Ensino da prática de cateterismo epidural torácico em diferentes anos de residência em anestesia.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Ensino

da

prática

de

cateterismo

epidural

torácico

em

diferentes

anos

de

residência

em

anestesia

夽

Ali

Alagoz

a,∗

,

Hilal

Sazak

a

,

Mehtap

Tunc

a

,

Fatma

Ulus

a

,

Serdar

Kokulu

b

,

Polat

Pehlivanoglu

a

_e

_Saziye

_Sahin

c

a_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_{Reanimac¸ão,}_Hospital_Ataturk_de_Ensino_e_Pesquisa_de_Doenc¸as_do_Peito_e_Cirurgia_Tóracica,

Ancara,Turquia

b_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_{Reanimac¸ão,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Afyon_Kocatepe,_{Afyonkarahisar,}_Turquia c_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Faculdade_de_Odontologia,_Universidade_Gazi,_Ancara,_Turquia

Recebidoem3dejulhode2014;aceitoem28dejulhode2014

DisponívelnaInternetem28denovembrode2015

PALAVRAS-CHAVE Treinamentoem residência;

Cateterismoepidural torácico;

Taxadefalha; Complicac¸ões

Resumo

Justificativaeobjetivos: Esclareceraimportânciadoanoderesidênciaeoutrosfatoresque

influenciamosucessodocateterismoepiduraltorácico(CET)empacientessubmetidosà

tora-cotomia.

Métodos: Apósaaprovac¸ãodoComitêdeÉtica,osdadosforamretrospectivamenteanalisados

apartirdosprontuáriosde415pacientes.Todosospacientesassinaramostermosde

consen-timentoinformado.AstentativasdeCETforamdivididasemdoisgrupos:segundo-terceiroano

(Grupo I)equarto ano (GrupoII), deacordocomo anode residência.Dados demográficos,

características dastentativas deCETetodasas dificuldadesecomplicac¸ões duranteo CET

foramregistradosretrospectivamente.

Resultados: A taxa de sucesso global de CET foi semelhanteentre os grupos.Os níveis de

colocac¸ãodocateter,onúmeroeadurac¸ãodastentativasnãoforamdiferentesentreosgrupos

(p>0,05).Aalterac¸ãodonível deinserc¸ãodaagulhafoiestatisticamentemaiornoGrupoII

(p=0,008),enquanto queaparestesiafoisignificativamentemaiornoGrupoI (p=0,007).As

taxasdecefaleiaduranteeapóspunc¸ãoduralforammaioresnoGrupoI.Umíndicedemassa

corporal(IMC)maioreoníveldolocaldeinserc¸ãoforamfatoressignificativosparaofracasso

doCETeparaastaxasdecomplicac¸õesnopós-operatório,masindependentesdaexperiência

dosresidentes(p<0,001,0,005).

夽 _Este_estudo_foi_apresentado_como_pôster_no₆_◦_Congresso_do_Instituto_Mundial_de_Dor,_4-6_de_fevereiro_de_2012,_Miami_Beach,_Florida,

USA.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mdalagoz@gmail.com(A.Alagoz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.07.011

(2)

Conclusão:OIMCeoníveldolocaldeinserc¸ãoforamsignificativosparaofracassodoCETe

paraastaxasdecomplicac¸õesnopós-operatório.Pensamosqueoanoderesidêncianãoéum

fatorsignificativoemtermosdetaxadesucessoglobalparaoCET,maséimportanteparao

resultadodessesprocedimentos.

direitosreservados.

KEYWORDS Residencytraining; Thoracicepidural catheterization; Failurerate; Complications

Teachingpracticesofthoracicepiduralcatheterizationsindifferentgrade

ofanesthesiaresidents

Abstract

Backgroundandobjectives: In this study, we aimed to clarify the importance of residency

gradeand otherfactorswhich influencethe successofthoracicepiduralcatheterization in

thoracotomypatients.

Methods:Aftertheethicalcommitteeapproval,datawererecordedretrospectivelyfromthe

charts of415 patients. All patients had givenwritten informed consent.The thoracic

epi-dural catheterizationattempts weredividedintotwo groupsassecond---third year(GroupI)

andfourthyear(GroupII)accordingtoresidencygrade.Weretrospectivelycollected

demo-graphicdata,characteristicsofthoracicepiduralcatheterizationattempts,andalldifficulties

andcomplicationsduringthoracicepiduralcatheterization.

Results:Overall success rateof thoracic epidural catheterization was similar between the

groups.Levelsofcatheterplacement,numberanddurationofthoracicepiduralcatheterization

attemptswerenotdifferentbetweenthegroups(p>0.05).Changeofneedleinsertionlevel

wasstatisticallyhigherinGroupII(p=0.008),whereasparesthesiawassignificantlyhigherin

GroupI(p=0.007).DuralpunctureandpostduralpunctureheadacherateswerehigherinGroup

I.Higherbodymassindexandleveloftheinsertionsiteweresignificantfactorsforthoracic

epi-duralcatheterizationfailureandpostoperativecomplicationrateandthosewereindependence

fromresidents’experience(p<0.001,0.005).

Conclusion:Bodymassindexandlevelofinsertionsiteweresignificantonthoracicepidural

catheterizationfailureandpostoperativecomplicationrate.Wethinkthatresidents’gradeis

notasignificantfactorintermsoverallsuccessrateofthoracicepiduralcatheterization,but

itisimportantforoutcomeoftheseprocedures.

reserved.

Introduc

¸ão

Como um método de escolha para o controle analgésico de cirurgia de tórax e abdome superior, o cateterismo peridural torácico (CET) é um dos procedimentos mais difíceisnapráticadaanestesia.1 _Embora_seja_considerado

padrão-ouropara ador resultante datoracotomia, o CET estárelacionadoacomplicac¸õesecontraindicac¸ões especí-ficasquepodemlimitaroseuuso.1-4_O_{estabelecimento}_do

equilíbrioentreotreinamentodaresidênciaem anestesia e a seguranc¸a dos pacientes é um dilema corrente nas intervenc¸õesanestésicas,especialmenteem CET.5,6 _O_CET

tambémpodeapresentarcomplicac¸ãodevidoàsvariac¸õese dificuldadesanatômicas.Oanoderesidênciaeaexperiência adquiridapodemserfatoresimportantesparaobtersucesso natentativadeCET,emboranãohajacritériosexatossobre o momento para o início do treinamento em CET.7-9 _Em

geral,osresidentesdeanestesiatêmexperiênciasuficiente em raquianestesia e cateterismo peridural lombar antes dotreinamentoem CET,masa curvadoaprendizadopara

tentativasdeCETéincerta.8-11 _O_aprendizado_dos

residen-tessobrecateterismoperidurallombarantesdoCETnãofoi umfatorimportanteparaaexperiência.12_O_CET_também_é

seguroe fácildeensinar,comumaincidência muitobaixa decomplicac¸õessérias.12_De_acordo_com_nossa_pesquisa,_os

artigosqueavaliamotreinamentoderesidentesem aneste-siaregional,comatenc¸ãoespecialparaoCET,sãolimitados. Neste estudo, nossoobjetivofoi esclarecer a importância do ano de residência e outros fatores que influenciam o sucessodoCETempacientessubmetidosàtoracotomia.

Métodos

(3)

Tabela1 Dadosdemográficoseclassificac¸ãoASAdoestadofísicodospacientesemrelac¸ãoaoanoderesidência

Variáveis Grupo1(n=203)(média±DP) Grupo2(n=212)(média±DP) p

Idade(anos) 49,2±15,7 52,6±14,5 0,020a

Sexo 0,436

Masculino 157(77,3%) 157(74,1%)

Feminino 46(22,7%) 55(25,9%)

IMC(kg.m-2₎ _25,4_±_4,0 _25,3_±_4,3 _0,899

Distribuic¸ãoporIMC(kg.m-2₎ _0,546

18,5 7(3,4%) 7(3,3%)

18,5-25 92(45,3%) 103(48,6%)

25-30 76(37,4%) 66(31,1%)

>30kg 28(13,8%) 36(17,0%)

ASA 0,560

I 3(1,5%) 1(0,5%)

II 106(52,2%) 113(53,3%)

III 94(46,3%) 98(46,2%)

GrupoI,residentesdo2◦-3◦anos;GrupoII,residentesdo4◦ano;IMC,índicedemassacorporal;ASA,SociedadeAmericanade

Aneste-siologistas.Osdadosdemográficosforamexpressosemmédia±DPeasdistribuic¸õesdeIMC,sexoeestadofísicoASAforamexpressas emvaloresnuméricosepercentuais.

a _p_<_0,05,_comparac_¸ão_entre_os_grupos.

deCETforamdivididasemdoisgrupos,segundoeterceiro anos(GrupoI)equartoano(GrupoII).

Todasasintervenções,incluindooCET,foramfeitaspor residentessobasupervisãodeanestesiologistasdoquadro defuncionários. O fracassodoprocesso foidefinidocomo três tentativas sequenciais malsucedidas ou intervenções com duraçãosuperior a 15minutos, punção dural relacio-nadaàagulhaTouhyesangramentopersistentedocateter oudaagulha. Emcaso defalha doCET,o anestesiologista daequipefaziaobloqueioparavertebraltoráciconofimda cirurgiaeaanalgesianopós-operatórioerafornecidacom técnicasdeanalgesiamultimodal.

Osdadosdemográficos,oestadofísicodeacordocoma classificaçãodaSociedade AmericanadeAnestesiologistas (ASA),onívele qualqueralteraçãodoníveldeinserção,a duraçãoenúmerodetentativasdeCETe todasas dificul-dadesduranteoCETforamcoletadosretrospectivamente. Revisamos,também,asescalasdeavaliaçãodadorparaa satisfaçãodopacientecomomanejodador,ascomplicações no pós-operatório relacionadas ao CET, incluindo torção, obstrução e deslocamento do cateter peridural torácico, hipotensão,cefaleiapós-punçãodural(CPPD),hiperemiano localdeinserçãodocateteredornoombroipsilateral.

AanáliseestatísticafoifeitacomoprogramaSPSS11.5 para Windows. A estatística descritiva foi expressa em média±desviopadrãoeasvariáveiscategóricasexpressas emnúmeroeporcentagemdecasos.OtestetdeStudent foifeitoparacompararasmédiasdosgrupos.Ostestesdo qui-quadradodePearson,exatodeFisher,qui-quadradoou razãodeverossimilhançaforamusadosparaavaliaras variá-veis categóricas. O efeito da experiência dos residentes, aidade eo índicedemassa corporal(IMC)dos pacientes, o nível do local de inserção, as complicações durante o CET,ofracassodoprocedimentoeascomplicaçõesno pós--operatório foramexaminadoscoma análisede regressão logística univariada.Oefeito detodos osfatoresderisco

prováveissobreascomplicaçõesduranteoCET,ofracassodo procedimentoeascomplicaçõesnopós-operatório relacio-nadasaoCETforamexaminadoscomaanálisederegressão logística multivariada. Razão de chance (OR) e intervalo deconfiança(IC)de 95%foramcalculados paracada uma dasvariáveis.As diferenças estatisticamentesignificativas foramaceitascomop<0,05.

Resultados

Amédia deidade dos pacientes foi ligeiramentesuperior noGrupoII(p<0,020).Nãohouvediferenc¸asignificativaem

termosdesexo,IMCeestadofísicoASA(p>0,05)(tabela1). As diferenças nonívelde inserçãodaagulhaTouhy, no númeroenaduraçãodastentativasdeCETnãoforam sig-nificativasentreosgrupos (p>0,05)(tabela 2).O número de alterações no nível de inserção da agulha foi esta-tisticamente maior no Grupo II (p=0,008). A frequência

de parestesia foi significativamente maior no Grupo I

(p=0,007). Nãohouvediferençaestatísticaem termosde sangramento através de cateter peridural, dificuldade deavançarocateteretaxadefalha(p>0,05).Asatisfação dos pacientesnão foi diferente entreos grupos (p>0,05) (tabela 3). A distribuição das taxas de complicações no pós-operatórionãofoi estatisticamentediferenteentreos grupos(p>0,05).

OIMCeoníveldolocaldeinserçãoforamfatores signi-ficativosparaastaxasdefalha doCETedecomplicações no pós-operatório e esses são fatores independentes da experiênciadosresidentes.Ataxadecomplicaçõesno pós--operatóriofoi3,196vezesmaiorempacientesobesosem comparaçãocompacientesdepeso normal(IC95%: 1,372-7,447;p=0,007).

(4)

Tabela2 Característicasdocateterismoperiduraltorácico

Variáveis GrupoI(n=203) GrupoII(n=212) p

Níveldeinserc¸ãodaagulhaTouhy 0,257

Torácico4-5 55(27,1%) 53(25,0%)

Torácico5-6 50(24,6%) 42(19,8%)

Torácico6-7 42(20,7%) 61(28,8%)

Torácico7-8 56(27,6%) 56(26,4%)

Númerodetentativas 0,320

1 93(45,8%) 91(42,9%)

2 48(23,6%) 42(19,8%)

3 62(30,5%) 79(37,3%)

a_Durac¸ão_das_tentativas_de_CET _0,715

0-5 101(49,8%) 99(46,7%)

5-10 66(32,5%) 77(36,3%)

10-15 36(17,7%) 36(17,0%)

GrupoI,residentesdo2◦-3◦anos;GrupoII,residentesdo4◦ano.

a_Tempo_entre_a_inserc_¸ão_e_remoc_¸ão_da_agulha_após_a_colocac_¸ão_do_cateter._Dados_expressos_em_porcentagem.

Tabela3 Satisfac¸ãodopacienteedificuldadesrelacionadasaocateterismoperiduraltorácico

Variáveis GrupoI(n=203) GrupoII(n=212) p

Númerodealterac¸ãodoníveldeinserc¸ão 46(23,0%) 72(35,0%) 0,008a

Sangramentob ₁₆_(8,0%) ₁₅_(7,3%) _0,785

Punc¸ãodural 3(1,5%) 1(0,5%) 0,366

Dificuldadedeavanc¸arocateter 4(2,0%) 7(3,4%) 0,386

Parestesia 7(3,5%) --- 0,007a

Complicac¸õesduranteCET 25(12,5%) 20(9,7%) 0,370

TaxadefalhadeCET 18(8,9%) 19(9,0%) 0,973

Satisfac¸ãodopaciente 0,857

Excelente 103(50,7%) 102(48,1%)

Bom 61(30,0%) 66(31,1%)

Moderado 36(17,8%) 42(19,8%)

Ruim 3(0,15%) 2(0,1%)

CET,cateterismoperiduraltorácico.Osdadosforamexpressosemnúmeroeporcentagemdepacientes.GrupoI, residentesdo2◦

-3◦_anos;_Grupo_II_,_residentes_do₄◦_ano.

a_p_<_0,05,_comparac_¸ão_entre_os_grupos.

b _Sangramento_pelo_cateter_peridural_ou_agulha_Touhy.

2,904;IC95%:1,190-7,088;p=0,019)(tabela4).Ataxade falhadoCETfoisignificativamentemaiornospacientescom excessodepeso(OR,2,985;IC95%:1,172-7,150),(p=0,021) eobesos(OR,5,673;IC95%:2,186-14,728),(p<0,001) com-paradoscomospacientescompesonormal.Ataxadefalha tambémaumentounonívelT5-6(OR,3,420;IC95%: 1,008-11,601;p=0,049)eT6-7(OR,5,204;IC95%:1,647-16,449;

p=0,005),deacordocomonívelT7-8(tabela4).Nãohouve correlaçãoentreascomplicaçõesduranteoCETe a expe-riênciadosresidentes,asidadeseoIMCdospacienteseo níveldolocaldeinserção(p>0,05)(tabela4).

Discussão

Nopresenteestudo,aanáliseretrospectivade415 tentati-vasdeCETmostrouqueoIMC eníveldolocaldeinserc¸ão foram fatoresimportantes para o fracasso do processo e paraastaxasdecomplicac¸ãonopós-operatório.Apesarda

ausência de complicac¸õesneurológicas graves, a pareste-siafoimaisfrequentenogrupoderesidentesdosegundoe terceiroanos.Astaxasdepunc¸ãoduraledeCPPDtambém forammaioresnessegrupo.

Váriosestudos foramfeitos para determinar o número suficientedetentativasparaafeituradecateterperidural em treinamento de residência, mas o número de tenta-tivas para a obtenc¸ão de experiência adequada ainda é incerto.5,8,9,12 _De _acordo _com _o _Conselho _de

Credencia-mentoparaaFormac¸ãoemMedicina,osresidentesdevem fazer50cateterismosperiduraisduranteotreinamentoem anestesia.13 _Por _outro _lado, _pelo _menos _20-25 _bloqueios

periduraissãonecessáriosparaatingirconsistênciano trei-namentoderesidênciaemanestesia.9_A_literatura_é_limitada

(5)

Tabela4 Correlaçãoentreoanoderesidência,oíndicedemassacorporal(IMC)eoníveldeinserçãodaagulhaecomplicações

relacionadasaocateterismoperiduraltorácico(CET)etaxadefalhadoprocedimento

Complicac¸õesduranteCET Falhadoprocedimento Complicac¸õesnopós-operatório

OR(95%IC) p OR(95%IC) p OR(95%IC) p

Experiência

4◦_ano _1,000 _--- _1,000 _--- _1,000

---2◦_-3◦_anos _1,329_{(0,712-2,478)} _0,953 _1,022_{(0,499-2,095)} _0,953 _0,947_{(0,464-1,933)} _0,882

IMC(kg.m2₎

<18,5 1,000 1,000 1,000

18,5-25 1,630(0,338-7,861) 0,543 1,535(0,172-13,718) 0,701 0,857(0,100-7,318) 0,888

25-30 1,770(0,904-3,465) 0,096 2,985(1,172-7,150) 0,021a _0,905_{(0,373-2,194)} _0,825

>30 0,686(0,223-2,111) 0,511 5,673(2,186-14,728) <0,001a _3,196_{(1,372-7,447)} _0,007a

Níveldeinserc¸ão

T7-8 1,000 1,000 1,000

T4-5 2,099(0,891-4,943) 0,090 2,025(0,559-7,334) 0,282 0,660(0,209-2,088) 0,480

T5-6 1,528(0,604-3,867) 0,371 3,420(1,008-11,601) 0,049a _2,904_{(1,190-7,088)} _0,019a

T6-7 0,977(0,362-2,639) 0,963 5,204(1,647-16,449) 0,005a _0,704_{(0,237-2,094)} _0,528

OR,razãodechances;IC,intervalodeconfianc¸a;CET,cateterismoperiduraltorácico;IMC,índicedemassacorporal.

a _p_<_0,05,_comparac_¸ão_entre_os_grupos.

feitas sob a supervisão de anestesiologista do quadro de funcionários.

A linha médiaou astécnicas paramedianaspodem ser preferidas para CET. Nos Estados Unidos, as abordagens paramedianase pela linhamédia sãoensinadas em cerca de 50% dos programas de anestesiologia.12 _A _abordagem

pela linha média apresentou uma maior taxa de sucesso e exigiumenostentativasdoque a abordagem paramedi-ana9_._Em_outro_estudo,_os_{pesquisadores}_não_encontraram

diferenc¸asnosucessodaprimeiratentativaounonúmerode tentativasparaqualquerdosbloqueios,independentemente daabordagem.14 _Vantagens_ou_desvantagens_da_abordagem

paramedianaoupelalinhamédiaduranteoCETforam men-cionadas pelos autores.12,15 _Preferimos _a _abordagem _pela

linhamédiaenossosresidentesficaramconfortáveisaousar essaabordagemeatécnicadagotapendenteparaoCET.As técnicasdeperdaderesistênciaegotapendentesãousadas para detectaro espac¸o peridural. Atécnica dagota pen-dentefoiseguraeconfortávelnaposic¸ãosentada,devidoà altapressão negativanoníveltorácico.16 _Também_fizemos

todososcateterismosnaposic¸ãosentada,comatécnicada gotapendente.

Os artigos não mencionaram critérios exatos para a durac¸ão e o número de tentativas de CET para definir a falhadoprocedimento.Duastentativasfrustradasouuma únicatentativaquedurassemaisde10minutosforam deter-minadas como fracasso do procedimento em um estudo que avaliou umgrande número decateterismos lombares periduraistorácicos.17_No_presente_estudo,_fracasso_foi

defi-nidocomotrês tentativasfrustradasouprocedimentoque durassemaisdoque15minutos.Nossoscritériosparafalha doprocedimentoforammaisflexíveisdoqueosdesseestudo devidoadificuldadestécnicasdoCETmédio-torácico.17

O IMC é umdos fatoresmaisimportantespara o cate-terismoperidural. A identificac¸ão correta das referências anatômicasemCETé oprimeiropassoparaocateterismo desucessosemcomplicac¸õesgraves.Osprincipaisdesafios

nafeituradeanestesiaregionalempacientesobesossãoa identificac¸ão adequada dasreferências, o posicionamento corretodopacienteeousodeequipamentosapropriados.18

Afaltadessescritériospodeaumentarataxadefalhado blo-queioneuroaxial.Nossoestudoindicouqueataxadesucesso doCETfoiinversamentecorrelacionadaemindivíduoscom sobrepesoouobesosefoiindependentedoanode residên-cia.Pensamosqueotecidoadipososubcutâneopodeafetar negativamentea identificac¸ão das referênciasanatômicas empacientesobesosecomsobrepeso.

Ainserc¸ãodocateterperiduralemnívelmédio-torácico é adequada para proporcionar anestesia e analgesia no pós-operatóriodecirurgiatorácica.14 _As_angulac_¸ões

ascen-dentes extremasdaagulhaTouhy tornam a inserc¸ão mais difícil,especialmentenasregiõestorácicasmédiaealta.18

Segundonossapesquisa,nãohárecomendaçãosobreataxa desucessodoCETrelacionadaaoníveldolocaldeinserção naregiãomédio-torácicanosartigos.FizemostodososCET nonívelmédio-torácicoedescobrimosdiferenças significa-tivasemrelaçãoaoníveldolocaldeinserção.Comparada comonívelT7-8,ataxadefalhafoimaisfrequentenaregião médio-torácicasuperior.Issopoderefletiradificuldadedo procedimentonaregiãomédio-torácicamaiselevada. Pes-quisasadicionais podem ser úteis para identificar o nível idealparaainserçãoincluídanessaregião.

As complicac¸ões relacionadas ao CET são bem varia-das,masaslesõesneurológicassãoasmaisimportantesna práticadaanestesia.Devidoao potencialdesequela neu-rológica, a relac¸ão risco-benefício da analgesia peridural torácicaé controversa.3 _Nossos _resultados _mostraram_que

(6)

Atéomomento,asassociaçõesentreonúmerode tenta-tivasdeCETeaexperiênciadooperadorforamestudadas porpesquisadores,masnenhumainformação definitivafoi fornecida.Emumestudo,residentesdoprimeiroano loca-lizaramcom êxito o espaço peridural em 76% dos casos.9

Outro estudo não encontrou uma associac¸ão significativa entreo anodeformac¸ãoeo níveldesucesso.14

Descobri-mosqueonúmerodetentativasdoCETfoimaiornogrupo deresidentes doquartoano. Considerandoa seguranc¸a e o trauma durante as tentativas peridurais, pode ser útil eliminar as complicac¸ões. Um procedimento menos trau-máticopodeestarrelacionadoàexperiênciadooperador.19

Pensamosqueonúmerodetentativaspodenãorefletir com-pletamentea experiência do operador em CET.Em nosso estudo, o número maisbaixo de complicac¸õescom taxas maiores de tentativas a mais no grupo de residentes do quarto ano pode explicar a insignificância do número de tentativasembloqueiosneuroaxiais.

Em conclusão,o CETé umdos principaiscomponentes daanestesiatorácica etoracoabdominal e docontrole da dornopós-operatório.Emnossoestudo,oIMCeoníveldo localdeinserção foramfatoressignificativosnastaxasde falhadoprocedimentoedecomplicaçãonopós-operatório. Essesfatoresforamindependentesdoanodeformaçãodos residentes.Experiênciaspréviascomraquianestesiae anes-tesia peridural lombar podem ser úteis para a alta taxa desucesso do CET. A incidência de dificuldades técnicas, complicaçõesrelacionadasaoprocedimentoecomplicações nopós-operatóriofoi bembaixa duranteo CET.Embora a taxadesucessodoCETtenhasidosimilaremambosos gru-pos,ataxadecomplicaçõesrelacionadasaoCETfoimaior nogrupoderesidentesdosegundoeterceiroanos.Essataxa deveestarrelacionadaàexperiênciaeaoanodeformação dosresidentes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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