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Tratamento de epilepsia: consenso dos especialistas brasileiros.

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Academic year: 2017

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Arq Neu ro p siq u iat r 2003;61(4):1045-1070

TRATAM ENTO DE EPILEPSIA

Co n sen so d o s Esp ecialist as Brasileiro s

Luiz Eduardo Bet t ing, Eliane Kobayashi, M aria August a M ont enegro,

Li Li M in, Fernando Cendes, M arilisa M . Guerreiro, Carlos A.M . Guerreiro

RESUMO - Ep ilep sia é um a cond ição m uito freq üente em tod o o m und o. Na últim a d écad a, várias op ções terap êuticas surg iram ou foram ap rim orad as. O p rincip al m étod o utilizad o p ara d ecisão terap êutica b aseia-se nos estud os rand om izad os, q ue rep resentam o m aior nível d e evid ência. Entretanto, m esm o estes estud os são p assíveis d e críticas e em alg uns casos o tratam ento d e escolha p erm anece controverso. Nestas situações, a op inião d os esp ecialistas, na área d a ep ilep tolog ia, com m aior exp eriência clínica, p assa a ter g rand e valor. O p resente estud o tem com o p rincip al ob jetivo elab orar um consenso d e tratam ento d as ep ilep sias, através d a op inião d e experts b rasileiros no assunto. Este consenso p od erá auxiliar na criação d e m anuais e estratégias p ara o tratam en to d e d eterm in ad as sín d ro m es ep ilép ticas, d e aco rd o co m o s p ad rõ es so cio eco n ô m ico s b rasileiros.

PALAVRAS-CHAVE: ep ilep sia tratam ento, d rog as antiep ilép ticas, crises.

Treatment of epilepsy: consensus of the Brazilian specialists

ABSTRACT - Ep ilep sy is a freq uent cond ition in the w orld . Recently a stud y in Brazil show ed p revalence of 18/ 1000 inhab itants in São José d o Rio Preto, São Paulo State. In the last d ecad e, new therap eutic op tions w ere d iscovered or d evelop ed . The m ain therap eutic d ecision m ethod is b ased on rand om ized clinical trials. This m ethod rep resents the hig her level of evid ence. How ever, even these stud ies have lim itations and in som e cases the treatm ent of choice rem ains controversial. In these instances, the ep ilep sy exp erts’ op inions b ecom e help ful. In 2001 a sim ilar stud y had b een cond ucted in USA. The aim of this stud y is to create g uid elines for ep ilep sy treatm ent b ased on the op inion of the Brazilian exp erts. These g uid elines can b e used to create m anuals and strateg ies for the treatm ent of som e ep ilep tic synd rom es accord ing to Brazilian exp erts. As com p ared to the North-Am erican g uid elines our stud y b etter reflects the resources availab le in our country. KEY WORDS: ep ilep sy, treatm ent, antiep ilep tic d rug s, seizures.

Aproxim adam ente 50 m ilhões de pessoas no m un-d o so frem un-d e ep ilep sia . Ep ilep sia é co n siun-d era un-d a a seg u n d a ca u sa m a is freq u en t e d e d ist ú rb io n eu ro -ló g ico em a d u lt o s jo ven s1,2. É u m sério p ro b lem a d e

sa ú d e a co m et en d o in d ivíd u o s d e t o d a s a s id a d es, ra ça s e cla sses so cio eco n ô m ica s. Na ú lt im a d éca d a o b serva m o s u m g ra n d e a va n ço n o t ra t a m en t o d a s ep ilep sia s in clu in d o a s n o va s d ro g a s d esco b ert a s,

n o va s fo rm u la çõ es d e a n t ig a s d ro g a s, est im u la çã o va g a l, d iet a cet o g ên ica e o t ra t a m en t o cirú rg ico3-15.

Ap esa r d o crescen t e n ú m ero d e p u b lica çõ es cien t í-fica s, a lg u m a s q u est õ es a b ra n g en d o o t ra t a m en t o d a s ep ilep sia s p erm a n ecem sem resp o st a o u co n -t ro versa s.

Os estudos random izados são considerados co m o o s d e m a io r n ível d e evid ên cia e d e m en o r t en d en

-Dep artam ento d e Neurologia, Faculd ad e d e Ciências Méd icas (FCM), Universid ad e Estad ual d e Cam p inas (Cam p inas), Cam p inas SP, Brasil. Receb id o 22 Ju lh o 2003. Aceit o 28 Ag o st o 2003.

Dr. Carlos A.M . Guerreiro - Depart ament o de Neurologia - FCM /UNICAM P - Caixa Post al 6111 - 13083-970 Campinas SP - Brasil. E-mail: guerreiro@f cm.unicamp.br

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cio sid a d e. Nest es est u d o s, d et erm in a d a t era p ia é co m p a ra d a co m u m p la ceb o o u co m o u t ra t era p ia p reviam en t e est ab elecid a e co n sid erad a ú t il. A p rin -cip al d esvantag em d os estud os rand om izad os é q ue ra ra m en t e eles co m p a ra m d o is t ra t a m en t o s já b em est a b elecid o s16. Alg u n s a u t o res p ro p õ em o u so d a

m et a -a n á lise n a t en t a t iva d e co n t o rn a r esse p ro b le-m a. Contudo, a le-m eta-análise está associada cole-m a l-g u m a s fa lh a s rela cio n a d a s à co m p a ra çã o en t re d i-feren t es d o ses, esca lo n a m en t o s e p o p u la çõ es17,18.

Estud os não rand om izad os ou não controlad os, revi-sõ es, séries e rela t o s d e ca so t a m b ém p o d em a u xi-liar na d ecisão terap êutica. Entretanto, os d ad os d es-t es eses-t u d o s sã o o b es-t id o s d e fo rm a m en o s fid ed ig n a q u e n o s est u d o s clín ico s ra n d o m iza d o s. En t re a s p rin cip ais d esvan t ag en s en co n t ram o s a au sên cia d e co n t ro les, o p eq u en o n ú m ero d e p a cien t es e u m a p o ssível t en d en cio sid a d e d o in vest ig a d o r.

Fren t e à p ersist ên cia d e q u est õ es clín ica s n ã o resp o n d id a s o u q u e p erm a n ecem co n t ro versa s a p e-sa r d o s est u d o s d isp o n íveis n a lit era t u ra , a o p in iã o d e esp ecia list a s t o rn a -se d e g ra n d e va lo r. Exist em vá ria s fo rm a s d e co n seg u ir a o p in iã o d e esp ecia lis-t a s. As m a is sim p les seria m a s d iscu ssõ es o u m esa s red o n d a s d isp o n íveis em reu n iõ es e co n g resso s. No en t a n t o , a cred it a -se q u e est a seja p o u co vá lid a d evid o a o p eq u en o n ú m ero d e p a rt icip a n t es e à in -flu ên cia d e o p in iõ es en t re o s p a rt icip a n t es19-22.

O m ét o d o d o co n sen so d o s esp ecia list a s u t iliza -d o n est e est u -d o fo i u sa -d o co m esp ecia list a s n o rt e-a m erice-a n o s em ep ilep sie-a e vem sen d o e-a p lice-a d o em rela çã o a vá ria s p a t o lo g ia s p siq u iá t rica s23-34. A t

éc-n ica b a seia -se éc-n a resp o st a a q u est õ es clíéc-n ica s esp e-cífica s en via d a s p elo co rreio , m in im iza n d o a ssim a in t era çã o en t re o s p a rt icip a n t es. Dest a fo rm a , p ro -fissio n a is d e vá ria s reg iõ es d o p a ís sã o a g ru p a d o s e a resp o st a d e cad a u m receb e o m esm o valo r. Po st erio rm en t e, o su m á erio d est a s resp o st a s é o rg a n iza -d o -d e fo rm a p rá t ica , co n st it u in -d o g u ia s em q u e re-com end ações terap êuticas são ap resentad as em um fo rm a t o d e fá cil in t erp ret a çã o19.

Os g u ia s a t u a lm en t e d isp o n íveis fo ra m ela b o ra d o s d e a co rd o co m a p rá t ica m éd ica n o rt ea m erica -n a . Ap esa r d a m a io ria d o s g u ia s est a b elecid o s p elo co n sen so d estes esp ecialistas p ara o tratam en to d as ep ilep sia s16 serem ú t eis p a ra a p rá t ica clín ica d iá ria

em lo ca is fo ra d o Est a d o s Un id o s e Ca n a d á , a lg u n s d eles n ã o sã o . O t ra t a m en t o d a ep ilep sia t em m u i-t a s va ria n i-t es e, p ro va velm en i-t e, o cu si-t o é u m a d a s m a is séria s lim it a çõ es. Nã o é t o d o o p a cien t e q u e p o d e su st en t a r o s vá rio s t ip o s d e t ra t a m en t o , esp e-cia lm en t e n o s p a ises em d esen vo lvim en t o . O o b jet ivo d esjet e esjet u d o é esjet a b elecer g u ia s p a ra p reen

ch er d e fo rm a m a is a m p la a s n ecessid a d es d o s n eu -ro lo g ist a s b ra silei-ro s.

M ÉTODOS

Os especialist as - Selecio n a m o s u m g ru p o d e 53 esp ecia list a s em ep ilep sia . To d o s sã o m éd ico s n eu -ro lo g ist a s, p ed iá t rico s o u d e a d u lt o s n o Bra sil. A se-leçã o levo u em co n t a o vín cu lo co m cen t ro s d e ci-ru rg ia , exp eriên cia n o ext erio r em ep ilep sia e t eses o u p u b lica çõ es n a á rea n o s ú lt im o s a n o s.

O quest ionário - O q u est io n á rio fo i feit o b a sea -d o n o est u -d o -d e Ka rceski et a l.16, co m a lg u m a s m o

-d ifica çõ es. O n ú m ero t o t a l -d e q u est õ es fo i 16, co m 510 o p çõ es d e t ra t a m en t o , a b ra n g en d o t rês p rin cip a is cen á rio s clín ico s: ecip ilecip sia g en era liza d a id io -p á t ica , p ilp sia fo ca l sin t o m á t ica e p ilp sia g en era liza d a sin t o m á t ica . Pa era ca d a d ia g n ó st ico sin d rô -m ico , u -m a p ri-m eira q u est ã o co -m est ra t ég ia s g era is d e t ra t a m en t o fo i p ro p o st a , seg u id a d a esco lh a d e t era p ia s esp ecífica s.

O m étod o d o consenso d os esp ecialistas é b asea-d o em asea-d o is t ip o s asea-d e q u est õ es. O p rim eiro leva em co n t a a est ra t ég ia g era l. Nest e t ip o d e p erg u n t a o s esp ecia list a s d everia m in d ica r a o rd em m a is a p ro -p riad a en tre alg u m as -p ro -p o stas tera-p êu ticas (Fig 1).

1) Epilepsia generalizada idiopática: estratégia geral. Um ad o-lescen t e sau d ável receb e o d iag n ó st ico d e ep ilep sia g en eralizad a id io p át ica. Nen h u m a t erap ia p ara as crises fo i t en t ad a. Co n sid e-re q u e o p acien t e aceit ará e ad erirá a t o d as as t erap ias p ro p o st as e cad a t rat am en t o será u t ilizad o at é a t o xicid ad e (m áxim a d o se t o lerad a).

Usan d o as let ras list ad as à esq u erd a d e cad a o p ção , in d iq u e a o rd em em q u e vo cê u saria o s t rat am en t o s p ara est e p acien t e. Passo 1 é o seu t rat am en t o d e esco lh a. Se o t rat am en t o d e esco -lh a fa-lh ar n o co n t ro le ad eq u ad o d as crises, in d iq u e o q u e vo cê u saria co m o seg u n d a esco lh a (p asso 2). Para cad a p asso , vo cê p o d erá list ar m ais d e u m a alt ern at iva se ach ar q u e as t erap ias t êm ch an ces ig u ais d e seleção . As let ras d everão ser u t ilizad as ap en as u m a vez. Não d eixe o s p asso s em b ran co .

a) Monoterap ia

b ) Monoterap ia (segund a d roga)

c) Monoterap ia (outras tentativas) Passo 1 ____ d ) Com b inação d e d uas d rogas antiep ilép ticas (DAE) Passo 2 ____ e) Com b inação d e d uas DAE (segund a com b inação) Passo 3 ____ f) Com b inação d e d uas DAE (outras tentativas) Passo 4 ____

g) Com b inação d e três DAE Passo 5 ____

h) Com b inação d e três DAE (segund a com b inação) Passo 6 ____ i) Com b inação d e três DAE (outras tentativas) Passo 7 ____ j) Com b inação d e q uatro DAE

k) Com b inação d e q uatro DAE (outras tentativas)

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Arq Neu ro p siq u iat r 2003;61(4) 1047

2) Epilepsia generalizada idiopática: terapia inicial. Um ad o lescen t e o u ad u lt o sau d ável receb e o d iag n ó st ico sin d rô m ico d e ep ilep sia g en eralizad a id io p át ica (p o r exem p lo , ep ilep sia m io clô n ica ju ven il, ep ilep sia au sên cia ju ven il, o u crises t ô n ico -clô n icas g en eralizad as ao d esp ert ar). O p acien t e est á in ician d o o t rat am en t o . Co n sid ere q u e vo cê irá in iciar co m m o n o t erap ia e q u e o p acien t e aceit ará e ad erirá a t o d as as t erap ias p o ssíveis. Lem b re-se d o t ip o p rin cip al d e crises q u e o p acien t e t em , in d icad o acim a d e cad a co lu n a. In d iq u e a p ro p ried ad e p ara cad a t erap ia circu lan d o o s n ú m ero s co rresp o n d en t es (“9” seria u m a t erap ia ext rem am en t e ap ro p riad a e “1” m u it o p o u co ú t il). Não m arq u e su a alt ern at iva n o esp aço em b ran co p o is su a fin alid ad e será d escrit a ab aixo .

Tô n ico -clô n ica g en eralizad a Au sên cia Mio clô n ica

a. Carb am azep in a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

b . Clo b azam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

c. Clo n azep am 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

d . Divalp ro at o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

e. Et o ssu xim id a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

f. Fen it o ín a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

g. Fen o b arb it al 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

h . Gab ap en t in a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

i. Lam o t rig in a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

j. Nit razep am 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

k. Oxcarb azep in a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

l. To p iram at o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

m . Valp ro at o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ____

Ap ó s t er m arcad o cad a t erap ia ap ro p riad a circu lan d o o s n ú m ero s, ret o rn e ao t o p o d a list a. Para as esco lh as em q u e vo cê assin alou “7”, “8”, o u “9”, u se o esp aço em b ran co ab aixo d o s n ú m ero s p ara in d icar o p o rq u e d e cad a resp o st a. Marq u e co m as seg u in t es let ras. a = evid ên cia em lit erat u ra m éd ica; b = exp eriên cia; c = am b o s.

Fig 2. Quest ão t ipo 2.

9 Extremamente apropriado = est e seria o t rat am en t o d e esco lh a

7,8 Geralmente apropriado = o u t ras d ro g as d e p rim eira lin h a q u e freq ü en t em en t e p o d em ser u sad as

4-6 Intermediário = m ed icam en t o s d e seg u n d a lin h a q u e p o d em ser em alg u m as o casiõ es u sad o s

2,3 Geralmente inapropriado = d ro g as d e t erceira lin h a q u e seriam u t ilizad as raram en t e o u em o casiõ es esp eciais

1 Extremamente inapropriada = o t rat am en t o q u e n u n ca seria u t ilizad o

Fig 3. Escala ut ilizada nas quest ões t ipo 2.

O seg u n d o t ip o d e q u est ã o u t iliza p erg u n t a s, com um a escala d e 9 p ontos, d esenvolvid a p ela Rand Co rp . (Fig 2). A esca la era in fo rm a d a a o s p a rt icip a n -t es co m a s d evid a s in s-t ru çõ es. A Fig u ra 3 m o s-t ra a s g ra d u a çõ es u t iliza d a s. Pa ra ca d a t ra t a m en t o d everia ser a t rib u íd a u m a n o t a , d e a co rd o co m a sit u a -çã o p ro p o st a . Pa ra o p çõ es em q u e o s esp ecia list a s co n sid era ra m co m o 7, 8 o u 9 eles d everia m in d ica r en t re t rês o p çõ es (lit era t u ra , exp eriên cia o u a m b o s) o m o t ivo d a esco lh a .

Analise dos dados

Int ervalo de conf iança de 95%. Du ra n t e a a n á li-se d o s resu lt a d o s, p rim eiro ca lcu la m o s p a ra ca d a o p çã o a m éd ia , o d esvio p a d rã o (DP) e o in t erva lo de confiança (IC). O IC indica que, se a pesquisa fo sse

n o va m en t e rea liza d a , h a veria ch a n ce d e 95% d a s resp ostas caírem naq uele intervalo. Definim os a p re-sen ça o u a u sên cia d e co n re-sen so rea liza n d o o t est e

χ2(p < 0,05) co n sid era n d o a d ist rib u içã o d o s p o n -t o s a -t ra vés d o s -t rês ca m p o s (1-3, 4-6 e 7-9).

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Terceira linha (IC < 3,5). Tera p ia s d e t erceira li-n h a sã o g era lm eli-n t e ili-n a p ro p ria d a s, m a s p o d em ser co n sid era d a s em sit u a çõ es esp ecia is.

Sem consenso. Qu a n d o o co rre u m a d ist rib u içã o ra n d ô m ica d a s resp o st a s in d ica d a p elo t est e χ2.

Patrocínio

Est e est u d o n ã o t eve p a t ro cín io d e q u a lq u er in s-t is-t u içã o p ú b lica o u p riva d a . Os esp ecia liss-t a s p a rs-t icip a ra m esicip o n t a n ea m en t e d a en q u et e n ã o receb en -d o q u a lq u er h o n o rá rio p ela a t ivi-d a -d e.

RESULTADOS

Resposta do questionário

Vin t e e set e (51%) d o s 53 q u est io n á rio s en via -d o s fo ra m resp o n -d i-d o s.

Análise dos dados e organização dos guias Ap o s a a va lia çã o d o s d a d o s, o s resu lt a d o s fo ra m u sa d o s p a ra cria r u m a série d e g u ia s su m a ria n -d o a s reco m en -d a çõ es -d o s esp ecia list a s. O co n sen so fo i a t in g id o em 86% d a s q u est õ es d e 9 p o n t o s. Os g u ia s fo ra m o rg a n iza d o s p rim eiro co m a est ra t ég ia g era l d e t ra t a m en t o seg u id o p elo s resu lt a d o s d a s q u est õ es d e 9 p o n t o s co m a s t era p ia s esp ecífica s.

Os resultados foram organizados em cinco guia s -Gu ia 1: Ep ilep sia g en era liza d a id io p á t ica ; -Gu ia 2: Ep ilep sia fo ca l sin t o m á t ica ; Gu ia 3: Ep ilep sia g en e-ra liza d a sin t o m á t ica ; Gu ia 4: Tee-ra p ia co m b in a d a ; Gu ia 5: Tra t a m en t o em sit u a çõ es esp ecia is.

Como ler os resultados

Pa ra ca d a q u est ã o co lo ca m o s a fo rm a em q u e ela fo i co lo ca d a p a ra o s esp ecia list a s e a s o p çõ es t era p êu t ica s o rd en a d a s d e a co rd o co m a o p in iã o d o s m esm o s.

Alg u m a s co n ven çõ es g rá fica s fo ra m u t iliza d a s p a ra fa cilit a r a in t erp ret a çã o d o s resu lt a d o s d a s q u est õ es d e 9 p o n t o s. Um a b a rra h o rizo n t a l é u t iliza d a p a ra rep resen t a r o IC d e ca d a o p çã o . As t era -p ia s d e -p rim eira lin h a est ã o in d ica d a s -p ela s b a rra s d e co lo ra çã o m a is escu ra , a s d e seg u n d a lin h a p e-la s b a rra s d e co r m éd ia e a s d e t erceira lin h a p ee-la s d e co r cla ra . As b a rra s q u e n ã o est ã o p reen ch id a s (b ra n ca s) in d ica m q u e, p a ra a q u ela t era p ia , n ã o fo i a t in g id o co n sen so . Um a t a b ela a o la d o d o g rá fico a p resen t a o s va lo res n u m érico s d a m éd ia , DP, p o r-cen t a g em d o s esp ecia list a s q u e g ra d u a ra m d et er-m in a d a t era p ia co er-m o d ro g a d e esco lh a , o u seja , 9 n a s q u est õ es d e 9 p o n t o s (ESC), p o rcen t a g en s d o s esp ecia list a s q u e cla ssifica ra m a s d ro g a s co m o d e prim eira (7-9), segunda (4-6) ou terceira linha (1-3).

Resumo dos resultados

Est rat égia geral para o t rat ament o de t odas as epilepsias.Co m o p rim eira t en t a t iva d e t ra t a m en t o p a ra a s 3 p rin cip a is sín d ro m es, p ra t ica m en t e t o d o s o s esp ecia list a s su g erem a m esm a est ra t ég ia : m o n o t era p ia . As p ró xim a s a lt ern a t iva s sã o sem elh a n -t es p ara ep ilep sia g en eralizad a id io p á-t ica (EGI) e p a-ra ep ilep sia fo ca l sin t o m á t ica (EFS). Um a seg u n d a t en t a t iva d e m o n o t era p ia seg u id a d e u m a t erceira ou com binação de duas drogas seriam as opções seg u in t es, p o rém já co m o p in iõ es d ivid id a s. As o p -ções seguintes não são claras. Contudo para EFS, ap ó s a seg u n d a m o n o t era p ia e a co m b in a çã o en t re d u a s d ro g a s, u m a seg u n d a co m b in a çã o e o in icío d a a va -lia çã o cirú rg ica p a ssa m a ser a s o p çõ es seg u in t es. Pa ra ep ilep sia g en era liza d a sin t o m á t ica (EGS), a p ó s u m a p rim eira t en t a t iva co m m o n o t era p ia a s o p in i-õ es d iverg em en t re u m a seg u n d a m o n o t era p ia , e a co m b in a çã o en t re d u a s d ro g a s. A p a rt ir d e en t ã o , a s co m b in a çõ es p a ssa m a ser a o p in iã o d a m a io ria . Epilepsia generalizada idiopát ica. In d ep en d en t e-m en t e d o t ip o p red o e-m in a n t e d e crises, o va lp ro a t o fo i a p rim eira d ro g a esco lh id a p ela m a io ria d o s es-p ecia list a s. O d iva les-p ro a t o fo i a seg u n d a d ro g a , co m p erfil sem elh a n t e a o va lp ro a t o . Pa ra o s t ip o s d e crises t ô n ico clô n ica g en era liza d a , a u sên cia e m io -clô n ica , a s t erceira s o p çõ es fo ra m resp ect iva m en t e lam o trig in a, eto ssu xim id a e clo n azep am ; ap en as es-t e ú les-t im o fo i cla ssifica d o co m o d ro g a d e seg u n d a linha. Para m ulheres jovens não grávid as, o valp roato e o d iva lp ro a t o t a m b ém fo ra m a s d ro g a s esco lh i-d a s co m o i-d e p rim eira lin h a , seg u ii-d a s p ela la m o t rg in a . Pa ra m u lh eres rg rá vid a s o u a m a m en t a n d o , d i-va lp ro a t o , la m o t rig in a e i-va lp ro a t o a p resen t a ra m p erfis sem elh a n t es d e esco lh a , p o rém cla ssifica d o s co m o d e seg u n d a lin h a . Pa ra in d ivíd u o s id o so s e co m d ep ressão , as m esm as d ro g as p erm an ecem co -m o d e p ri-m eira linha, send o d ivalp roato -m elhor clas-sifica d o .

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seria a esco lh a m a is a p ro p ria d a . Pa ra m u lh eres sa u -d á veis, g est a n t es o u a m a m en t a n -d o , em in -d iví-d u o s id o so s, a ssim co m o n o s p a cien t es co m d ep ressã o co m o co m o rb id a d e, o xca rb a zep in a e ca rb a m a ze-p in a t a m b ém fo ra m co n sid era d o s co m o d e ze-p rim ei-ra lin h a .

Epilepsia generalizada sint omát ica. No s p a cien -t es co m ep ilep sia g en era liza d a sin -t o m á -t ica , a s -t rês d rog as m ais ind icad as seriam valp roato, d ivalp roato e lam otrigina. A lam otrigina segue na terceira opçã o , sen d o co n sid era d a d e seg u n d a lin h a a p en a s p a ra o t ra t a m en t o d e crises m io clô n ica s. Pa ra m u lh eres g rá vid a s o u a m a m en t a n d o , n ã o h o u ve d ro g a cla ssi-ficada com o de prim eira linha. Valproato, oxcarbaze-p in a, carb am azeoxcarbaze-p in a, d ivaloxcarbaze-p ro ato e lam o trig in a oxcarbaze-p er-m aneceer-m coer-m p erfis seer-m elhantes na seg und a linha. Epilepsia f ocal sint omát ica - t erapia adjuvant e. Co m o d ro g a a d ju va n t e em p a cien t es já em u so d e ca rb a m a zep in a e fen it o ín a fo ra m co n sid era d a s co -m o de pri-m eira linha as seguintes drogas: clobaza -m , d ivalp ro at o , lam o t rig in a e valp ro at o . As asso ciaçõ es ca rb a m a zep in a va lp ro a t o e fen it o ín a clo b a za m sã o a s m elh o res n a o p in iã o d o s esp ecia list a s. Pa ra p a cen t es em u so d e va lp ro a t o , a s d u a s d ro g a s esco lh i-d a s co m o i-d e p rim eira lin h a p a ra a sso cia çã o fo ra m o clo b a za m e a la m o t rig in a .

Co m rela çã o à s d ro g a s esco lh id a s co m o d e p ri-m eira linha, 16% d as resp ostas forari-m b asead as ap

e-n a s em evid êe-n cia s a p resee-n t a d a s p ela lit era t u ra , 8% fo ra m resp o n d id a s co m a exp eriên cia d o esp ecia lis-t a e em 76% o s esp ecia lislis-t a s u lis-t iliza ra m a s evid ên ci-a s n ci-a lit erci-a t u rci-a ci-a sso cici-a d ci-a s à exp eriên cici-a p ci-a rt icu lci-a r.

Guia 1. Epilepsia generalizada idiopática 1) Epilepsia generalizada idiopát ica: est ra t ég ia g era l. Um a d o lescen t e sa u d á vel receb e o d ia g n ó st i-co d e ep ilep sia g en era liza d a id io p á t ica . Nen h u m a t era p ia p a ra a s crises fo i a in d a t en t a d a . Co n sid ere q u e o p a cien t e a ceit a rá e a d erirá a t o d a s a s t era p i-a s p ro p o st i-a s e ci-a d i-a t ri-a t i-a m en t o será u t ilizi-a d o i-a t é i-a t o xicid a d e (m á xim a d o se t o lera d a ) (Ta b ela 1).

Co m en t á rio : Os resu lt a d o s d est a t a b ela p o d em ser a va lia d o s d e d u a s fo rm a s: seg u in d o a s lin h a s o u a s co lu n a s. A p rim eira a va lia ca d a t era p ia e m o st ra u m a “m éd ia ” u sa n d o o n ú m ero d o p a sso m u lt ip lica d o p elo n ú m ero d e vezes q u e d et erm in a d o t ra t a -m en t o fo i esco lh id o n a q u ele p a sso e d ivid id o p elo núm ero total d e esp ecialistas q ue escolheram aq uela o p çã o in d ep en d en t e d o n ú m ero d o p a sso . Est a m é-d ia é m o st ra é-d a n a co lu n a é-d a é-d ireit a . A a n á lise p ela s colunas leva em conta q uais op ções terap êuticas q ue a p a recera m co m m a io r freq ü ên cia n a q u ele p a sso . Co m o p rim eiro e seg u n d o p asso m o n o terap ia é sem d ú vid a , a o p çã o n a o p in iã o d o s esp ecia list a s. No t erceiro p a sso , 61% (19/31) co n sid era m n o va m o n o t era p ia en q u a n t o 39% (12/31) p referem a co m

-Tabela 1. Epilepsia generalizada idiopát ica: est rat égia geral. As t erapias est ão ordenadas de acordo com a opinião dos

especialist as. A média de cada opção escolhida est a most rada a direit a da t abela. O t ot al de respost as para cada t erapia e

passo est ão list ados. N = número.

To t al To t al N p ara cad a p asso

Terap ia N 1 2 3 4 5 6 7 Méd ia

Mo n o t erap ia 27 27 1,00

Mo n o t erap ia (seg u n d a d ro g a) 27 25 1 1 2,11

Mo n o t erap ia (o u t ras t en t at ivas) 19 18 1 3,10

Co m b in ação d e d u as d ro g as an t iep ilép t icas (DAE) 28 2 10 15 1 3,53

Co m b in ação d e d u as DAE (seg u n d a co m b in ação ) 26 2 10 14 4,46

Co m b in ação d e d u as DAE (o u t ras t en t at ivas) 22 1 8 13 5,54

Co m b in ação d e t rês DAE 27 4 10 13 6,33

Co m b in ação d e t rês DAE (seg u n d a co m b in ação ) 13 4 9 6,69

Co m b in ação d e t rês DAE (o u t ras t en t at ivas) 5 5 7,00

Co m b in ação d e q u at ro DAE 1 1 7,00

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b in a çã o en t re d u a s d ro g a s a n t iep ilép t ica s. A m a io -ria 96% (26/27) e 85% (24/28) co n sid era a co m b i-n a çã o d e d u a s d ro g a s co m o o s p a sso s seg u ii-n t es. O a lg o rit m o a b a ixo resu m e o s resu lt a d o s.

Guia 1A. Epilepsia generalizada idiopática: estratégia geral (Fig 4)

2) Epilepsia generalizada idiopática:terapia inical. Um adolescent e o u a d u lt o sa u d á vel receb e o d i-a g n ó st ico sin d rô m ico d e e p ile p sii-a g e n e ri-a lizi-a d i-a id io p á t ica (p o r exem p lo , ep ilep sia m io clô n ica ju ven il, ep ilep sia a u sêven cia ju veven il, o u crises t ô ven ico clô -n ica s g e-n era liza d a s a o d esp ert a r). O p a cie-n t e est á in icia n d o o t ra t a m en t o . Co n sid ere q u e vo cê irá in i-cia r co m m o n o t era p ia e q u e o p a cien t e a ceit a rá e a d erirá a t o d a s a s t era p ia s p o ssíveis. Lem b re-se d o t ip o p rin cip a l d e crises q u e o p a cien t e t em , in d ica -d o a cim a -d e ca -d a co lu n a . In -d iq u e a p ro p rie-d a -d e p ara cad a t erap ia circu lan d o o s n ú m ero s co rresp o n d en tes (“9” seria um a terapia extrem am en t e a p ro -p ria d a e “1” m u it o -p o u co ú t il).

Co m en t ário : Para o s t rês t ip o s d e crise, valp ro at o e d ivalp roato foram consid erad os com o p rim eira es-co lh a . Pa ra crises t ô n ies-co -clô n ica s g en era liza d a s, a la m o t rig in a é co n sid era d a d e p rim eira lin h a . Et o s-su xim id a , ju n t a m en t e co m a la m o t rig in a , t a m b ém fo i cla ssifica d a co m o d e p rim eira lin h a p a ra crises d e a u sên cia . Nen h u m a o u t ra d ro g a fo i co n sid era d a d e p rim eira linha para crises m ioclônicas. O clona-zepam vem com o droga de segunda linha, seguida pela lam otrigina. Estes a ch a d o s reflet em o q u e é re-ferido na literatura m édica, visto que a etossuxim id a é co n sid era d a excelen t e d ro g a p ara ausências tí-picas35. A lam otrigina é m enos efetiva para crises m

io-clônicas em com paração com o valproato36,37 (Fig 5).

3) Epilepsia generalizada idiopática: m onoterap ia secund ária ap ós tentativa inicial com valp roato. Duas

Fig 4. Epilepsia generalizada idiopát ica: est rat égia geral. Fluxograma realçando a seqüência de t erapias segundo a respost a dos especialist as.

m ed ica çõ es q u e sã o freq ü en t em en t e u t iliza d a s co -m o -m o n o t era p ia p a ra a s ep ilep sia s id io p á t ica s sã o va lp ro a t o e la m o t rig in a . Co n sid ere q u e a p rim eira t era p ia q u e vo cê selecio n o u fo i o va lp ro a t o e q u e co m ele a s resp o st a s fo ra m in sa t isfa t ó ria s, sem re-d u çã o n a s crises. Co n sire-d ere q u e a p ró xim a esco lh a será u m a n o va t en t a t iva co m m o n o t era p ia . Co m o n a q u est ã o n ú m ero 2, d e a co rd o co m o t ip o p red o -m in a n t e d e crises a co -m et en d o o p a cien t e, cla ssifi-q u e a s t era p ia s co m o m o n o t era p ia secu n d á ria .

Co m en t á rio : Qu a n d o o va lp ro a t o fa lh a , a la m o -t rig in a p a ssa a ser a p rin cip a l esco lh a p a ra crises t ô n ico clô n ica s g en era liza d a s, seg u id a p elo fen o -b a r-b it a l, co n sid era d o co m o d e p rim eira lin h a . Pa ra crises d e a u sên cia , a et o ssu xim id a é a d ro g a d e esco lh a seg u id a p ela la m o t rig in a . Pa ra crises m io clô -nicas, os esp ecialistas não consid eram nenhum a d ro-g a co m o d e p rim eira lin h a . A la m o t riro-g in a , sero-g u id a p elo clo n a zep a m , a p a recem n a seg u n d a lin h a d e t ra t a m en t o (Fig 6).

4) Epilepsia generalizada idiopática: monoterapia secundária após t ent at iva inicial com lamot rigina. Ag o ra , a ssu m a q u e a p rim eira d ro g a esco lh id a fo i a la m o t rig in a e co m ela a resp o st a fo i in sa t isfa t ó ria , sem red u ção no núm ero de crises. Qual seria a sua segunda escolha com o m onoterap ia? Co m o n a q u es-tão núm ero 2, baseado no tipo predom inante de cri-ses acom etendo o paciente indique sua escolha com o m onoterapia secundária para as seguintes opções.

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Guia 1B. Epilepsia generalizada idiopática: seleção de monoterapia inicial (Tabela 2)

Guia 2. Epilepsia focal sintomática

5) Epilepsia f ocal sint omát ica: est rat égia geral. Um a d o lescen t e o u a d u lt o sa u d á vel receb e o d ia g n ó st ico d e ep ilep sia sin t o m á t ica fo ca l (p o r exem p lo , esclero se m esia l t em p o ra l). Im a g in e q u e o p a -cien t e est á d e a co rd o e co m boa aderência a todas as terapias. Qu a n d o a p licá vel, leve em co n t a q u e a t era p ia será u t iliza d a a t é a m á xim a d o se t o lera d a a n t es d e p ro sseg u ir a o p ró xim o p a sso (Ta b ela 3).

Com entário: Os resultados desta questão foram sem elhantes aos da q u est ã o 1. Mo n o t era p ia é co n -sid era d a co m o o p rim eiro p a sso , seg u id o p ela se-gunda m onoterapia. No passo seguinte, 45% (14/31) d a s resp o st a s fo ra m a fa vo r d e n o va m o n o t era p ia , 42% (13/31) co m b in a çã o d e d u a s d ro g a s e 13% (4/ 31) in icia ria m a in vest ig a çã o p a ra o t ra t a m en t o ci-rú rg ico . No q u a rt o p a sso , 62% (18/29) co m b in a ra m d u a s d ro g a s (p rim eira , seg u n d a e o u t ra s co m b in a -çõ es) e 24% (7/29) o p t a ra m p o r in icia r a a va lia çã o cirú rg ica . A partir de então, as opiniões divergem per-m anecend o entre outras tentativas de coper-mbinação entre duas e três drog a s.

Tabela 2. Guia 1B. Epilepsia generalizada idiopát ica: seleção de monot erapia inicial.

Med icaçõ es d e p rim eira lin h a p ara o s p rin cip ais t ip o s d e crises Tô n ico -clô n ica

Sit u ação clín ica g en eralizad a Au sên cia Mio clô n ica

Mo n o t erap ia in icial Valp ro at o Valp ro at o Valp ro at o

Divalp ro at o Divalp ro at o Divalp ro at o Lam o t rig in a Et o ssu xim id a

Lam o t rig in a

Mo n o t erap ia secu n d ária ap ó s Lam o t rig in a Et o ssu xim id a Lam o t rig in a

in iciar co m valp ro at o Fen o b arb it al Clo n azep am

Divalp ro at o Clo b azam Nit razep am

Mo n o t erap ia secu n d ária ap ó s Valp ro at o Valp ro at o Valp ro at o in iciar co m lam o t rig in a Divalp ro at o Divalp ro at o Divalp ro at o

Fen o b arb it al Et o ssu xim id a

Tabela 3. Epilepsia f ocal sint omát ica: est rat égia geral. As t erapias est ão ordenadas de acordo com a opinião dos especia-list as. A média de cada opção escolhida est a most rada a direit a da t abela. O t ot al de respost as para cada t erapia e passo est ão list ados. N = número.

To t al To t al N p ara cad a p asso

Terap ia N 1 2 3 4 5 6 7 Méd ia

Mo n o t erap ia 27 27 1,00

Mo n o t erap ia (seg u n d a d ro g a) 23 22 1 2,13

Mo n o t erap ia (o u t ras t en t at ivas) 15 14 1 3,06

Co m b in ação d e d u as d ro g as an t iep ilép t icas (DAE) 28 6 10 9 3 3,32

Co m b in ação d e d u as DAE (seg u n d a co m b in ação ) 24 3 8 10 3 4,54

In iciar avaliação p ara ciru rg ia 19 4 7 3 1 4 4,68

Co m b in ação d e d u as DAE (o u t ras t en t at ivas) 20 1 4 13 2 5,80

Co m b in ação d e t rês DAE (seg u n d a co m b in ação ) 6 3 1 2 5,83

Co m b in ação d e q u at ro DAE 1 1 6,00

Co m b in ação d e t rês DAE 22 3 1 5 13 6,27

Co m b in ação d e t rês DAE (o u t ras t en t at ivas) 5 3 2 6,40

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Guia 2A, B e C. Epilepsia focal sintomática: estratégia geral seleção de medicamentos (Fig 8, Tabelas 4 e 5)

6) Epilepsia f ocal sint omát ica: t erapia inicial. Um a d u lt o jo vem sa u d á vel receb e o d ia g n ó st ico d e ep i-lep sia focal sintom ática. O paciente fará o tratam ento p ela p rim eira vez. Co n sid ere in icia r co m m o n o t e-ra p ia . O p a cien t e est á d e a co rd o e a d eren t e a t o d o s o s t ra t a m en t o s. Ba sea d o n o t ip o p red o m in a n t e d e crises cla ssifiq u e a s t era p ia s a b a ixo .

Com entário: Carb am azep ina foi consid erad a d ro-g a d e p rim eira lin h a p a ra t o d o s o s t ip o s d e crises em p a cien t es co m ep ilep sia fo ca l sin t o m á t ica . Est e d a d o é co m p a t ível co m o referid o n a lit era t u ra38,39.

Oxca rb a zep in a t a m b ém fo i co n sid era d a d e p rim ei-ra lin h a p a ei-ra o s t rês t ip o s d e crises. A fen it o ín a p er-m a n eceu co er-m o d e seg u n d a lin h a p a ra crises p a rcia is co m p lexrcia s. Prcia rrcia crises co m g en errcia lizrcia çã o secu n -d a ria o va lp ro a t o t a m b ém fo i in -d ica -d o co m o p ri-m eira lin h a (Fig 9).

7) Epilepsia f ocal sint omát ica: monot erapia se-cundária.Su p o n h a q u e a t era p ia in icia l fo i t en t a d a a t é su a t o xicid a d e, sem red u çã o n o n ú m ero d e cri-ses o u co m resp o st a m u it o lim it a d a . Im a g in e q u e vo cê, em seg u id a , p a rt iria p a ra u m a seg u n d a t en t a t iva co m m o n o t era p ia . Ca d a u m a d a s d ro g a s cit a

-Tabela 4. Guia 2B. Epilepsia f ocal sint omát ica: seleção de medicament o para monot erapia inicial.

Med icaçõ es d e p rim eira lin h a p elo t ip o p red o m in an t e d e crise

Sit u ação clín ica Parcial sim p les Parcial co m p lexa Secu n d ariam en t e g en eralizad a

Mo n o t erap ia in icial Carb am azep in a Carb am azep in a Carb am azep in a Oxcarb azep in a Oxcarb azep in a Oxcarb azep in a

Fen it o ín a Fen it o ín a

Valp ro at o

Fig 8. Epilepsia f ocal sint omát ica: est rat égia geral. Fluxograma realçando a seqüência de t erapias segundo a respost a dos especialist as.

Tabela 5. Guia 2C. Epilepsia f ocal sint omát ica: seleção de medi-cament o para segunda monot erapia.

Prim eira Reco m en d açõ es d e p rim eira lin h a m o n o t erap ia p ara seg u n d a m o n o t erap ia

Carb am azep in a Fen it o ín a Valp ro at o Fen it o ín a Carb am azep in a

Oxcarb azep in a Valp ro at o

Valp ro at o Carb am azep in a

Oxcarb azep in a Fen it o ín a

d a s n o t o p o d a s co lu n a s seria a su a p rim eira esco -lh a . Assin a le p a ra ca d a t era p ia seu n ível d e p ro p rie-d arie-d e co m o u m a seg u n rie-d a ten tativa rie-d e m o n o terap ia. Co m en t á rio : No ca so d e fa lh a co m a ca rb a m a zep in a , fen it o ín a e va lp ro a t o p a ssa m a ser a s o p çõ es seg u in t es. A o xca rb a zep in a p a ssa p a ra seg u n -d a linha. Carb am azep ina e oxcarb azep ina são as -d ro-g a s esco lh id a s p a ra sero-g u n d a m o n o t era p ia n o ca so d e fa lh a co m fen it o ín a e va lp ro a t o (Fig 10).

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geral.Um ad olescente ou ad ulto receb e o d iag nóstico de epilepsia generalizada sintom ática (por exem -p lo , sín d ro m e d e Len n o x-Ga st a u t ). Pa ra t o d a s a s o p çõ es co n sid ere q u e o p a cien t e est á d e a co rd o e aderente. Im agine que, nas alternativas aplicáveis, a s terapias serão utilizadas até sua toxicidade (Tabela 6). Co m en t á rio : No ca so d a s ep ilep sia s g en era liza -d as sintom áticas (ex: Sín-d rom e -d e Lennoux-Gastaut) a p rim eira recom end ação tam b ém é a m onoterap ia. A p a rt ir d o seg u n d o p a sso , a s o p in iõ es d iverg em : 45% (13/29) co n sid era m u m a seg u n d a t en t a t iva d e m o n o t e ra p ia , e n q u a n t o 4 8 % (1 4 /2 9 ) o p t a m p o r

Tabela 6. Epilepsia generalizada sint omát ica: est rat égia geral. As t erapias est ão ordenadas de acordo com a opinião dos especialist as. A média de cada opção escolhida est a most rada a direit a da t abela. O t ot al de respost as para cada t erapia e passo est ão list ados. N = número.

To t al To t al N p ara cad a p asso

Terap ia N 1 2 3 4 5 6 7 Méd ia

Mo n o t erap ia 25 25 1,00

Mo n o t erap ia (seg u n d a d ro g a) 13 13 2,00

Co m b in ação d e d u as d ro g as an t iep ilép t icas (DAE) 28 2 13 10 3 2,50

Mo n o t erap ia (o u t ras t en t at ivas) 4 4 3,00

Co m b in ação d e d u as DAE (seg u n d a co m b in ação ) 25 1 12 10 2 3,52

Co m b in ação d e d u as DAE (o u t ras t en t at ivas) 16 10 5 1 4,43

Co m b in ação d e t rês DAE 28 1 1 3 14 7 2 5,10

In iciar avaliação p ara ciru rg ia 14 1 1 1 1 3 7 5,78

Co m b in ação d e q u at ro DAE 5 1 3 1 5,80

Co m b in ação d e t rês DAE (seg u n d a co m b in ação ) 21 2 3 10 6 5,95

Co m b in ação d e t rês DAE (o u t ras t en t at ivas) 14 2 3 9 6,50

Co m b in ação d e q u at ro DAE (o u t ras t en t at ivas) 1 1 7,00

Fig 11. Epilepsia generalizada sint omát ica: est rat égia geral. Fluxograma realçando a seqüência de t erapias segundo a respost a dos especialist as.

co m b in a çã o en t re d u a s d ro g a s. No t erceiro p a sso , 78% (22/28) d a s resp o st a s esco lh era m co m b in a r d u a s d ro g a s. No q u a rt o p a sso , 76% (23/30) reco -m enda-m a co-m binação de duas drogas. As opiniõ es n o s p a sso s seg u in t es p erm a n ecem co m a co m b in a -çã o en t re d u a s e t rês d ro g a s.

Guia 3A. Epilepsia generalizada sintomática: estratégia geral (Fig 11)

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t a m en t o p ela p rim eira vez. Co n sid ere in icia r co m m o n o t era p ia . O p a cien t e est á d e a co rd o e a d eren t e a t o d o s o s t ra t a m e n t o s. Ba se a d o n o t ip o p re -dom inante de crises, classifique as terapias seguint es. Com entário: Valp roato, d ivalp roato e lam otrigina fo ra m co n sid era d o s d ro g a s d e p rim eira lin h a p a ra o s d o is t ip o s p rin cip a is d e crises. Ap en a s p a ra crises m io clô n ica s a la m o t rig in a fo i co n sid era d a co m o d e seg u n d a lin h a (Fig 12).

10) Epilepsia generalizada sint omát ica: segun-da monoterapia após tentativa inicial com valproato. Co n sid ere q u e a p rim eira t era p ia q u e vo cê selecio -nou foi o valproato e que com ele as respostas fora m in sa t isfa t ó ria s, sen d o u sa d o a t é o co rrerem efeit o s co la t era is in t o lerá veis. Co n sid ere q u e a p ró xim a es-co lh a será u m a n o va t en t a t iva es-co m m o n o t era p ia (seg u n d a m o n o t era p ia ). Ba sea d o n o t ip o p red o m i-n a i-n t e d e crises cla ssifiq u e a s t era p ia s a b a ixo .

Co m en t á rio : Pa ra p a cien t es em q u e o va lp ro a t o fa lh o u co m o p rim eira m o n o t era p ia , o s esp ecia list a s reco m en d a m a la m o list rig in a n a list en list a list iva seg u in -t e. Co n -t u d o , p a ra crises m io clô n ica s, a la m o -t rig in a é co n sid era d a co m o d ro g a d e seg u n d a lin h a , n ã o t en d o sid o esco lh id a u m a d ro g a d e p rim eira lin h a . No ca so d e a u sên cia s, o s esp ecia list a s co n sid era m o u so d a et o ssu xim id a co m o seg u n d a m o n o t era p ia a p ó s o va lp ro a t o (Fig 13).

Guia 3B. Epilepsia generalizada sintomática: seleção de medicamento (Tabela 7)

Guia 4. Combinação de medicamentos 11) Terapia adjuvant e. Su p o n h a q u e a m o n o t e-ra p ia fo i t en t a d a a t é o lim it e d e su a t o lerâ n cia clín i-ca e q u e co m ela n ã o h o u ve m elh o ra o u a red u çã o n o n ú m ero d e crises fo i lim it a d a . Im a g in e q u e su a p ró xim a t en t a t iva seria u m a co m b in a çã o d e d u a s

t era p ia s. Cla ssifiq u e a s t era p ia s list a d a s a b a ixo d e a co rd o co m a p rim eira d ro g a já em u t iliza çã o (t o p o d a s co lu n a s). Co n sid ere m en o s t ip o d e crise e va lo -rize m a is a seg u ra n ça e eficá cia p a ra a ssin a la r a s resp o st a s.

Co m en t á rio : De fo rm a sem elh a n t e q u e é referi-d o n o co n sen so am erican o , o s esp ecialist as n ão realiza ria m a s co m b in a çõ es en t re fen it o ín a e ca rb a m a -zep in a e en t re o xca rb a -zep in a e ca rb a m a -zep in a . A ju st ifica t iva resid e n o m o d o sim ila r d e a çã o d essa s d ro g a s40. Pa ra p a cien t es em u so d e ca rb a m a zep in a ,

o s esp ecia list a s reco m en d a m o u so d e va lp ro a t o , d iva lp ro a t o , clo b a za m e la m o t rig in a co m o t era p ia s a u xilia res n est a o rd em d e p referên cia . As m esm a s d ro g a s p erm a n ecem co m o d e p rim eira esco lh a n a a sso cia çã o co m fen it o ín a , p o rém co m o clo b a za m com o p rim eira escolha. No caso d o uso d o valp roato co m o m o n o t era p ia in icia l o s esp ecia list a s reco m en -d am o clob azam e a lam otrig ina com o terap ias a-d ju-va n t es. At u a lm en t e, o s esp ecia list a s referem -se à t era p ia a d ju va n t e co m o p o lit era p ia ra cio n a l: a o a s-so cia r d u a s d ro g a s, d evem o s leva r em co n t a o m e-ca n ism o d e a çã o e a in t era çã o en t re a s m esm a s41.

Nest e p art icu lar é ext rem am en t e in t eressan t e o fat o d e ser o clo b a za m a p rim eira d ro g a d e esco lh a p a ra a sso cia çã o co m a fen it o ín a e o va lp ro a t o , e a t ercei-ra p a ercei-ra a ca rb a m a zep in a . Est u d o s recen t es t êm d em o n st ra d o q u e, d evid o a su a eficá cia , excelen t e t o lera b ilid a d e e b a ixo cu st o , o clo b a za m d eve ser co n sid era d o co m o u m a d a s p rim eira s d ro g a s n a t era -p ia a d ju n t a42,43 (Fig 14).

Guia 4. Combinação de medicamentos (Tabela 8)

Guia 5. Tratamento em situações especiais Um a série d e co m o rb id a d es p o d e a co m p a n h a r a ep ilep sia e co m p lica r seu m a n ejo clín ico . Nest e g u ia , a p resen t a m o s a s reco m en d a çõ es d o s esp ecia

-Tabela 7. Guia 3B. Epilepsia generalizada sint omát ica: seleção de medicament o.

Med ica çõ es d e p rim eira lin h a p a ra o s t ip o s p red o m in a n t es d e crises

Tô n ico -clô n ica

Sit u ação clín ica g en eralizad a Au sên cia Mio clô n ica

Mo n o t erap ia in icial Valp ro at o Valp ro at o Valp ro at o

Divalp ro at o Divalp ro at o Divalp ro at o Lam o t rig in a Lam o t rig in a

Mo n o t erap ia secu n d ária ap ó s Lam o t rig in a Et o ssu xim id a Lam o t rig in a*

in iciar co m valp ro at o Divalp ro at o *

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list a s p a ra a s seg u in t es p a rt icu la rid a d es: m u lh eres jo ven s sa u d á veis em id a d e fért il p o rem n ã o d eseja n d o en g ra vid a r; m u lh eres g rá vid a s o u a m a m en -t a n d o ; p a cien -t es id o so s; p a cien -t es co m d ep ressã o ; p a cien t es co m reb a ixa m en t o m en t a l.

12) Imagine que o pacient e é uma mulher sau-dável jovem. Ela n ã o est á g rá vid a e n em t en t a n d o en g ra vid a r. Cla ssifiq u e a s t era p ia s list a d a s leva n d o em co n t a o s efeit o s co lat erais p o t en ciais, t o xicid ad e e t era t o g en icid a d e p a ra est a p a cien t e. Co n sid ere a s p rin cip a is sín d ro m es ep ilép t ica s.

Com entário: Para m ulheres, os esp ecialistas reco-m en d a reco-m o reco-m esreco-m o q u e p a ra a p o p u la çã o ereco-m g era l: va lp ro a t o e d iva lp ro a t o p a ra ep ilep sia g en era liza d a e o xca rb a zep in a e ca rb a m a zep in a p a ra ep ilep sia focal sintom ática. O consenso norteam ericano ap o n

-Fig 15. Result ado da quest ão 12. As barras preenchidas represent am result ado est at ist icament e signif icat ivo. Em escuro, drogas ant iepilépt icas de primeira linha.

Tabela 8. Guia 4. Combinação de medicament os.

Prim eira Med icaçõ es d e p rim eira lin h a m o n o t erap ia p ara serem asso ciad as

Carb am azep in a Valp ro at o Divalp ro at o Clo b azam Lam o t rig in a

Fen it o ín a Clo b azam

Valp ro at o Divalp ro at o Lam o t rig in a

Valp ro at o Clo b azam

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Fig 16. Result ado da quest ão 13. As barras preenchidas represent am result ado est at ist icament e signif icat ivo. Em cinza escuro, drogas ant iepilépt icas de segunda linha.

t o u a la m o t rig in a co m o p rim eira o p çã o n est a p o -p u la çã o d evid o a m a io r in cid ên cia d e sín d ro m e d o s ovários policísticos, irregularidade m enstrual e dim i-nuição da fertilidade relacionada com o valproato 16,44-47. Talvez o m aior custo e a dificuldade para obtenção

da lam otrigina no nosso m eio tenham influenciado na decisão dos especialistas nesta questão (Fig 15).

13) Assumindo que o paciente é uma mulher sau-dável que est á grávida ou amament ando. Cla ssifi-q u e a s t era p ia s a b a ixo leva n d o em co n t a o s efeit o s co la t era is p o t en cia is, t o xicid a d e e efeit o s in d esejá -veis n a cria n ça em d esen vo lvim en t o . Co n sid ere a s p rin cip a is sín d ro m es ep ilép t ica s.

Com entário: Os esp ecialistas não cheg aram a um co n sen so so b re u m a d ro g a d e p rim eira lin h a p a ra ep ilep sias g eneralizad as. Por outro lad o, p ara ep ilep sia p a rcia l re co m e n d a m o xca rb a ze p in a e ca rb a -m a zep in a (Fig 16).

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Co m en t á rio : Fo ra m co n sid era d a s d e p rim eira li-n ha p ara ep ilep sias geli-neralizad as valp roato, d ival-proato e lam otrigina. Para epilepsia parcial os especi-alistas consideram de prim eira linha oxcarbazepina e carbam azepina. Epilepsia em idosos é um tópico que vem ganhando atenção recentem ente48-51. Isto

deve-se a o s efeit o s co la t era is p rin cip a lm en t e n a esfera cognitiva secundários a interação m edicam entosa e aos efeitos colaterais dos medicamentos. Provavelmen-te considerando a m aior tolerabilidade, os especialis-tas indicaram o divalproato e a oxcarbazepina com o prim eira escolha para esta faixa etária52 (Fig 17).

15) Suponha que o paciente apresente depressão. Não há história de m ania ou outra condição patológi-ca. Classifique as terapias listadas levando em conta a

toxicidade e os efeitos colaterais para esta população. Indique os valores m aiores para aquelas terapias que m elhorem ou ao m enos não piorem a condição asso-ciada. Considere as síndrom es epilépticas abaixo.

Co m en t á rio : As o p çõ es d e p rim eira lin h a fo ra m a s m esm a s d a p o p u la çã o g era l p a ra ep ilep sia g en e-ra liza d a . Diva lp ro a t o , va lp ro a t o e la m o t rig in a p er-m a n eceer-m co er-m o d e p rier-m eira lin h a . Oxca rb a zep in a e carb am azep ina foram as d rog as p referid as p ara ep ilep sia fo ca l sin t o m á t ica . Vá ria s d ro g a s a n t iep ilép -t ica s a -t u a m n o h u m o r. Ba rb i-t ú rico s, vig a b a -t rin a e t o p ira m a t o p o d em p io ra r a d ep ressã o53. Po r o u t ro

la d o , a la m o t rig in a t em efeit o a n t id ep ressivo53. Ca

r-b a m a zep in a e va lp ro a t o t a m r-b ém t êm efeit o p o sit i-vo n o h u m o r e sã o u sa d o s n o t ra t a m en t o d o t ra n s-t o rn o b ip o la r24,54,55 (Fig 18).

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16) O pacient e apresent a rebaixament o ment al (exem p lo , QI< 70), m a s b o a sa ú d e g era l. Assin a le

p a ra ca d a u m a d a s t era p ia s list a d a s a s q u e vo cê in -d ica ria co m m a io r p ro p rie-d a -d e, leva n -d o em co n t a

a t o xicid a d e e o s efeit o s co la t era is (esp ecia lm en t e co g n it ivo s) p a ra est a p o p u la çã o . Co n sid ere a s sín -d ro m es ep ilép t ica s a b a ixo .

Co m en t á rio : Freq ü en t em en t e a s d ro g a s a n t iep i-lép t ica s t êm efeit o s co la t era is co g n it ivo s51,56. Co n

-t u d o , a s o p in iõ es g era is n ã o m u d a ra m m u i-t o p a ra est a p o p u la çã o . Pa ra ep ilep sia g en era liza d a a s o p -çõ es fo ram d ivalp ro at o , valp ro at o e lam o t rig in a. No ca so d a s ep ilep sia s p a rcia is, o xca rb a zep in a , ca rb a -m a zep in a , d iva lp ro a t o e va lp ro a t o fo ra -m co n sid e-ra d a s co m o d e p rim eie-ra lin h a (Fig 19).

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Guia 5A. Tratamento de pacientes em idade fértil que não estão grávidas ou

amamentando (Tabela 9)

Guia 5B. Tratamento de pacientes grávidas ou amamentando (Tabela 10)

Guia 5C. Tratamento de pacientes idosos (Tabela 11)

Guia 5D. Tratamento de pacientes com depressão (Tabela 12)

Guia 5E. Tratamento de pacientes com rebaixamento mental (Tabela 13)

DISCUSSÃO

Fa rm a co eco n o m ia é á rea em crescim en t o a t u a l-m en t e, esp ecia ll-m en t e el-m rela çã o à s d ro g a s a n t ip iléip t ica s (DAE). O t erm o rela cio n a -se a o cu st o -b e-n eficio d a s d ro g a s. No va s DAE fo ra m d esee-n vo lvid a s p a ra m elh o ra r o co n t ro le d e crises e m a n t er o s efei-t o s a d verso s d en efei-t ro d e lim iefei-t es a ceiefei-t á veis. As n o va s DAE sã o m a is ca ra s e o p reço é a su a m a io r a d versi-d a versi-d e. Po rt a n t o , cu st o é u m im p o rt a n t e p a râ m et ro p a ra a seleçã o d e d ro g a s57,58. Decisõ es t era p êu t ica s

d evem ser b a sea d a s em evid ên cia s a p resen t a d a s p ela lit era t u ra . Ap esa r d a seleçã o d e DAE t er sid o a va lia d a p o r vá rio s est u d o s, a lg u m a s q u est õ es d a p rá t ica d iá ria p erm a n ecem co n t ro versa s. Nest a s si-t u a çõ es o co n sen so d o s esp ecia lissi-t a s p o d e a ju d a r.

O m ét o d o d o co n sen so d o s esp ecia list a s u t iliza -d o n est e est u -d o é b a sea -d o n o m ét o -d o -d e Ra n -d -d e-se n vo lvid o e m 1 9 4 82 0 -2 2. Ap ó s m o d ifica çõ e s, fo i

a p erfeiço a d o e p a sso u a ser u t iliza d o co m freq ü ên -cia p rin cip a lm en t e em d eso rd en s p siq u iá t rica s. Em 2001, est e m ét o d o fo i u t iliza d o p ela p rim eira vez fo ra d a p siq u ia t ria , p a ra o t ra t a m en t o d e ep ilep sia , reu n in d o o p in iõ es d e esp ecia list a s n o rt ea m erica -nos16. É um m étod o d e estud o consid erad o útil, p ois

reú n e o p in iõ es d e d iverso s esp ecia list a s n o a ssu n t o m in im iza n d o a t en d en cio sid a d e d a in t era çã o en t re eles. As o p in iõ es sã o o rg a n iza d a s d e fo rm a cla ra e p rá t ica e reu n id a s em g u ia s ú t eis p a ra t o d o s o s m é-d ico s q u e t ra t a m ep ilep sia . Esses g u ia s n ã o co n st i-t u em n o rm a s ríg id a s a serem seg u id a s, m a s exp res-sa m a o p in iã o d e vá rio s esp ecia list a s n o a ssu n t o . Dest a fo rm a , a s d ro g a s cla ssifica d a s co m o d e p ri-m eira , seg u n d a o u t erceira lin h a fa zeri-m p a rt e d e u ri-m conjunto em que os m édicos podem selecionar a q u ela m a is a p ro p ria d a d e a co rd o co m su a p ró p ria p ra

-Tabela 9. Guia 5A. Trat ament o de pacient es em idade f ért il que não est ão grávidas ou amament ando.

Tip o s d e ep ilep sia Med icaçõ es d e p rim eira lin h a

Ep ilep sia id io p át ica Valp ro at o

g en eralizad a Divalp ro at o

Ep ilep sia fo cal Oxcarb azep in a sin t o m át ica Carb am azep in a

Tabela 10. Guia 5B. Trat ament o de pacient es grávidas ou ama-ment ando.

Tip o s d e ep ilep sia Med icaçõ es d e p rim eira lin h a

Ep ilep sia id io p át ica Divalp ro at o * g en eralizad a Lam o t rig in a* Valp ro at o * Ep ilep sia fo cal Oxcarb azep in a sin t o m át ica Carb am azep in a

*Dro g as d e seg u n d a lin h a

Tabela 11. Guia 5C. Trat ament o de pacient es idosos.

Tip o s d e ep ilep sia Med icaçõ es d e p rim eira lin h a

Ep ilep sia id io p át ica Divalp ro at o

g en eralizad a Valp ro at o

Lam o t rig in a Ep ilep sia fo cal Oxcarb azep in a sin t o m át ica Carb am azep in a

Tabela 12. Guia 5D. Trat ament o de pacient es com depressão.

Tip o s d e ep ilep sia Med icaçõ es d e p rim eira lin h a

Ep ilep sia id io p át ica Divalp ro at o

g en eralizad a Valp ro at o

Lam o t rig in a Ep ilep sia fo cal Oxcarb azep in a sin t o m át ica Carb am azep in a Ep ilep sia g en eralizad a Divalp ro at o

sin t o m át ica Valp ro at o

Lam o t rig in a

Tabela 13. Guia 5E. Trat ament o de pacient es com rebaixament o ment al.

Tip o s d e ep ilep sia Med icaçõ es d e p rim eira lin h a

Ep ilep sia fo cal Divalp ro at o

sin t o m át ica Valp ro at o

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tica clín ica levan d o em co n ta a su g estão d o s expert s n o a ssu n t o .

Est e t ip o d e est u d o t em g ra n d e va lo r n a p ra t ica clín ica d iá ria . Um a d a s m a io res crít ica s a o s est u d o s ra n d o m iza d o s co n t ro la d o s, co n sid era d o s co m o o s m ais co n fiáveis, é ju st am en t e a in exist ên cia d e co m -p aração en t re t era-p ias sem elh an t es. Na t en t at iva d e p reen ch er est a la cu n a , p rin cip a lm en t e em vist a d e q u est õ es clín ica s q u e g era m g ra n d es co n t ro vérsia s n a p ró p ria lit era t u ra , é q u e a reu n iã o d o s esp ecia -list a s t o rn a -se ú t il. Co n t u d o , a m et o d o lo g ia d est e est u d o t a m b ém é p a ssível d e crít ica s. O g ra n d e p ro b lem a é q u e o s esp ecia list a s p o d em est a r en g a n a -d o s. Ap en a s p esq u isa s m é-d ica s p o -d em va li-d a r o u n ã o a o p in iã o d o s esp ecia list a s. Ou t ro p o n t o fra co é q u e a o p in iã o p o d e m u d a r d e a co rd o co m o t em p o . O est u d o reflet e a exp eriên cia co m o s t ra t a m en -t o s n o a n o d e 2002.

O q u est io n ário , d esen vo lvid o p o r Karceski et al.16

a b ra n g e o s p rin cip a is t ip o s d e crises p rin cip a lm en -t e p a ra a d u l-t o s e a d o lescen -t es. Nã o a b o rd a m o s a ep ilep sia n eo n a t a l n em a d a in fâ n cia . Além d isso , seria im p o ssível fa zer q u est õ es a b ra n g en d o t o d a s a s sín d ro m es e sit u a çõ es esp ecia is em ep ilep sia .

As q u est õ es u t iliza d a s fo ra m a s m esm a s u t iliza d a s n o co n sen so n o rt ea m erica n o . Po rém , rea liza -m o s u -m a a d a p t a çã o p rin cip a l-m en t e n a s esco lh a s t era p êu t ica s, d e a co rd o co m a d isp o n ib ilid a d e d a s DAE em n o sso m eio . O n ú m ero d e q u est õ es t a m -b ém fo i m a rca d a m en t e red u zid o em co n t ra st e co m o co n sen so n o rt e-a m erica n o . Ist o fo i rea liza d o vis-t o q u e exisvis-t e u m n ú m ero m á xim o d e q u esvis-t õ es a serem resp o n d id a s (Ka h n , co m u n ica çã o p esso a l, 2000). Mesm o co m est a red u çã o o q u est io n á rio é t ra b a lh o so e leva m u it o t em p o p a ra ser resp o n d id o . Ap esa r id est a s id iferen ça s, n o t a m o s q u e a s t era -p ias d e -p rim eira lin h a são b ast an t e sem elh an t es n o s d o is co n sen so s rea liza d o s. Co n t u d o , t rês p o n t o s d evem ser en fa t iza d o s.

Prim eiro , a p esa r d e n ã o est a r d isp o n ível em n o sso p a ís, a et o ssu xim id a fo i co n sid era d a co m o d ro -g a d e p rim eira lin h a p a ra crises d e a u sên cia (-g u ia 1). Isso p o d e ser exp lica d o p elo fa t o d e q u e o s esp ecia list a s fo ra m in st ru íd o s a resesp o n d er o q u est io -nário levand o em conta q ue o p aciente está ad erente a t o d a s a s t era p ia s p o ssíveis sem leva r em co n t a o cu st o . Acred it a m o s q u e est e resu lt a d o n ã o reflet e a p ra t ica d iá ria em m u it o s cen t ro s d e n o sso p a ís.

Se g u n d o , Va lp ro a t o p a ra m u lh e re s e m id a d e rep ro d u t iva , fo r esco lh id o n o lu g a r d a la m o t rig in a , o p o n d o -se a q u est ã o d a et o ssu xim id a , n o g u ia 5,

n o sso s esp ecia list a s p ro va velm en t e co n sid era ra m o fa t o d a la m o t rig in a ser u m a d ro g a d e cu st o eleva -d o . Ap esa r -d o co n h ecim en t o -d e q u e o u so -d o va l-p ro a t o l-p o d e est a r a sso cia d o a o vá rio s l-p o licíst ico s, irreg u la rid a d es m en st ru a is, d im in u içã o d a fert ilid a -d e e -d efeito s -d o tu b o n eu ral n o feto , ele fo i co n si-d e-ra d o co m o p rim eie-ra o p çã o p a e-ra ep ilep sia s g en ee-ra li-za d a s id io p á t ica s.

Fin alm en te, o clo b azam . Ap esar d e d isp o n ível n o Ca n a d á , o clo b a za m n ã o est á a ven d a n o s Est a d o s Un id o s. No sso co n sen so m o st ro u q u e o clo b a za m é a p rim eira d roga selecionad a p ara terap ia ad juvante. A eficá cia d o clo b a za m é eq u iva len t e a d a s n o va s DAE. Além d isso , é seg u ro e d e m en o r cu st o q u e a m a io ria d a s DAE42.

Co n clu ím o s q u e o s g u ias p ro p o st o s p elo co n sen -so b ra sileiro sã o sem elh a n t es a o s p ro p o st o s p elo s n o rt e-a m erica n o s. Co n t u d o , a lg u m a s su g est õ es d i-feren t es a u xilia ra m n a a d a p t a çã o d est es g u ia s p a ra o s p a íses em d esen vo lvim en t o .

Agradecimentos A t o d o s o s esp ecia list a s q u e co la -b o ra ra m p a ra a rea liza çã o d est e est u d o .

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