AR
TIGO ORIGINAL / ORIGINAL AR
TICLE
MAIOR PREVALÊNCIA DE OBESIDADE
NA DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFAGIANO EROSIVA
Beatriz N.
BICCAS
1, Eponina Maria Oliveira
LEMME
2, Luiz J.
ABRAHÃO Jr.
1,
Gustavo Cálcena
AGUERO
3, Ângela
ALVARIZ
1e Rosana Bihari
SCHECHTER
4RESUMO – Contexto - Existe uma noção geral de que indivíduos obesos desenvolvem mais freqüentemente a doença do refluxo gastroesofagiano,
sendo a orientação de perder peso parte integrante do seu tratamento. Entretanto, uma base científica para esta associação não está plenamente estabelecida. Objetivos - Avaliar a prevalência de obesidade e sobrepeso em pacientes com sintomas típicos de refluxo, com e sem esofagite erosiva. Analisar a prevalência de hérnia hiatal e a intensidade do refluxo anormal em relação ao índice de massa corporal nos dois grupos de pacientes. Métodos - Foram examinadas retrospectivamente 362 pHmetrias de pacientes com pirose, todos com endoscopia digestiva alta prévia, definindo-se esofagite erosiva pela presença de erosões esofagianas macroscópicas e hérnia de hiato quando à junção esôfago-gástrica estava 2 cm ou mais acima do pinçamento diafragmático. Pacientes com esôfago de Barrett ou estenose péptica foram excluídos. A população foi dividida em três grupos de acordo com o índice de massa corpórea: peso normal, com índice de massa corporal entre 20 e 24,9, sobrepeso, com 25 e 29,9 e obesos com índice superior a 30. O diagnóstico de refluxo gastroesofagiano anormal com sua intensidade foi avaliado de acordo com os resultados de pHmetrias, analisados nos grupos de pacientes com e sem esofagite erosiva em relação ao índice de massa corporal. Resultados - Entre os 362 pacientes, havia 148 (41%) com e 214 (59%) sem esofagite erosiva, sendo a pHmetria anormal em 100% e 57% dos pacientes, retrospectivamente. Entre os 148 (61% do sexo masculino, mediana de idade de 50 anos), 41 (28%) apresentavam peso normal, 82 (55%) sobrepeso e 25 (17%) eram obesos. Havia 88 (60%) com hérnia hiatal, sendo 29 (71% dos pacientes com peso normal), 45 (55% dos com sobrepeso) e 14 (56% dos obesos). Nos 121 indivíduos sem esofagite erosiva e com pHmetria anormal, diagnosticados como doentes com doença do refluxo não-erosiva (38% masculino, mediana de idade de 50 anos), havia 51 (42%) pacientes com peso normal, 55 (46%) com sobrepeso e 15 (12%) eram obesos. Detectou-se hérnia de hiato em 52 (43%) dos 121 pacientes, sendo 21 (41% dos indivíduos com peso normal), 24 (44% dos com sobrepeso) e 7 (47% dos obesos). Naqueles 93 pacientes sem esofagite erosiva e com pHmetria normal (39% homens, mediana de idade de 43 anos) havia 43 (46%) pacientes com peso normal, 38 (41%) com sobrepeso e 12 (13%) obesos, sendo 26 (28%) com hérnia hiatal. A prevalência de hérnia de hiato, assim como o número de pacientes com obesidade e sobrepeso foi significantemente maior no grupo de doença do refluxo erosiva, quando comparado ao grupo sem esofagite erosiva. A intensidade do refluxo, assim como a prevalência de hérnia hiatal foram similares nos pacientes com peso normal, sobrepeso e obesos, em ambos os grupos. Conclusão - A prevalência de obesidade e sobrepeso é maior em indivíduos com doença do refluxo erosiva do que naqueles sem esofagite erosiva. Não houve diferença na intensidade do refluxo entre as várias categorias de índice de massa corporal, em nenhum dos grupos estudados. Embora a hérnia hiatal seja mais prevalente na doença do refluxo erosiva, esta superioridade não se relacionou ao excesso de peso.
DESCRITORES – Obesidade. Refluxo gastroesofágico. Esofagite péptica. Hérnia hiatal.
INTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE) é um dos distúrbios gastroenterológicos mais comuns, estimando-se que 12% da população brasileira apresenta
pirose, seu sintoma típico, pelo menos 1 vez por semana(13).
Nas últimas décadas tem sido observado o aumento da incidência da doença e de suas complicações, como o esôfago de Barrett e o adenocarcinoma esofagiano, este
último exibindo aumento de 4 vezes nos últimos 20 anos(7).
As razões para isto não são plenamente conhecidas, aventando-se algumas hipóteses como mudanças na dieta, uso frequente de medicações que reduzem a pressão do esfíncter esofagiano inferior, tabagismo, etilismo,
diminuição da prevalência da infecção pelo Helicobacter
pylori(18) e excesso de peso.
Paralelamente, a obesidade tem incidência crescente nas populações modernas, chegando a ser considerada
Trabalho realizado no Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
1 Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ; 2 Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da UFRJ; 3 Universidade Gama Filho; 4 Universidade Estácio
de Sá, Rio de Janeiro, RJ.
TABELA 2. Prevalência de HH em pacientes com DRE e DRNE em relação ao IMC
Categoria de peso segundo IMC
DRE (n = 148) HH/DRE(%)
DRNE (n = 121) HH/DRNE (%)
PN 29/41 (71%) 21/51 (41%)
SP 45/82 (55%) 24/55 (44%)
O 14/25 (56%) 7/15 (47%)
P valor 0,39 0,92
HH = hérnia hiatal; DRE = doença do refluxo erosiva; DRNE = doença do refluxo não-erosiva
um problema de saúde pública. Segundo os dados do IBGE de 2002 e 2003, 40,6% da população brasileira adulta está na faixa
do sobrepeso e 11% são obesos(8).
Existe uma crença geral por parte de clínicos e gastroenterologistas de que indivíduos obesos têm risco maior de desenvolver DRGE e suas complicações, sendo os pacientes orientados a perder peso como parte importante do tratamento. Todavia, a base científica para a relação causal entre obesidade e DRGE não está totalmente estabelecida e tem sido objeto de muitas pesquisas na área.
Os objetivos deste estudo consistem em: 1- avaliar a prevalência do excesso de peso (obesidade e sobrepeso) em pacientes com sintomas típicos de refluxo, doentes com e sem esofagite erosiva (EE); 2- analisar a prevalência de hérnia hiatal e a intensidade do refluxo anormal em relação ao índice de massa corporal (IMC) nos dois grupos de pacientes.
MÉTODOS
No período de janeiro de 1999 a dezembro de 2002, foram analisadas, retrospectivamente, 362 pHmetrias (pHM) de pacientes do Laboratório de Motilidade Digestiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ., cuja queixa principal era pirose. Previamente à pHM, todos haviam sido submetidos a endoscopia digestiva alta para avaliação de esofagite. Definiu-se EE pela presença de erosões esofagianas macroscópicas à endoscopia e, quando presente, foi descrita conforme a classificação de
Savary-Miller(19). A hérnia de hiato foi diagnosticada quando a
junção esôfago-gástrica situava-se 2 ou mais centímetros acima do pinçamento diafragmático. Não foram incluídos pacientes com esôfago de Barrett ou com estenose péptica. Peso e altura foram registrados no momento da realização da pHM e utilizados para calcular o IMC de cada paciente, de acordo com a fórmula: IMC
= peso(kg)/altura(m)2
. A população foi dividida em três grupos de acordo com o IMC: peso normal (PN), com IMC entre 20 e
24,9; sobrepeso (SP), comIMC entre 25 e 29,9 e obesos (O),
com IMC superior a 30.
A prevalência de refluxo gastroesofagiano anormal e sua intensidade foram avaliados usando os valores de pHM nos grupos de pacientes com e sem EE, em relação ao IMC.
PHmetria esofagiana prolongada
Empregou-se o sistema digital portátil da Synectics modelos MKII ou MKIII, utilizando-se cateter com sensor de antimônio posicionado 5 cm acima do limite superior do esfíncter esofagiano inferior, como definido previamente por esofagomanometria. Os pacientes foram orientados a manter atividade e dieta normais durante o período de exame, evitando ingerir apenas frutas cítricas e bebidas gasosas. As medicações inibidoras da bomba de prótons foram suspensas 7 a 10 dias antes do teste, os bloqueadores H2, 48 a 72 horas e os agentes procinéticos, 24 horas antes.
A monitorização do pH esofágico teve duração de 22 a 24 horas e foi considerado refluxo gastroesofagiano anormal quando o percentual de tempo total (TT) de pH <4 foi maior que 4,5% do tempo total de exame, maior que 2,5% do tempo de posição supina (TS) ou maior que 7,0% do tempo de posição ereta (TE),
de acordo com os critérios de Johnson e DeMeester(9).
Análise estatística
Os dados foram expressos como medianas ou valores médios + desvio-padrão (DP), dependendo do parâmetro analisado. As comparações estatísticas empregaram o teste do qui ao quadrado para variáveis categóricas, ANOVA e Kruskal-Wallis. A análise utilizou o programa SPSS e o nível de significância adotado foi de 5% (valor de P < 0,05).
RESULTADOS
Entre os 362 pacientes havia 148 (41%) com EE e 214 (59%) sem EE, sendo a pHM anormal em 269 (74%) do grupo total. Nos 214 pacientes sem EE, a pHM foi anormal em 121 (57%) e normal em 93 (43%). Os 148 indivíduos com EE incluídos no estudo exibiram pHM alterada e receberam o diagnóstico de doença do refluxo erosiva (DRE).
Neste grupo de 148 pacientes com DRE, 90 (61%) eram do sexo masculino e 58 (39%) do feminino, sendo a mediana de idade de 50 anos (14-78). Em 88 (60%) pacientes foi descrita a presença de hérnia hiatal e, em relação ao IMC, 41 (28%) apresentavam PN, 82 (55%) estavam na faixa do SP e 25 (17%) eram obesos. Os valores de pHM destes pacientes, com exceção de dois exames em que a informação não estava completa, foram expressos em percentual de tempo de pH esofagiano <4 para cada categoria de peso e são expostos na Tabela 1. Ao se analisar os vários subgrupos quanto à prevalência de hérnia hiatal, observou-se sua presença em 29 (71%) dos 41 pacientes com PN, 45 (55%) dos 82 pacientes com SP e 14 (56%) dos 25
obesos (P = 0,39), como ilustra a Tabela 2.
TABELA 1. Valores de pHM em pacientes com DRE em relação ao IMC
Pacientes com DRE (n = 146) %TT (M ± DP) %TE (M ± DP) %TS (M ± DP)
PN (n = 40) 11,7 ± 7,4 12,7 ± 9,2 10,0 ± 10,6
SP (n = 81) 11,4 ± 7,8 11,8 ± 7,4 10,6 ± 12,5
0 (n = 25) 11,0 ± 6,6 11,1 ± 6,1 9,5 ± 9,7
P valor 0,94 0,71 0,92
pHM = pHmetria esofagiana prolongada; DRE = doença do refluxo erosiva; IMC = índice de massa corporal; PN = peso normal; SP = sobrepeso; O = obeso
%TT = percentual de tempo total com pH <4; %TE = percentual de tempo com pH<4 na posição ereta; %TS = percentual de tempo com pH<4 na posição supina
No grupo de pacientes sem EE e com pHM normal (n = 93), 66 (71%) eram do sexo feminino e 27 (29%) masculino, com mediana de idade de 43 anos (18-75). Observou-se que 26 (28%) apresentavam hérnia de hiato, 43 (46%) pacientes tinham PN, 38 (41%) SP e 12 (13%) eram obesos.
Na Figura 1 observa-se que houve maior prevalência do sexo masculino no grupo de DRE em relação aos grupos de pacientes sem EE (P = 0,001) e a Figura 2 ilustra o número significantemente superior de pacientes com SP ou obesidade encontrado no grupo com DRE quando comparado ao grupo
com DRNE (72% x 58%, P = 0,04). A prevalência de excesso
de peso foi semelhante entre os pacientes com DRNE e sem EE
com pHM normal (P = 0,79).
DISCUSSÃO
A DRGE é caracterizada pela presença de sintomas, associados ou não à lesão da mucosa esofágica, como consequência da presença anormal do suco gástrico no esôfago distal.
A causa da DRGE é multifatorial e depende da barreira antirrefluxo (esfíncter esofagiano inferior e diafragma crural), da depuração esofagiana (ação da gravidade, peristalse e salivação), da resistência da mucosa esofágica e/ou do esvaziamento e pressão intragástricos(3).
A idéia de que a obesidade possa ser uma das causas da DRGE é plausível do ponto de vista fisiopatológico.
O excesso de peso tem sido associado a aumento da pressão
intra-abdominal(2), o que por sua vez, aumenta o gradiente de
pressão gastroesofágico(12), a pressão intragástrica(15) e a chance
de se desenvolver hérnia hiatal. A importância destes aspectos é
reforçada pelos achados de NAVARRO-RODRIGUEZ et al.(14),
que avaliaram pacientes com ascite como um modelo de aumento de pressão intra-abdominal. Constataram que a paracentese com redução de mais de 70% desta pressão, levou à diminuição significativa do refluxo gastroesofagiano medido pela pHM, sem alterar significativamente a pressão de repouso do esfíncter esofagiano inferior. Na verdade, a maioria dos autores acredita
TABELA 3. Valores de pHM em pacientes com DRNE em relação ao IMC
Pacientes com DRNE (n = 121) %TT (M ± DP) %TE (M ± DP) %TS (M ± DP)
PN (n = 51) 10,9 ± 10,0 11,2 ± 13,6 9,2 ± 10,9
SP (n = 55) 8,7 ± 6,7 9,4 ± 5,8 7,8 ± 11,5
0 (n = 15) 9,5 ± 4,9 7,9 ± 4,0 12,0 ± 12,1
P valor 0,37 0,45 0,45
pHM = pHmetria esofagiana prolongada; DRNE = doença do refluxo não-erosiva; IMC = índice de massa corporal; PN = peso normal; SP = sobrepeso; O = obeso
%TT = percentual de tempo total com pH <4; %TE = percentual de tempo com pH<4 na posição ereta; %TS = percentual de tempo com pH<4 na posição supina
Percentagem (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
EE (n=148) DRNE (n=121) pHM normal
(n=93)
Feminino Masculino
FIGURA 1. Predomínio do sexo masculino no grupo de EE (esofagite erosiva), em relação à doença do refluxo não-erosiva (DRNE) e
pHmetria (pHM) normal (P = 0,001)
Percentagem (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
EE (n=148) DRNE (n=121) pHM N (n=93)
PN-Peso normal SP-Sobre-peso O-obeso
P = 0,04
P = 0,79
FIGURA 2. Distribuição das categorias segundo o índice de massa corporal nos pacientes com esofagite erosiva (EE), doença do refluxo não-erosiva (DRNE) e pHmetria normal (pHM N)
idade de 50 anos (18-82). Neste grupo havia 51 (42%) pacientes com PN, 55 (46%) com SP e 15 (12%) eram obesos. A Tabela 3 exibe os valores de pHM encontrados no grupo de DRNE, em relação ao peso. A presença de hérnia hiatal foi constatada em 52 (43%) dos 121 pacientes, sendo 21 (41%) de 51 indivíduos com PN, 24 (44%) de 55 com SP e em 7 (47%) de 15 obesos
(P = 0,92). Estes dados estão resumidos na Tabela 2.
Ao se comparar o grupo de DRE com o de DRNE, observou-se prevalência maior de hérnia hiatal naqueles com DRE,
sendo esta diferença estatisticamente significante (P = 0,01).
que a pressão de repouso do esfíncter inferior é similar nos obesos e nos pacientes com peso normal, sendo o aumento da freqüência dos relaxamentos transitórios o fenômeno relevante
na obesidade(15, 16). A distensão gástrica decorrente do aumento da
pressão intragástrica e diminuição do esvaziamento do estômago
facilita a ocorrência dos relaxamentos transitórios(10).
A presença de hérnia hiatal é outro fator predisponente por retardar a depuração esofagiana do ácido, promover a perda da função do diafragma crural como esfíncter externo, permitir a ocorrência do fenômeno do rerrefluxo e diminuir o comprimento
da porção intra-abdominal do esfíncter esofagiano inferior(17).
WILSON et al.(21) afirmaram que indivíduos obesos têm chance
4,2 vezes maior de ter hérnia de hiato do que os indivíduos com peso normal. Nesse estudo os autores concluíram que a obesidade é fator de risco para a presença de esofagite, porém em grande parte isto se deve ao aumento da incidência da hérnia. Por outro
lado, WU et al.(23) não encontraram associação estatisticamente
significante entre o aumento do IMC e a presença de hérnia de
hiato. Da mesma forma, El-SERAG et al.(5) concluíram que a
obesidade permanece como fator de risco independente para esofagite grave em relação à esofagite leve, mesmo quando se exclui da análise os doentes com hérnia hiatal. No presente estudo observou-se prevalência significantemente maior de hérnia de hiato nos doentes com DRE em relação à DRNE, porém este aumento não pôde ser atribuído ao excesso de peso, uma vez que a prevalência da hérnia foi semelhante nas três categorias de IMC, analisando-se a DRE e DRNE separadamente.
Outro fator aventado é o possível papel da dieta no aparecimento ou agravamento da DRGE nos obesos, que frequentemente abusam da quantidade e qualidade dos alimentos. Refeição rica em gorduras leva à diminuição da pressão basal do esfíncter esofagiano inferior, aumento na frequência dos relaxamentos transitórios e retardo do esvaziamento do estômago. Se a ingestão for volumosa ou feita de forma muito rápida, ocorrerá distensão
do fundo gástrico, aumentando o refluxo pós-prandial(20). Apesar
de todas essas alterações decorrentes de hábitos alimentares, estudo de meta-análise recente, incluindo sete trabalhos, concluiu que o efeito do IMC sobre os distúrbios relacionados à DRGE
era independente do tipo e volume da dieta(7).
O presente estudo não permite discutir a prevalência da DRGE em relação ao IMC na população geral, uma vez que todos os pacientes tinham queixa de pirose e haviam sido referidos para realização de pHM. Trata-se, portanto, de população com diagnóstico clínico de DRGE com sintomas intensos e persistentes que justificaram a indicação do exame.
Constatou-se que o número de pacientes com peso acima do normal foi significantemente superior no grupo com DRE quando comparado ao grupo sem EE, seja com pHM anormal ou normal. Não se dispõe de informação sobre hábitos dietéticos
destes pacientes, o que impossibilita a discussão do papel exercido por este fator no desenvolvimento de esofagite. Todavia, os
resultados desta série corroboram os achados da literatura(1, 6),
como os encontrados por CHANG et al.(4) que estudaram 2.044
pacientes chineses e encontraram IMC significantemente maior naqueles com DRE, em relação aos sem EE. Como observado no presente estudo, a prevalência de esofagite também foi significantemente maior no sexo masculino.
Recentemente estudo multicêntrico envolvendo 5.289
pacientes, o ProGERD(11), avaliou fatores de risco associados à
DRGE e, através de análise de regressão logística, identificou vários fatores de risco independentes para esofagite erosiva, sendo os mais importantes: idade maior que 60 anos, sexo masculino e excesso de peso.
Quando se avaliaram os resultados de pHM dos pacientes com DRE e DRNE (Tabelas 1 e 3, respectivamente), observou-se que a intensidade do refluxo anormal não foi significantemente diferente entre os grupos de PN, SP ou O. Isto sugere que outros fatores que não o tempo de exposição ácida do esôfago estão implicados na gênese da esofagite no grupo com excesso de
peso. WISEN et al.(22)evidenciaram que este grupo de pacientes,
em estado de repouso, exibe maior produção de bile e enzimas pancreáticas, além de níveis plasmáticos mais elevados de polipeptídio pancreático, quando comparado a controles com PN. Quando estimulados com diferentes tipos de alimentos que causam estimulação vagal, os indivíduos obesos não respondem com um incremento na secreção de enzimas pancreáticas e ácidos biliares, como esperado. Além disso, a secreção de enzima pancreática estimulada pela colecistoquinina, assim como a liberação de gastrina e ácidos biliares encontram-se reduzidos em 50% em relação aos controles. É possível que tais alterações levem a mudanças na composição do refluxato, tornando a mucosa esofagiana mais sensível ao ácido ou ao próprio material refluído.
CONCLUSÕES
Os pacientes com DRE têm prevalência maior de excesso de peso (obesidade e sobrepeso) quando comparados aos pacientes sem EE. Embora a hérnia de hiato também seja mais prevalente nos pacientes com DRE, os mecanismos que levam à associação entre obesidade e EE são múltiplos e complexos e não parecem ter relação com a intensidade do refluxo ácido ou a presença de hérnia hiatal.
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ABSTRACT – Context - Weight loss is commonly recommended as a treatment for gastroesophageal reflux; however, a relationship between excessive body weight and gastroesophageal reflux disease is not well established. Objectives - To evaluate the prevalence of obesity and over-weight in patients with heartburn, with and without erosive esophagitis; to analyze the prevalence of hiatal hernia and the intensity of abnormal gastroesophageal reflux in both groups of patients, and its relation to body mass index. Methods - The data of pH monitoring of 362 individuals with heartburn were evaluated retrospectively. All patients had an upper gastrointestinal endoscopy and erosive esophagitis was defined by the presence of macroscopic erosion on the esophageal mucosa. Hiatal hernia was considered when the gastroesophageal junction was positioned 2 cm or more above the diaphragm. Patients with Barrett’s esophagus or esophageal peptic stenosis were excluded. The population was categorized according to body mass index as normal weight (body mass index between 20 and 24.9); over-weight (between 25 and 29.9), and obese (greater than 30). The diagnosis as well as the intensity of abnormal gastroesophageal reflux were obtained through the analysis of the results of pH monitoring in patients with and without erosive esophagitis and in the various categories of body mass index. Results - Among the 362 patients there were 148 (41%) with erosive esophagitis and 214 (59%) without erosive esophagitis, while the pH monitoring was abnormal in 100% and 57%, respectively. Among the 148 individuals with erosive esophagitis (61% male, median age 50 years), 41 (28%) had normal weight, 82 (55%) had over-weight and 25 (17%) were obese. There were 88 (60%) patients with hiatal hernia, which was present in 29 (71% of patients with normal weight), 45 (55% of patients with over-weight) and 14 (56% of obese individuals). In 121 patients without erosive esophagitis who had abnormal pH monitoring, diagnosed as non erosive reflux disease (38% male, median age 50 years), 51 (42%) patients had normal weight, 55 (46%) had over-weight and 15 (12%) were obese. Hiatal hernia was detected in 52 out of 121 (43%) patients and in 21 (41%) out of 51 individuals with normal weight, 24 (44%) of over-weight and 7 (47%) of obese. In the group of 93 patients without erosive esophagitis and normal pH monitoring (29% male, median age 43 years), 26 (28%) had hiatal hernia and there were 43 (46%) individuals with normal weight, 38 (41%) with over-weight and 12 (13%) were obese. The number of patients with obesity and over-weight was significantly higher in the group with erosive esophagitis compared to the ones without erosive esophagitis. The prevalence of hiatal hernia was also superior in the erosive reflux disease patients. The reflux intensity and the prevalence of hiatal hernia were similar in patients with normal weight, over-weight and obesity in the group with erosive reflux disease and non-erosive reflux disease. Conclusion - There was a greater prevalence of obesity and over-weight in the group of patients with erosive esophagitis compared to patients with non-erosive reflux disease. There was no difference in reflux intensity measurements in any of the body mass index categories, in both groups. Although there was a major prevalence of hiatal hernia in the group of erosive reflux disease patients, this superiority was not extended to the categories of excessive weight in both groups.
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