Débora Romeo Bertola
Estudo do gene PTPN11 nos pacientes afetados pela
síndrome de Noonan
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Pediatria Orientadora: Dra. Chong Ae Kim
Aos meus pais e irmãos
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes e seus familiares que possibilitaram a realização deste estudo.
À Dra. Chong Ae Kim pela orientação não apenas da tese, mas também de vida. À Dra. Lílian Maria José Albano, por seu carinho e apoio. Às demais amigas da Unidade de Genética: Ana Carolina de Paula, Cláudia Renata Leite Silva, Vera Antunha Garcia Levyman pela colaboração e apoio técnico.
Ao Prof. Dr. José Eduardo Krieger pela viabilização do estudo molecular em seu laboratório.
Ao Dr. Alexandre Pereira pela amizade e auxílio no estudo molecular. À sra. Marcilene Floriano pelo apoio técnico.
Ao Prof. Dr. Cláudio Leone e ao Dr. Ulysses Doria Filho pelo auxílio na realização da análise estatística.
Ao Setor de Diagnóstico por Imagem do Instituto da Criança pela pronta colaboração e discussão dos exames.
Ao Dr. Luiz Carlos Ferreira de Sá e ao Dr. Felipe Gaspar pela realização da avaliação oftalmológica dos pacientes.
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta tese está de acordo com:
Referências: Adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...1
1.1. Considerações históricas... 2
1.2. Incidência... 4
1.3. Quadro clínico... 4
1.4. Diagnóstico... 11
1.5. Diagnósticos diferenciais... 12
1.6. Prognóstico e tratamento... 15
1.7. Aspectos genéticos... 17
2. OBJETIVOS... 35
3. MÉTODOS... 37
3.1. Casuística... 38
3.2. Protocolo... 39
3.3. Estudo molecular... 40
3.4. Análise estatística... 48
4. RESULTADOS... 49
4.1. Síndrome de Noonan... 50
4.2. Síndromes Noonan-like...55
5. DISCUSSÃO...61
5.1. Síndrome de Noonan... 62
5.2. Síndromes Noonan-like...76
7. ANEXOS...83
Anexo A...84
Anexo B...90
RESUMO
Bertola, DR. Estudo do gene PTPN11 nos pacientes afetados pela síndrome de Noonan [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 111p.
INTRODUÇÃO: A síndrome de Noonan é uma doença autossômica dominante caracterizada por baixa estatura, dismorfismos faciais (hipertelorismo ocular, inclinação para baixo das fendas palpebrais, ptose palpebral, palato alto e má-oclusão dentária), pescoço curto e/ou alado, defeitos cardíacos, principalmente a estenose pulmonar valvar, deformidade esternal e criptorquia nos pacientes do sexo masculino. O gene PTPN11, localizado no braço longo do cromossomo 12 (12q24.1), é responsável por aproximadamente 50% dos casos de síndrome de Noonan. OBJETIVO: Detectar a freqüência de mutações no gene PTPN11 em uma amostra de pacientes os quais preenchiam os critérios clínicos para a síndrome de Noonan e síndromes Noonan-like e estabelecer uma correlação genótipo-fenótipo. MÉTODOS: Cinqüenta probandos com síndrome de Noonan, 3 com síndrome de LEOPARD, 3 com síndrome de Noonan-like/lesões múltiplas de células gigantes e 2 com neurofibromatose-Noonan foram incluídos nesse estudo. O estudo molecular foi realizado através da técnica da cromatografia líquida de alta precisão desnaturante e, naqueles com um perfil anormal, a técnica do seqüenciamento do éxon em questão foi concretizada. RESULTADOS: Mutações missense no gene PTPN11 foram identificadas em 21 probandos com síndrome de Noonan (42%), em todos os três pacientes com a síndrome de LEOPARD, em um caso com síndrome de Noonan-like/lesões múltiplas de células gigantes e em um paciente com síndrome da neurofibromatose-Noonan. Este último probando também apresentava uma mutação no gene NF1. A única anomalia que atingiu uma diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos de pacientes com e sem mutação foi o grupo de distúrbios hematológicos. Um paciente com síndrome de Noonan que apresentou uma doença mieloproliferativa possuía a mutação T73I. CONCLUSÃO: A síndrome de Noonan é uma doença heterogênea, uma vez que mutações no gene PTPN11 são responsáveis por 42% dos casos. Uma correlação genótipo-fenótipo definitiva não foi estabelecida, mas a mutação T73I parece predispor a distúrbios mieloproliferativos. Com relação às síndromes Noonan-like, o gene PTPN11 é o principal responsável pela síndrome de LEOPARD e também desempenha um papel na síndrome da neurofibromatose-Noonan. A síndrome de Noonan-like/lesões múltiplas de células gigantes, a qual faz parte do espectro da síndrome de Noonan, é também uma doença heterogênea.
Descritores: 1. SÍNDROME DE NOONAN/genética 2. SÍNDROME DE
SUMMARY
Bertola, DR. The PTPN11 gene analysis in Noonan syndrome patients [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 111p. INTRODUCTION: Noonan syndrome is an autosomal dominant disorder comprising short stature, facial dysmorphisms (ocular hypertelorism, downslanting palpebral fissures, palpebral ptosis, high arched palate and dental malocclusion), short and/or webbed neck, heart defects, mainly valvar pulmonary stenosis, sternal deformity and cryptorchidism in males. The PTPN11 gene, localized in the long arm of chromosome 12 (12q24.1), is responsible for approximately 50% of the cases. OBJECTIVE: To detect the PTPN11 gene mutation rate in a cohort of clinically well-characterized patients with Noonan and Noonan-like syndromes and to study the genotype-phenotype correlation. METHODS: Fifty probands with Noonan syndrome ascertained according to well-established diagnostic criteria, 3 with LEOPARD syndrome, 3 with Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome and 2 with neurofibromatosis/Noonan were enrolled in this study. Mutational analysis was performed using denaturing high-performance liquid chromatography followed by sequencing of amplicons with an aberrant elution profile. RESULTS: Missense mutations in the PTPN11 gene were identified in 21 probands with Noonan syndrome (42%), in all three patients with LEOPARD syndrome, in one case with Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome and in one with neurofibromatosis-Noonan syndrome. This last patient also showed a NF1 gene mutation. The only anomaly that reached statistical significance when comparing probands with and without mutations was the hematological abnormalities. A Noonan syndrome patient presenting a myeloproliferative disorder showed a T73I mutation. CONCLUSION: Noonan syndrome is a heterogeneous disorder, once PTPN11 gene mutations is responsible for 42% of the cases. A definitive genotype-phenotype correlation is not established, but the T73I mutation seems to predispose to a myeloproliferative disorder. Regarding Noonan-like syndromes, the PTPN11 gene is the main one in LEOPARD syndrome and also plays a role in neurofibromatosis-Noonan syndrome. Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome, part of the spectrum of Noonan syndrome, is also heterogeneous.
