Síndrome de Ataxia-Telangiectasia.

SÍNDROME DE ATAXIA-TELANGIECTASIA

AMAURI BATISTA DA SILVA *

A Í L T O N A N T O N I O DE MORAES ** J . E . GONÇALVES DE MEDEIROS * * * F . A L M I R P I R E S * * * * E . ZERLOTTI F I L H O * * * * *

A ataxia-telangietasia foi descrita pela primeira vez por Mme. Louis-Bar,

em 1 9 4 1

. Somente a partir de 1957, após os trabalhos de Boder e

Sedg-wick

'

, difundiu-se universalmente o interesse por enfermidade tão curiosa,

sendo hoje conhecidas cerca de 150 observações publicadas.

A doença de Mme. Louis-Bar, em geral familiar, é caracterizada pela

associação de ataxia cerebelar, que se instala na primeira infância,

telangiec-tasias óculo-cutâneas, distúrbios extrapiramidais, tendência a infecções

cons-tantes do sistema respiratório, retardo estaturo-ponderal e demenciação

pro-gressiva. Há também acentuada predisposição aos tumores malignos do

sis-tema reticuloendotelial. A doença evolui inexoravelmente, os pacientes

tor-nam-se inválidos e perecem ainda na infância ou na adolescência em virtude

das complicações infecciosas bronco-pulmonares, quando não pelas neoplasias

malignas supracitadas.

Julgamos oportuno o relato da presente observação, não só porque ela

preenche todas as características da síndrome em discussão, como pelo fato

de que apenas dois casos foram publicados na literatura médica brasileira.

O B S E R V A Ç Ã O

S . C . R . S . , c o m 3 a n o s de idade, s e x o feminino, n a t u r a l de Goiás, r e g i s t r o B . 1 2 4 . 0 2 6 , i n t e r n a d a e m 30-9-1969. A o s 18 m e s e s de idade t e v e u m a gripe q u e durou m a i s o u m e n o s u m a s e m a n a : febre, coriza, tosse, c h o r a v a b a s t a n t e . N ã o t e v e c o n -v u l s õ e s n e m d i s t ú r b i o s do n í -v e l de -v i g i l â n c i a . P o u c o depois os p a i s o b s e r -v a r a m q u e a c r i a n ç a a n d a v a c o m i n s e g u r a n ç a e q u e t i n h a os o l h o s irritados. A l g u m t e m p o depois s u r g i r a m m o v i m e n t o s a n o r m a i s n a s e x t r e m i d a d e s : l e n t o s , f r e q ü e n t e s , de f l e x ã o , de e x t e n s ã o e d e r o t a ç ã o , dos dedos e dos a r t e l h o s . M o v i m e n t o s a n o r m a i s a p a -r e c e -r a m t a m b é m n o -rosto, e n v o l v e n d o s o b -r e t u d o os lábios e a m a n d í b u l a . Os p a i s i n f o r m a m q u e a m e n i n a p a r e c e não t e r h a b i l i d a d e m a n u a l , pois, p a r a p e g a r o b j e t o s abre os dedos e m d e m a s i a , e q u a n d o os s e g u r a , o faz c o m e x c e s s i v a força. A d o e n t e e s t á c o n s t a n t e m e n t e resfriada; é m u i t o n e r v o s a , s a l i v a e m d e m a s i a e t e m c e r t a d i f i c u l d a d e p a r a falar, p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o e s t á m a i s n e r v o s a . Os pais n e g a m d i s f a g i a , d i f i c u l d a d e s respiratórias, distúrbios e s f i n c t e r i a n o s , c o n v u l s õ e s , a l t e r a ç õ e s do c o m p o r t a m e n t o . A c r i a n ç a aprende c o m r e l a t i v a f a c i l i d a d e versos, m ú s i c a s e

-e i d o s d-e d o -e n ç a s -e m -e l h a n t -e n a s f a m í l i a s p a t -e r n a -e m a t -e r n a . Exam-e clínico-n-euro-

clínico-neuro-lógico —~ B o m d e s e n v o l v i m e n t o e s t a t u r o - p o n d e r a l p a r a a i d a d e : 95 c m de a l t u r a e

-c a n h a r - j o e l h o s ã o e x e -c u t a d a s r a z o a v e l m e n t e , se l e v a r m o s e m -c o n s i d e r a ç ã o a idade d a doente. M a r c h a o s c i l a n t e , irregular, c o m a u m e n t o d a b a s e de s u s t e n t a ç ã o , a c o m p a n h a d a dos m o v i m e n t o s c o n t í n u o s de f l e x ã o dos j o e l h o s e do s e g m e n t o c e f á -lico. Mímica diminuída, u m t a n t o i n e x p r e s s i v a , a n i m a d a por d i s c r e t o s m o v i m e n t o s de a b e r t u r a e f e c h a m e n t o dos o l h o s e dos lábios. O o l h a r é curioso, v a g a m e n t e triste.

Exames complementares — Hemograma normal. Uréia 45 m g % . Parasitológico de fezes: Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura. Urina normaü. Eletroforese das proteínas do soro sangüíneo normal. Imunoeletroforese: a u s ê n c i a da fração A d a

g a m a g l o b u l i n a , sendo n o r m a i s a s frações G e M. Testes alérgicos por via cutânea e

mtradérmica: r e a t i v i d a d e m o d e r a d a aos i n a l a n t e s d o m é s t i c o s (16 a l é r g e n o s t e s t a d o s )

e aos a l é r g e n o s a l i m e n t a r e s (40 a n t í g e n o s a g r u p a d o s e m f a m í l i a s , n u m t o t a l de 97 a l é r g e n o s ) ; a l e r g e m o s b a c t e r i a n o s , P . P . D a t n ã o reator; t o x ó i d e s e s t á f i l o e e s t r e p -t o c ó c i c o n e g a -t i v o s . Líquido cefalorraqueano: líquor límpido, p r e s s ã o e -t r â n s i -t o norm a i s ; a u s ê n c i a de c é l u l a s ; p r o t e í n a s 10 norm g % ; r e a ç ã o d a s g l o b u l i n a s n e g a t i v a ; g l i -cose 80 m g % ; c l o r e t o s 7 5 0 m g % . Estudo radiológico do crânio e do tórax s e m a n o r m a l i d a d e . Pneumencefalograma: d i l a t a ç ã o do IV o v e n t r í c u l o e p r e s e n ç a de b a s t a n t e ar n a c i s t e r n a m a g n a , ficando b e m c a r a c t e r i z a d a a e x i s t ê n c i a de a t r o f i a cerebelar.

C O M E N T Á R I O S

A doente por nós estudada apresenta todas as principais características

da doença descrita por Mme. Louis-Bar. Criança nascida de parto normal,

teve bom desenvolvimento sômato-psíquico até os 18 meses, quando, após,

estado gripal, apresentou os primeiros sintomas e sinais da enfermidade:

marcha atáxica e telangiectasias conjuntivais. Tais distúrbios evoluíram

lenta-mente, surgiram movimentos anormais das extremidades e do rosto, infecções

repetidas das vias aéreas superiores, sialorréia, distúrbios da fala. Não há

antecedentes familiares conhecidos nem consangüineidade. Os exames de

laboratório confirmam os achados assinalados pela maioria dos autores:

eletro-forese das proteínas do soro sangüíneo normal, sem diminuição das

gamaglo-bulinas; a imunoeletroforese, no entanto, evidencia a ausência completa da

fração A das gamaglobulinas, sendo normais as frações G e M.

Pneumence-falograma demonstra atrofia cerebelar. Não há o menor indício da existência

de processo neoplásico em atividade.

sendo atualmente conhecidos cerca de 150 casos, completando-se aos poucos a

descrição do quadro clínico, evolutivo, biológico e anatomopatológico da

enfer-midade.

Clinicamente a doença é caracterizada pelo aparecimento de ataxia

cere-belar, em geral na primeira infancia, de evolução progressiva.

Simultánea-mente, alguns anos depois, às vezes antes mesmo de tais distúrbios, surgem

movimentos anormais, em geral córeo-atetósicos, muitas vezes preponderantes

na sintomatologia. Ao mesmo tempo em que aparecem tais distúrbios

cerebelo-extrapiramidais, algumas vezes muitos anos após, surgem as telangiectasias

óculo-cutâneas. Tais anomalias vasculares predominam nitidamente na

con-juntiva bulbar, podendo existir ou aparecer ulteriormente nos pavilhões

auri-culares, maçãs do rosto, mucosa bucal, pescoço, pregas de flexão dos

coto-velos, dorso das mãos e dos pés, fossa poplítea. Freqüentes também são as

rinites, faringites, otites, sinusites e broncopneumonias recidivantes que levam

muitas vezes à bronquiectasia. Freqüentemente citados são os distúrbios da

motilidade ocular, sendo descritos ora como viscosidade do olhar, ora como

roda dentada ocular. Raras são as manifestações piramidais e cordonais

posteriores, descritas principalmente nos pacientes que conseguiram viver

além dos 15 anos de idade. Outra manifestação cada vez mais comentada

consiste na incidência relativamente elevada de tumores malignos do sistema

reticuloendotelial.

Os distúrbios cerebelares, extrapiramidais, telangiectásicos e infecciosos

evoluem mais ou menos lentamente até os 6 anos de idade, quando então

tudo se exarceba, surgindo retardo do crescimento estaturo-ponderal e

ten-dência à deterioração mental. Os doentes morrem antes dos 10 anos, na

adolescência, raramente no início da vida adulta, completamente inválidos,

sendo causas mais freqüentes do êxito letal as infecções bronco-pulmonares e

as neoplasias do sistema reticuloendotelial.

Coube a Thieffry, em 1961, o mérito de haver descrito pela primeira vez

a anomalia biológica, porém não obrigatria, da doença de Mme. Louis-Bar:

re-dução ou ausência completa da fração A das gamaglobulinas, sendo normais

as frações G e M. Em alguns casos observou-se diminuição global da

gama-globulina, facilmente evidenciável pela eletroforese das proteínas do soro

san-güíneo. Igualmente descritos são a produção baixa de anticorpos sob

estí-mulo antigênico, perturbações das reações de hipersensibilidade retardada

(alte-ração da transformação dos linfócitos em linfoblastos sob ação da

fitohema-glutinina, testes intradérmicos negativos a antígenos variados, tolerância

anormalmente longa aos enxertos cutâneos homólogos), linfopenia,

aminoaci-dúria com eliminação de um peptídeo rico em prolina e hidroxiprolina.

feixes piramidais e dos tractos espinocerebelares. Em alguns pacientes foi

descrita atrofia do timo, das amígdalas palatinas, das vegetações adenoideas

e dos gânglios linfáticos. Estes órgãos linfóides teriam sua estrutura quase

sempre anormal, sendo denominador comum de tais alterações a diminuição

dos linfócitos no sangue, no timo e nos gânglios linfáticos. Ocasionalmente

são assinaladas hipoplasia ou aplasia ovariana, assim como alterações

hipofi-sárias, sob a forma de anomalias ora nucleares, ora citoplasmáticas, inclusive

a existência de corpos de inclusão.

Enfermidade tão rica em manifestações clínicas, biológicas e

anatomopa-tológicas, na ataxia-telangiectasia permanece duplo enigma: a) não se

con-seguiu até hoje correlacionar a atrofia cerebelar progressiva com as

telangiec-tasias cutâneo-mucosas. Muito mais obscura ainda é a possível correlação

destas duas manifestações com os distúrbios imunológicos. O déficit de

gama-globulina A e as alterações tímicas e do restante do tecido linfóide explicam

a susceptibilidade aumentada às infecções sinopulmonares, mas ainda não está

esclarecida a relação destas alterações com a relativa freqüência dos tumores

malignos do sistema reticuloendotelial; b) igualmente confusa é a sua

si-tuação nosológica. Os neurologistas tendem a situá-la no grupo das ataxias

hereditárias espinocerebelares, sobretudo após os trabalhos de Solitare &

Lopez

, de Terplan & Krauss

, bem como pela evolução do primeiro caso,

descrito por Mme. Louis-Bar e magnificamente estudado por L. Martin

. Os

dermatologistas procuram enquadrá-la no grupo das facomatoses ou das

dis-plasias neurocutâneas. Finalmente, os imunologistas preferem considerá-la

como mais uma entidade do grupo novo das doenças por carência imunitária.

R E S U M O

A ataxia-telangiectasia, doença de Mme. Louis-Bar, é caracterizada pela

associação de ataxia cerebelar progressiva, em geral com início na primeira

infância, telangiectasas óculo-cutâneas, movimentos coreoatetósicos, tendência

a infecções repetidas do sistema respiratório, retardo estaturo-ponderal, demen¬

ciação. São mais ou menos freqüentes os tumores do sistema

reticuloendo-telial. A doença é geralmente familiar, transmitida por genes recessivos,

autossômicos, não ligados ao sexo. A alteração bioquímica mais encontrada

consiste na diminuição ou ausência completa da fração A das gamaglobulinas,

bem como na perturbação das reações de hipersensibilidade retardada. Os

AA. relatam o estudo clínico, biológico e pneumencefalográfico de uma

criança de 3 anos de idade, apresentando essa enfermidade desde os 18 meses

de vida, sem antecedentes familiares.

S U M M A R Y

Ataxia-telangiectasia: a case report

telangiectasies, choreoatethosic movements, tendency for respiratory infections

and dementia. There is also a high incidense of tumours of the

reticuloendo-thelial system. The disease is commonly of familiar nature and inherited by

recessive autosomic way. Biochemical picture is t h a t of a low or even

com-plete abscence of the "A" fraction of the gamaglobulin as well as alteration

in the late reaction of hipersensitivity. The clinical, biochemical and

radiolo-gical study of a three years old child with the disease since 18 months without

others cases in the family is reported.

R E F E R Ê N C I A S

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