Predição do diâmetro do enxerto dos tendões flexores na reconstrução do ligamento cruzado anterior por meio da ressonância nuclear magnética.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Predic¸ão

do

diâmetro

do

enxerto

dos

tendões

flexores

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

por

meio

da

ressonância

nuclear

magnética

夽

Fabiano

Kupczik

a

_,

_Luiz

_Otávio

_Bombonatto

_Tauscheck

a,∗

,

Marlus

Eduardo

Gunia

Schiavon

a

_,

_Bruno

_Sbrissia

a

_,

Lucio

Sergio

Rocha

Ernlund

b

_e

_Ricardo

_Augusto

_Lass

_Alves

a

a_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Paraná_(PUC-PR),_Hospital_{Universitário}_Cajuru,_Curitiba,_PR,_Brasil b_Instituto_de_Joelho_e_Ombro,_Curitiba,_PR,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15dejulhode2015 Aceitoem8desetembrode2015 On-lineem22dejaneirode2016

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Reconstruc¸ãodoligamentocruzado anterior

Espectroscopiaderessonância magnética

Procedimentosortopédicos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarodiâmetrodos tendõesflexoresem examesderessonânciamagnética (RNM)pré-operatóriaecompararcomodiâmetrodoenxertoobtidonoatointraoperatório. Métodos:Emumestudoepidemiológicolongitudinalretrospectivo,44pacientesforam elegí-veisaoestudoetiveramosexamesdeRNMedadosdecirurgiasavaliados.Ostendõesforam medidosnaRNMnoseumaiordiâmetronoplanoaxialcomousodoepicôndilomedialdo fêmurcomoníveldecorte.Nacirurgiafoifeitopreparoderotinadoenxerto,dobraram-se ostendõesgrácilesemitendinoso,formou-seumenxertoquádruploquetevesuamedida registrada.

Resultados: Paraaavaliaçãodaassociaçãoentreasvariáveisfoiestimadoocoeficientede correlaçãodePearson.Foiencontradacorrelaçãosignificativaentreasmedidasdostendões grácilesemitendinosoeodiâmetrofinaldoenxerto(p<0,001).Ajustou-seumacurvaROC paraasomadodiâmetrodostendões,paraadeterminaçãodeumpontodecorteassociado aodiâmetrodoenxerto(≤8mmou>8mm).Casoasomasejamaiordoque5,28mm,a chancedeobterumenxertomaiordoque8mméde75%.

Conclusão:AmedidadodiâmetrodostendõesgrácilesemitendinosonoexamedaRNM pré-operatóriaéumamaneirasimpleseeficaznapredic¸ãodotamanhofinaldoenxertoa serusadonacirurgiadereconstruc¸ãodoLCA.

夽

TrabalhodesenvolvidonaPontifíciaUniversidadeCatólicadoParaná(PUC-PR),HospitalUniversitárioCajuru,Curitiba,PR,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:luizotaviobt@hotmail.com(L.O.B.Tauscheck). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.09.004

(2)

Prediction

of

flexor

tendon

graft

diameter

in

reconstruction

of

the

cruciate

ligament

by

means

of

magnetic

resonance

imaging

Keywords:

Anteriorcruciateligament Anteriorcruciateligament reconstruction

Magneticresonance spectroscopy

Orthopedicprocedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatethediameteroftheflexortendonsinpreoperativemagnetic reso-nanceimaging(MRI)examinationsandcomparethiswiththediameterofthegraftobtained intraoperatively.

Methods: Thiswasaretrospectivelongitudinalepidemiologicalstudy.Forty-fourpatients wereeligibleforthestudyandtheirMRIexaminationsandsurgicaldatawereevaluated.The tendonsweremeasuredonMRIacrosstheirlargestdiameterintheaxialplane,usingthe medialepicondyleofthefemurastheslicelevel.Inthesurgery,routinegraftpreparation wasperformed,consistingoffoldingthegracilisandsemitendinosustendonstoforma four-strandgraft.Itsmeasurementwasrecorded.

Results: Toevaluatetheassociationbetweenthevariables,Pearson’scorrelation coeffici-entwasestimated.Asignificantcorrelationwasfoundbetweenthemeasurementsofthe gracilisandsemitendinosustendonsandthefinaldiameterofthegraft(p<0.001).AROC curvewasfittedtothesumofthetendondiametersinordertodetermineacutoffpoint associatedwiththegraftdiameter(≤8mmor>8mm).Ifthesumwasgreaterthan5.28mm, thechanceofobtainingagraftlargerthan8mmwouldbe75%.

Conclusion: Measurementofthe diametersofthe gracilisandsemitendinosustendons throughapreoperativeMRIexaminationisasimpleandeffectivewaytopredictthefinal sizeofthegrafttobeusedinACLreconstructionsurgery.

Introduc¸ão

Arupturadoligamentocruzadoanterior(LCA)éalesão liga-mentar mais comum do joelho, acomete maisde 100 mil pessoasporano nosEstados Unidos.Esuaincidênciatem aumentadoemdecorrênciadomaiorestímuloedamaior ade-sãodapopulac¸ãoàpráticaesportiva.1,2

OLCAorigina-senaporc¸ãoposteriordocôndilofemoral lateral einsere-se lateralmente eanteriormente à espinha tibialmedial.Apresentaumcursointrarticulare extrassino-vialetemcomprimentomédiode38mmediâmetromédiode 11mm.3–5

Atualmente, sabe-se que o LCA é composto por dois conjuntos de fibras ou bandas: uma anteromedial (AM) e outraposteromedial(PL).Nofêmur,aAMemergemais pro-ximalmente e posteriormente e a PL mais distalmente e anteriormente. As bandas são torcidas em seu trajeto no intercôndiloeasinserçõestibiaisseguemaordemquelhes dáonome:anteromedialparaAMeposterolateralparaPL.5–8 O tratamento cirúrgico por meio da reconstrução liga-mentar é preconizado para a maioria das lesões do LCA. Atualmente, existem diversas opções de enxertos para substituí-lo,os tendõesflexores (semitendinosoegrácil), o tendãopatelareotendãoquadricipitalsãoosmaisusados.2,9 Aescolhadeveconsideraro perfileaidade dopaciente,o tipodeesporte,aslesõesassociadaseaexperiênciado cirur-gião.O enxertoidealainda permaneceindefinidoealguns estudosdemonstramqueenxertoscomdiâmetrosmenores do que 7mm estão associados a maior chance de falha e recidivas.10–13

Com o avanc¸o dosexames de imagem,é possível fazer pré-operatoriamente amedidadodiâmetrodostendõesna ressonâncianuclearmagnética(RNM),queéoexamede ima-gempadrãoouroparaodiagnósticodalesão,e,comisso,fazer umaescolhaobjetivadoenxertoaserusadonareconstruc¸ão doLCApreviamenteàcirurgia.1,2,14–20

Oobjetivodestetrabalhofoiavaliarodiâmetrodostendões flexoresnaRNMpré-operatóriaecompararcomodiâmetrodo enxertoobtidonoatointraoperatório.

Material

e

métodos

ApósaprovaçãodoComitêdeÉticapormeiodositePlataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para ApreciaçãoÉtica(CAAE)39346814.4.0000.0020,foram coleta-doserevisados100examesderessonânciamagnéticaedados decirurgiasfeitasentre2012e2014emumestudo epidemio-lógicolongitudinalretrospectivo.

Foramusadososseguintescritériosdeinclusão:lesão com-pletadoLCA,pacientesesqueleticamentemaduros,ausência delesõesligamentaresoudegenerativasprévias.Eos seguin-tes critérios de exclusão: cirurgia prévia, hiperfrouxidão ligamentar,usocontínuodecorticoides,hipoplasia intercon-dilar(larguradaregiãodistaldofêmur/fossacondilar<0,2).

Após aselec¸ãodospacientes peloscritériosde inclusão eexclusão,obteve-seonúmerode44pacienteselegíveisao estudo.

(3)

Figura1–Mensurac¸ãododiâmetrodostendões dosemitendinosoedográcil.

TheNetherlands) emodeloHDx1,5T(GEMedicalSystems, Milwaukee,EUA).Todososexamesforamfeitoscomatécnica dedensidadedeprótonscomsupressãodegordura.Os ten-dõesdosemitendinosoedográcilnaRNMforammedidosno seumaiordiâmetronoplanoaxialcomoepicôndilomedial dofêmurcomoníveldecorte(fig.1).

Duranteoatooperatório,ostendõesforamretiradospela técnica convencionalcom tenótomofechado. Foifeito pre-paro de rotina do enxerto, dobraram-se os tendões grácil esemitendinoso,formou-se umenxertoquádruplo. Como enxertopreparado,foifeitaamensurac¸ãododiâmetroparaa perfurac¸ãodostúneisósseosnatíbiaenofêmur.Essesdados foramregistradosnosprontuáriosdospacientes.

Análise

estatística

Paraaavaliaçãodaassociaçãoentreasvariáveisfoiestimadoo coeficientedecorrelaçãodePearson.Aavaliaçãodacondição dasvariáveisgrácilesemitendinosocomopreditorasdo diâ-metrodoenxertofoifeitapormeiodemodelosderegressão linear(simplesemúltipla)eparaavaliaçãodaassociaçãoda somadegrácilesemitendinosocomaprobabilidadedo diâ-metro doenxerto sermaior doque8mm foi ajustado um modeloderegressãologística.OtestedeWaldfoiusadopara avaliarasignificânciadoscoeficientes.

Aindasobreasomadográcilcomsemitendinosoparaa determinac¸ãodeumpontodecorteassociadoadiâmetrodo enxerto(≤8mmou>8mm)foiajustadaumacurvaROC. Valo-resdep<0,05indicaramsignificânciaestatística.

Osdadosforamanalisadoscomoprogramacomputacional IBMSPSSStatisticsv.20.0.

Tabela1–Diâmetrodosenxertos

Diâmetrodoenxerto n %

6 1 2,3

7 3 6,8

8 24 54,5

9 14 31,8

10 2 4,5

Total 44 100

Resultados

Dos44pacientesestudados,33eramdosexomasculino(75%) e11dofeminino(25%).Aidadevarioude11a54anos,com umamédiade31,8anos.

Amedida médiadodiâmetro naressonância magnética dotendão grácilfoi de 2,17mm, variou de1,45 a2,76mm, enquanto amédiadosemitendinosofoide2,96,variousde 2,52a3,73mm.

Duranteacirurgiaamédiadetamanhodosenxertos usa-dosnareconstruc¸ãodoLCAfoide8,3mm,varioude6a10mm (tabela1).

Na figura 2 pode ser visualizado o diagrama de dis-persão das variáveis grácil esemitendinoso edestaca-se a diferenciac¸ãodascoordenadasdeacordocomodiâmetrodo enxerto.

Correlac¸ãodedados

Grácilxdiâmetrodoenxerto

Ocoeficientedecorrelac¸ãodePearsonestimadofoide0,59eo resultadodotesteindicousignificânciaestatística(p<0,001). Assim,existecorrelac¸ãosignificativaentregrácilediâmetro doenxerto.Nafigura3éapresentadoodiagramadedispersão dasduasvariáveis.Cadapontocorrespondeaumcaso.

Semitendinosoxdiâmetrodoenxerto

Ocoeficientedecorrelac¸ãodePearsonestimadofoide0,59eo resultadodotesteindicousignificânciaestatística(p<0,001). Assim,existecorrelac¸ãosignificativaentresemitendinosoe diâmetrodoenxerto.Nafigura4éapresentadoodiagramade

2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4

2,9 2,7 2,5 2,3 2,1 1,9 1,7 1,5 1,3

Semitendíneo

Grácil

Diam 6 Diam 7 Diam 8 Diam 9 Diam 10

Figura2–Diagramadedispersãodasvariáveisgrácil

(4)

3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 Grácil 5 6 7 8 9 10 11 Enxerto Intra-op

Coeficiente de correlação de pearson: 0,59 (p < 0,001)

Figura3–Grácilxdiâmetrodoenxerto.

dispersãodasduasvariáveis.Cadapontocorrespondeaum caso.

Somagrácil+semitendinosoxdiâmetrodoenxerto

O coeficiente de correlac¸ão de Pearson estimado foi de 0,74 eo resultado dotesteindicou significânciaestatística (p<0,001).Assim,existecorrelac¸ãosignificativaentreasoma grácil+semitendinosoeodiâmetrodoenxerto.Nafigura5é apresentadoodiagramadedispersãodasduasvariáveis.Cada pontocorrespondeaumcaso.

OcoeficientedecorrelaçãodePearsondeambosos ten-dõesapresentouumaforçamoderadadecorrelaçãopositiva, oqueindicaumatendênciadequequantomaiorodiâmetro dotendãodopaciente,maiorseráodiâmetrofinaldoenxerto obtidoparareconstruçãodoLCA.

Avaliac¸ãodaqualidadedasomagrácil+semitendinoso comopreditoradodiâmetrodoenxerto

Paraavaliac¸ãodasomagrácil+semitendinosocomopreditora do diâmetro do enxerto ajustou-se um modelo de regres-são linear simples e considerou-se a soma como variável explicativa (independente) e o diâmetro do enxerto como variávelresposta(dependente).Omodeloajustadoé:

3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 Semitendíneo 5 6 7 8 9 10 11 Enxerto Intra-op

Figura4–Semitendinosoxdiâmetrodoenxerto.

6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8

Grácil + Semitendíneo 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 Enxerto Intra-op

Figura5–Somagrácil+semitendinosoxdiâmetro doenxerto.

Diâmetroestimado=2,618+1,107(grácil+semitendinoso) A estimativa de diâmetro para cada particularvalor da soma grácil+semitendinoso deve ser arredondada para o inteiromaispróximo.Porexemplo,paraumparticularcaso queapresenteresultadodegrácil+semitendinosoiguala6,51, ovalorestimadododiâmetrocorresponderáa:

Diâmetroestimado=2,618+1,107×6,51=9,82

Oresultadodediâmetroaserconsideradoéiguala10. Combasenaamostradesteestudo,natabela2são apre-sentadas asclassificac¸õesobtidascom omodelopara cada particulardiâmetrodoenxerto.

Como um resultado de interesse, o coeficiente de determinac¸ão foi de 55%. Assim, estima-se que 55% das variac¸ões do diâmetro são explicadas pela soma grácil+ seemitendinoso.

Avaliac¸ão da qualidade da soma grácil+semitendinoso comopreditoradodiâmetrodoenxerto≤8mmou>8mm

Aanáliseapresentadaabaixoteveporobjetivoavaliarsea somagrácil+semitendinosodiscriminabementreter diâme-trodoenxerto≤8mmouterdiâmetrodoenxerto>8mm.

Ajustou-se um modelo de regressão logística considerando-seasomagrácil+semitendinosocomovariável explicativaeodiâmetrodoenxerto(≤8mmou>8mm)como variávelresposta.Testou-seahipótesenuladequenãoexiste associaçãoentreasomagrácil+semitendinosoea probabi-lidadedodiâmetrodoenxertoser>8mm,versusahipótese alternativa de que existe associação. O resultado do teste indicouarejeiçãodahipótesenula(p=0,001)eindicouquea soma grácil+semitendinoso influencia significativamente aprobabilidadedeoenxertoser>8mm.

Natabela3enafigura6sãoapresentadosvaloresdasoma grácil+semitendinosoearespectivaprobabilidadede diâme-trodeoenxertoser>8mmestimadaspelomodeloajustado

Determinac¸ãodeumpontodecorteparaasoma grácil+semitendinosoqueestejaassociadoadiâmetro doenxerto≤8mmou>8mm(CurvaROC)

(5)

Tabela2–Grácil+semitendinosocomopreditoradodiâmetrodoenxerto

Diâmetro estimado pelomodelo

Diâmetroobservadonaamostra

6 7 8 9 10

n % n % n % n % n %

6 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

7 1 100% 1 33,3% 2 8,3% 0 0% 0 0%

8 0 0% 2 66,7% 19 79,2% 6 42,9% 0 0%

9 0 0% 0 0% 3 12,5% 8 57,1% 1 50%

10 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 50%

Total 1 100% 3 100% 24 100% 14 100% 2 100%

Tabela3–Probabilidadedodiâmetrodoenxerto

Grácil+semitendinoso Probabilidadedeodiâmetro doenxertoser>8mm

3,5 0,001

4 0,005

4,5 0,035

5 0,201

5,5 0,632

6 0,922

6,5 0,988

7 0,998

Aáreaabaixodacurvafoiiguala0,87comsignificância esta-tística(p<0,001).Issoindicaqueoajustedacurvaébomeque asomagrácil+semitendinosodiscriminabementrediâmetro até8mmoudiâmetro>8mm.

Opontodecorteótimoparaasomagrácil+semitendinoso foiiguala5,28,comsensibilidadede75%eespecificidadede 85,7%.Natabela4sãoapresentadosessesresultados.

Sensibilidade: probabilidade do grácil+semitendinoso ser>5,28seodiâmetrodoenxertofor>8mm

Especificidade:probabilidadedográcil+semitendinososer ≤5,28seodiâmetrodoenxertofor≤8mm.

Nofigura7éapresentadaacurvaROCajustada.

Na figura 8 são apresentados os valores de sensibi-lidade e especificidade para diversos valores da soma grácil+semitendinoso.

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Probabilidade de diâmetro do enxerto > 8

4

3,5 4,5 5 5,5

Grácil + Semitendíneo

6 6,5 7

Figura6–Probabilidadedodiâmetrodoenxerto.

Tabela4–Sensibilidadeeespecificidadedeacordo comopontodecorte

Grácil+ semitendinosp

Diâmetrodoenxerto(mm)

≤8 >8

≤5,28 24 4

85,7%(especif) 25%

>5,28 4 12

14,3% 75%(sensib)

Total 28 16

Discussão

Neste estudo, houve uma correlac¸ão importante entre as medidasdodiâmetrodostendõesnaressonânciamagnética eotamanhoobtidonacirurgia.

Nãoforamencontradosestudosnaliteraturanosquaisse tenhamfeitoasmedidasdemodosimilaraeste,istoé,com amensurac¸ãodostendõesdosemitendinosoedográcilem seu maiordiâmetro noplano axialcomoníveldecortedo epicôndilomedialnofêmur.

Beyzadeoglu et al.1 _encontraram_{significância}_estatística na medida da área de secc¸ão transversal dos tendões fle-xoresmensuradosemdoisníveisnaRNM eotamanhodo enxertoobtidointraoperatóriofeitosem51pacientes.Nesses

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6

1 - Especificidade

Sensibilidade

0,8 1,0

(6)

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8

Sensib/especif

Grácil + semitendíneo

Sensib

Especif

5,28

Figura8–Sensibilidadeeespecificidadeparadiversos valoresdasomagrácil+semitendinoso.

doisníveis,forammedidososdiâmetrostambém.Porém,não houvecorrelac¸ãosignificativa.

Em estudo semelhante, Bickel et al.19 _observaram correlac¸ão importante entre as áreas somadas do semi-tendinosoegrácilmensuradosnaRNMcomvaloresacimade 18mm2_e_a_obtenc¸ão_de_um_enxerto_de_tamanho_{satisfatório} em88%doscasos.

Emoutroestudo,Werneckeetal.16_analisaram_a_área_dos tendõesnaRNM de34 pacientes erecomendamumaárea de10mm2 _para _o_tendão_do_grácil_e_17mm2 _para_o _tendão dosemitendinosoparaseobterumenxertodetamanho ade-quado.Considerou-seumenxertoquádruplo.

Hamadaetal.18_fizeram_a_aferic¸ão_da_área_do semitendi-nosonaRNMem79pacientesedemonstraramque,comuma áreamaiordoque11mm2_durante_a_cirurgia,_obtém-se_um enxertomaiorouiguala7mmem89%doscasos.

Demaneiradiferente,Yasumotoetal.20_mostraram_que_é possívelpredizerotamanhodoenxertopormeiodoexamede tomografiacomputadorizadatridimensionalem28pacientes. Outros estudos tentam predizer a chance de falha na reconstruc¸ãodoLCApormeio de dadoscomo sexo,idade, peso, altura eIMC. Esses estudos, em geral, mostram que mulheresmagras(>50kg)edebaixaestatura(>140-147cm) apresentammaiorprobabilidadedeterenxertosmenoresdo

que7mm.9,13,15

Magnussenet al.10 _analisaram _o _tamanho _do_enxerto _e aidadedopacientecomo preditoresdarevisãoprecoce na reconstruc¸ãodoLCA.Osautoresdemostraramqueousode enxertosmenoresouiguaisa8mmepacientescommenos de20anosestãoassociadosàsmaiorestaxasderevisão.

Nonossoestudo,demonstrou-sequeépossívelpredizero tamanhodoenxertoqueseráobtidoparareconstruc¸ãodoLCA pormeiodamedic¸ãododiâmetronoplanoaxialcomonível decortedoepicôndilomedialdofêmur.

Por meio das medic¸ões e do algoritmo proposto, num diâmetro estimado de 2,618+1,107 (grácil+semitendinoso), pode-sechegaraotamanhoaproximadodoenxerto.

Outraformadeavaliarseoenxertoobtidoteráotamanho adequadoépormeiodasomadosdiâmetrosdostendões.Caso asomagrácil+semitendinososejamaiordoque5,28mm,a chancedeobterumenxertomaiordoque8mméde75%.

Épossível que,com ummaiornúmero decasos, princi-palmentenosqueforamobtidosenxertosmenoresouiguais a7,osresultadossejamaindamaisprecisosnapredic¸ãodo diâmetrodoenxerto.

Conclusão

Este estudodemonstrouque medida dodiâmetro dos ten-dõesgrácilesemitendinosonoexamedaRNMpré-operatória éumamaneirasimpleseeficaznapredic¸ãodotamanhofinal doenxertoaserusadonacirurgiadereconstruc¸ãodoLCA.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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