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Artigo
original
Concordância
intra
e
interobservadores
das
diferentes
classificac¸ões
usadas
na
doenc¸a
de
Legg-Calvé-Perthes
夽
André
Cicone
Liggieri
∗,
Marcos
Josei
Tamanaha,
José
Jorge
Kitagaki
Abechain,
Tiago
Moreno
Ikeda
e
Eiffel
Tsuyoshi
Dobashi
DisciplinadeOrtopediaPediátrica,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem2desetembrode2014 Aceitoem26desetembrode2014
On-lineem16dejaneirode2015
Palavras-chave:
Quadril/radiografia Doenc¸ade
Legg-Calvé-Perthes/classificac¸ão Doenc¸ade
Legg-Calvé-Perthes/radiografia Osteonecrose
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Determinaroíndicedeconcordânciaintraeinterobservadoresdasclassificac¸ões deWaldenström,CatteralleHerringnadoenc¸adeLegg-Calvé-Perthes.
Métodos:Foramselecionadas100radiografiasdabacia,nasincidênciasanteroposteriore deLauensteindepacientesportadoresdadoenc¸a.Asradiografiasforamclassificadaspor quatromédicoscomdiferentesníveisdeexperiência,previamenteorientadosarespeito dasclassificac¸õesusadas,paraminimizarqualquerviésdeinterpretac¸ão.Asradiografias foramexaminadaspelosmesmosobservadoresemdoismomentosdistintosparaavaliar asconcordânciasintereintraobservadores.Aanálisedareprodutibilidadefoiavaliadapelo índicedeKappa.
Resultados:Aanálisedeconcordânciafoiestratificadaemníveis(ruim,pequena,regular, moderada,boaeexcelente)eevidenciouparaaconcordânciaintraobservadores: concordân-ciamoderadaparatrêsexaminadoreseumaregularparaaclassificac¸ãodeWaldenström; excelenteparaumexaminadoreboaparatrês,naclassificac¸ãodeHerring;naclassificac¸ão deCatterall,aconcordânciafoiconsideradaboaentretodososexaminadores.Emrelac¸ãoà análisedeconcordânciasinterobservadoresforamobtidas:nenhumaconcordância exce-lente para os três sistemasde classificac¸ão; quatro regulares, uma moderada e uma pequenaparaaclassificac¸ãodeWaldenström;quatromoderadas,umaboaeumaregular naclassificac¸ãodeHerringe,pelosistemadeCatterall,quatroconcordânciasmoderadase duasregulares.
Conclusão:Asclassificac¸õesestudadassãoasmaisusadasparaguiarotratamentodaDLCP, porémograudeconcordânciaintraeinterobservadoresnãoéidealesistemas complemen-taresdeestadiamentodevemserlevadosemconsiderac¸ão,paraumamaiorassertividade notratamento.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhofeitoapartirdobancodedadosdeimagensdospacientesatendidospelaDisciplinadeOrtopediaPediátrica,EscolaPaulista deMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:acliggieri@hotmail.com(A.C.Liggieri). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.010
Intra
and
interobserver
concordance
between
the
different
classifications
used
in
Legg-Calvé-Perthes
disease
Keywords:
Hip/radiography Legg-Calvé-Perthes disease/classification Legg-Calvé-Perthes disease/radiography Osteonecrosis
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Theaimofthisstudywastodeterminetheintraandinterobserverconcordance ratesoftheWaldenström,CatterallandHerringclassificationsforLegg-Calvé-Perthes dise-ase.
Methods: OnehundredradiographsofthepelvisinanteroposteriorandLauensteinviews, frompatientswiththisdisease,wereselected.Theradiographswereclassifiedbyfour physi-cianswithdifferentlevelsofexperiencewhohadpreviouslybeengivenguidanceregarding theclassificationsused,inordertominimizeanybiasofinterpretation.Theradiographs wereexaminedbythesameobserversattwodifferenttimesinordertoevaluatetheintra andinterobserverconcordance.Reproducibilitywasassessedusingthekappaindex.
Results: Theconcordanceanalysiswasstratifiedintolevels(poor,slight,fair,moderate, goodandexcellent).Theintraobserveranalysisshowed,fortheWaldenström classifica-tion,moderateconcordanceforthreeexaminersandfairforone;forHerring,excellentfor oneexaminerandgoodforthree;andforCatterall,goodforalltheexaminers.The inte-robserveranalysisshowed:forthethreeclassificationsystems,nosituationsofexcellent concordance;forWaldenström,foursituationsoffairconcordance,onemoderateandone slight;forHerring,foursituationsofmoderateconcordance,onegoodandonefair;andfor Catterall,foursituationsofmoderateconcordanceandtwofair.
Conclusion: Theclassificationsstudiedaretheonesmostusedforguidingthetreatment forLegg-Calvé-Perthesdisease,butthedegreeofintraandinterobserverconcordanceisfar fromideal.Complementarystagingsystemsneedtobetakenintoconsideration,sothat therecanbegreatercertaintyregardingthetreatment.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Em1910,adoenc¸adeLegg-Calvé-Perthes(DLCP)foidescrita pelaprimeiraveze,desdeentão,despertouumgrande inte-resseporpartedospesquisadoresepassouafigurarentreos temasdemaiorcontrovérsianaliteraturaortopédica.Diversos aspectosdessaentidadeclínicaaindapermanecemsem escla-recimento,comosuaetiologiaeamelhorformadetratamento nafaseativadadoenc¸a.
Durante muito tempo, a quase totalidade dos autores concentrou-senaanálisedosaspectosradiográficosdaDLCP. As fases evolutivas foram pela primeira vez descritas por Waldenström,1cujaclassificac¸ãofoiposteriormente
simpli-ficadaecorrelacionadacomosachadosanatomopatológicos porJonsäter.2 A avaliac¸ãodo comprometimento donúcleo
de ossificac¸ão da cabec¸a femoral veio a ser sistematizada porCatterall,3 com base na análiseda radiografia simples
feitaduranteafasedefragmentac¸ãomáxima.Como obje-tivo de determinar as proporc¸ões da lesão na fase inicial ou de necrose, Salter e Thompson4 demonstraram que o
tamanhodafraturasubcondralnaincidênciadeLauenstein reflete com precisão o quanto da epífise proximal femoral foiafetadapeladoenc¸a.Maisrecentemente,Herringet al.5
propuseram uma nova classificac¸ão baseada na altura da colunalateraldaepífisefemoral.Outrasclassificac¸õesforam propostas,porém,asacimacitadassãoatualmenteasmais usadas.
Todos esses autores, a partir das análises radiográficas dos quadris dos pacientes comprometidos, desenvolveram classificac¸õesparaseremusadasnaDLCPeprocuraram,com isso,sistematizarotratamento.Porém,paraqueuma deter-minadaclassificac¸ãopossaserconsideradaadequadaeladeve serreprodutível,ouseja,éprecisoqueexistaconcordância intereintraobservadorese,alémdisso,auxiliarnaorientac¸ão dodesfechodadoenc¸a.
EmboraotratamentodaDLCPsejaobjetodeexaustivas dis-cussõesentreosortopedistas,aindanãoexistemevidências clarassobreomelhormétodoterapêuticoparaessespacientes enãoseráoescopodestetrabalho.
Oobjetivodestetrabalhofoiavaliaraconcordânciaintra e interobservadores das classificac¸ões de Waldenström,1
Catterall3eHerringetal.,5tentarestabelecerqualdelastem
maiorgraudereprodutibilidadeefacilitar,assim,atomadade decisõesterapêuticas.
Material
e
métodos
EsteprojetodepesquisafoisubmetidoaoComitêdeÉticaem PesquisadaPlataformaBrasileaprovadoparaexecuc¸ãosobo númeroCAAE33513214.7.0000.5505eCEP:418466.
foramselecionadosapartirdeumbancodedadosda Disci-plinadeOrtopediaPediátrica,depacientesprovenientesdo ambulatóriode OrtopediaeTraumatologia doHospitalSão Paulo.Os radiogramasforam selecionadospordois ortope-distasquenãoparticiparamdoprocessodeclassificac¸ãoda doenc¸a,deformaqueforamincluídosexamescomboa qua-lidade econsiderou-se um amplo espectrode lesões. Com o intuito de minimizar o viés, devido às dificuldades de interpretac¸ãodosexames, osobservadoresforam submeti-dosaumaexplanac¸ãoinicialdossistemasdeclassificac¸ão queforamusadosnesteestudo.Alémdisso,oprotocolousado parapreenchimentodosdadoscontinhaumdiagramacomas imagensdasclassificac¸õesdeWaldenström1modificadapor
Jonsäter,2Catterall3eHerringetal.5
Paradeterminar aconcordância interobservadores,cada umdosquatropesquisadoresavalioudeformaindependente os exames radiográficos. Não foi permitido aos diferentes examinadoressaberpreviamenteinformac¸õesarespeitoda históriadospacientesouqualquerinformac¸ãoclínicasobre como a doenc¸a foi abordadaou tratada. Os examinadores puderamusarotempoquefossenecessárioparaavaliartodas asradiografias.Apósterfeitoasclassificac¸ões,foram orienta-dosafazerumanovaclassificac¸ãodetodososexamesapós 30diasdaprimeiraanálise,semquepudessemteracessoà primeirarodadadeavaliac¸ões.
Osparticipantesforaminstruídosanãodiscutiros siste-masdeclassificac¸ãoentreelesatéquefosseencerradaacoleta domaterialaseranalisadonestetrabalho.
Aanáliseestatística dosresultados obtidosfoi feita por profissionaldaáreadeestatísticamédica.Osdadoscoletados foramanalisados,quantoàconcordânciaintere intraobserva-dores,pormeiodoíndicedeKappa.Otestefoiinterpretadode acordocomAltman6como“concordânciaproporcionalcom
correc¸ãodoacaso”.Kappaéocoeficientedeconcordânciaque temovalorquevariade+1(concordânciaperfeita),passando por0(concordânciaigualaoacaso)até-1(discordância com-pleta).Nãohádefinic¸õesquantoaosníveisdeconcordância aceitos,masosestudosdeSvanholmetal.7indicamqueuma
concordânciaacimade 0,75é excelente,de 0,5-0,75é con-sideradaboaemenoresdoque0,5sãoconsideradas ruins. Porém,usaremososseguintesintervalosparaoíndiceKappa (tabela1).
Resultados
Na tabela 2 demonstramos a frequência absoluta das
classificac¸õesfeitaspelosexaminadoresnosdoismomentos diferentesdeavaliac¸ãodasradiografiasestudadas.
Natabela3estão distribuídososvaloresde Kappa pon-derado e os intervalos de confianc¸a a 95% da análise de concordância intraobservadores. Nessa análise foram obti-das:umaconcordânciamoderadaparatrêsexaminadorese umaregularquandoaplicadaaclassificac¸ãodeWaldenström. Noqueconcerneàclassificac¸ãodeHerringencontramosum resultado excelente para umexaminador etrês resultados comboaconcordância.Emrelac¸ãoàclassificac¸ãodeCatterall todososresultadosforamcomboaconcordância.
Na tabela 4 estão demonstrados os resultados obtidos
para aconcordânciaentre observadorespor meio dovalor
Tabela1–Correlac¸ãoentreovalordeKappaeograu deconcordância
ValordeKappa Concordância
0 Ruim
0-0,20 Pequena
0,21-0,40 Regular
0,41-0,60 Moderada
0,61-0,80 Boa
0,81-1 Excelente
Ruim(R);Pequena(P);Regular(Re);Moderada(M);Boa(B);Excelente (E).
deKappacomintervalodeconfianc¸ade95%.Deacordocom a análise estatística nãofoi obtidaconcordância excelente interobservadores.Foramobtidosquatroresultadosemquea concordânciafoiregular,umamoderadaeumapequenapara aclassificac¸ãodeWaldenström.Comrelac¸ãoàclassificac¸ãode Herring,foramobtidasquatroconcordânciasmoderadas,uma boaeumaregular.Quandofoiconsideradaaclassificac¸ãode Catterall,foramobservadosquatroíndicescomconcordância moderadaedoiscomconcordânciaregular.
Discussão
Odesafioparaoortopedistaemrelac¸ãoàDLCPencontra-se notratamentodessaafecc¸ão,poissãomuitasasdiscussões sobreapossibilidadedefinitivadepodermosounãoalteraro queCaterall3chamoudehistórianaturaldadoenc¸a.
Muitotemsediscorridoarespeitodotratamentoaserfeito e,pelaausênciadeevidênciasconvincentesquantoà efetivi-dadedasterapias,osmesmosconceitostêmsidoaplicados aolongodosanos,combasenaexperiênciadecadaautorem diagnosticar,classificaregerenciaraDLCP.
Estamosconvencidosdeque,paralidarcorretamentecom a DLCP, devemos sistematizar o diagnóstico e prosseguir comascondutas,baseadosespecialmenteemclassificac¸ões que nos dirijama umaterapêutica adequada,o que até o momentoéfeitocombasenasclassificac¸õesestudadasneste trabalho.
Portanto,achamosqueoprimeiropassoaserdado,uma vez estabelecidoo diagnóstico da DLCP,étentarestadiá-la adequadamente,commetodologiasclássicas,combasenas análisesradiográficaseressonânciamagnética,artrografiae cintilografiaquandonecessárias.
Comafinalidadedeabordar,sobopontodevista terapêu-tico,aDLCP,encontramosnaliteraturaváriosautoresquese propuseramafazerumaclassificac¸ãoquepermitisse sistema-tizaressadoenc¸a,deformaapoderpreverqualseriaamelhor condutaaseradotada,comaexpectativadeobterosmelhores resultados.
A classificac¸ão de Waldenström1 apresentou em nossa
pesquisaumaconcordânciaqueconsideramosinadequada. Comoasfasesdadoenc¸asesobrepõem,onãoconhecimento do tempo evolutivo da doenc¸a torna ainda mais difícil a definic¸ãodoestágioemqueadoenc¸aseencontra.
Inicialmente,aclassificac¸ãoquemaispolarizouaatenc¸ão dosdiversosautoresdaliteraturaortopédicafoiadeCatterall,3
Tabela2–ValoresdeKappaponderadoedoICa95%paraoestudointraobservador
Observador Waldenstron Herring Caterral
A 0,44(M) 0,82(E) 0,79(S)
(0,31;0,58) (0,74;0,90) (0,70;0,88)
B 0,32(C) 0,73(S) 0,69(S)
(0,18;0,45) (0,63;0,83) (0,59;0,78)
C 0,53(M) 0,77(S) 0,72(S)
(0,38;0,69) (0,67;0,87) (0,62;0,81)
D 0,52(M) 0,71(S) 0,65(S)
(0,38;0,65) (0,62;0,80) (0,55;0,75)
fragmentac¸ão,ocomportamentodonúcleodeossificac¸ãoda cabec¸afemoralduranteaprogressãodadoenc¸a.
Essaclassificac¸ãofoi objeto decontestac¸ão pordiversos pesquisadoresqueausaram,unsacharam-nadefundamental importânciaparaaindicac¸ãodaterapiaaserseguidae corre-lacionarampositivamentecomosresultadosfinais.8-10Outros
acriticaram,poiséaplicadanumafaseavanc¸adada enfermi-dadeetemumaconcordânciaquestionávelquandousadapor diferentesobservadores,todoscitadosporTerjensenetal.11
Apesar das discordânciasrelatadas entre os observadores, muitosautoresusamessasistemáticaparaguiaraterapêutica aserinstituída.Entretanto,comonãoencontramos concor-dância excelente ou boa, a indicac¸ão terapêutica poderia
sofrerdedistorc¸ãodeacordocomagraduac¸ãoimpostapor essesistema.
Talvez aclassificac¸ão propostapor SaltereThompson,4
porserusadanumafaseinicialdadoenc¸a,poderiapermitir umtratamentoprecoce,porémapresentaumalimitac¸ão,pois somente25%dospacientesportadoresdaDLCPtiveramuma fraturasubcondralreconhecívelnasradiografias.5,12
Quando comparada com a classificac¸ão de Catterall,3 a
de Herringet al.5 édemaisfácilinterpretac¸ão,mas, como
tambémsópodeserusadanafasefinaldefragmentac¸ão, con-sideramosquenãosejaaidealparaseindicarotratamento precoce.12Desdeadescric¸ãoinicialdaclassificac¸ão,
apresen-tadaem1994,emvirtudedadificuldadededefinirospacientes
Tabela3–ValoresdeKappaponderadoedoICa95%paraoestudointerobservadores
Classificac¸ão
Obs1 Obs2 Waldenstrom Herring Caterral
A B 0,30(C) 0,63(S) 0,41(M)
(0,15;0,45) (0,52;0,74) (0,31;0,52)
C 0,35(C) 0,49(M) 0,30(C)
(0,20;0,50) (0,35;0,63) (0,18;0,42)
D 0,38(C) 0,53(M) 0,32(C)
(0,25;0,52) (0,40;0,65) (0,21;0,44)
B C 0,29(C) 0,41(M) 0,46(M)
(0,14;0,45) (0,28;0,54) (0,34;0,57)
D 0,47(M) 0,54(M) 0,47(M)
(0,33;0,61) (0,41;0,66) (0,36;0,58)
C D 0,23(Pq) 0,39(C) 0,44(M)
Tabela4–Frequênciasabsolutasdasclassificac¸õesdosobservadoresnasduasavaliac¸ões
Observadores
A B C D
Classificac¸ão Aval1 Aval2 Aval1 Aval2 Aval1 Aval2 Aval1 Aval2
1 24 14 14 9 14 10 13 8
Waldenstrom 2 44 29 35 27 38 32 33 33
3 16 38 23 30 30 40 22 31
4 17 20 29 35 19 19 33 29
1 29 29 23 25 26 24 28 23
Herring 2 48 45 51 46 55 56 34 39
3 9 12 8 13 14 13 23 21
4 15 15 19 17 6 8 16 18
1 48 42 31 27 24 20 41 35
Caterral 2 26 31 30 38 31 22 21 21
3 17 18 29 20 27 35 25 28
4 10 10 11 16 19 24 14 17
pertencentesaogrupoB,foramcriadosoutrostrêssubgrupos, oquepermitiuumaabrangênciamaiordaclassificac¸ão.
Em nosso trabalho, foram obtidas quatro concordân-ciasmoderadas,umaboaeumaregular,quandotestada a sistemáticadeHerringetal.,5oquesugerequehádificuldades
desedefinirprecisamentecadaumdosgruposesubgrupos. Outraquestãorelevanteéquearadiografiasimplesnão espelhaprecisamenteoqueacontececomaepífisefemoral, poisotecidocartilaginoso,ondetambémocorremalterac¸ões nadoenc¸a,apresenta-seemmaiorproporc¸ãodoqueotecido ósseo.13-15Diantedisso,emalgunscasos,principalmenteno
início da doenc¸a, o estudo dessa cartilagem com exames comoaressonânciamagnética2,16,17eapneumoartrografiada
articulac¸ão13,14podesermaisesclarecedorenorteardeforma
maiseficazotratamentoaserinstituído.4,14,15,18-20
Portanto, consideramos que o conhecimento do com-portamento das estruturas cartilaginosas do quadril é fundamental para estadiar a DLCP eindicar o tratamento adequado.4,14,15,18-20
Acreditamos queno momento aressonância magnética apresentadiversasvantagenssobreosdemaisexames,oque édefendidoemdiversostrabalhos,nosquaisalgunsautores desenvolveramclassificac¸õesprópriascomointuitodeindicar commaiormargemdeacertoaterapia.
Emboratenhamosencontradocertaconcordância intraob-servadoresnastrêsclassificac¸õesestudadas,eemduasdetrês classificac¸õesinterobservadores,nossosdadosnãoestãode acordocomoqueobservamosnaliteraturamundial.
Amaioriadosestudosobservados nãodemonstrouesse graudeconcordância.Umaprovávelcausaparaessa divergên-ciapodeestarrelacionadacomomenornúmerodepacientes estudadosemmédianaliteratura(40),21-23quando
compara-doscomaquantidadedepacientesnesteestudo(100). Infelizmente, apesar de a maioria dos cirurgiões expe-rientes24 usaras classificac¸õesestudadas paraadotar suas
condutas,aconcordânciaobservada,apósanáliseestatística, nãosemostrousuficientementeadequadaparatalenãodeve serlevada,únicaeexclusivamente,emcontaparaatomada dedecisõesterapêuticasfrenteaumpacientecomdoenc¸ade Legg-Calve-Perthes.
Conclusão
1. Aanálisedeconcordânciaintraobservadores,com inter-valodeconfianc¸ade95%,evidencioupeloíndicedeKappa: concordância moderada para três examinadores e uma regular paraaclassificac¸ão deWaldenström; concordân-cia excelente para um examinador e boa para três, na classificac¸ão de Herring; na classificac¸ão de Catterall, a concordânciafoiconsideradaboaentretodosos examina-dores.
2. Aanálisedeconcordânciainterobservadorescomintervalo deconfianc¸ade95%,após análiseestatística,evidenciou pelo índicede Kappa:nenhuma concordânciaexcelente para os três sistemas de classificac¸ão; quatro concor-dâncias regulares, umamoderada euma pequena para a classificac¸ão de Waldenström; quatro concordâncias moderadas,umaboaeumaregularnaclassificac¸ãode Her-ringe,pelosistemadeCatterall,foramencontradasquatro concordânciasmoderadaseduasconcordânciasregulares. 3. Apesar de essas classificac¸ões serem os sistemas mais usados pelos ortopedistas para guiar o tratamento da doenc¸a de Legg-Calvé-Perthes, oíndice deconcordância intraeinterobservadoresencontradonopresenteestudo foimelhordoqueoencontradonaliteraturamundial,mas aindaestálongedoideal.Sendoassim,sistemas comple-mentaresdeestadiamentodadoenc¸adevemserlevados emconsiderac¸ão,paraumamaiorassertividadeno trata-mentodadoenc¸a.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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e
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s
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