DOR FARÍNGEA DURANTE PUNÇÃO SUBOCCIPITAL LATERAL
SANDRO L. ROSSITTI * — JOÃO FLÁVIO M. ARAÚJO * A. ROBERTO ZUIANI ** — ROQUE J . BALBO ***
R E S U M O — F o i o b s e r v a d a q u e i x a d e d o r o r o f a r í n g e a e m c i n c o p a c i e n t e s , c o n s c i e n t e s e b o n s i n f o r m a n t e s , d u r a n t e r e a l i z a ç ã o d e p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l l a t e r a l d a c i s t e r n a m a g n a p a r a m i e l o - ¬ g r a f i a e / o u c o l e t a d e l i q ü i d o c e f a l o r r a q u e a n o . S ã o r e v i s a d a s a s a n a s t o m o s e s d o s n e r v o s c r a n i a n o s i n f e r i o r e s , c o m ê n f a s e à s r e l a ç õ e s d o p r i m e i r o n e r v o í n . ) c e r v i c a l ( C l ) c o m o g â n g l i o c e r v i c a l s u p e r i o r d a c a d e i a s i m p á t i c a e c o m o n . a c e s s ó r i o ( n . X I ) , a c o n v e r g ê n c i a a n a t ô m i c a s e n s i t i v a n o s u b n ú c l e o c a u d a l d o n ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o n . t r i g ê m e o e s u a i m p o r t â n c i a n a c i r u r g i a f u n c i o n a l d a d o r . É s u g e r i d o q u e a r e f e r ê n c i a d e d o r f a r í n g e a d u r a n t e a p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l l a t e r a l s e d e v a a e s t i m u l a ç ã o d e f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s d e C l ou d e r a m o s c o m u n i c a n t e s c i n z e n t o s d o g â n g l i o c e r v i c a l s u p e r i o r p a r a C l .
Pharyngeal pain during: lateral suboccipital puncture.
S U M M A R Y — O r o p h a r y n g e a l p a i n w a s r e f e r r e d b y f i v e f u l l y c o n s c i o u s a n d c o l l a b o r a t i v e p a t i e n t s d u r i n g l a t e r a l s u b o c c i p i t a l p u n c t u r e ( L S P ) o f t h e c i s t e r n a m a g n a , p e r f o r m e d f o r m y e l o g r a p h y a n d / o r c e r e b r o s p i n a l f l u i d c o l l e c t i o n . T h e a n a s t o m o t i c c o n n e c t i o n s b e t w e e n t h e
l o w e r c r a n i a l n e r v e s , t h e s y m p a t h e t i c n e r v e s a n d t h e u p p e r c e r v i c a l s p i n a l n e r v e s a r e r e v i e w e d , w i t h e m p h a s i s o n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e f i r s t c e r v i c a l n e r v e ( C I ) , t h e s u p e r i o r c e r v i c a l g a n g l i o n o f t h e s y m p a t h e t i c t r u n k , a n d t h e s p i n a l a c c e s s o r y n e r v e ( n e r v e X I ) , a n d t h e i r c e n t r a l c o n n e c t i o n s . T h e a u t h o r s c o n c l u d e t h a t p h a r y n g e a l p a i n d u r i n g L S P i s p r o v o k e d b y t h e s t i m u l a t i o n o f a f f e r e n t v i s c e r a l f i b e r s o f C I , o r o f t h e g r a y c o m m u n i c a t i n g b r a n c h e s of t h e s u p e r i o r c e r v i c a l g a n g l i o n t o C I .
A punção suboccipital lateral da cisterna magna presta-se a coleta de líquido cefalorraqueano ( L C R ) e a injeção de contraste iodado para mielografia. É realizada com o paciente em decúbito prono ou supino, introduzindo-se após antissepsia e anes-tesia local (esta última nem sempre necessária) agulha em ponto de referência de 10 a 25 mm dorsal ao ápice da mastóide, em direção paralela ao plano horizontal ana-tômico. A agulha, inserida paralela ao plano de apoio do paciente, penetra a cisterna magna em sua extensão lateral através do interespaço atlanto-occipital 6. E s s a técnica tem se mostrado mais eficaz que a punção cervical lateral (no interespaço atlanto-axial), pois o ponto de referência é mais constante, os planos anatômicos proporcionam melhor fixação para a agulha e o espaço subaracnóideo é mais amplo. E m nossa clínica a punção suboccipital e a punção cervical pela via lateral são realizadas sem o emprego rotineiro de controle radioscópico io.
O propósito desta comunicação é relatar fenômeno curioso que observamos durante esse procedimento e, do qual, desconhecemos referência anterior.
T r a b a l h o d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o - P s i q u i a t r i a d a F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s M é d i c a s d a P o n t i f í c i a U n i v e r s i d a d e C a t ó l i c a d e C a m p i n a s ( P U C C A M P ) e d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l V e r a C r u z , C a m p i n a s : * M é d i c o R e s i d e n t e ; ** A u x i l i a r d e E n s i n o ; *** P r o -f e s s o r A d j u n t o .
C A S U Í S T I C A
O b s e r v a ç ã o — A N K P , p a c i e n t e d o s e x o f e m i n i n o , c a u c a s i a n a , c o m 45 a n o s de idade,
a d m i t i d a n a C l í n i c a N e u r o c i r ú r g i c a e m março/1988 p a r a i n v e s t i g a ç ã o d i a g n o s t i c a d e r a d i -c u l o p a t i a -c e r v i -c a l ( C 6 d i r e i t a ) , o q u e i n -c l u i e s t u d o m i e l o g r á f i -c o . A pa-ciente, foi p o s i -c i o n a d a n a m e s a de, e x a m e e m d e c ú b i t o p r o n o , s e n d o r e a l i z a d a p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l l a t e r a l p e l a t é c n i c a d e r o t i n a ; n ã o f o i f e i t a i n f i l t r a ç ã o a n e s t é s i c a local. D u r a n t e a i n t r o d u ç ã o d a a g u l h a
80x9, a p o u c o s m i l í m e t r o s d a d u r a m á t e r , a p a c i e n t e q u e i x o u - s e de d o r a g u d a n a g a r g a n t a , à e s q u e r d a ( i p s i l a t e r a l à p u n ç ã o ) , q u e c e s s o u c o m o r e c u o d e c e r c a d e 5 m m d a a g u l h a . O e x a m e f o i p r o s s e g u i d o c o m o c o n s e n t i m e n t o d a p a c i e n t e . O e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o f o i a l c a n -ç a d o c o m o a v a n -ç o d a a g u l h a c e r c a d e 10 m m a l é m d o p o n t o e. n o v a m e n t e d e s p e r t o u s e n s a -ç ã o d o l o r o s a a g u d a n a z o n a o r o f a r í n g e a i p s i l a t e r a l , q u e d i m i n u i u d e i n t e n s i d a d e até t o r n a r - s e
s e n s a ç ã o d e p e s o c o n s t a n t e n a r e g i ã o r e f e r i d a . R a d i o g r a f i a de c o n t r o l e ( F i g . ] ) d e m o n s t r o u
e s t a r a a g u l h a s i t u a d a n o i n t e r e s p a ç o a t l a n t o - o c c i p i t a l . A p ó s a i n j e ç ã o i n t r a t e c a l d o c o n t r a s t e
( I o h e x o l ) a a g u l h a f o i r e t i r a d a . O d e s c o n f o r t o n a z o n a f a r í n g e a c e s s o u i m e d i a t a m e n t e . D e l i m i t a m o s a á r e a d o l o r o s a c o m o s i t u a d a n a o r o f a r i n g e e a r c o p o s t e r i o r do v é u p a l a t i n o , à e s q u e r d a . A p a c i e n t e n e g a t i q u e s d o l o r o s o s v a g o g l o s s o f a r í n g e o s e m a n i f e s t a ç õ e s s i m i l a r e s p r e v i a m e n t e e a p ó s e s s a o c a s i ã o . O e x a m e c l í n i c o d o s n e r v o s c r a n i a n o s foi c o n s i d e r a d o n o r m a l a n t e s e a p ó s a p u n ç ã o .
O u t r o s c a s o s —• O b s e r v a m o s q u e i x a s s e m e l h a n t e s e m q u a t r o o u t r o s p a c i e n t e s s u b m e t i d o s ao m e s m o p r o c e d i m e n t o . N ã o d i s p o m o s , p o r é m , de c o n t r o l e r a d i o g r á f i c o d e s s e s c a s o s ( T a b e l a
1). E m n e n h u m c a s o a d o r i r r a d i o u - s e p a r a o o u v i d o . N ã o o b s e r v a m o s q u e i x a s e m e l h a n t e e m q u a l q u e r p a c i e n t e d u r a n t e p u n ç ã o c e r v i c a l l a t e r a l ( C 1 - C 2 ) , n a q u a l é r e l a t i v a m e n t e c o m u m i r r a d i a ç ã o d o l o r o s a p a r a a n u c a e r e g i ã o r e t r o - a u r i c u l a r , o q u e a t r i b u í m o s a e s t i m u l a ç ã o d o n. e s p i n h a l C 2 (10).
P a c i e n t e I d a d e S e x o I n d i c a q a o d a p u n c a o
(anos) s u b o c c i p i t a l l a t e r a l
R C P 23 F C o l e t a d e L C R . C e f a l 6 i a .
E A L i 27 M C o l e t a d e L C R . M e n i n g i t e l i n f o m o n o c i t a r i a . H A 34 M C o l e t a d e L . C R . C i s t i c e r c o s e c e r e b r a l .
A N K P * 44 F M i e l o g r a f i a . R a d i c u l o p a t i a c e r v i c a l ( C 6 d i r e i t a ) .
J C A 61 M M i e l o g r a f i a . M i e l o p a t i a s u b a g u d a por e s p o n d i l o s e
c e r v i c a l .
C O M E N T Á R I O S
Notas de anatomia e interpretação do fenômeno — A sensibilidade da face e das
zonas orofaríngea, aural e cervical alta é suprida pelos nervos cranianos V , V I I (inter-médio), I X , X e X I e pelos nervos espinhais 1, 2 e 3, em áreas de inervação parcial-mente superponíveis 7 , n , i 2 . Na interpretação do fenômeno em apreço, nessa área de
inervação múltipla, particularmente complexa, interessam o primeiro nervo cervical ( C l ) e suas relações com a cadeia simpática cervical e com o n. acessório (n. X I ) (Fig. 2 ) .
Fig. 2 — Diagrama das princi-pais conexões entre os nervos cranianos inferiores (VII, IX--XII), os nervos espinhais cer-vicais superiores (C'1,2,3,4) e o gânglio cervical superior (GCS) da cadeia simpática (CS), suas relações com a a. carótida in-terna (ACI) e a formação do plexo faríngeo (PF). Modifi-cado de Gray (Gray H - Ana-tomia. Ed 29, Goss CM, revisor. Guanabara Koogan, Rio de Ja-neiro, 1977, pg 767), Hirschfeld (in White e Sweet (12) pg 419) e Pick(9).
O primeiro nervo cervical ( C l ) possui, como os demais nervos espinhais, uma raiz posterior e um gânglio. S u a raiz posterior, por vezes ausente, é muito menor que a anterior e pode ser confundida com um filamento aracnóideo 3
>1 2
. Seu gânglio, muito pequeno, é por vezes um micro-gânglio 3. Essa variabilidade parece estar intimamente relacionada à presença ou não de anastomoses com o n. X I 7. A s raízes anterior e posterior fundem-se a nível intradural, penetrando a duramáter em situação conver-gente à entrada da artéria (a.) vertebral. Em sua porção extradural percorre o sulco da a. vertebral no arco do atlas abaixo da artéria para, a seguir, encoberto pelo músculo (m.) reto posterior maior da cabeça, dividir-se em um ramo anterior e um ramo posterior. Apresenta ricas conexões com a cadeia simpática cervical (vide a a seguir). O ramo posterior (n. suboccipital), tido erroneamente como motor puro, emite diversos ramos para os músculos suboccipitais curtos e articulação atlanto-axial ao nível do trígono suboccipital, e anastomosa-se com o ramo posterior do segundo nervo cervical (n. occipital maior) 3. White e Sweet i2
alertam para o fato de que muitos insucessos no alívio cirúrgico da dor cervicofacial após denervações extensas da região seriam devidos a permanência da raiz posterior de C l , cuja presença deve ser nessas circunstâncias cuidadosamente verificada.
a seguir, convergirem nos mesmos neurônios receptores do corno posterior da medula i2
. 0 gânglio cervical superior ( G C S ) é o polo cefálico da cadeia simpática, em geral seu maior gânglio 9. Estrutura fusiforme, situada no tecido conjuntivo sobre o m. longo da cabeça, esse gânglio estende-se da base do crânio à borda superior ou inferior do axis, medindo até 5 cm de comprimento, emitindo em seu polo cranial o n. carotídeo interno e o n. jugular, e recebendo em seu polo caudal o tronco simpático cervical. Suas conexões são particularmente intrincadas, com anastomoses para os n. I X , X e X I I , e para os três ou quatro primeiros nervos cervicais. O s nervos C l e C 2 recebem dois, três ou até quatro ramos comunicantes cinzentos cada. Seus ramos faríngeos, em número de 4 a 6, anastomosam-se livremente com os ramos faríngeos dos n. I X e X , formando o plexo faríngeo; algumas dessas fibras atravessam a faseia pré-vertebral e dirigem-se ao dorso da faringe; outras anastomosam-se com o n. laríngeo superior 9. A estimu-lação do G C S e seus ramos foi relatada em alguns pacientes L 8 . Em casos de algia atípica da face, Frazier 1
estimulou o G C S e suas conexões em pacientes conscientes, operados sob anestesia local, provocando dor na região trigeminal em duas pacientes
(em um caso, à estimulação do G C S e, em outro, à estimulação da a. carótida comum antes que o plexo periarterial fosse dissecado); o autor nota, porém, que a estimu-lação elétrica da cadeia simpática cervical é geralmente indolor. Estimuestimu-lação das fibras nervosas que se estendem entre o G C S e o gânglio nodoso (do n. X ) resultou no aumento da dor espontânea na região mentual de um paciente de Peet 8; neste caso, é discutível se a dor teve origem simpática ou vagai. A secção das fibras nesses casos resultou em alívio transitório da dor. White e S w e e t1 2
observaram que o alívio duradouro de algias cervicofaciais após simpatectomias somente foi obtido em pacientes que foram previamente submetidos a extensas denervações nos territórios dos n. V , l X , X e nervos cervicais superiores. O n. acessório (n. X I ) é classicamente consti-tuído de duas raízes que se unem e trocam fibras ao nível do forame jugular, onde o n. X I também se anastomosa com o gânglio superior do n. X . A s fibras da raiz craniana originam-se no núcleo ambíguo e no núcleo motor dorsal do n. X , emergindo do sulco lateral posterior do bulbo, em 4 ou 5 filetes radiculares alinhados com aqueles do n. X e situados inferiormente a eles; suas fibras acompanham preferen-cialmente o ramo interno do n. X I e distribuem-se com as do n. X ao m. da úvula, m. elevador do véu palatino e mm. constrictores da faringe. Considera-se que as fibras da raiz espinhal originam-se na coluna cinzenta lateral do segundo ao quinto ou sexto segintmos medula espinhal cervical (núcleo do acessório;, emergem em filetes radiculares do funículo lateral — anteriores às raízes posteriores dos primeiros nervos espinhais cervicais e dorsais ao ligamento denteado — e ascendem pelo canal espinhal, penetrando na cavidade craniana pelo forame magno; suas fibras acompanham pieferencialmente o ramo externo do n. X I e se anastoinosam com o plexo cervical no interior do canal raqueano e ao nível do m. esternocleidomastóideo e m. trapézio. A raiz espinhal do n. X I não é exclusivamente motora, apresentando pequenas massas neuronais (gânglios de Laruelle) na junção de seus filetes radiculares e dos ramos anastomóticos dos nervos espinhais com o tronco da raiz espinhal 7 , n . Após secção do n. X I sáo reieridas alterações retrógradas nessas células ganglionares, báo conhe-cidas também fibras penetrando nos segmentos medulares cervicais altos através dos filetes radiculares do n. X I e dirigindo-se ao funículo posterior e à porção caudal do tracto s o l i t á r i o7
. A importância funcional das fibras aferentes do n. X I não se encontra bem definida; suas importantes anastomoses com C l e sua distribuição jun-tamente com as do n. X para a faringe justificam que figure nessa digressão. Ouaknine e N a t h a n e m estudo anatômico das conexões entre C l e o n. X I no homem, encon-traram anastomoses em 68% dos casos e descreveram 4 variações: no tipo 1 (obser-vado em 12% dos casos) a raiz posterior de C l origina-se no sulco colateral da medula e não apresenta qualquer anastomose com o n. X I ; no tipo 2 (24%) a raiz anastomosa-se com o n. X I em seu curso para encontrar a raiz anterior, apresentando assim uma porção proximal (da medula ao n. X I ) e uma porção distai (do n. X I até a fusão com a raiz anterior) que podem estar alinhadas ou não; no tipo 3 (44%) nenhuma raiz posterior de C l emerge da medula, observando-se uma anastomose da raiz anterior com o n. X I , que corresponde à porção distai do tipo 2, em geral provida de um gânglio; no tipo 4 (20%) não existe raiz posterior C l e não ocorrem anas-tomoses. hsses autores encontraram também número variável de massas ganglio-nares ao longo do n. X I (gânglios de Laruelle), sendo freqüente a sua localização na anastomose entre a raiz posterior C l e o n. X I . O s achados foram simétricos em 64% dos casos.
II e I I I ; o subnúcleo magnocelular, à lâíminalV; a área adjacente da formação reticular, às lâminas V e V I . Esse núcleo, além das fibras do n. V , recebe fibras dos nervos V I I , I X e X , que percorrem o bulbo e a medula cervical alta como um feixe bem definido entre o fascículo cuneiforme e o tracto espinhal do n. V , acompa-nhando-o em toda a sua extensão; recebe também fibras da raiz dorsal dos três primeiros nervos espinhais 2
. 4 . 5 . K e r r2
, em modelo experimental no gato, demonstrou que certa proporção de unidades funcionais do subnúcleo caudal responde tanto à estimulação trigeminal quanto à estimulação do C l e 02. N ã o sabemos até que ponto essa densa convergência anatômica sensitiva corresponde a uma convergência funcional no homem. K u n c4
observou em paciente com neuralgia essencial vagoglossofaríngea (referido como 'caso 6') uma zona de gatilho dorsal ao lóbulo da orelha na área inervada por C 2 , sendo o tique doloroso produzido pelo toque leve dessa região ou pela inclinação da cabeça, fato que sugere conexão entre as vias vagoglossofaríngeas
e as colunas posteriores da medula cervical. O mesmo autor considera que as raízes dorsais de C l e C 2 podem ter um papel na neuralgia trigeminal, recomendando sua secção sempre que a estimulação delas (sob visão direta, estando os pacientes cons-cientes) provocar dor referida na zona de gatilho 5.
Vemos, assim, que quase todos os nervos cranianos inferiores comunicam-se em algum ponto uns com os outros, com os nervos espinhais superiores e com os nervos simpáticos, e que são dos mais diversos os caminhos traçados pelas fibras nociceptivas nesse verdadeiro labirinto. Parece-nos razoável considerar que o fenômeno observado (dor faríngea provocada pela punção suboccipital lateral) deva-se a estimulação pela agulha de punção das fibras aferentes oriundas de receptores faríngeos em sua passagem pelo primeiro nervo cervical ( C l ) ou pelos ramos comunicantes do G C S para C l . Outra possibilidade é situarmos o ocorrido dentro do contexto de dor referida, dada a complexidade das estruturas nervosas envolvidas e que convergem nos mesmos relês transmissores centrais.
Conclusão — Durante a realização da punção suboccipital lateral da cisterna magna,
alguns pacientes poderão referir dor faríngea. Esse fenômeno não representa risco adicional ao procedimento.
R E F E R Ê N C I A S
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3. K u b i k S — C o m u n i c a ç ã o p e s s o a l . I n K r a y e n b ü h l H : S p e c i a l c l i n i c a l f e a t u r e s o f t u m o r s o f t h e f o r a m e n m a g n u m . S c h w e i z A r c h N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 112 : 205, 1973. 4. K u n c Z — T r e a t m e n t o f e s s e n t i a l n e u r a l g i a o f t h e 9 t h n e r v e b y s e l e c t i v e t r a c t o t o m y . J
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