me mb rano sa Linco micina, clind amicina e tc Sínd ro me o culo muco cutâne a Practo lo l
Sínd ro me d e Guillain-Barré Gang lio síd e o s To xicid ad e he p ática Iso niazid a
De so rd e ns e xtrap iramid ais Cinarizina, flunarizina Hip e rse nsib ilid ad e ag ud a Ace tamino fe n
Fib ro se Erg o tamina
Fo nte : Wiho lm e t al. (1994); Ve nning (1983); Cap e llà & Lap o rte (1993). Tab e la 1
Re lação d e p aíse s me mb ro s ativo s d o p ro g rama d e mo nito rização d e me d icame nto s d a O MS.
África d o Sul Esp anha O mã
Ale manha Filip inas Po lô nia
Arg e ntina Finlând ia Po rtug al
Austrália França Re ino Unid o
Áustria Gré cia Ro mê nia
Bé lg ica Ho land a Rússia
Bulg ária Hung ria Sué cia
Canad á Ind o né sia Suíça
Chile Irland a Tailând ia
China Islând ia Tanzânia
Cing ap ura Israe l Tche co slo váq uia
Co ré ia Itália Tunísia
Co sta Rica Jap ão Turq uia
Cro ácia Malásia USA
Cub a Marro co s Ve ne zue la
Dinamarca No rue g a
Eslo váq uia No va Ze lând ia
Me mb ro s asso ciad o s: Re p úb lica d a China, Eg ito , Paq uistão , Iug o slávia, Chip re , Irã, Sri Lanka e Zimb ab we .
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q u eixa s técn ica s rela tiva s a m ed ica m en to s. A freq ü ên cia d e n otificações vem au m en tan d o à m ed id a q u e m ais p rofission ais tom am con h e-cim en to da existên cia do sistem a. O fato de n ão se aceitarem cen tros isolados com o in tegran tes d a red e d a OMS im p o ssib ilita a a cu m u la çã o d o s ca so s registra d o s p elo Cefa ce n a b a se d e dados do p rogram a in tern acion al, fican do a de-p en der da criação de u m cen tro n acion al ou do cred en cia m en to d o Cefa ce p elo Min istério d a Sa ú d e. Isso n ã o in va lid a o tra b a lh o rea liza d o, ten d o em vista o ap ren d izad o e acú m u lo d e in -form ações qu e rep resen ta, além da p ossibilida-d e ossibilida-d e ossibilida-d etecção ossibilida-d e p rob lem as raros ou caracte-rísticos d a n ossa realid ad e.
É claro q u e a efetivid ad e d e u m sistem a d e fa rm a covigilâ n cia d ep en d e d o gra u em q u e a au torid ad e resp on sável p ela vigilân cia d e m
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