FOTOSSENSIBILIDADE EM EPILEPSIAS PRIMÁRIAS
E SECUNDÁRIAS
MARLY DE ALBUQUERQUE * — CLÁUDIO L. DO NASCIMENTO * CARLOS J. REIS DE CAMPOS **
R E S U M O — N e s t e e s t u d o a n a l i s a m o s a r e l a ç ã o e n t r e a r e s p o s t a f o t o p a r o x í s t i c a e : os d i f e r e n t e s t i p o s d e epilepsia, h i s t ó r i a f a m i l i a r p a r a epilepsia, sexo, d u r a ç ã o d a s e p i l e p s i a s , f r e -q ü ê n c i a d e c r i s e s e p i l é p t i c a s .
P h o t o s e n s i t i v i t y i n i d i o p a t h i c a n d s y m p t o m a t i c e p i l e p s y .
SUMMARY — A r e t r o s p e c t i v e s t u d y w a s p e r f o r m e d on 34 p a t i e n t s w i t h p h o t o s e n s i t i v i t y d e t e c t e d on t h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m . T h i s g r o u p w a s c o m p a r e d t o a n a l e a t o r y s a m p l e , w i t h 218 p a t i e n t s . T h e o b j e c t i v e s w e r e t o e v a l u a t e t h e p h o t o s e n s i t i v i t y a n d : t y p e of epilepsy, a g e of onset of s e i z u r e s , s e x r a t i o , f r e q u e n c y of s e i z u r e s , a n d f a m i l y h i s t o r y .
A relação entre epilepsia e estímulo luminoso tem preocupado vários pesquisa-dores em todo o mundo desde o final do século passado. Quem primeiro descreveu pacientes que tinham crises desencadeadas pela estimulação luminosa foi Gowers, em 188310. Seguiram-se os relatos de Radovicci (1932)19 Cobb ( 1 9 4 7 ) 3 e Bickford et al. ( 1 9 5 2 ) 1 e, mais recentemente, os de Jeavons & Harding 13 e Gastaut et al.9
, que anali-saram aspectos clínicos e do eletrencefalograma ( E E G ) da fotossensibilidade. Dois conceitos envolvem a relação entre luz e epilepsia: 1. Fotossensibilidade — resposta anormal ao estímulo luminoso, verificada em laboratório, não necessariamente associada a crises epilépticas, constituindo um padrão de «susceptibilidade» geneticamente deter-minado n.13,14^ podendo estar presente em aproximadamente 3% dos pacientes subme-tidos a investigação de rotina do EEG 14
-17. 2. Epilepsia fotossensível — conceito
reser-vado aos c a s o s de pacientes com crises epilépticas e fotossensibilidade. Segundo Jeavons l i e Jeavons & Harding 13, a epilepsia fotossensível pode se apresentar sob duas formas: ( a ) epilepsia fotossensível pura: trata-se de forma pouco freqüente de epilepsia reflexa, na qual as crises epilépticas são precipitadas somente pela estimu-lação luminosa r e t i n i a n a6
, sendo o tipo de apresentação mais comum a chamada epilepsia da televisão 2,8,20; ( b ) epilepsia com fotossensibilidade: conceito que engloba os casos de pacientes com crises epilépticas não relacionadas ao estímulo luminoso, porém com fotossensibilidade ao exame do EEG 5,11,23. O diagnóstico de fotossensi-bilidade é feito pela presença da chamada «resposta fotoparoxistica» ( R F P ) ao exame do EEG. A RFP consiste de descarga generalizada registrada em todas a s regiões do cérebro durante a fotoestimulação intermitente ( F E I ) , geralmente composta por surtos de pontas ou complexos polipontas-onda i 6
. As respostas localizadas em regiões anteriores (resposta fotomioclônica ou fotomiogênica) ou posteriores («driving» fótico) são consideradas fisiológicas, sendo excluídas do conceito de RFP 15,21.
Nesta pesquisa analisamos a relação entre RFP e diferentes tipos de epilepsia, segundo a atual Classificação das Epilepsias e Síndromes E p i l é p t i c a s4
.
Setor d e I n v e s t i g a ç ã o e T r a t a m e n t o d a s E p i l e p s i a s ( S I T E ) d a E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i -cina ( E P M ) : * P ó s - g r a d u a n d o em nível d e M e s t r a d o em N e u r o l o g i a , E P M ; ** P r o f e s s o r A d j u n t o D o u t o r , Chefe d o S I T E , E P M . A p o i o : C N P q , C A P E S .
C A S U Í S T I C A E M E T O D O L O G I A
F o r a m a n a l i s a d o s r e t r o s p e c t i v a m e n t e c e r c a d e 2000 p a c i e n t e s a m b u l a t o r i a i s d e u m serviço u n i v e r s i t á r i o d e e p i l e p s i a ( H o s p i t a l S ã o P a u l o , E P M ) , s e l e c i o n a n d o - s e os q u e a p r e s e n t a v a m R F P a o e x a m e d o E E G ( G r u p o E s t u d o ) e c o m p a r a d o s a G r u p o C o n t r o l e c o n s t i t u í d o d e 218 p a c i e n t e s d e a m o s t r a a l e a t ó r i a d e p a c i e n t e s r e g i s t r a d o s n o S e t o r d e I n v e s t i g a ç ã o e T r a t a -m e n t o d a s E p i l e p s i a s ( S I T E ) d a E P M . D o G r u p o C o n t r o l e f o r a -m exclufdos 33 p a c i e n t e s , 3 p o r insuficiência d e d a d o s e 30 p o r n ã o a p r e s e n t a r e m d i a g n ó s t i c o d e epilepsia. O G r u p o E s t u d o c o n s t a v a i n i c i a l m e n t e d e 34 p a c i e n t e s , t e n d o s i d o e x c l u í d o 1, com d i a g n ó s t i c o de s í n c o p e .
Os r e g i s t r o s f o r a m f e i t o s p o r E l e t r e n c e f a l ó g r a f o m o d e l o G r a s s d e 8 c a n a i s e a í o t o s -s e n -s i b i l i d a d e , a v a l i a d a p o r e -s t i m u l a ç ã o l u m i n o -s a i n t e r m i t e n t e ( F B I ) r e a l i z a d a com t r e n -s d e f r e q ü ê n c i a m i s t a , c r e s c e n t e e d e c r e s c e n t e , c o m f r e q ü ê n c i a s d e 6, 8, 16, 20 e 24 l a m p e j o s / s e -g u n d o . N o s d o i s -g r u p o s f o r a m a n a l i s a d o s os s e -g u i n t e s t ó p i c o s : h i s t ó r i a f a m i l i a r p a r a epilepsia, sexo, i d a d e d e inicio d a s e p i l e p s i a s , t i p o d e e p i l e p s i a e f r e q ü ê n c i a d e c r i s e s e p i l é p t i c a s . P a r a a a n á l i s e d a f r e q ü ê n c i a d e c r i s e s e p i l é p t i c a s f o r a m u t i l i z a d o s os c r i t é r i o s d e P a z z a g l i a et al. 18 e c o n s i d e r a d a s c o m o : p o u c o f r e q ü e n t e s , q u a n d o o c o r r i a m u m a o u m e n o s q u e u m a c r i s e o u s a l v a p o r m ê s ; f r e q ü e n t e s , q u a n d o o c o r r i a m m a i s q u e u m a c r i s e o u s a l v a p o r m ê s ; m u i t o f r e q ü e n t e s , q u a n d o o c o r r i a m m a i s q u e u m a c r i s e o u s a l v a p o r s e m a n a .
R E S U L T A D O S
C O M E N T Á R I O S
Apesar da literatura fazer habitualmente referência a fotossensibilidade ligada a epilepsia generalizada primária, encontramos no Grupo Estudo elevada porcentagem de epilepsia parcial secundária e, dentre as epilepsias generalizadas, 3 3 , 3 % de formas secundárias. D o o s e et al.6 e D o o s e & Gerken ? relataram que a RFP pode estar ligada a susceptibilidade para convulsões do tipo «centrencefálico». Gastaut et al.8
consideraram que a RFP é freqüentemente confinada a pacientes com «epilepsia subcor-tical primária», encontrando em 4 0 % dos casos de «pétit mal» e 2 0 % dos casos de «grand mal». Wilkins et a l .2 2
-2 3
descreveram a RFP freqüentemente associada a epilepsia generalizada primária.
No Grupo Controle encontramos 66 pacientes (35,7%) com epilepsia parcial secundária, sendo que 56 (84,8%) não apresentaram RFP, 6 (2,7%) não foram subme-tidos a FEI, em 2 (0,9%) havia insuficiência de dados e apenas 2 (0,9%) apresen-taram RFP. Com relação a epilepsia generalizada secundária ( N = 1 8 ) apenas 1 (5,5%) apresentava RFP, 1 (5,5%) não foi submetido a FEI e 16 (89%) não apresentavam RFP. Jeavons & Bower (1966), em revisão de 830 c a s o s de pacientes epilépticos, verificaram que 8,6% tinham epilepsia fotossensível e que 48,4% desses pacientes apresentavam RFP. Na amostra aleatória, dos 3 0 pacientes não epilépticos, 27 (90%) não apresentaram RFP e 3 ( 1 0 % ) não haviam sido submetidos à FEI e no Grupo Estudo apenas 1 paciente com diagnóstico de síncope apresentava RFP, o que corres-ponde a um porcentual de 2,9%. Embora seja incomum a ocorrência de RFP em pacientes sem crises epilépticas, esta pode ser encontrada em pacientes com cefaléia, reações histéricas, crises de ansiedade, estados tóxicos, metabólicos ou de abstinência de drogas 15,16,21.
N ã o encontramos publicações referentes à diferenciação de resposta em relação ao grupo epiléptico e não epiléptico, exceto no que se refere à duração da resposta no EEG. Newmark & P e n r y1
? consideram que a observação de uma pós-descarga prolongada, além do período de estimulação luminosa, sugere epilepsia em 9 0 % dos casos.
No Grupo Estudo, quando analisamos a distribuição por sexo, observamos que 69,7% dos pacientes pertencem ao sexo feminino. E s s e s dados s ã o compatíveis à literatura 8.13,17 sendo relatada a determinação genética da fotossensibilidade, sua alta freqüência familiar e a nítida prevalência em mulheres. N o Grupo Estudo, a história familiar foi positiva para epilepsia em 45,4% dos pacientes e na amostra aleatória, em 32,96% dos casos, não tendo ocorrido diferença significante. Os dados da lite-ratura relatam que a fotossensibilidade é geneticamente determinada e freqüentemente familiar 8.13,17.
Acreditamos que, independentemente do tipo de epilepsia apresentado, as RFP estejam ligadas a susceptibilidade para apresentar crises epilépticas. Quanto ao fato de encontrarmos maior porcentagem de pacientes com epilepsia parcial e generalizada secundária, talvez se deva a maior acuracidade dos métodos diagnósticos atuais, carac-terísticas próprias da nossa população (serviço de referência) e pelo fato de encon-trarmos prevalência alta de doenças infecto-parasitárias em nosso país; além de que, pode ocorrer associação de fatores de predisposição genética e fatores adquiridos.
R E F E R Ê N C I A S
1. Bickford RG, S e m - J a c o b s e n CW, W h i t e P T , D a l y D — Some o b s e r v a t i o n s on t h e m e c h a n i s m s of p h o t i c a n d p h o t o - m e t r a z o l a c t i v a t i o n . E l e t r o e n c e p h Clin N e u r o p h y s i o l 4:275, 1952.
2. C h a r l t o n M H , H o e f e r P F A — Television a n d e p i l e p s y . A r c h N e u r o l 11:239, 1964.
3. Cobb S — P h o t i c d r i v i n g a s a c a u s e of s e i z u r e s i n e p i l e p t i c p a t i e n t s . A r c h N e u r o l P s y c h i a t 58:70, 1947.
4. Comission on Classification a n d T e r m i n o l o g y of t h e I n t e r n a t i o n a l L e a g u e A g a i n s t E p i l e p s y — P r o p o s a l for classification of e p i l e p s i e s a n d e p i l e p t i c s y n d r o m e s . E p i l e p s i a 26:268, 1985.
5. D a n e s i M H , Oni K — P h o t o s e n s i t i v e e p i l e p s y a n d p h o t o c o n v u l s i v e r e s p o n s e s t o p h o t i c s t i m u l a t i o n i n Africans. E p i l e p s i a 24:455, 1983.
R E F E R Ê N C I A S
1. Bickford RG, S e m - J a c o b s e n CW, W h i t e P T , D a l y D — Some o b s e r v a t i o n s on t h e m e c h a n i s m s of p h o t i c a n d p h o t o - m e t r a z o l a c t i v a t i o n . E l e t r o e n c e p h Clin N e u r o p h y s i o l 4:275, 1952.
2. C h a r l t o n M H , H o e f e r PFA — Television a n d e p i l e p s y . A r c h N e u r o l 11:239, 1964.
3. Cobb S — P h o t i c d r i v i n g a s a c a u s e of s e i z u r e s i n e p i l e p t i c p a t i e n t s . A r c h N e u r o l P s y c h i a t 58:70, 1947.
4. Comission on Classification a n d T e r m i n o l o g y of t h e I n t e r n a t i o n a l L e a g u e A g a i n s t E p i l e p s y — P r o p o s a l for classification of e p i l e p s i e s a n d e p i l e p t i c s y n d r o m e s . E p i l e p s i a 26:268, 1985.
6. Doose H , G e r k e n H , H i e n - V o l p e l K F , Volzke E — G e n e t i c s of p h o t o s e n s i t i v e e p i l e p s y . N e u r o p a e d 1:56 1962.
7. Doose H , G e r k e n H — On t h e g e n e t i c s of E E G a b n o r m a l i t i e s in c h i l d h o o d : IV. P h o t o -convulsive r e a c t i o n . N e u r o p a e d 4:162, 1973.
8. G a s t a u t H , R e g i s H , B o s t e m F — A t t a c k s p r o v o k e d b y television a n d t h e i r m e c h a n i s m . E p i l e s i a 92:279. 1962.
9. G a s t a u t H , T r e v i s a n C, N a q u e t R — D i a g n o s t i c v a l u e of e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c a b n o r -m a l i t i e s p r o v o k e d b y i n t e r -m i t t e n t p h o t i c s t i -m u l a t i o n . E i e c t r o e n c e p h Clin N e u r o p h y s i o l 10:194, 1978.
10. G o w e r s W — D e l ' E p i l e p s i e — M a s s o n , P a r i s , 1883.
11. J e a v o n s P M — T h e u s e p h o t i c s t i m u l a t i o n in clinical e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . P r o c E l e c t r o p h y s i o l T e c h n o l A s s 16:225, 1969.
12. J e a v o n s P M , B o w e r B D — I n t e r m i t t e n t p h o t i c s t i m u l a t i o n i n p h o t o s e n s i t i v e e p i l e p s y . E i e c t r o e n c e p h Clin N e u r o p h y s i o l 21:3308, 1966.
13. J e a v o n s P M , H a r d i n g G F A — P h o t o s e n s i t i v e e p i l e p s y : a r e v i e w of l i t e r a t u r e a n d a s t u d y of 460 p a t i e n t s . Clin Dev Med 56:31, 1975.
14. J e a v o n s P M , H a r d i n g G F A — P h o t o s e n s i t i v e e p i l e p s y . I n L a i d l a w J , R i c h e n s A ( e d s ) : T e x t b o o k of E p i l e p s y . C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , E d i n b u r g h , 1982, P a r t 2, p g 195.
15. K o o i KA, T u c k e r R P , M a r s h a l l R E — C e r e b r a l r e a c t i o n s t o s t i m u l a t i o n . F u n d a m e n t a l s of E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . H a r p e r & R o w , N e w Y o r k , 1978, p g 67.
16. K o o i K A , T u c k e r R P , M a r s h a l l R E — E l e c t r o g r a p h i c s i g n s of c e r e b r a l d i s o r d e r s . F u n -d a m e n t a l s of E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . H a r p e r & R o w , N e w Y o r k , 1978, p g 88.
17. N e w m a r k M, P e n r y K — P h o t o s e n s i t i v i t y a n d E p i l e p s y : a R e v i e w . R a v e n , N e w York, 1979.
18. P a z z a g l i a P , D ' A l e s s a n d r o R, L o z i t o A, L u g a r e s i E — Classification of p a r t i a l e p i l e p s i e s a c c o r d i n g t o t h e s y m p t o m a t o l o g y of s e i z u r e s : p r a c t i c a l v a l u e a n d p r o g n o s i s i m p l i c a t i o n s . E p i l e p s i a 23:343, 1982.
19. R a d o v i c c i A — E p i l e p s i e reflexe p r o v o q u é e p a r e x c i t a t i o n s o p t i q u e s d e s r a y o n s s o l a i r e s . R e v N e u r o l 1:305, 1932.
20. S t e f a n s s o n SB. D a r b y CE, W i l k i n s A J , B i n n i e CD, M a r l t o n A P , S m i t h A P , S t o c k l e y AV — Television e p i l e p s y a n d p a t t e r n s e n s i t i v i t y . B r Med J 2:88, 1977.
21. T a k a h a s h i T — A c t i v a t i o n m e t h o d s . I n N i e d e r m e i e r E, Silva F L ( e d s ) : E l e c t r o e n c e p h a l o -g r a p h y . U r b a n & S c h w a r z e n b e r -g , B a l t i m o r e , 1982, p -g 163.
22. W i l k i n s A J , D a r b y CE, B i n n i e CD, S t e f a n s s o n SB, J e a v o n s P M , H a r d i n g G F A — T e l e -vision e p i l e p s y : t h e r o l e of p a t t e r n . E i e c t r o e n c e p h Clin N e u r o p h y s i o l 47:163, 1979.
