SIBILÂNCIA EM LACTENTES E FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS NA CIDADE DE RECIFE - PERNAMBUCO
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Pediatria e Ciências aplicadas à Pediatria.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Solé Co-Orientador: Prof. Dr. Emanuel Sarinho
2 Dedico esta tese
aos meus pais, Décio e Rita, à minha esposa, Alda e aos meus
filhos Pedro e Guilherme pelos incentivos, diretos e indiretos que
4 Agradecimentos
À Profa. Dra. Rosana Fiorini Puccini e ao Prof. Dr. Mauro Batista de Morais Chefes do Departamento de Pediatria durante a realização deste traballho.
Ao Prof. Dr. Mauro Batista de Morais, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Emanuel Sarinho por ter me iniciado nesta carreira e pelo contínuo incentivo.
Aos meus colegas de pesquisa Profa. Almerinda Rêgo Silva e Prof. Dr. José Ângelo Rizzo pelo incentivo e colaboração durante esta jornada.
À Elaine Damasceno pela atenção dedicada.
Aos alunos do curso médico da Universidade Federal de Pernambuco Ana Tarsila Freitas, Carina Medeiros, Carla Tenório, Carla Urias, Gustavo Oliveira, Lara Ximenes, Raquel Coelho e Sabrina Perrusi pela dedicação constante na fase de coleta de dados.
A Michela Caroline de Macedo pela atenção e dedicação na inserção dos dados no programa estatístico.
5 Sumário
Dedicatória ... 2
Agradecimentos ... 4
Lista de abreviaturas ... 6
1 JUSTIFICATIVA ... 8
1.1 Introdução ... 8
1.2 Frequência ... 9
1.3 Fenótipos de sibilância ... 10
1.3 Fatores de risco para sibilância e asma ... 10
1.3.1 Genética ... 11
1.3.2 Peso ... 12
1.3.3 Gênero ... 12
1.3.4 Tabagismo ... 13
1.3.5 Infecções respiratórias ... 14
1.3.6 Sensibilização ... 16
1.3.7 Função pulmonar ... 17
1.3.8 Dermatite atópica ... 17
1.3.9 História familiar de atopia ... 18
1.4 Critérios diagnósticos ... 19
1.5 Desenvolvimento do QE-EISL ... 21
2 Objetivos ... 23
3 Referências ... 24
4 ARTIGOS ... 34
4.1 Artigo I ... 34
4.2 Artigo II ... 61
6 Lista de Abreviaturas e Símbolos
EISL – Estudio Internacional sobre Sibilância em Lactentes
IC – intervalo de confiança
IL – Interleucina
ISAAC – International Study of Asthma and Allergies in Childhood
K - Kappa
OR – Odds Ratio
p – nível de significância
QE-EISL – Questionário Escrito do Estudio Internacional sobre Sibilância em
Lactentes
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VRS – Vírus Respiratório Sincicial
7 DÉCIO MEDEIROS PEIXOTO
SIBILÂNCIA EM LACTENTES E FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS NA CIDADE DE RECIFE - PERNAMBUCO
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Pediatria e Ciências aplicadas à Pediatria.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Solé Co-orientador: Prof. Dr. Emanuel Sarinho
8 1. JUSTIFICATIVA
1.1Introdução
Vários estudos epidemiológicos demonstram que a asma é uma doença inflamatória e heterogênea com apresentação de vários fenótipos e sinais dependentes de fatores genéticos e ambientais interagindo entre si. Todas as formas geralmente apresentam um curso similar caracterizado por crises recorrentes de sibilância, que frequentemente têm seu início em idade precoce (Gergen et al, 1998; Stern et al, 2008). Crianças menores de dois anos de vida que manifestam pelo menos três episódios de sibilância, em espaço de seis meses, são denominadas “lactentes sibilantes”. Várias podem ser as causas de sibilância nessa faixa etária e, embora a asma seja a mais comum, deve ser sempre diagnóstico de exclusão(Krawiec et al, 2001).
Sibilância é sintoma e não diagnóstico e embora comumente represente estreitamento de vias aéreas periféricas, pode também ser um sinal de doença sistêmica. Muitas crianças apresentam episódios recorrentes de tosse e sibilância em fase precoce da vida, normalmente durante um processo infeccioso viral de vias aéreas muito comuns nesta faixa etária. Embora estes sintomas sejam freqüentes em lactentes e pré-escolares, cerca de 40% continuará sibilando aos 6 anos (Taussing et al, 2003). Foram demonstradas taxas elevadas de atendimento em serviços de emergência e de hospitalização, refletindo a alta prevalência destes sintomas nos primeiros anos de vida (Kotaniem-Syjänen et al, 2002). Nesta fase da vida as crianças são mais vulneráveis a complicações devido às características anatômicas, funcionais e imunológicas em suas vias aéreas (Ramsey et al, 20070.
Embora mais da metade das crianças que apresentam sibilância fiquem livres deste sintoma após os seis anos, alguns estudos de seguimento demonstraram que muitas delas voltam a manifestar este sintoma quando adultas, mesmo após, anos sem manifestá-lo (Pippo-Savolainen et al, 2004; Goksor et al, 2006).
9 existem poucas informações publicadas com relação à prevalência ou gravidade dos quadros de sibilância, principalmente em crianças no primeiro ano de vida (Mallol et al, 2005; Clough et al, 2009). Provavelmente, a dificuldade em se estabelecer o diagnóstico da doença nesta faixa etária, porque outras doenças respiratórias se manifestam com sibilância e podem ser confundidas sejam as explicações para esse fato. Além do que os poucos estudos apresentados não utilizaram o mesmo método e, portanto, não são comparáveis.
1.1 Frequência
10 padronização nos métodos de coleta de dados ou pela dificuldade em se estabelecer o diagnóstico nesta faixa etária.
1.2 Fenótipos de sibilância
Na última década, vários autores, baseados em estudos de coorte têm proposto fenótipos de sibilância precoce com o intuito de identificar os que se tornarão possíveis asmáticos(Muiño et al, 2004; Taussing et al, 2003). Entre eles, mais recentemente são descritos quatro tipos de sibilância recorrente na infância (Bacharier et al, 2007; 2008): a) os sibilantes transitórios, que apresentam sibilância nos primeiros três anos, mas não após este período. Foi demonstrado que quase metade da população que apresenta sibilância nos primeiros anos de vida, pertence a este grupo (Muiño et al, 2004; Taussing et al, 2003); b) os sibilantes não atópicos: crianças que normalmente apresentam sibilância desencadeada por infecções virais e que tende a regredir com o progredir da idade; c) o sibilante atópico: seriam as crianças em que o quadro de sibilância estaria associado a manifestações de atopia como eczema, rinite, eosinofilia ou elevação dos níveis séricos de IgE total, detecção de IgE sérica específica para alimentos ou agentes inalantes e história familiar de atopia. Em estudos de coorte de longo seguimento, este grupo perfaz aproximadamente 15% dos sibilantes (Taussing et al, 2003). E por último, d) as crianças que apresentam quadro intermitente de sibilância grave. Estas crianças teriam características atópicas como no grupo anterior e apresentariam ocasionalmente quadros de sibilância de maior gravidade, mas entre as ocorrências não apresentariam sinais de obstrução brônquica (Bacharier et al, 2007).
1.4 Fatores de risco para sibilância e asma
11 passado pessoal de dermatite atópica ou de rinite. Também foi demonstrada relação entre sibilância precoce e sensibilização precoce a alimentos ou aeroalérgenos, diminuição da função pulmonar e nível sanguíneo elevado de eosinófilos com posterior persistência da sibilância. Porém, nenhum destes fatores, genéticos ou ambientais, quer façam parte da anamnese, exame físico ou de meios complementares de diagnóstico, apresentou força suficiente para ser usado como simples marcador para asma no futuro.
1.3.1 Genética
12 A relação entre peso de nascimento e fenômenos de sibilância permanece incerta. É bem demonstrado que crianças que nascem com muito baixo peso, apresentam maior frequência de sintomas respiratórios ao longo da infância (Mai et al, 2003). Este fato pode estar relacionado ao uso suplementar de oxigênio e de ventilação mecânica logo após o nascimento promovendo inflamação e aumento da hiperreatividade pulmonar. Mas também, pode estar relacionado mais ao desenvolvimento de atopia, que aos agravos sofridos em ambiente hospitalar (Kwinta et al, 2007). Embora existam estudos demonstrando que crianças em idade escolar e com asma, apresentam maior freqüência de antecedentes de baixo peso ao nascer, existem também os que não conseguiram demonstrar relação entre peso ao nascimento e sibilância (Lewis et al, 1995; Rönmark et al, 2002; Al-Kubaisy et al, 2005; Menezes et al, 2008). Essa discrepância poderia ser explicada por fatores genéticos ou agressões ambientais como história materna de atopia e tabagismo materno durante a gestação ou passivo após o nascimento, influenciando mais nos episódios de sibilância que o baixo peso ao nascer (Caudri et al, 2007).
1.3.3 Gênero
13 regulação da imunidade com marcada ação pró-inflamatória, desempenhando importante função na proteção contra infecções e está intimamente ligada ao crescimento da massa muscular e à obesidade. Seria assim, uma das explicações para o fato dos meninos apresentarem quadros de sibilância mais cedo que as meninas.
Rothenbacher et al estudando a adiponectina, outra proteína produzida por adipócitos, em sangue de cordão umbilical de recém nascidos, encontraram relação entre níveis elevados de desta proteína e risco de sibilância em crianças nascidas de mães atópicas (Rothenbacher et al, 2007). A adiponectina está intimamente relacionada à resposta imunológica, como produção de IL6 e IL10 e está ligada ao desenvolvimento da resposta inata intra-uterina. Porém, aqueles autores, não conseguiram demonstrar relação entre sibilância precoce e níveis elevados de leptina em sangue de cordão umbilical. Este fato também foi comprovado por Güler et al que apesar de terem relacionado a leptina à obesidade, não conseguiram relacioná-la à queda da função pulmonar. Estes autores sustentam que a dinâmica pulmonar foi afetada pela diminuição da complascência pulmonar per se, por conta da posição diafragmática pelo aumento do volume abdominal, afetando diretamente a medida da capacidade vital forçada (Guler et al, 2004). Melén et al sugerem haver um componente específico ligado ao cromossomo X que afeta a susceptibilidade à sibilância precoce e, provavelmente por o gênero masculino possuir apenas um cromossomo X, este seria mais facilmente ativado (Mélen et al, 2004). O gene para o receptor da IL9 é locado em uma pseudoregião deste cromossomo. A IL9 tem muitos efeitos biológicos importantes no desenvolvimento das doenças alérgicas, entre eles, a produção de IgE e crescimento e maturação mastocitária (Mélen et al, 2004).
1.3.4 Tabagismo
14 fluxo sanguíneo placentário e conseqüente repercussão sobre a nutrição fetal com retardo no crescimento intrauterino, bem como na função pulmonar já nos primeiros anos de vida (Horak et al, 2007). Não só o tabagismo materno durante a gestação e o passivo após o nascimento têm sido implicados no aparecimento precoce de sibilância, mas também o tabagismo paterno (Csonka et al, 2000; Wickman et al, 2003; Alper et al, 2006; Lannerö et al, 2006). Foi demonstrado que no terceiro ano de vida o risco para sibilância é três vezes maior para crianças que vivem em ambientes em que co-habitam fumantes (Taussing et al, 2003). Estudo dinamarquês demonstrou que episódios de siblilância em menores de 18 meses ocorriam em 25% das crianças expostas ao tabagismo passivo em sua residência ou creches (Haberg et al, 2007).
O tabagismo passivo entre familiares, foi associado a marcadores de atopia como IgE e IL13. A IL13 é uma importante citocina envolvida na produção de IgE e na patogênese da asma. A expressão de IL13 em tecido pulmonar é associada à inflamação, secreção de muco, fibrose subepitelial e produção de eotaxina. O tabagismo materno durante a gestação está associado à produção aumentada de IL13 e por isso, é sugerido que parte dos efeitos à exposição ao tabaco seria mediada por citocinas, IL13 entre elas (Halken et al, 1991).
Porém, alguns pesquisadores não demonstraram relação entre tabagismo passivo e sibilância. Justificam este fato apontando o tamanho amostral reduzido, e nos lugares onde foram desenvolvidos os estudos era hábito não fumar no domicílio, particularmente naqueles com crianças pequenas (Sadeghnejad et al, 2008).
1.3.5 Infecções respiratórias
15 Câmara et al, em Ribeirão Preto, São Paulo, detectaram níveis inferiores de infecções pelo VRS aos dois anos entre crianças mais velhas e com asma quando comparado aos níveis dos países do hemisfério norte (Câmara et al, 2004). Porém, ao analisarem a freqüência de infecção pelo VRS entre crianças menores de 6 meses, não houve diferença. Sigurs et al e Stein et al demonstram relação entre infecção pelo VRS e risco para sibilância aos 7 e 13 anos, respectivamente (Stein et al, 1999; Sigurs et al, 2000), ficando evidente a importância desse vírus na manutenção do quadro de sibilância. Taussing et al demonstraram associação entre infecções respiratórias e sibilância entre crianças de 3 a 6 anos, mas esta relação não permanecia aos 13 anos (Taussing et al, 2003). O VRS é o vírus mais comum nesta faixa etária, assim como o parainfluenza, rinovírus, adenovírus e mais recentemente, o methapneumovirus merecem destaque (Taussing et al, 2003).
16 Concentrações elevadas de IgE e de IL13 em sangue de cordão umbilical têm sido associadas à sensibilização alérgica (Sadeghnejad et al, 2004; Shah et al, 2006; Ferguson et al, 2009; Pesonen et al, 2009; ). Evidências recentes sugerem que a sensibilização alérgica pode ocorrer intra-útero e pode estar relacionada ao desenvolvimento subseqüente de doenças alérgicas (Bertino et al, 2006). A elevação de níveis de IgE em sangue de cordão umbilical apesar de não ser um bom preditor de doença alérgica na criança, tem sido demonstrado ser fator de risco para sensibilização a aeroalérgenos (Tariq et al, 1997).
Liu et al demonstraram que níveis maternos de IgE total foram relacionados a níveis elevados de IgE em sangue de cordão umbilical com posterior desenvolvimento de eczema em idade precoce, sugerindo que fatores maternos ou placentários atuariam para este desfecho (Liu et al, 2006). Foi demonstrado que o alelo 49A do gene CTLA-4 apresenta efeito sobre a elevação dos níveis de IgE em sangue de cordão umbilical em meninos e sua modulação em gestantes seria um dos possíveis alvos para o decréscimo da produção de IgE antes do nascimento prevenindo assim, a sensibilização precoce.
Entretanto, as crianças quando expostas precocemente a altas concentrações de poeira domiciliar, desenvolvem resposta do tipo Th1 com incremento na produção de INF gama em detrimento da produção de IL4, IL5 e IL13 diferentemente das crianças que são expostas a baixas concentrações de poeira doméstica e apresentam positividade ao teste de hipersensibilidade imediata para ácaros (Martinez et al, 2002).
Geralmente a sensibilização precoce está associada ao pior prognóstico da asma durante a infância. Crianças que apresentam eczema atópico e sensibilização precoce desenvolvem asma de maior gravidade (Ohshima et al, 2002).
17 2003). Provavelmente as crianças com sibilância nasceriam predispostas a responder de maneira diferente quando da agressão viral, esboçando resposta do tipo Th2 ao primeiro episódio de infecção respiratória viral.
1.3.7 Função pulmonar
Embora tenha sido demonstrado que crianças que sibilam antes dos três anos, mas não aos seis, os chamados sibilantes transitórios, apresentem diminuição da função pulmonar, crianças que manifestam sibilância antes dos três anos e persistiram após os seis anos, demonstraram queda significante da função pulmonar em relação ao primeiro grupo (Lau et al, 2003).
Há relatos de que o baixo peso associado ao tabagismo materno possa influenciar no crescimento pulmonar com consequente queda da função pulmonar em idade escolar. Fato este também evidenciado quando do acometimento de crianças em idade precoce por infecções de vias aéreas inferiores, notadamente pelo VRS.
Lau et al demonstraram que crianças classificadas como sibilantes transitórias apresentavam associação entre queda da função pulmonar e tabagismo materno, independentemente de haver tido infecções de vias aéreas inferiores (Lau et al, 2003). Além disso, estas crianças, em sua maioria, apresentavam função pulmonar normal aos sete anos de vida. Diferentemente, os chamados sibilantes persistentes e os sibilantes de início tardio, apresentavam queda persistente de função pulmonar, principalmente no grupo dos sibilantes de início tardio e havendo associação com sensibilização precoce, história parental de atopia, níveis elevados de IgE total em sangue de cordão umbilical e baixo peso ao nascer (Oswald et al, 1997; Lowe et al, 2002). Entretanto, o valor da anormalidade da função pulmonar como fator preditor para asma no futuro permanece insuficientemente estudado até o momento.
1.3.8 Dermatite atópica
18 (Castro-Rodriguez et al, 2000).
Em ambas as doenças, dermatite atópica e asma, ficou evidente características imunológicas comuns, como níveis elevados de IgE total sérica, eosinofilia, citocinas do tipo Th2, disfunção epitelial e “gatilhos” alergênicos semelhantes. Diversos estudos apontam bases genéticas semelhantes para a dermatite atópica e a asma. Foram identificadas nove regiões cromossômicas diferentes ligadas às duas doenças e que são responsáveis por codificação protéica envolvida na função imune, como interleucinas, proteínas do complexo MHC e componentes de receptores de alta afinidade para a IgE (Eichenfield, et al, 2003).
Sangsupawanich et al em estudo prospectivo com mais de quatro mil crianças demonstraram que a sibilância persistente fora mais comum nas crianças que apresentavam dermatite atópica precoce em relação às que não a apresentavam. Contrastando a este fato, crianças que apresentavam dermatite atópica precoce e não apresentaram sibilância, não manifestaram risco maior para asma aos sete anos (Sangsupawanich et al, 2007). Ohshima et al assim como Gustafsson et al também demonstraram que aproximandamente 70% dos pacientes que apresentavam dermatite atópica grave desenvolveram asma (Gustafsson et al, 2000; Ohshima et al, 2002).
1.3.9 História familiar de atopia
19 1.4 Critérios diagnósticos
Alguns critérios diagnósticos têm sido desenvolvidos com o propósito preditivo para o diagnóstico de asma. De modo geral, a presença de critérios maiores e menores seriam aplicados às crianças que manifestam sibilância precoce na tentativa de reconhecer os possíveis asmáticos em idade mais tardia (Martinez, 1999; Castro-Rodriguez et al, 2000; Csonka et al, 2000).
Estudo prospectivo avaliou crianças, por questionário, a respeito de condições ambientais e respiratórias entre os anos 1980 e 1984 (Castro-Rodriguez et al, 2000). O questionário foi respondido pelos responsáveis aos 2, 3, 6, 8, 11 e 13 anos de vida. Entre as perguntas havia a que inquiria sobre a presença de sibilância e as respostas foram categorizadas do “muito raramente” à “maioria dos dias”. Os responsáveis ainda eram questionados sobre o aparecimento de rinite ou condições similares no curso ou na ausência de resfriados, diagnóstico médico de rinite ou eczema atópico, tabagismo materno entre outras. Foram colhidas amostras de sangue para verificar a presença de eosinofilia. O principal objetivo deste estudo foi demonstrar a acurácia de parâmetros clínicos para determinar o futuro aparecimento de asma na população em estudo e daí extrapolá-lo à geral. As variáveis utilizadas para desenvolver os índices foram escolhidas porque, em análise univariada, foram significantes preditores do desenvolvimento subseqüente de asma. Assim, em análise posterior, desenvolveu-se um índice. Neste estudo ficou demonstrado que até 77% das crianças que manifestaram sibilância até os três anos de vida e apresentaram dois dos critérios maiores (história pessoal de dermatite atópica ou familiar de asma) ou um maior e dois menores (eosinofilia sanguínea, história de rinite ou sibilância na ausência de resfriados) teriam chance elevada de desenvolverem asma em idade escolar. Crianças com critérios positivos apresentaram até sete vezes mais chance de desenvolver asma em idade escolar que as com critérios negativos (Castro-Rodriguez et al, 2000; Castro-Rodriguez, 2006).
20 modo distinto.
Martinez, anteriormente, após afirmar que nenhum dos fatores de risco até então descritos, apresentava valor preditivo suficientemente forte para, sozinho, identificar uma criança que futuramente seria asmática propôs como critérios maiores, a história de internações por bronquiolite ou por quadro de sibilância grave, três episódios de sibilância nos últimos seis meses, história familiar de atopia ou pessoal de dermatite atópica. Como critérios menores sugeriu a história de rinorréia sem a presença de resfriado, sexo masculino, eosinofilia sanguínea e sibilância na ausência de resfriados (Martinez, 1999). Salienta neste artigo, que dois terços das crianças que apresentaram estes fatores de risco nos primeiros três anos, persistiram com quadros de sibilância após esta idade. Ressalva, porém, que outras situações específicas que afligem a criança de baixa idade, como prematuridade, devam ser levadas em consideração quando da aplicação dos critérios. Dados também corroborados por Csonka et al que demonstraram em estudo com mais de 1800 crianças, relação entre história pessoal de alergia alimentar, urticária, história familiar de asma e exposição ao tabaco antes dos três anos de vida e sibilância precoce (Csonka et al, 2000). Deste modo, além de demonstrar concordância com o estudo de Martinez, sugeriu a adição de história pessoal de alergia alimentar e urticária.
21 1.5 Desenvolvimento do Questionário Escrito do Estudo Internacional sobre Sibilância em Lactentes QE-EISL
Há poucos estudos que abordem a sibilância na infância, particularmente no primeiro ano de vida diferentemente do que ocorre com crianças em idade escolar, adolescentes e adultos onde já existem questionários padronizados e validados para uso em estudos multicêntricos de fácil aplicação e já amplamente utilizados (Worldwide..., 1998; Gold et al, 1999; Powell et al, 2002; van Bever et al, 2002; Chong Neto et al, 2007). Portanto, a real prevalência e fatores de risco para sibilância em lactentes, em países desenvolvidos e em desenvolvimento, são difíceis de serem estabelecidos. Uma das razões seria o não uso de um mesmo método levando a resultados diferentes no que se refere às taxas de prevalência e de gravidade da doença, particularmente entre países em desenvolvimento. As razões para as diferenças existentes, além da comentada sobre o método utilizado, pode residir no fato de haver diferentes exposições a fatores de risco ambientais, especialmente aqueles relacionados à baixa condição sócio-econômica (Mallol et al, 2005).
Os estudos de base populacional podem ajudar a entender o papel de fatores sócio-econômicos e de influências precoces sobre a epidemiologia da sibilância e de futuros quadros de asma. Assim, faz-se necessário o uso de instrumento (questionário) padronizado e validado internacionalmente onde possamos diminuir as chances de erro no tocante a diferenças de interpretação por pais ou médicos dos sintomas apresentados pela criança, aspectos culturais e sócio-econômicos, entre os diversos locais pesquisados.
22 de sibilância no primeiro ano de vida, relação com outras doenças respiratórias como pneumonia e resfriados e condições sócio-ambientais a serem respondidas pelo responsável pela criança (Anexo 1). Também solicita dos candidatos o preenchimento dos dados demográficos da criança, como peso e estatura atual e de nascimento (Chong Neto et al, 2007).
Por tratar-se de um questionário a ser aplicado a diferentes populações, com idiomas e culturas distintas, teve a sua construção inicial realizada em países em que o castelhano era o idioma oficial como Chile, Peru, Bolívia, México e Espanha. Verificada a similaridade das expressões referentes aos sintomas inquiridos entre essas populações finalizou-se o QE padrão (Mallol et al, 2007). Posteriormente, o QE-EISL, foi traduzido e validado para a língua portuguesa (cultura brasileira). Nesta fase, a habilidade de pais ou responsáveis referir corretamente determinado sintoma foi testada, pois o questionário seria aplicado em lugares com a mesma língua, porém com características sócio-econômicas distintas (Chong Neto et al, 2007). Os responsáveis por crianças que procuraram departamentos de urgência com sintomatologia respiratória foram inquiridos sobre se a criança havia apresentado sibilância nos últimos doze meses e se estavam apresentando naquele momento, entre outras perguntas. Estas crianças foram examinadas por um dos autores e depois as respostas foram comparadas. Ficou evidente a alta sensibilidade e especificidade (86% e 91,8%) e altos valores preditivos positivo e negativo (76,8% e 95,4%), além de boa concordância entre responsáveis e médico (k 0,74), demonstrando assim, que este questionário é um instrumento válido para detectar sibilância entre crianças de 12-15 meses que tenham apresentado sibilância nos primeiros doze meses de vida.
23 questionário empregado para crianças entre 12-15 meses de vida, demonstrando assim, que este questionário é confiável para detectar crianças com possível asma.
Assim, o QE-EISL, um questionário padronizado e validado para diversas línguas e culturas, permite examinar diferentes aspectos das sibilâncias recorrentes durante o primeiro ano de vida. Pois, atualmente, existem diferentes resultados de prevalência de sibilância precoce e isto é devido, provavelmente, aos diferentes tipos de estudos, com falta de padronização dos métodos de coleta de informações, diferentes tipos de definições de sibilância e faixa etária dos pacientes estudados.
2 Objetivos
Foram objetivos do presente estudo:
• Determinar a prevalência de sibilância no primeiro ano de vida em lactentes do município do Recife, Pernambuco e sua relação com o gênero;
• Identificar possíveis fatores de risco associados à sibilância, nesses lactentes;
• Identificar possíveis fatores de risco para sibilância recorrente no primeiro ano de vida;
• Verificar a concordância de sibilância recorrente com o diagnóstico médico de asma.
24 3 Referências
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34 4. Artigos
4.1 Artigo I
Prevalência de sibilância e fatores de risco associados em crianças no primeiro ano de vida residentes no município de Recife, Pernambuco,
Brasil
Prevalence of wheezing and associated risk factors among infants in the first year of life living in the city of Recife, Pernambuco, Brasil
Título abreviado: Prevalência de sibilância e fatores de risco
Décio Medeiros1 Almerinda Rêgo Silva 2 Emanuel C S Sarinho 3 Dirceu Solé4
1. Médico, Doutorando em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria – Universidade Federal de São Paulo;
2. Professora Assistente do Departamento Materno Infantil HC – Universidade Federal de Pernambuco;
3. Professor Adjunto do Departamento Materno Infantil HC – Universidade Federal de Pernambuco;
4. Professor Titular e Livre-Docente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo
Instituição ao qual o trabalho está vinculado:
35 Resumo
Objetivo: Verificar a prevalência de siibilância no primeiro ano de vida em crianças da cidade do Recife, Pernambuco, e sua relação com o gênero e verificar fatores de risco a ela associados.
Casuística e método: Estudo transversal realizado segundo o protocolo do “Estudio Internacional sobre Sibilância en Lactentes” (EISL) em crianças com idades entre doze e 15 meses. Os pais ou responsáveis pelas crianças responderam o questionário EISL padrão quando do seu atendimento por consulta de rotina ou imunização de rotina em Postos de Saúde ou creches municipais de Recife. A amostra foi analisada segundo a presença ou não de sibilância. A resposta afirmativa à pergunta: “Seu bebê teve chiado no peito, bronquite ou sibilâncias nos seus primeiros doze meses de vida?” identificou os com sibilância.
Resultados: Foram entrevistados 1071 pais e/ou responsáveis por crianças com idades entre doze e 15 meses no período de Março a Dezembro de 2007. A prevalência de sibilância no primeiro ano de vida foi 43%, sem diferenças quanto o gênero. O relato de sibilância no primeiro ano de vida foi significantemente associado a ter tido pneumonia, ter familiares com asma, ter tido mais de nove episódios de infecções de vias aéreas superiores, e o primeiro episódio de resfriado antes de seis meses de vida (p<0,001).
Conclusão: Foi demonstrado que início precoce e número elevado de resfriados, ter familiares com asma e ter apresentado pneumonia esteve associado a quadros de sibilância no primeiro ano de vida em crianças da cidade do Recife, Brasil.
36 Abstract
Objective: To determine the prevalence of wheezing in the first year of life in infants aged from 12 to 15 months old living in the city of Recife, Pernambuco and to study its relationship with gender and to identify wheezing associated risk factors.
Methods: This sectional study was done according to the protocol “Estudio Internacional sobre Sibilância en Lactentes” (EISL) in children between 12 and 15 months of age.
Parents or caregivers answered the standard EISL questionnaire when children attended a routine medical or immunization visit in public health facilities in Recife – Brazil.
The end point was the answer to the question: Have your baby had chest wheezing or bronchitis in the first year of life? Those who have answered “yes” were identified as wheezing babies.
Results: The questionnaire was answered by 1,071 parents or caregivers, between March and December 2007. The prevalence of wheezing was 43% and there wasn´t any difference between gender.
Wheezing was significantly associated with a past history of pneumonia, family history of asthma, have had more than 9 upper airway infection episodes and to have had the first cold episode before 6 months of life (all with p<0.001).
Conclusion: We observed that early and recurrent upper airway infections, previous episode of pneumonia, and family history of asthma were associated with wheezing in the first year of life in children in Recife-Brazil.
37 Introdução
Crises de sibilância ou chiado são comuns nos primeiros anos de vida e tendem a decrescer com a idade1. Estudos epidemiológicos demonstraram que
episódios de sibilância precoce e recorrente são associados ao desenvolvimento de asma posteriormente, em idade escolar2,3.
Embora a maioria destas crianças apresente sibilância em fase precoce da vida, estima-se que cerca de 40% continuarão sibilando aos seis anos de vida3. Estudo documentou serem 44% as crianças menores de um ano de vida
atendidas por sintomas respiratórios em unidades de emergência4. Outros demonstraram taxas elevadas de hospitalização para crianças menores de um ano de vida com sintomas respiratórios além de verificarem taxas de hospitalização até três vezes maiores que as de crianças que não apresentavam sibilância5. Tais fatos determinaram custos elevados ao sistema de saúde, bem como maior perda de dias de trabalho pelos cuidadores, além de queda na qualidade de vida do infante e de sua família6.
A demonstração de que sintomas relacionados à obstrução recorrente de vias aéreas inferiores iniciam em idade precoce e que tendem a persistir ao longo da infância em determinadas crianças, leva-nos pensar que o tratamento profilático deva ser iniciado o mais precocemente possível.
Um grande dilema para o profissional de saúde é determinar qual criança que apresenta determinados fatores de risco para persistência de sibilância deverá iniciar tratamento profilático precoce ou não, visto que muitas destas crianças podem apresentar remissão espontânea do quadro de sibilância no futuro3.
Estudos demonstraram diversos fatores de risco para sibilância precoce em crianças e sua relação com posterior desenvolvimento de asma, como: prematuridade7,8, tabagismo materno na gestação ou passivo após o
nascimento9,10, sexo masculino11,12, infecções respiratórias13, notadamente pelo
vírus respiratório sincicial (VRS)14, história familiar de asma ou antecedente
38 genéticos ou ambientais, quer façam parte da anamnese, do exame físico ou de meios complementares de diagnóstico, apresentou poder suficiente para ser usado como marcador único na identificação de asma no futuro. Apesar disso, poucos são os estudos que avaliam fatores de risco para sibilância em crianças no primeiro ano de vida16,17.
39 Casuística e Método
Esta pesquisa foi realizada segundo o protocolo do “Estudio Internacional sobre Sibilância en Lactentes” (EISL)18,19. Pais e/ou responsáveis
por crianças com idades entre doze e 15 meses de vida e em bom estado geral de saúde responderam o questionário escrito (QE) padronizado (QE-EISL) durante o seu atendimento em postos de saúde da cidade do Recife, Pernambuco, quando realizavam consultas e/ou imunizações de rotina ou permaneciam em creches mantidas pelo sistema público municipal. O número mínimo de crianças a serem avaliadas foi determinado em 100020.
A lista destas unidades foi fornecida pela Secretaria de Saúde e de Educação do município. Foram avaliadas todas as crianças, desta faixa etária, que estavam nas creches (N=750) e a escolha dos Postos de Saúde foi aleatória.
Neste estudo não foram admitidas as crianças que vinham sendo acompanhadas por qualquer outra doença crônica. Não foram alocados departamentos de emergência ou serviços de pronto-atendimento.
40 antes de iniciarem a resposta do questionário assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
Os dados obtidos foram transferidos a um banco de dados fornecido pelos coordenadores gerais do estudo e foram apresentados como porcentagem de respostas afirmativas divididas por sexo. Posteriormente, a amostra foi analisada segundo a presença ou não de sibilância. A resposta afirmativa à pergunta: “Seu bebê teve chiado no peito, bronquite ou sibilâncias nos seus primeiros doze meses de vida?” identificou os com sibilância que foram selecionados para análise dos fatores de risco para sibilância. De acordo com a natureza das variáveis foram usados testes paramétricos e não paramétricos.
Em todas as análises empregou-se a análise univariada para identificar os possíveis fatores de risco a elas associados (Teste do Qui-quadrado) complementados pela análise de regressão logística para as variáveis que atingiram nível de significância próximo a 0,05. Os resultados destes modelos foram apresentados sob a forma de Odds Ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%)20.
Para a análise dos dados empregou-se o programa estatístico Epi-info 3.4.3 (CDC, Atlanta, USA) e o SPSS 12.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA).
O estudo foi previamente aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisas do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco (protocolo nº 004/06) e da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (protocolo nº 0657/06) (Anexos 3 e 4).
41 Resultados
Foram entrevistados e responderam o QE-EISL 1071 pais e/ou responsáveis pelas crianças participantes do presente estudo, durante o período compreendido entre Março e Dezembro de 2007. Destes 564 (52,7%) eram crianças do gênero masculino. A média (desvio padrão, dp) de idade foi 13,5 (1,2) meses, peso médio (dp) de nascimento foi 3,7 (0,8) Kg e a média (dp) de estatura 48,6 (4,2) cm. No momento da avaliação o peso médio (dp) foi 10,4 (1,7) kg e a estatura média (dp) 76,1 (6,8) cm. Neste estudo a prevalência de sibilância em crianças no primeiro ano de vida foi de 43%.
Na tabela 1 identificamos a prevalência das respostas ao QE-EISL, divididos por gênero. Entre os dados que apontam diferenças entre os gêneros os que mais chamam atenção são: número de episódios de chiado no peito no primeiro ano de vida, o diagnóstico médico de asma, tabagismo passivo e hospitalização por bronquite ou pneumonia, mais freqüentes entre os do gênero feminino. O relato de sibilância no primeiro ano de vida foi significantemente associado a baixo nível de escolaridade materna, ter ido à creche, ter poluição no local em que vive, estar com o calendário vacinal em dia, estar exposta a fumante no domicílio ou durante a gestação (Tabela 2), ter tido pneumonia, ter familiares com asma, ter familiares com alergia ou rinite alérgica, ou alergia de pele, ter tido mais de cinco episódios de infecções de vias aéreas superiores e ter sido o primeiro episódio antes de seis meses de via (Tabela 3). Não houve interferência do gênero nessas variáveis estudadas, exceto com relação ao nível de escolaridade materna (Tabelas 4 e 5).
42 EISL e o sexo. Município de Recife, 2007.
Itens Feminino (%) Masculino (%) Total (%) p§
Peso nascimento < 2,500 g 59/510
(11,6) 64/500 (12,8)
123/1010 (12,2)
0,649
Chiado no peito nos primeiros
seis meses? 241/564 (42,7) 225/507 (44,4) 466/1071 (43,0) 0,587
Episódios de chiado no peito no primeiro ano de vida?
< 3 episódios
≥ 3 episódios
89/241 (36,9) 152/241 (63,1)* 111/225 (49,3) 114/225 (50,6) 200/466 (42,9) 266/466 (57,1) 0,026
Idade do primeiro episódio de chiado no peito?
< 6 meses
≥ 6 meses
144/243 (59,3) 99/243 (40,7) 122/222 (55,0) 100/222 (45,0) 266/465 (57,2) 199/465 (42,8) 0,349
Tratamento com medicamentos
inalados? 209/239 (87,1) 203/225 (90,6) 412/464 (88,8) 0,227
Tratamento com
corticosteróides inalados? 58/233 (24,9) 52/214 (24,3) 110/447 (24,6) 0,884 Tratamento com corticosteróide
oral? 96/216 (44,4)* 66/196 (33,7) 162/412 (39,3) 0,025
Tratamento com
anti-leucotrienos? 9/209 (4,3) 3/200 (1,5) 12/409 (2,9) 0,096
Acordou à noite por chiado no peito nos últimos 12 meses? Nunca ou raras vezes
Algumas ou frequentemente
109/245 (44,5) 136/245 (55,5) 109/225 (48,4) 116/225 (51,6) 218/470 (46,4) 252/470
(53,6) 0,390
Procurou serviço de emergência por chiado), nos últimos 12 meses?
192/241
(79,7) 185/224 (82,6) 377/465 (81,1) 0,422
Nos últimos 12 meses o chiado foi tão intenso que gerou muita dificuldade para respirar (com falta de ar)?
146/241
(60,6) 121/225 (53,8%) 267/466 (57,3%) 0,138
Lactente foi hospitalizado por
43 Itens Feminino (%) Masculino (%) Total (%) p§ Lactente teve diagnóstico de
asma por médico? 62/241 (25,7)* 37/225 (16,4) 99/466 (21,2) 0,014
Lactente teve pneumonia? 108/564
(19,1) 75/507 (14,8) 183/1071 (17,1) 0,059 Lactente foi hospitalizado por
pneumonia? 85/564 (15,1)* 47/507 (9,3) 132/1071 (12,3) 0,004
Alguém fuma dentro de casa? 230/564
(40,8) 183/507 (36,1) 413/1071 (38,6) 0,116
Você fuma? 99/564 (17,6)* 64/507
(12,6)
163/1071
(15,2) 0,025
A mãe fumou durante a
gravidez? 76/564 (13,5) 55/507 (10,8) 131/1071 (12,2) 0,190
Familiares com asma? 235/564 (41,7) 196/507 (38,7) 431/1071 (40,2) 0,316
Familiares com alergia no nariz
ou rinite alérgica? 205/564 (36,3) 183/507 (36,1) 388/1071 (36,2) 0,932 Familiares com alergia de pele
(dermatite atópica)? 125/564 (22,2) 95/507 (18,7) 220/1071 (20,5) 0,166
Lactente nasceu por cesariana? 268/564 (47,5) 235/507 (46,4) 503/1071 (47,0) 0,702
Lactente foi à creche este ano? 155/564 (27,5) 131/507 (25,8) 286/1071 (26,7) 0,544
Animal de estimação em sua casa quando o seu filho nasceu?
183/564
(32,4) 144/507 (28,4) 3271071 (30,5) 0,151
Animal de estimação na sua
casa atualmente? 184/564 (32,6) 143/507 (28,2) 327/1071 (39,5) 0,117
Carpete em casa? 185/564 (32,8) 157/507 (31,0) 342/1071 (31,9) 0,520
Banheiro (pia, chuveiro e vaso
sanitário) dentro de casa? 431/564 (76,4) 400/507 (78,9) 831/1071 (77,6) 0,332
Cozinha dentro de casa? 552/564
(97,9) 502/507 (99,0) 1054/1071 (98,4) 0,136 Escolaridade materna?
Educação básica (≤ 8 anos)
Educação secundária/superior (≥9 anos)
191/564 (33,9) 373/564 (66,1) 178/507 (35,1) 329/507 (64,9) 369/1071 (34,5) 702/1071 (32,(8,0) 0,646
44 Itens Feminino (%) Masculino (%) Total (%) p§
exclusivo Até 6 meses (87,3) (85,1) (86,3)
Episódios de resfriados no primeiro ano de vida? < 5 episódios
5 a 9 episódios
≥ 10 episódios
303/552 (54,9) 138/552 (25,0) 111/552 (20,1) 269/501 (53,7) 130/501 (25,9) 102/501 (20,4) 572/1053 (54,3) 268/1053 (25,5) 213/1053 (20,2) 0,918
Idade do primeiro resfriado?
≤ 6 meses
> 6 meses
393/530 (74,2) 137/530 (25,8) 375/478 (78,5) 103 /478 (21,5) 768/1008 (76,2) 240/1008
(23,8) 0,109
Lactente tem ou teve alguma alergia de pele no primeiro ano de vida?
333/564
(59,0) 297/507 (58,6) 630/1071 (58,8) 0,878
Poluição atmosférica no lugar
onde vive? 322/544 (57,1) 297/507 (58,6) 619/1071 (57,8) 0,623
Há mofo (bolor) ou manchas de
umidade na sua casa? 176/564 (31,2) 151/506 (29,8) 327/1070 (30,6) 0,629 Lactente com esquema vacinal
em dia? 527/564 (93,6) 482/506 (95,1) 1009/1070 (94,3) 0,303
Número de irmãos do lactente? Nenhum
Um
Dois ou mais
219/564 (38,7) 161/564 (28,5) 185/564 (32,8) 191/507 (37,9) 153/507 (30,2) 162/507 (32,0) 410/1071 (38,3) 314/1071 (29,3) 347/1071 (32,4) 0,842
Você (a mãe) tem atualmente
trabalho remunerado? 196/564 (34,8) 186/507 (36,7) 382/1071 (35,7) 0,509
45 Tabela 2 - Fatores associados (variáveis sócio-demográficas e comportamentais) com a presença (n=466) de sibilância no primeiro ano de vida. Recife, 2007.
Variáveis
Presença de sibilância
Valor de p§ Sim
N(%) N(%) Não
Sexo do bebê Feminino
Masculino 241 (42,7%) 225 (44,4%) 323 (57,3%) 282 (55,6%) 0,587 Grau de escolaridade materna
Básica, primária ou nenhuma Média ou secundária incompleta Secundária completa ou superior
184 (49,9%) 159 (45,3%) 123 (35,0%) 185 (50,1%) 192 (54,7%) 228 (65,0%)* < 0,001
Nº de irmãos do bebê Nenhum
Um irmão Dois ou mais
161 (39,3%) 139 (44,3%) 166 (47,8%) 249 (60,7%) 175 (55,7%) 181 (52,2%) 0,057
O bebê foi à crèche
162 (56,6%)* 124 (43,4%) < 0,001
Existe poluição atmosférica no lugar
onde vive 298 (48,1%) 321(51,9%)* < 0,001
Existe mofo ou manchas de umidade na casa
152 (46,5%) 175 (53,5%) 0,199
O bebê está com as vacinas em dia
432 (42,8%) 577(57,2%)* 0,048
Alguém fuma dentro da casa 218 (52,8%)* 195 (47,2%) < 0,001
A mãe fumou na gravidez? 70 (53,4%)* 61 (46,6%) 0,014
Tinha algum animal de estimação
quando o bebê nasceu? 143 (43,7%) 184 (56,3%) 0,923
Tem algum animal de estimação
atualmente? 136 (41,6%) 191 (58,4%) 0,401
46 sibilância no primeiro ano de vida, município do Recife, 2007.
Variáveis
Presença de sibilância
p-valor Sim
N(%) N(%) Não
Peso < 2,500gr 61(51,7) 57(48,3) 0,055
O bebê já teve pneumonia 142 (77,6%)* 41 (22,4%) < 0,001
Familiares com asma 226 (52,4%)* 205 (47,6%) < 0,001
Familiares com alergia ou rinite alérgica
188 (48,5%) 200 (51,5%)* 0,014
Familiares com alergia de pele 109 (49,5%) 111 (50,5%)* 0,043
Nº de episódios de resfriado no 1º ano de vida
< 5 episódios de resfriados
Entre 5 a 9 episódios de resfriados >= 10 episódios de resfriados
172 (30,1%) 140 (52,2%) 146 (68,5%)*
400 (69,9%)* 128 (47,8%) 67 (31,5%)
< 0,001
Idade do bebê no 1º resfriado > 6 meses
<= 6 meses 378 (49,2%) 63 (26,3%) 177 (73,8%)* 390 (50,8%) < 0,001 Análise comparativa com os que não relataram sibilância
47 Tabela 4 - Distribuição das crianças com história positiva de “chiado no primeiro ano de vida” segundo variáveis sócio-demográficas e comportamentais e gênero.
Variáveis
Gênero
Valor de p§ Feminino
(n=241) Masculino (n=225) Grau de escolaridade materna
Básica, primária ou nenhuma Média ou secundária incompleta Secundária completa ou superior
82 (34,0%) 88 (36,5%) 71 (29,5%) 102 (45,3%)* 71 (31,6%) 52 (23,1%) 0,041
Número de irmãos Nenhum
Um irmão Dois ou mais
86 (35,7%) 70 (29,0%) 85 (35,3%) 75 (33,3%) 69 (30,7%) 81 (36,0%) 0,858
Ida à creche 82 (34,0%) 80 (35,6%) 0,729
Há poluição atmosférica onde vive 154 (63,9%) 144 (64,0%) 0,982
Mofo ou manchas de umidade na
casa 85 (35,3%) 67 (29,8%) 0,206
Esquema vacinal em dia 220 (91,3%) 212 (94,2%) 0,223
Alguém fuma dentro da casa 116 (48,1%) 102 (45,3%) 0,545
A mãe fumou na gravidez 40 (16,6%) 30 (13,3%) 0,324
Animal de estimação quando o bebê
nasceu 77 (32,0%) 66 (29,3%) 0,540
Animal de estimação atualmente 70 (29,0%) 66 (29,3%) 0,946
48 primeiro ano de vida” segundo variáveis clínicas e gênero.
Variáveis
Gênero
Valor de p§ Feminino
(n=241) Masculino (n=225)
Peso nascimento < 2,500g 33/222
(14,9%) 28/211 (13,3%) 0,633
O lactente já teve pneumonia 62 (27,6%) 80 (33,2%) 0,186
Tratamento com medicação inalada 210 (87,1%) 203 (90,2%) 0,294
Tratamento com corticosteróides
inalatórios 58 (24%) 53 (23,6%) 0,897
Tratamento com corticosteróide oral 96/216(44,4%)* 66/196(33,7%) 0,025
Tratamento com antileucotrieno 10 (4,1%) 3 (1,3%) 0,650
Familiares com asma 100 (44,4%) 126 (52,3%) 0,091
Familiares com alergia ou rinite
alérgica 85 (37,8%) 103 (42,7%) 0,275
Familiares com alergia de pele 50 (22,2%) 59 (24,5%) 0,515
Episódios de resfriado no primeiro ano de vida
< 5
entre 5 e 9
≥ 10
73 (32,9%) 78 (35,1%) 71 (32,0%)
99 (41,9%) 62 (26,3%) 75 (31,8%)
0,066
Idade no primeiro resfriado > 6 meses
≤ 6 meses
25 (11,7%)
49 Tabela 6 - Fatores associados ao relato de sibilância no primeiro ano de vida em crianças com idades entre 12 e 15 meses do município de Recife (N=466). Análise de regressão logística.
Variáveis OR IC 95% P§
Ter tido pneumonia 4,01 2,64 a 6,04 <0,001
Tabagismo no domicílio 1,43 1,07 a 1,92 0,016
Familiares com asma 1,73 1,30 a 2,30 < 0,001
Ter ido à creche 1,55 1,12 a 2,13 0,007
Morar em local poluído 1,51 1,14 a 2,01 0,004
Número de resfriados
até 9 vs até 4 episódios 2,12 1,52 a 2,95 <0,001
>10 vs até 4 episódios 3,01 2,06 a 4,39 <0,001
Idade do primeiro resfriado
< 6meses vs ≥ 6 meses 1,83 1,28 a 2,61 0,001
§ Quiquadrado
50 GRÁFICO 1
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51 Discussão
Este estudo utilizou o QE-EISL e caracterizou a freqüência e os fatores de risco para sibilância no primeiro ano de vida em crianças de doze a 15 meses de vida residentes na cidade do Recife. A prevalência de episódios de sibilância no primeiro ano de vida foi 43%. Dados semelhantes foram observados por Chong et al na cidade de Curitiba ao utilizarem o mesmo protocolo23. Martinez et al, na coorte de Tucson, relataram que
aproximadamente 34% das crianças por eles avaliadas apresentaram pelo menos um episódio de chiado associado a infecção de vias respiratórias até os três anos de vida24. Muiño et al acompanharam crianças desde o nascimento até os doze anos e verificaram que 43% delas apresentaram sibilância até os quatro anos e não mais após, enquanto 6% apresentaram sibilância precoce que persistiu durante todo o seguimento25. Mallol et al, estudando crianças de até um ano de vida e com baixa condição sócio-econômica demonstraram que 80% delas haviam apresentado um ou mais episódios de sibilância26. Estes autores sustentam que a exposição precoce e continuada a alérgenos ambientais pode ser um fator de risco nesta população. Porém, existem poucos estudos avaliando sibilância em lactentes, principalmente em países em desenvolvimento. Em parte, isto é causado pela falta de padronização nos métodos de coleta de dados ou pela dificuldade em se estabelecer o diagnóstico nesta faixa etária.
52 aparecimento de sibilância precoce, pois estes seriam apresentados mais precocemente aos alimentos artificiais contribuindo para a sensibilização precoce12. Nos meninos o calibre das vias aéreas é menor quando comparado
ao das meninas durante a infância enquanto que durante a puberdade esta relação se inverte e isto favoreceria o aparecimento de sibilância nas adolescentes30.
Entre as variáveis sócio-demográficas e comportamentais analisadas, o grau de escolaridade materna, permanência em creche, poluição perto do domicílio, tabagismo durante a gestação e passivo após o nascimento foram identificados como possíveis intervenientes para quadros de sibilância. Todos estes fatores normalmente estão associados ao baixo padrão sócio-econômico e conseqüentemente a agressões ambientais como o aumento do número de infecções respiratórias e maior exposição a alérgenos ambientais.
Não só o tabagismo materno durante a gestação e o passivo após o nascimento têm sido implicados no aparecimento precoce de sibilância31,32, mas também o tabagismo paterno33. Demonstrou-se que em ambientes em que há fumantes, o risco para sibilância no terceiro ano de vida é três vezes maior3. Neste estudo, entre os sibilantes, o tabagismo materno durante a gestação foi de 15% e o tabagismo passivo, após o nascimento, de 47%, com um risco quase duas vezes maior, respectivamente, de a criança apresentar sibilância em ambiente de fumantes. Dados semelhantes aos encontrados em outros estudos34,35 que demonstram ainda a forte relação entre a persistência dos quadros de sibilância e a manutenção do tabagismo intradomiciliar. O tabagismo entre familiares foi associado a marcadores de atopia como IgE e interleucina (IL)-13. A IL-13 é uma citocina importante e está envolvida na produção de IgE e na patogênese da asma. A expressão de IL-13 em tecido pulmonar é associada à inflamação, secreção de muco, fibrose subepitelial e produção de eotaxina. O tabagismo durante a gestação está associado à produção aumentada de IL-13 e por isso acredita-se que parte dos efeitos decorrentes da exposição ao tabaco seriam mediados pela IL-13 e outras citocinas36.
