Índice antropométrico para classificação quantitativa do
pectus excavatum
*
Anthro po m e tric inde x fo r quantitative asse ssm e nt o f
pectus excavatum
EDUARDO BALDASSARI REBEIS(TE SBCT), MARCOS NAOYUKI SAMANO, CARLOS TADEU DOS SANTOS DIAS, ÂNGELO FERNANDEZ(TE SBCT), J OSÉ RIBAS MILANEZ DE CAMPOS(TE SBCT),
FÁBIO BISCEGLI J ATENE(TE SBCT), SÉRGIO ALMEIDA DE OLIVEIRA (TE SBCT)
*Trabalho realizado n o Depart amen t o de Cardio- Pn eu mologia do Hospit al das Clín icas da Facu ldade de Medicin a da Un iversidade de São Pau lo – Serviço de Ciru rgia Torácica.
Endereço para correspondêcia: Eduardo Baldassari Rebeis. Rua Alfredo Guedes, 1949, Cj 505 – CEP 13416- 016 Piracicaba, SP. Tel: 55- 19- 3422 4078 E- m a il: ed u a rd o .reb eis@ m erco n et .co m .b r
Receb id o p a ra p u b lica çã o , em 2 9 / 1 / 0 4 . Ap ro va d o , a p ó s revisã o , em 1 3 / 5 / 0 4 .
Introdução: O pectus excavatum caracteriza- se por uma depressão do est ern o e das cart ilagen s para- est ern ais inferiores. Medidas clínicas para classificar essas depressões são poucas e de difícil aplicação.
Obje t ivo : Cria r m ed id a s clín ica s p a ra q u a n t ifica r a deformidade e poder comparar os resu lt ados en t re os períodos pré e pós- operatório.
Método: Dez pacientes portadores de pectus excavatum, fo ra m o p era d o s u t iliza n d o - se a t écn ica d e Ro b icsek modificada pelo grupo de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo também medidos clínica e radiologicamente nos periodos pré e pós operatõrio. Dez pacientes controles que não apresentavam anormalidades torácicas clínicas e ou radiológicas foram medidos da mesma forma. O defeito foi avaliado no nível do manúbrio e da maior deformidade através do índice antropométrico e do índice de Haller.
Resultados: A análise multivariada para as médias do índice antropométrico mostrou diferenças significativas entre o pré operatório e o grupo controle e entre as médias do pré e do pós operatório, e diferença não significativa entre o pós operatório e o grupo controle. A mesma análise, aplicada às médias do índice de Haller, demonstrou os mesmos resultados. O estudo pareado entre as médias do pré e do pós operatório mostrou tratarem- se de grupos diferentes. A correlação canônica evidenciou que o índice antropométrico e o índice de Haller têm correlação de 86%.
Conclusão: Pacien t es port adores de pect u s excavat u m podem ter a deformidade quantificada através de medidas do índice antropométrico no pré e no pós operatório, as qu ais permit em u ma avaliação objet iva e comparat iva dos resultados, e são de fácil realização.
Key words: Funnel Chest. Anthropometry/methods. J Bras Pneumol 2004; 30(6) 501- 7.
Descritores: Pectus excavatum. Índice de Haller. Índice Antropométrico.
Background:Pectus excavatum is characterized by concave growth of costal cartilage and depression of the lower sternum. Clinical means of classifying these malformations are few and difficult to apply.
Objective: To devise clinical tools for quantifying the deformity and comparing preoperative and postoperative findings.
Method: A total of 10 pectus excavatum patients who u n d erwen t su rg ery in wh ich t h e m o d ified Ro b icsek technique was used by the Thoracic Surgery Group of the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo School of Medicine, were clinically and radiologically evaluated in the preoperative and postoperative periods. Ten control in d ivid u a ls, p re se n t in g n o t h o ra cic o r ra d io lo g ica l abnormalities, were submitted to identical evaluations. Deformities at the sternum notch level and at the point o f m a xim u m d e f o rm it y w e re a sse sse d u sin g t h e anthropometric index and the Haller index.
Results: Mu lt ivariat e an alysis of an t hropomet ric in dex m e a n s r e ve a le d s ig n if ic a n t d if f e r e n c e s b e t w e e n preoperative and control values and between preoperative an d post operat ive valu es, as well as a n on - sign ifican t difference between postoperative and control values. The same resu lt s were obt ain ed when Haller in dex mean s were analyzed. A paired comparison of preoperative and postoperative means showed two distinct groups. An 86% c a n o n ic a l c o r r e la t io n w a s f o u n d b e t w e e n t h e anthropometric index and the Haller index.
INTRODUÇÃO
Desde o século XV as deformidades congênitas da parede torácica são descritas e discutidas na lit e ra t u ra(1 ). O p e ct u s e xca va t u m (PEX) é a deformidade congênita da parede torácica anterior mais freqüente, acomete 1/400 crianças nascidas vivas, acarretando alterações estéticas com possíveis conseqüências psicológicas e sociais que interferem na qualidade de vida destes indivíduos(2 ). Poucos estudos classificam clínica e objetivamente o grau d e d ist o rçã o a n a t ô m ica p a ra q u e se p o ssa quantificar a depressão, comparar grupos e avaliar os resultados pós- operatórios(3 ).
A e t io lo g ia d o PEX a in d a n ã o e st á b e m estabelecida. Alguns autores relatam existir um crescimento anormal das cartilagens condrocostais, qu e deslocaria o est ern o em direção à colu n a vertebral(4). A primeira monografia sobre o assunto, lançando a suposição de que o afundamento do esterno seria devido ao crescimento anormal das cartilagens, foi publicada por Ochsner et al., em 1939(5 ).
O PEX pode ser classificado como simétrico ou assimétrico, sendo que, quando assimétrico, a maior depressão está quase sempre à direita. O manúbrio est ern al, o primeiro e o segu n do arcos cost ais geralmente são normais ou pouco deformados. Nos casos mais graves, há um deslocamento importante do coração para cima e para a esqu erda, com diminuição significativa do volume torácico. Apesar da deformidade, a maioria dos estudos cardiológicos e da função pulmonar é normal, ou apresenta apenas moderada redução na capacidade pulmonar total e na capacidade vital inspiratória(6 ). Neste sentido, inúmeros trabalhos têm se preocupado com os resultados funcionais pré e pós operatórios no PEX, e o consenso é de que não há mudanças significativas mensuráveis na função cardiorespiratória, embora haja melhora subjetiva, principalmente no aumento da tolerância ao exercício(7).
O t rat am en t o do PEX grave ou acen t u ado é aceit o com o cirú rgico pela gran de m aioria dos au t ores(8 - 1 0 ). A idade ideal para a in dicação da correção é con t roversa, sen do qu e a faixa de in dicação preferen cial est á en t re qu at ro e doze an os(11 - 1 4 ). A in dicação da ciru rgia baseia- se n os a c h a d o s e s t é t ic o s e / o u p s ic o ló g ic o s d o s pacien t es. Port an t o, o resu lt ado cosm ét ico deve ser n ã o só va lo riza d o , m a s t a m b ém a va lia d o como o melhor in dicador do su cesso t erapêu t ico.
A avaliação dos pacientes, tanto no período pré quanto no pós- operatório, tem sido realizada, de maneira subjetiva(15)(inspeção clínica) ou objetiva( 3,16-20) (medidas clínicas ou radiológicas), na dependência
da experiência do cirurgião. Poucos trabalhos podem ser encontrados na literatura sobre medidas clínicas para classificar ou quantificar o PEX.
Medidas radiológicas também foram adotadas com o objetivo de dimensionar o PEX. Derveaux et
al.(2 0 ), utilizando radiograma de tórax em perfil, e
avaliando a relação das medidas ântero- posteriores no nível do ângulo de Louis e do xifóide, classificaram o s p acien t es q u e eram p o rt ad o res d e d efeit o s torácicos quando comparados a indivíduos normais. A tomografia computadorizada do tórax também foi usada para quantificar o PEX. Halleret al.(16),em 1987, criaram o índice de Haller, que é a razão entre as distâncias látero- lateral e póstero- anterior, obtidas no corte axial tomográfico na janela mediastinal no nível da maior depressão. Quando esta razão é maior que 3,25, o PEX é tido como moderado ou grave e haveria indicação cirúrgica visando à correção da deformidade. Nakahara et al.(21) também se basearam na tomografia computadorizada, e quantificaram n u m erica m en t e a d ep ressã o , a a ssim et ria e o achatamento da deformidade.
Nosso trabalho tem como principal objetivo criar medidas clínicas antropométricas, de fácil execução, co m in st ru m e n t o s sim p le s, p a ra q u a n t ifica r adequadamente o PEX em caráter ambulatorial. Com isto, desejamos não só tornar possível a comparação entre diferentes grupos de pacientes no pré e no p ó s o p era t ó rio , m a s t a m b ém p erm it ir q u e o s resultados obtidos possam ser avaliados de forma mais concreta e objetiva, possibilitando inclusive a realização de estudos multicêntricos.
MÉTODO
en t re 1 6 e 3 5 a n o s (m éd ia d e 2 5 ,8 a n o s), 6 e ra m d o s e xo m a s c u lin o , e t o d o s d a ra ç a b ra n c a . Fo ra m e xc lu íd o s o s p o rt a d o re s d e q u a lq u e r a fe cçã o q u e p u d e sse in t e rfe rir n a m o rfo lo g ia d a ca ixa t o rá cica .
Toda a amost ra foi medida clin icamen t e n o n ível do man ú brio e da maior deformidade, ou do terço distal do esterno, no caso dos pacientes com ca ixa t o rá cica m o rfo lo g ica m en t e n o rm a l. Os pacien t es port adores de PEX foram operados e acompan hados para serem n ovamen t e avaliados en t re o 600e o 800dia de pós operat ório. Todas as
m ed id as fo ram realizad as co m o p acien t e em decúbito dorsal horizontal, em mesa plana paralela ao piso e du ran t e in spiração profu n da.
Os materiais utilizados para as medidas clínicas foram esqu adro art icu lado, régu a acoplada a u m nível, pino rosqueado com porca limitadora e régua con ven cion al (Figu ra 1).
Constituiu medida A a distância entre o plano coronal tangencial à coluna torácica e o plano coronal tangencial ao ponto mais alto do rebordo costal, no nível da maior deformidade ou do terço inferior do esterno. A medida A’ é semelhante, mas aferida no nível do manúbrio esternal (Figuras 2 e 4). A medida B foi a formada pela distância entre o plano tangencial ao ponto mais alto do rebordo costal e o plano que continha o ponto mais baixo do esterno (ambos os p la n o s p a ra relo s en t re si), n o n ível d a m a io r deformidade ou do terço inferior do esterno. A medida B’ é semelhante, mas aferida no nível do manúbrio esternal (Figuras 3 e 4). O índice antropométrico para o PEX foi por nós definido como a medida B dividida pela medida A (Figura 4).
To d o s o s p a cien t es fo ra m o p era d o s seg u n d o a t écn ica d e Ro b icsek(2 2 ), m o d ificad a p elo g ru p o d e Ciru rg ia To rá cica d o Ho sp it a l d a s Clín ica s d a Fa cu ld a d e d e Med icin a d a Un iversid a d e d e Sã o P a u lo , a t ra vé s d e u m a in cisã o p ré - e st e rn a l lo n g it u d in a l n o s h o m e n s e su b m a m á ria n a s m u lh eres. De a co rd o co m a t écn ica , a seg u ir é feit a a ressecçã o d a s ca rt ila g en s co st a is co m p r e s e r va ç ã o d o s p e r ic ô n d r io s , o s t e o t o m ia t ran sversa em cu n ha da t ábu a an t erior do est ern o n o n ível d o m a n ú b rio est ern a l e d e seu t erço dist al, fixação do est ern o corrigido n a alt u ra das lin h a s d e cu n h a co m fio s d e a ço , su t u ra d o s m ú scu lo s in t erco st a is e p ericô n d rio s a b a ixo d o est ern o co m in t erp o siçã o d e u m a fit a d e t ela d e p o lip ro p ilen o , e in t erp o siçã o d e fit a d e t ela d e
p o lip ro p ilen o en t re o s p eit o ra is e o s m ú scu lo s r e t o s a b d o m in a is q u a n d o n a p r e s e n ç a d e exagerada t en são para a aproximação. Complet a-se a t écn ica co m a d ren a g em d o esp a ço a b a ixo d o p la n o m u s c u la r c o m d r e n o d e s u c ç ã o co n t ín u a . Pa ra co n t ro le d a d o r u t ilizo u - se em 8 p a cien t es (8 0 % ) o ca t et er p erid u ra l, a p lica n d o -se a n a lg ésico a p ed id o d o p a cien t e e n o s 2 o u t ro s (2 0 % ) u t ilizo u - se a n t iin fla m a t ó rio s n ã o h o rm o n ais e an alg ésico s d a classe d o s o p iáceo s. Ad icio n a lm en t e, t o d o s o s p a cien t es fo ra m m ed id o s t o m o g raficam en t e n o s co rt es d a jan ela m ed ia st in a l n o n ível d o m a n ú b rio est ern a l e d a m a io r d efo rm id a d e o u t erço d ist a l d o est ern o , d e a co rd o co m a t écn ica d escrit a p o r Ha ller(1 6 ). O ín d ice d e Ha ller é d efin id o co m o a d ist â n cia lá t ero - la t era l in t ern a d ivid id a p ela d ist â n cia â n t e ro - p o st e rio r in t e rn a n o n íve l d a m a io r d e fo rm id a d e (A/ C). Est e ín d ice t a m b é m fo i calcu lad o n o n ível d o m an ú b rio est ern al (A’/ C’), e m vir t u d e d o p r o t o c o lo d e s t e e s t u d o . O esq u em a d e m ed id a s clín ica s fo i a sso cia d o a o d esen h o d a s m ed id a s t o m o g rá fica s p a ra m elh o r en t en d im en t o (Fig u ra 4 ).
O est u do est at íst ico aplicado foi o segu in t e: an álise u n ivariad a - t est e d e Du n can ; an álise multivariada e teste da correlação canônica; análise pareada para os grupos do pré e do pós operatório u ma vez qu e se t rat am dos mesmos in divídu os em situações diferentes (teste t de Student para análise u n iva ria d a e t est e d e Ho t ellin g p a ra a n á lise m u lt ivariada). Con siderou - se p sign ificat ivo se
m e n o r q u e 0 ,0 5 . Fo i u t iliz a d o o p ro g ra m a est at íst ico SAS 8.02. Est e prot ocolo foi aprovado pela Comissão de Ét ica para An álise de Projet os de Pesqu isa do Hospital das Clín icas da Facu ldade d e Me d icin a d a Un ive rsid a d e d e Sã o P a u lo (Prot ocolo 658/ 01).
RESULTADOS
Na n o ssa a m o st ra d e p a cien t es o p era d o s, t ivemos mort alidade zero. Qu an t o à morbidade, con statou - se: 1 in fecção por rotaviru s, 1 pequ en o pneumotórax menor que 10%, 1 deiscência parcial de pele e t ecido celu lar su bcu t ân eo, 2 pequ en as deiscên cias da derme, 2 seromas occipt ais, e 1 atelectasia pulmonar parcial. As retiradas do dreno d e su cçã o e d o ca t e t e r p e rid u ra l d e ra m - se resp ect ivam en t e en t re o 4º e o 7ºd ias d o p ó s
operat ório (média de 5,62 dias) e o pós operat ório imediat o e o 7º dia do pós operat ório (média de
3 ,5 7 d ia s). To d o s o s p a cien t es su b m et id o s à ciru rgia receberam alt a hospit alar en t re o 5º e 8º
dias após a operação (média de 6,25 dias). A análise univariada, utilizada para comparação das médias e desvios padrão dos dados originais do índice antropométrico para PEX, no nível do manúbrio esternal e no nível da maior deformidade ou do terço inferior do esterno, é apresentada na t abela 1. As diferenças em ambos os níveis entre as médias ( operat ório x pós operat ório e pré-operat ório x in divídu os com t órax n ormal) são est at ist icamen t e sign ificat ivas, en qu an t o qu e a diferença entre pós operatório X indivíduos com tórax normal é não significativa. A análise pareada, a va lia n d o - se a s m éd ia s en t re o p ré e o p ó s
operatório mostrou tratar- se de grupos diferentes, con sideran do- se as medidas t an t o n o n ível do manúbrio esternal como da maior deformidade.
Como a correlação estatística entre as variáveis B’/ A’ e B/ A fo i a lt a , ju st ifico u - se a a n á lise multivariada das médias do índice antropométrico (n o n íve l d o m a n ú b rio e st e rn a l e d a m a io r d efo rm id ad e o u t erço d ist al d o est ern o ). Est a an álise demon st rou qu e as diferen ças en t re pré e pós operat ório e en t re pré operat ório e in divídu os co m t ó rax n o rm al são sig n ificat ivas, p o rém a diferen ça en t re pós operat ório e in divídu os com t órax n ormal foi n ão sign ificat iva. Com o est u do pareado en t re pré e pós operat ório verificou - se qu e, embora sejam os mesmos in divídu os, eles pert en cem a gru pos diferen t es.
Fig ura 2 - Medida A Fig ura 3 - Medida B
Em resumo, com base nos achados estatísticos para esta amostra, pode- se dizer que, considerando-se o n o sso ín d ice (ín d ice an t ro p o m ét rico ), o s gru pos pré operat ório e in divídu os com t órax morfologicamente normal são diferentes. Após a correção cirúrgica, o grupo pré operatório tornou-se tornou-semelhante ao grupo controle (Figura 5).
Rea liza n d o - se a a n á lise u n iva ria d a p a ra a comparação das médias e desvios padrão do índice d e Ha lle r n o n íve l d o m a n ú b rio e st e rn a l , observamos que as diferenças entre pré operatório e indivíduos com tórax morfologicamente normal e p ó s o p e ra t ó rio e in d iví d u o s c o m t ó ra x m o rfo lo g ica m en t e n o rm a l sã o sig n ifica t iva s,
enquanto que a diferença das médias entre pré e pós operatório é não significativa. Este achado foi comprovado pela análise pareada entre as médias dos gru pos pré e pós operat ório, qu e most rou igualdade estatística entre eles no nível do manúbrio esternal. Já a análise univariada no nível da maior deformidade ou do terço distal do esterno, a análise multivariada em ambos os níveis e o estudo pareado multivariado relacionados ao índice de Haller são concordantes com os achados estatísticos do índice antropométrico (Figura 6).
Em ou t ras palavras, os resu lt ados est at íst icos obt idos com as médias do ín dice an t ropomét rico e do ín dice de Haller são con gru en t es n a an álise u n ivariada n o n ível da maior deformidade ou do t erço in ferior do est ern o, e t ambém n a an álise mu lt ivariada, em ambos os n íveis. Já a an álise u n ivariada dest as médias n o n ível do man ú brio est ern al é con t roversa, u ma vez qu e, u t ilizan do o ín d ice a n t ro p o m ét rico , d et ect a m o s d iferen ça est at íst ica en t re o pré e o pós operat ório e n ão a en con tramos en tre o pós operatório e o gru po dos in divídu os com caixa t orácica morfologicamen t e n o rm a l, e o in ve rso o co rre e m re la çã o a o s resu lt ados do ín dice de Haller. En t re as medidas clín icas e as medidas t omográficas en con t ramos 86% de correlação (p < 0,0001).
DISCUSSÃO
Adotamos, no Grupo de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, desde 1993, a técnica de Robicsek(2 2 ) porque acreditamos que a etiologia d o PEX se d eve a o crescim en t o a n o rm a l d a s cartilagens condrocostais, e que um suporte rígido na posição retroesternal é fundamental para manter os bon s resu lt ados a lon go prazo. Acredit amos também, em concordância com Humphreys(8 )em seu trabalho, que os melhores resultados são observados até o quinto ano do pós operatório, sendo que, a p ó s e sse p e río d o , a s re c id iva s p o d e m se r observadas em maior freqüência se a técnica de correção não for adequada.
Ne st e t ra b a lh o , e st a m o s p ro p o n d o u m a fo rm a clín ica e a n t ro p o m ét rica p a ra a va lia çã o d o PEX, o b jet iva, sim p les, d e fácil ap licab ilid ad e e m n í v e l a m b u la t o r ia l, in d e p e n d e n t e d e q u a lq u er t ip o d e exa m e su b sid iá rio . As fo rm a s d e a v a l i a ç ã o c l í n i c a , j á m e n c i o n a d a s a n t erio rm en t e(3 ,1 7 - 1 9 ), exig em eq u ip a m en t o s o u
Fig ura 5 - Médias mu lt ivariadas ao n ível do ME (A‘/ B‘) e da MD ou do 1/ 3 in ferior do estern o (B/ A) - IA
Testes aplicados: (lambda de WILKS; Traço de PILLA); Traço de HOTELLING e LAWLEY; Maior Raiz Caract eríst ica de Roy
Fig ura 6 - Médias mu lt ivariadas ao n ível do ME (A ‘ / C ‘) e da MD ou do 1/ 3 in ferior do est ern o (A/ C) - IH
m ed id a s co m p lexa s e d e d ifícil o b t en çã o , o q u e co n t rib u i p ara q u e, at é h o je, sejam m u it o p o u co u t ilizadas. Acredit am os qu e m edidas clín icas são f e r r a m e n t a s d a m a i o r i m p o r t â n c i a n o d ia g n ó st ico e se g u im e n t o d e sse s p a cie n t e s, p r i n c i p a l m e n t e p o r q u e s ã o b a s e a d a s n o co n t o rn o t o rá cico ext ern o , o q u e co rresp o n d e à rea l d efo rm id a d e est ét ica , o u seja , à p rin cip a l q u e ixa d o s p o rt a d o re s d e PEX. Sa lie n t a m o s t a m b ém q u e est a é a p rin cip a l in d ica çã o d o t ra t a m en t o cirú rg ico d est a d efo rm id a d e.
As m e d id a s t o m o g rá f ic a s, q u e sã o b e m con hecidas, e as mais freqü en t emen t e u t ilizadas, com o o ín dice de Haller(1 6 ), revelam as alt erações d a p o rçã o ó ssea d a ca ixa t o rá cica , p o rt a n t o a l t e r a ç õ e s i n t e r n a s , o q u e n e m s e m p r e c o r r e s p o n d e a o d e f e it o vis u a liz a d o o u à g ravid ad e d a m alfo rm ação p resen t e n a in sp eção clín ica . Le m b ra m o s a in d a q u e a p lica m o s a s m edidas de Haller t am bém n o n ível do m an ú brio est ern a l (A’/ C’), em b o ra t en h a m sid o d escrit a s pelo au t or apen as n o n ível da maior deformidade o u t erço d ist a l d o est ern o . Ist o fo i in t en cio n a l, u m a vez q u e a cred it a m o s q u e a t écn ica id ea l p a ra co rreçã o d o d efeit o d eva a t u a r so b re a porção su perior da parede an t erior do t órax para q u e o resu lt a d o fin a l seja m a is co m p let o .
Com base nos resultados no nível do manúbrio esternal, o índice antropométrico detecta mudança m e n su rá ve l n o s p a c ie n t e s a p ó s a c o rre ç ã o cirú rgica, o qu e n ão é observado com a u t ilização do ín dice de Haller. Est e fat o pode ser just ificado, pois não alteramos cirurgicamente a caixa torácica n o n ível d o m an ú b rio est ern al, e p o rt an t o as m edidas relat ivas ao perím et ro in t ern o t orácico dest a região devem perm an ecer as m esm as n o pré e n o pós operat ório. J á o ín dice an t ropom
é-t ric o b a s e ia - s e e m m e d id a s e xé-t e rn a s e o s resu lt ados podem ser at ribu ídos à in t erposição d o m ú scu lo p e it o ra l m a io r so b re o e st e rn o , ca u sa n d o u m m a io r p reen ch im en t o d a reg iã o an t erior do t órax e, port an t o, favorecen do u m a m elhor correção est ét ica dessa região. Os dem ais est u dos est at íst icos (an álise u n ivariada n a m aior deform idade ou t erço dist al do est ern o e an álise multivariada) são concordantes tanto para o índice an t ropom ét rico com o para o ín dice de Haller. O teste de correlação canônica comprova a afinidade en t re os dois ín dices, o qu e fort alece a propost a de qu e o ín dice an t ropom ét rico possa su bst it u ir o ín dice de Haller n a avaliação do PEX. Ain da n ã o en cerra m o s n o ssa ca su íst ica , p o rt a n t o é possível qu e n ovos resu lt ados sejam obt idos com u m m aior n ú m ero de observações.
AGRADECIMENTOS
À Pro f. Dra . Cla rice Dem ét rio (Tit u la r d o Departamento de Ciências Exatas da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz - USP); ao Prof. Dr. Lau ro Kawabe (Respon sável pelo agen damen t o cirúrgico do Instituto do Coração - INCOR- FMUSP); aos residentes do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas - FMUSP- SP); a Ivete Regina Vieira To rres e Marcelo d a Co n ceição Barro so (Ambulatório do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas – FMUSP-SP); a Argemiro Falcetti Jr (Ilustração Médica do Instituto do Coração – INCOR- FMUSP- SP); ao Dr. João Amaurício Pauli (Secretário de Saúde de Piracicaba); aos pacientes que possibilitaram a realização deste trabalho.
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