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Impacto da desnutrição na modulação autonômica cardíaca em crianças,.

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Academic year: 2017

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ARTIGO

ORIGINAL

Impact

of

malnutrition

on

cardiac

autonomic

modulation

in

children

,

夽夽

Gláucia

Siqueira

Carvalho

Barreto

a,∗

,

Franciele

Marques

Vanderlei

b

,

Luiz

Carlos

Marques

Vanderlei

b

e

Álvaro

Jorge

Madeiro

Leite

a

aUniversidadeEstadualdoCeará(UECE),Fortaleza,CE,Brasil

bUniversidadeEstadualPaulista(UNESP),DepartamentodeFisioterapia,PresidentePrudente,SP,Brasil

Recebidoem24denovembrode2015;aceitoem2demarçode2016

KEYWORDS

Autonomicnervous system;

Heartrate; Malnutrition;

Heartratevariability; Childhealth

Abstract

Objective: Tocomparetheautonomicbehaviorbetweenmalnourishedchildrenandacontrol

groupusinganalysisofheartratevariability(HRV).

Method: Datawereanalyzedfrom70childrenwhoweredividedintotwogroups:malnourished

andeutrophic,accordingtotheZ-scorenutritionalstatusforheightandage.Foranalysisof

HRVindices,heart ratewas recordedbeattobeatwiththechildinthe supineposition for

20min.Theanalysisoftheseindiceswasperformedusinglinearmethods,analyzedinthetime

andfrequencydomains. Student’st-testfor unpaireddataandtheMann---Whitneytestwere

usedtocomparevariablesbetweengroups,withasignificancelevelof5%.

Results: Areductioninsystolicanddiastolicbloodpressureandanincreaseinheartratewere

foundinmalnourishedchildrencomparedtoeutrophicchildren.TheHRVindicessuggestedthat

malnourishedchildrenpresentreductionsinbothsympatheticandparasympatheticautonomic

nervoussystemactivity.The SDNN,rMSSD,NN50,pNN50, SD1,SD2, TINN,LF(ms2),andHF

(ms2)indiceswerelowerinmalnourishedchildren.

Conclusion: Malnourishedchildrenpresentchangesincardiacautonomicmodulation,

charac-terizedbyreductionsinbothsympatheticandparasympatheticactivity,aswellasincreased

heartrateanddecreasedbloodpressure.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis

anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.03.005

Comocitaresteartigo:BarretoGS,VanderleiFM,VanderleiLC,LeiteÁJ.Impactofmalnutritiononcardiacautonomicmodulationin

children.JPediatr(RioJ).2016;92:638---44.

夽夽TrabalhovinculadoàUniversidadeEstadualdoCeará,Fortaleza,CE,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:glauciasiqueirabarreto@gmail.com(G.S.Barreto).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Sistemanervoso autônomo;

Frequênciacardíaca; Desnutric¸ão;

Variabilidadeda frequênciacardíaca; Saúdedacrianc¸a

Impactodadesnutric¸ãonamodulac¸ãoautonômicacardíacaemcrianc¸as

Resumo

Objetivo: Avaliaramodulac¸ãoautonômicacardíacadecrianc¸asdesnutridaspormeioda

vari-abilidadedafrequênciacardíaca(VFC).

Método: Foramanalisadas70crianc¸ascommédiade3,71anos,queforamdistribuídasemdois

grupos,deacordocomoestadonutricional:desnutridas(n=35)eeutróficas(n=35),seguindo

oescoreZ,paraestaturaeidade.ParaanálisedosíndicesdaVFC,afrequênciacardíacafoi

captadabatimentoabatimentocomascrianc¸asemdecúbitodorsalpor20minutos.Aanálise

desses índicesfoi feitapormeio demétodos lineares,analisados nosdomíniosdo tempoe

dafrequência.TestetdeStudentpara dadosnãopareados etestedeMann-Whitneyforam

aplicadosparacompararasvariáveisentreosgrupos,comníveldesignificânciade5%.

Resultados: Reduc¸ãodapressãoarterialsistólicaediastólicaeaumentonafrequênciacardíaca

foramencontradosnascrianc¸asdesnutridasquandocomparadacomaseutróficas.Osíndices

daVFCsugeremquecrianc¸asdesnutridasapresentamumareduc¸ãodamodulac¸ãosimpáticae

parassimpáticadosistemanervosoautônomo.OsíndicesSDNN,rMSSD,NN50,pNN50,SD1,SD2,

TINN,BFeAFemms2forammenoresnascrianc¸asdesnutridas.

Conclusão: Crianc¸asdesnutridasapresentammodificac¸õesnamodulac¸ãoautonômicacardíaca

caracterizadas por depressão no componente simpático e no parassimpático, bem como

aumentonafrequênciacardíacaediminuic¸ãodapressãoarterial.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este

´

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Adesnutric¸ão é consideradaumgraveproblema desaúde pública.1Dadosepidemiológicosindicamqueelaafetacerca

de15,5%dapopulac¸ãomundialeumterc¸odessapopulac¸ão éconstituídodecrianc¸as.2Asconsequênciasdadesnutric¸ão

em crianc¸as incluem,dentre outras,problemas no desen-volvimento físico, como baixa estatura, massa muscular reduzida e diminuic¸ão da calcificac¸ão óssea; condic¸ões fisiológicasafetadas,sistemaimunológicoineficiente; ane-mia por deficiência de ferro, frequente proliferac¸ão de bactérias e desenvolvimento mental retardado com difi-culdades de aprendizagem.3 Assim,a desnutric¸ão infantil

causa danos permanentes à saúde e, portanto, alta mortalidade.3

Adicionalmente, estudos têm demonstrado que a desnutric¸ão produz alterac¸ões na func¸ão do sistema ner-vosoautônomoemcrianc¸as.4Essacondic¸ãodedesequilíbrio

poderá representar umimportante fator negativo, pois a func¸ãoautônomacontrolaalgumasdasfunc¸õesinternasdo corpoe,nessesentido,mereceatenc¸ão.

Uma maneira de avaliar o comportamento do sistema nervosoautônomoéavariabilidadedafrequênciacardíaca (VFC),umaferramenta simplese nãoinvasivadestinada a detectareestudaradisfunc¸ãocardíacaautônoma,tantoem doenc¸asfisiológicasquantopatológicas.5

Os estudos que investigam a modulac¸ão autônoma na desnutric¸ão infantil são escassos. Apenas um estudo que incluiu crianc¸as foi encontrado na literatura,que avaliou amodulac¸ãodosistemanervosoautônomonadesnutric¸ão como uso daVFC.4Sirivastavaetal.4 compararam a VFC

de crianc¸as desnutridas e crianc¸as saudáveis combinadas porsexoeidade. Osautoresconstataramque oíndice de BF(baixafrequência)emunidadesnormalizadas earazão

BF/AF (baixa frequência/alta frequência) apresentaram aumento,aopassoqueoíndiceAFemunidades normaliza-dasapresentoureduc¸ãonogrupodecrianc¸as desnutridas. Concluindo, os autores sugeriram que a func¸ão cardíaca autônomacaracterizada peloaumentodamodulac¸ão sim-páticaocorreemcrianc¸asdesnutridas.

Outrosestudos6,7mostramaumentodamodulac¸ão

simpá-ticadosistemanervosoautônomonadesnutric¸ão.Belchior et al.7 analisaram o efeito da desnutric¸ão proteica em

ratos e constataram um aumento na pressão sanguínea. Contudo, não foram encontradas alterac¸ões na reativi-dade vascular, ao passo que Sawaya et al.6 constataram

uma forte associac¸ão entre desnutric¸ão e hipertensão. Esses estudos sugerem possíveis alterac¸ões na VFC. Essa correlac¸ão pode ser considerada uma importante ferra-menta paradeterminar o prognósticoe a necessidadede atenc¸ão e cuidadosespeciais para com o sistemanervoso autônomoe afunc¸ãocardiovascularem crianc¸as desnutri-das.

Nesse contexto, entender a desnutric¸ão, os fatores causais,asconsequênciaseasrepercussõessetorna impor-tante,reitera-seseustatusdeproblemadesaúdepública. Adesnutric¸ãoapareceparapromovermudanc¸asno compor-tamentoautonômico cardíaco. Contudo,osdados sobrea análisedessecomportamentosãoescassose,considerando queocrescimentoafetaosistemacardiovascular8etemum

efeitosignificativo sobrea maturac¸ão dosistema nervoso autônomoe suas representac¸õesna modulac¸ão cardíaca,9

essetemaconstituiumasituac¸ãoproblema.

(3)

Métodos

Populac¸ão

Para conduzir este estudo, foram analisados dados de 70 crianc¸as de ambos os sexos, entre três e cinco anos, divididasem doisgrupos: desnutridas e eutróficas. Foram consideradasdesnutridasascrianc¸ascomescoreZinferior a-2comrelac¸ãoàestaturaparasuaidade,deacordocomos critériosestabelecidosparaidadeesexopelaOrganizac¸ão MundialdeSaúde,10eeutróficas,aquelascomescoreZ

supe-riorouiguala-2einferiora+3.10

Ogrupodesnutridoeracompostode35crianc¸as, 23do sexofeminino(65,71%),aopassoqueogrupoeutróficoera composto de 35 crianc¸as, 20 do sexo feminino (57,14%). O cálculo do tamanho da amostra foi feito considerando comovariáveloíndice rMSSD(raizquadradadamédiadas diferenc¸asquadradasentreintervalosRRnormais adjacen-tesem umintervalodetempo). Amagnitudedadiferenc¸a significativaconsideradafoide07ms,considerandoum des-viopadrãode10,12ms,combaseemumestudopilotocom umriscoalfade5%ebetade80%,eotamanhodaamostra resultouem33crianc¸asporgrupo.

Oscritériosdeexclusãoforamusodemedicamentosque poderiam influenciar a atividade autonômica do corac¸ão, presenc¸ade infecc¸õese doenc¸as metabólicase/ou cardi-orrespiratóriasconhecidas,quepoderiamafetarocontrole autonômicocardíaco.

Os voluntários e seus pais foram informados sobre os procedimentoseobjetivos desteestudo e,depoisde con-cordar, uma pessoa responsável assinou o formulário de consentimento. Todos os procedimentos foram aprovados peloComitêdeÉticaemPesquisadaUniversidadeEstadual doCeará(Protocolo275.310).

Projetodoestudo

Osdadosforamcoletadosdemanhã,para evitar variac¸ão circadiana,emumasalacomtemperaturaambienteentre 21◦Ce23Ceumidadeentre40%e60%.Parareduzira

ansi-edadedacrianc¸a,duranteacoleta,apenasopesquisadore apessoaresponsávelpermaneceramnasala.

Inicialmente foram coletadas as informac¸ões pessoais sobreascrianc¸as,como nome, idade,sexo edados sobre seuestadodesaúde.Depoisdisso,foifeitoumexamefísico queincluiuadeterminac¸ãodepesoeestaturaparacalcular oescore Z de estaturapor idade e amedic¸ão depressão arterialefrequênciacardíaca.

Opesoeaestaturaforamregistradoscomumabalanc¸a antropométricamecânica (Balmak®, SP,Brasil) com capa-cidade de 150kg. A frequência cardíaca foi medida com ummonitor de frequência cardíaca (Polar Electro Oy® ---modeloRS800CX,EUA)eapressãoarterialfoimedida indi-retamente,comumestetoscópio(Littmann®, Lightweight IISE,EUA)e umesfigmomanômetroaneroideinfantilcom diâmetrodebrac¸oentre10e18cm(Premium®,China)no brac¸odireitodacrianc¸a,deacordocomoscritérios estabe-lecidospelasVIDiretrizesBrasileirasdeHipertensão.11Para

evitarerros na determinac¸ãodos valoresdepressão arte-rial,umúnico avaliadorfezasmedic¸ões desseparâmetro durantetodooexperimento.

Apósessesprocedimentos,acorreiadoeletrodode cap-tura foi molhada com água e, então, colocada no peito da crianc¸a, sobre a região do precórdio, e o receptor de frequência cardíaca foi colocado em seu pulso; esses equipamentos forampreviamente validados paracapturar a frequência cardíaca batimento a batimento e os dados foram usadosposteriormente para análiseda VFC.12 Após

a colocac¸ão da correia e do monitor, a crianc¸a foi colo-cada na posic¸ão supinade Fowlera 30 grause continuou em repouso por20 minutos respirandoespontaneamente. Apósesseperíododecoleta,acrianc¸afoiliberada.

Análisedavariabilidadedafrequênciacardíaca

Quanto à análise daVFC, afrequência cardíaca foi regis-tradabatimentoabatimentodurantetodooprotocolocom uma taxa de amostragem de 1000Hz. Quanto à análise de dados, 1.000 intervalos RR consecutivos foram usados após filtragem digital no software Polar Precision Perfor-manceSW(Polar®, versão4.01.029,EUA)complementado poreliminac¸ãomanualdebatimentosectópicosprematuros eartefatos.Apenassériescommaisde95%debatimentos sinusaisforamincluídasnoestudo.5Aausênciade

batimen-tosectópicosouartefatosquepodeminterferirna análise deVFCfoiverificadapormeiodeanálisevisualdasséries temporais.

Aanálise da VFC foi feitacom métodos lineares, ana-lisou o tempo e os domínios de frequênciae os métodos geométricos.Nodomíniodotempo,foramusadosos seguin-tesíndices:rMSSD(raizquadrada damédiadasdiferenc¸as quadradasentre intervalos RRnormais adjacentesem um intervalo de tempo), SDNN (desvio padrão de todos os intervalosRRnormais),pNN50(percentualdeintervalosRR adjacentescomdiferenc¸adedurac¸ãomaiordoque50ms) eosintervalosRR.5

Nodomínio dafrequência, foram usados componentes espectrais de baixa (BF) e alta frequência(AF) expressos emmilissegundosquadrados(ms2)e emunidades

normali-zadasearelac¸ãoentreeles(BF/AF).Asfaixasdefrequência usadas em cada componente foram:BF=0,04 a 0,15Hz e AF=0,15a0,40Hz.5Oespectrofoicalculadocoma

Trans-formada RápidadeFourier.5A normalizac¸ãodos dadosde

análise do espectro foi usada para minimizar os efeitos de mudanc¸as na faixa de frequência muitobaixa (VLF)e foi determinada a partir da divisão da potência de um determinadocomponente(BFouAF)peloespectrototalde potência,menosocomponentedefrequênciamuitobaixa, multiplicadapor100.5

(4)

variac¸õescurtaselongasdosintervalosRR].5Todosos

índi-cesdaVFCforamobtidospormeiodosoftwareKubiosHRV, versão2.0(KubiosSoftware,Finlândia).5

Análiseestatística

Nacaracterizac¸ãodapopulac¸ão,foiusadoométodo esta-tísticodescritivoeosresultadosforamapresentadoscomo média,desviopadrão,mediana,mínimo,máximoevalores percentuais.

Inicialmente,paracompararosgrupos,foideterminada anormalidadedosdados(testedeShapiro-Wilk)e quando a distribuic¸ão normalfoi aceita, foiaplicado oteste tde Studentparadadosnãopareados.Nassituac¸õesemque a distribuic¸ãonormalnãofoiaceita,foi aplicadoo testede Mann-Whitney.Asdiferenc¸asnessestestesforam considera-dasestatisticamente significativasquandoo valorde‘‘p’’ foiinferiora0,05.

Resultados

Ascaracterísticasantropométricas,oescoreZeos parâme-troscardiovascularesdosgruposdeestudopodemser encon-tradosna tabela 1. Nãohouve diferenc¸aestatisticamente significativaentreosgruposcomrelac¸ãoàidade(p=0,057). Entretanto,observamosvaloresmenoresdasvariáveispeso, altura, escore Z, pressão arterial sistólica (PAS) e diastó-lica(PAD)emcrianc¸asdesnutridas,enquantoosvaloresde frequênciacardíaca(FC)forammaioresnessascrianc¸as.

A tabela 2 apresenta os valores obtidos para os índi-cesdeBFeAFemunidades normalizadasems2e arazão

BF/AFdosgruposdesnutridoseeutróficos.Oestudo reve-louvaloressignificativamentemenoresnogrupodesnutrido emcomparac¸ãocomogrupoeutróficoreferentesaos índi-cesdeBFeAFemms2,enquantoosvaloresdeBFeAFem

unidadesnormalizadasearazãoBF/AFmostraramquenão

houvediferenc¸asestatisticamentesignificativasao compa-rarosdoisgrupos.

Atabela3apresentaosvaloresdosíndicesdaVFC obti-dosno domínio dotempo. As diferenc¸as estatisticamente significativasentreosgruposforamobservadasnointervalo RRenosíndicesSDNN,rMSSD,NN50epNN50,comvalores menoresnogrupodesnutrido.

OsvaloresdeSD1,SD2,razãoSD1/SD2,índicetriangulare TINNpodemserencontradosnatabela4.Foramobservadas reduc¸õessignificativasemSD1,SD2,índicetriangulareTINN nogrupodesnutrido.NoquedizrespeitoàrazãoSD1/SD2, nãohouvediferenc¸aentreosgrupos.

Discussão

Osresultados obtidos por meio dos índices da VFC suge-rem que crianc¸as desnutridas apresentam reduc¸ões nas modulac¸õessimpáticaeparassimpáticadosistemanervoso autônomo. Adicionalmente, reduc¸ões na PAS e na PAD e aumentodafrequênciacardíaca(FC)tambémforam obser-vadosemcrianc¸asdesnutridas.

AanálisedointervaloRRfoisignificativamentemenorno grupodesnutrido.Indicou,assim,aumentosnaFC. Corrobo-randoosachadosdesteestudo,Sirivastavaetal.4estudaram

35crianc¸as(idademédia:6:06±2,04anos)comníveisleves amoderadosdedesnutric¸ãoeconstataramqueosvaloresde intervalosRRerammenoresnessascrianc¸asemcomparac¸ão comcrianc¸asconsideradassaudáveis.

No presente estudo, tanto a PAS quanto a PAD apre-sentaram valores reduzidos no grupo desnutrido. Em contrapartidaaosachadosdesteestudo,Sessoetal.13

fize-ram um estudo transversal com 172 crianc¸as acima de 2anos,das quais91 foramclassificadascomo desnutridas com escore Z de -1 com relac¸ão a estatura e peso para sua idade. Do grupo de crianc¸as desnutridas, 29% apre-sentaramumaumentona PAS e na PAD apóso ajuste por idade, sexo e estatura em comparac¸ão com as crianc¸as

Tabela1 Valoresmédiosseguidosdedesviospadrão,medianaseintervalosdeconfianc¸aem95%dasvariáveisantropométricas,

escoreZeparâmetroscardiovascularesdosgruposanalisados

Variáveis Desnutridas Eutróficas Valordep

Idade(anos) 3,71±0,75(4,00)

[3,46-3,97]

4,09±0,85(4,00)

[3,79-4,38]

0,057

Peso(Kg) 13,02±1,71(12,90)

[12,43-13,61]

17,89±3,04(17,50)

[16,85-18,94]

<0,001a

Estatura(cm) 91,53±5,47(91,00) [89,65-93,41]

106,83±8,15(108,00) [104,03-109,63]

<0,001a

EscoreZ −2,80±0,588(−2,79) [-3,00--2,60]

0,191±1,28(0,00) [-0,25-0,63]

<0,001a

PAS(mmHg) 102,14±6,56(100,00) [99,89-104,40]

107,14±8,60(110,00) [104,19-110,10]

0,008a

PAD(mmHg) 63,43±6,84(60,00) [61,08-65,78]

68,00±8,68(70,00) [65,02-70,98]

0,0256b

FC(bpm) 113,46±14,132(111,00) [108,60-118,32]

104,66±10,55(105,00) [101,03-108,28]

0,0054b

Kg,quilograma;cm,centímetros;mmHg,milímetrosdemercúrio;bpm,batimentosporminuto;PAS,pressãoarterialsistólica;PAD, pressãoarterialdiastólica;FC,frequênciacardíaca.

(5)

Tabela 2 Valores médios seguidos de desvios padrão, medianas e intervalos de confianc¸a em 95% dos índices LF [ms2],

HF[ms2],LF[nu],HF[nu]edarazãoLF/HFobtidosdecrianc¸asdesnutridaseeutróficas

Variáveis Desnutridas Eutróficas Valordep

BF(ms2) 343,43

±259,06(260,00)

[254,38-432,48]

798,20±749,71(612,00)

[540,49-1055,9]

<0,001a

AF(ms2) 208,69

±176,01(142,00) [148,18-269,19]

464,46±299,14(422,00) [361,63-567,29]

<0,001a

LFnu(%) 63,17±14,19(59,70) [58,29-68,04]

61,65±12,40(65,10) [57,39-65,92]

0,8006

AFnu(%) 35,98±14,19(36,30) [31,11-40,86]

38,12±12,30(34,70) [33,89-42,35]

0,5769

BF/AF 2,33±1,67(1,75) [1,75-2,90]

1,92±1,15(1,88) [1,52-2,31]

0,6638

BF,baixafrequência;AF,altafrequência;ms,milissegundos;nu,unidadesnormalizadas;%,percentual;BF/AF,razãoentrebaixaealta frequência.

aDiferenc¸asignificativaentregrupos(Mann-Whitney).

Tabela3 Valoresmédiosseguidosdedesviospadrão,medianaseintervalosdeconfianc¸a em95%dosintervalosRR,SDNN,

rMSSD,NN50epNN50obtidosdecrianc¸asdesnutridaseeutróficas

Variáveis Desnutridas Eutróficas Valordep

IntervaloRR(ms) 537,59±49,92(521,50)

[520,43-554,75]

591,20±57,56(577,60)

[571,41-610,98]

0,0001a

SDNN(ms) 32,09±11,16(29,90) [28,25-35,92]

47,16±15,22(44,90) [41,93-52,39]

<0,001a

rMSSD(ms) 21,54±9,48(21,20) [18,28-24,79]

32,75±11,35(31,90) [28,85-36,66]

<0,001b

NN50(ms) 53,91±65,94(31,00) [31,25-76,58]

140,46±109,92(118,00) [102,67-178,24]

0,0001a

pNN50(%) 5,35±6,62(3,10) [3,08-7,63]

13,88±10,72(11,80) [10,20-17,56]

0,0001a

ms,milissegundos;%,percentual;SDNN,desviopadrãodamédiadetodososintervalosRRnormais;rMSSD,raizquadradadamédiadas diferenc¸asquadradasentreintervalosRRnormaisadjacentes;NN50,númerodeintervalosRRsucessivosquediferememmaisde50ms; pNN50,percentualdeparesdeintervalosRRconsecutivoscujadiferenc¸aémaiorouiguala50ms.

aDiferenc¸asignificativaentregrupos(Mann-Whitney).

b Diferenc¸asignificativaentregrupos(testetdeStudentparadadosnãopareados).

Tabela4 Valoresmédiosseguidosdedesviospadrão,medianaseintervalosdeconfianc¸aem95%dosíndicesSD1,SD2,razão

SD1/SD2,índicetriangulareTINNobtidosdecrianc¸asdesnutridaseeutróficas

Variáveis Desnutridas Eutróficas Valordep

SD1(ms) 15,50±6,43(15,00)

[13,29-17,71]

23,16±8,02(22,50)

[20,40-25,92]

<0,001a

SD2(ms) 42,47±14,93(39,80) [37,34-47,61]

62,34±20,56(58,30) [55,27-69,40]

<0,001b

SD1/SD2 0,37±0,10(0,36) [0,33-0,40]

0,375±0,09(0,35) [0,34-0,41]

0,7601

Índicetriangular 8,85±3,14(8,48) [7,77-9,23]

12,75±3,54(12,67) [11,54-13,97]

<0,001b

TINN(ms) 151,43±59,61(140,00) [130,94-171,92]

220,86±63,90(215,00) [198,89-242,82]

<0,001b

ms,milissegundos;SD1,desviopadrãodavariabilidadeinstantâneabatimentoabatimento;SD2,desviopadrãodeintervalosRRcontínuos delongoprazo;TINN,interpolac¸ãotriangulardeintervalosRR.

(6)

dogrupodecontrole (2%).Alémdisso, aPADmédia apre-sentou um aumento significativo nas crianc¸as desnutridas (65,2±0,6mmHg)emcomparac¸ãocomogrupodecrianc¸as saudáveis(61,8±0,8mmHg).

Existem vários mecanismos relatados na literaturaque explicam a relac¸ão entre desnutric¸ão no início da vida e aumento da pressão arterial, como ativac¸ão da renina--angiotensina,14 mudanc¸as na estrutura, na func¸ão e no

comprimentovascular,15aumentodamodulac¸ãodosistema

nervosoautônomosimpático,16 aumentodasensibilidadeà

insulina17ealtasconcentrac¸õesdeplasmaglicocorticoide.18

Assim,a desnutric¸ão durante a infância poderepresentar umfatorderiscoquedeveserlevadoemconsiderac¸ãocom relac¸ãoaodesenvolvimentodehipertensãonofuturo.13

Contudo,tambéméimportantenotarqueapressão arte-rialestárelacionadaaopesocorporalduranteafasede cres-cimento.Portanto,crianc¸asdesnutridastendematerPASe PAD,umavezqueamassacorporalémenor,19fatoque

tam-bémpodeestarrelacionadoaosvaloresdepressãoarterial reduzidosobtidos,vistoqueascrianc¸asquepertenciamao grupodesnutridotinhamentretrêsecincoanos.Conforme acrianc¸adesnutridacresce,apressãoarterialaumenta pro-gressivamente,comodemonstradoporoutrosautores.13,16,18

Com relac¸ãoàfrequênciacardíaca,osachadosindicam que o grupo de crianc¸as desnutridas apresentou valo-res maiores em comparac¸ão com o grupo de controle (113,46±14,13[111,0],emcomparac¸ãocom104,66±10,55 [105,0], respectivamente). Segundo Cattermole et al.,20

crianc¸as normais com 4 anos devem apresentar valores médios de frequência cardíaca de aproximadamente 95,4 bpm com um intervalo de confianc¸a entre 74,3 e 124,9 bpm.Portanto,em ambososgrupos estudados,osvalores defrequênciacardíacaficaramnafaixanormalparaaidade e,assim,adiferenc¸aestatísticaobservadaentreosgrupos aparentementenãoindicaimplicac¸ãoclínica.

Nopresenteestudo,osíndicesrMSSD,SD1,pNN50,NN50 eAF(ms2),querefletemamodulac¸ãoparassimpáticado

sis-temanervoso autônomo,5 apresentaramreduc¸ãonogrupo

desnutrido em comparac¸ão com o grupo eutrófico. Isso sugere que, nessas crianc¸as, a modulac¸ão parassimpática é reduzida. Srivastava et al.4 não observaram alterac¸ões

nos índices rMSSD e pNN50 em crianc¸as com desnutric¸ão leve a moderada; contudo, os autores concluíram que a desnutric¸ãopodeestarrelacionadaàreduc¸ãodamodulac¸ão vagal. Adicionalmente,umareduc¸ão na modulac¸ão paras-simpática também foi observada em outras doenc¸as de deficiênciasnutricionais,comodeficiênciadevitaminaD,21

restric¸ãodeproteínas22 ebulimianervosa.23

Vale destacar que a reduc¸ão damodulac¸ão vagal está relacionadaaoriscocadavez maiordemorbideze morta-lidadedecorrentedetodasascausaseaodesenvolvimento devários fatoresderisco.24 Portanto,osresultados deste

estudoreforc¸amaimportânciadaintervenc¸ãoprecoceem crianc¸asdesnutridasparaevitardanosàsaúde cardiovascu-laremetabólicae,assim,promoverumarespostamelhorda modulac¸ãoautonômica cardíacaeatenuarpossíveisdanos aocorpo.

OsíndicesSDNN,SD2,TINNe triangular,que represen-tamavariabilidadeglobal,istoé,asmodulac¸õessimpática eparassimpática,eo índicedeLF(ms2),queapontapara

a modulac¸ão simpática,5 bem como os índices

menciona-dosanteriormente,apresentaramumadiminuic¸ãonogrupo

desnutridoemcomparac¸ãocomogrupoeutrófico. Diferen-temente das observac¸ões no presente estudo, os autores encontraramaumentodamodulac¸ãosimpáticaemcrianc¸as desnutridascaracterizadoporvaloreselevadosnoíndicede LFemunidadesnormalizadasenarazãoBF/AF.4

Váriosmecanismospossíveisforampropostos na tenta-tivadeexplicarasmudanc¸asobservadasnosistemanervoso simpático.Adesnutric¸ãoduranteoperíodocríticode desen-volvimento pode levar ao desequilíbrio autonômico por meio de mudanc¸as morfológicas em várias áreas do sis-temanervosocentralenvolvidasnagerac¸ãoe/oumodulac¸ão da atividade simpática, como o hipotálamo.25 Ademais,

tambémpodemosobservarmudanc¸asnaliberac¸ãode neu-rotransmissoresnosistemanervosocentral.26

Estudosmostraramqueocomponentesimpáticodo sis-temanervosoautônomoestárelacionadoàmobilizac¸ãode energiae participadocontrole dometabolismodaglicose e da gordura.24,27 Perterson et al.28 demonstraram uma

relac¸ãoentre oaumentodagordura corporal e a hipoati-vidade dos componentes simpáticos e parassimpáticos do sistemanervosoautônomo.Alémdisso,osautores descobri-ramqueumamodulac¸ãosimpáticamaisbaixaestáassociada aummenorgastodeenergia.

Areduc¸ãonamodulac¸ãosimpáticaemcrianc¸as desnutri-dasindicaumimportantequadroclínicoparapouparenergia e,consequentemente,promoverumpossívelbalanc¸o ener-géticopositivo.Vanderleietal.29descreveramque,emuma

crianc¸aobesa, háumareduc¸ãonessesistema,queresulta emumdesequilíbrioentreofornecimentoeoconsumode energiaeculminaemganhodepesocorporal.Assim, traba-lhamoscomahipótesedequeareduc¸ãonamodulac¸ão sim-páticaobservadaemcrianc¸asdesnutridasfavoreceo equi-líbriodeenergiaepodereduzirosefeitosdadesnutric¸ão.

OsíndicesdeBFeAFemunidadesnormalizadasnão apre-sentaram diferenc¸a no grupo desnutrido em comparac¸ão com o grupo de controle. Esses resultados eram espera-dos,jáque seobservouumareduc¸ão em seusvalores em crianc¸as desnutridas quando analisados em ms2.

Conside-randoqueosíndicesdeBFeAFemunidadesnormalizadas sãocalculadosapartirdaáreadoespectrodepotênciaeque ocorreumareduc¸ãonoespectroem crianc¸as desnutridas, nãoforamobservadasalterac¸õesnosvalorescalculadosem unidadesnormalizadas.Ademais,areduc¸ãotantono compo-nentesimpáticoquantonocomponenteparassimpáticodo sistemanervosoautônomojustificaaausênciadediferenc¸as significativasnasrazõesSD1/SD2eBF/AFdecrianc¸as des-nutridasemcomparac¸ãocomogrupodecontrole.

Conceitualmente,adesnutric¸ãopodeserdefinidacomo a relac¸ão entre a reduc¸ão no peso e na estatura e a deficiênciadevitaminasemineraisessenciais.4Vários

estu-dos mostraram que a deficiência de micronutrientes está correlacionadacomalterac¸õesnaVFC.Singhetal.30

rela-cionaram a deficiência de vitamina D e vitamina E com modificac¸ões na VFC e Mann et al.21 associaram a

vita-minaDcomalterac¸õesnamodulac¸ãoautonômicaemseres humanos. Assim, tambémpodemos inferir que a reduc¸ão nosnutrientes em crianc¸asdesnutridas deve serumfator aserlevadoemconsiderac¸ãoparaexplicarasalterac¸õesna modulac¸ãoautonômicacardíaca.

(7)

Adicionalmente,osvaloresde frequênciarespiratória não foram coletados, o que poderia ter contribuído para um melhorentendimentodaanáliseespectraldaVFC.Contudo, aanálisedamodulac¸ãoautonômicaemcrianc¸asdesnutridas pormeiodaVFCprovouserummétodoefetivodeaplicac¸ão rápidaefácil e,portanto,considerandoqueaferramenta conseguiurefletiraspectosimportantesdosistemanervoso autônomo,aimportânciadasuainclusãocomoumamedida derotinadecontroleeanálisedamodulac¸ãocardíaca des-sascrianc¸as deve ser enfatizada,bem como intervenc¸ões efetivasparaerradicaradesnutric¸ãoinfantil.

Concluindo,osresultadossugeremquecrianc¸as desnutri-dasapresentam alterac¸ões nosistemanervoso autônomo, caracterizadas por uma reduc¸ão nas modulac¸ões simpá-ticae parassimpática. Além disso, houve umaumento na frequênciacardíacaeumareduc¸ãonapressãoarterialnessa populac¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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Tabela 1 Valores médios seguidos de desvios padrão, medianas e intervalos de confianc ¸a em 95% das variáveis antropométricas, escore Z e parâmetros cardiovasculares dos grupos analisados
Tabela 4 Valores médios seguidos de desvios padrão, medianas e intervalos de confianc ¸a em 95% dos índices SD1, SD2, razão SD1/SD2, índice triangular e TINN obtidos de crianc ¸as desnutridas e eutróficas

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