PROTEINOGRAMA DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO E DO SÔRO SANGÜÍNEO NA MIELOSE FUNICULAR
A . SPINA-FRANÇA *
HORÁCIO M . CANELAS **
A etiopatogenia das mieloses funiculares ainda é controvertida, deba-tendo os autores quanto à natureza carencial, dismetabólica ou alérgica.
Os estudos sobre o liqüido cefalorraquidiano (LCR) não têm contribuí-do para o esclarecimento contribuí-do problema. O exame de rotina revela-se geral-mente normal (91,8% de 73 casos analisados por um de nós em outro tra-balho 5
) ; as alterações por vezes encontradas são representadas por discreta elevação da taxa de proteínas, eventualmente acompanhada de positividade das reações para globulinas (Guizetti e P r o t t1 0
, Furtado8
, Locoge e Cumings1 5
). Esses achados sugerem a necessidade de um estudo mais acu-rado das frações proteicas do LCR na afecção; assim, o estudo eletroforé-tico das proteínas do LCR poderia, em princípio, contribuir para o melhor conhecimento do problema da etiopatogenia das mieloses funiculares, apon-tando para a intervenção das reações imuno-alérgicas ou para o mecanismo degenerativo.
Justificam também tais investigações os achados de Furtado8
referen-tes ao proteinograma do soro sangüíneo (soro). Refere esse autor que, na quase totalidade dos 12 casos de mielose funicular em que estudou o perfil proteico do soro, foi possível verificar a presença de fração intermediária entre as globulinas y3 e y. Para designá-la, empregou a denominação de fração X, correlacionando-a a descrições anteriores de fração semelhante encontrada no soro de populações negras subnutridas, de macacos subme-tidos a hipo-alimentação e de pacientes portadores de insuficiência hepática. Incluindo a presença de tal fração no sangue circulante entre as parapro-teinemias, Furtado discute a hipótese do seu papel na etiopatogenia das mieloses funiculares. Depósitos de proteínas anormais nas paredes vascu-lares (paraproteinose local) engendrariam alterações dos capivascu-lares da me-dula, em cuja dependência se estabeleceriam lesões focais (focos areolares) nas bainhas mielínicas e nos cilindro-eixos, acarretando a degeneração cor-donal. Relaciona Furtado a gênese de tal fração proteica do soro a altera-ções do metabolismo enzimático responsável pela formação de proteínas,
sencadeadas por um ou mais dos fatores presentes na mielose funicular (deficiência alimentar, carência de fatores hematopoéticos, alterações da mucosa digestiva, alterações do metabolismo de natureza endógena, mo-léstias caquetizantes). As verificações desse autor não foram confirmadas até o presente e suas hipóteses, ainda não comprovadas. No mesmo traba-lho, chama Furtado a atenção para o fato de o estudo do proteinograma do LCR poder vir trazer novas contribuições para o estudo do assunto.
Baseados nas observações referidas e em vista da inexistência de traba-lhos nesse sentido, fomos levados a empreender a presente investigação. Os resultados obtidos em 14 pacientes pelo estudo eletroforético das pro-teínas do LCR foram analisados quanto ao seu significado intrínseco e cor-relacionados à sintomatologia neurológica e a possíveis co-fatôres etiológicos.
M A T E R I A L E MÉTODOS
F o r a m e s t u d a d a s as p r o t e í n a s do LCR de 14 p a c i e n t e s portadores de m i e l o s e funicular. P a r a fins c o m p a r a t i v o s , f o r a m e s t u d a d a s a s p r o t e í n a s do soro na m a i o -ria dos c a s o s .
-v e l o u - s e normal e m 4 c a s o s ; n o s 10 r e s t a n t e s ora e -v i d e n c i o u d e f i c i ê n c i a do fator i n t r í n s e c o (7 c a s o s ) , ora indicou l e s ã o da m u c o s a i n t e s t i n a l ( c a s o s 4, 11 e 1 3 ) .
A s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a foi a v a l i a d a de m o d o s e m i q u a n t i t a t i v o , s e g u n d o t a b e l a proposta por A l e x a n d e r2
e m o d i f i c a d a por u m de n ó s6
. A sensibilidade vi-bratória foi m e d i d a por p a l e s t e s i ô m e t r o e l e t r o m a g n é t i c o **; os v a l o r e s obtidos ( e m v o l t s ) f o r a m s u b m e t i d o s à s c o n v e r s õ e s l o g a r í t m i c a e e t á r i a p r o p o s t a s por Mirsky e
* N o c a s o 1 1 a a c i d e z l i v r e n o r m a l i z o u s e a p ó s i n j e ç ã o d e h i s t a m i n a ; o d i a g -n ó s t i c o foi d e m i e l o s e f u -n i c u l a r p o r m á a b s o r ç ã o i -n t e s t i -n a l .
col.1
*. P a r a o c ô m p u t o da s í n d r o m e f u n i c u l a r dorsal ( t a b e l a 3 ) , o índice de a l -t e r a ç ã o da p a l e s -t e s i a foi dado p e l a e l e v a ç ã o da s o m a dos l i m i a r e s4
n o s a n u l a r e s e n o s h á l u c e s , m u l t i p l i c a d a pelo f a t o r de u n i f o r m i z a ç ã o 10. U m c á l c u l o e s t a t í s t i c o p r e l i m i n a r d e m o n s t r o u n ã o ser s i g n i f i c a n t e (£t> = 0,738; P c^0,5) o c o e f i c i e n t e de re-g r e s s ã o entre a s i n t o m a t o l o re-g i a n e u r o l ó re-g i c a re-g l o b a l e as a l t e r a ç õ e s do l i m i a r de per-c e p ç ã o vibratória, e m b o r a e s t a s se per-c o r r e l a per-c i o n a s s e m per-c o m os per-c ô m p u t o s da s í n d r o m e f u n i c u l a r dorsal (ib = 2,131; P ~ 0 , 0 5 ) . P o r é s t e m o t i v o , só u t i l i z a m o s a s cifras da s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a g l o b a l nos e s t u d o s e s t a t í s t i c o s u l t e r i o r e s ( t a b e l a 3 ) .
E m cada c a s o foi d e t e r m i n a d a a t a x a de p r o t e í n a s t o t a i s do LCR; as frações p r o t e i c a s da m e s m a a m o s t r a f o r a m a n a l i s a d a s pela e l e t r o f o r e s e e m papel. E m 12 c a s o s foi feito, n a m e s m a o c a s i ã o , e s t u d o s e m e l h a n t e das p r o t e í n a s t o t a i s e frações do sôrò. Os m é t o d o s u t i l i z a d o s f o r a m referidos a n t e r i o r m e n t e2 0
. Os r e s u l t a d o s obti-dos f o r a m i n t e r p r e t a d o s s e g u n d o os padrões de n o r m a l i d a d e a d o t a d o s n o m e s m o Laboratório no qual f o r a m e s t a b e l e c i d o s , e q u e f o r a m p u b l i c a d o s a n t e r i o r m e n t e2 1
.
R E S U L T A D O S
1) Proteinograma
Em todos os casos as taxas de proteínas totais do LCR e do soro encon-travam-se dentro dos limites normais.
Em função do teor relativo das frações proteicas de cada amostra de soro e da respectiva taxa de proteínas totais foram deduzidas as taxas refe-rentes a cada uma das frações (tabela 6). Em relação às proteínas do LCR não foi feito cálculo semelhante porque, em geral, quando as taxas de proteínas totais das amostras de LCR caem dentro dos limites normais, como no material estudado, tais indagações carecem de maior significado.
As relações entre os teores (%) das diversas frações proteicas no LCR e no soro foram reunidas na tabela 7.
2) Relação entre aspectos do proteinograma e demais dados estudados
a) Correlação entre teor de fí-globulina do LCR e sintomatologia
neu-rológica (tabela 8 e gráfico 1) — Foi verificada correlação estatisticamente
significante entre ambos, quer pelo estudo da equação de regressão ( íb = = 3,021; P — 0,01), quer pelo coeficiente de correlação (r = 0,657; tz = 2,597; P ~ 0,02). A relação entre os teores de /3-globulina no LCR e no soro
sangüíneo mostrou tendência a elevar-se com a agravação do quadro neu-rológico (y= 1,8700 -f 0,0023a?), embora não significantemente ( íb = 1,353 ;
b) Correlação entre deficiência de fator intrínseco e teor de
fi-globu-lina no LCR — Apesar de não haver correlação entre o déficit de fator
in-trínseco (FI) e a sintomatologia neurológica (tabela 10), foi nítida a de-pendência entre a falta desse fator e a taxa de jg-globulina do LCR, suge-rida na tabela 9 e comprovada pelo estudo da diferença das médias nos dois grupos (tabela 10), que se mostrou altamente significante.
c) Correlação entre absorção da vitamina Blt radioativa e teor de fi-globulina do LCR (tabela 8 e gráfico 2) — A equação de regressão entre
neuroló-gica mostrou tendência, embora não significante ( íb = 0,656; P — 0,5), à correlação negativa entre estes dois fatores. A equação de regressão entre a mesma prova e o teor de yj-globulina no LCR revelou a mesma tendên-cia, já em nível próximo ao de significância estatística ( íbr = 1,767; P —0,1);
o mesmo se verificou com o coeficiente de correlação (r = _
0 , 4 5 5 ; tz = 1,620; P ^ 0,1).
d) Correlação entre duração da moléstia e teor de {¡-globulina do LCR (tabela 8) — Não houve qualquer correlação entre o tempo de doença e a sintomatologia neurológica ( íb = 1,178; P— 0,3) ou o teor de globulina [¡ do LCR (tb = 0,225; P^ 0,8).
e) Correlação entre a presença da fração intermediária no sêro sangüíneo
e o teor de {¡-globulina do LCR (tabela 11) — A fração globulínica
COMENTÁRIOS
Proteinograma do LCR — Em todos os casos o perfil eletroforético das proteínas do LCR era do tipo habitual em condições normais, isto é, o perfil era de tipo liquórico pròpriamente dito. Assim, a albumina repre-sentou sempre a maior fração e, entre as globulinas, o predomínio cabia às frações do grupo β
Analisando em separado o comportamento de cada fração verifica-se que, em relação aos parâmetros, ocorreram certas modificações do teor de algumas delas. É assim que a pré-albumina não foi encontrada em 4 oca-siões (casos 1, 3, 4, 7 ) ; em um caso o teor albumínico estava aumentado
(caso 2) e, em outro, diminuído (caso 12).
As α -globulinas achavam-se diminuídas no caso 1; no caso 6 havia
di-minuição do teor de globulina ttl e, no caso 8, do de α 2; apenas no caso 12
havia aumento desta última globulina. Como norma, os teores da globulina
α 2 se apresentaram abaixo da média normal (11 casos).
Havia aumento do teor das globulinas do grupo β em 6 pacientes (casos 1, 4, 5, 10, 12, 14); na maioria das vezes esta globulina se apresentava
sub-dividida (fração β pròpriamente dita e subtração β 2 ou τ). E m dois casos
O comportamento das diversas frações protéicas do LCR nos casos es-tudados em relação aos respectivos limites das variações fisiológicas é ilus-trado no quadro 1.
Pela análise dêsse quadro e pelo que foi exposto, verifica-se que as modificações encontradas no perfil proteico do LCR foram discretas, care-cendo muitas delas de maior significado. Nesse particular, convém notar que o pequeno teor de γ-globulina encontrado em dois casos não em-prestava caráter peculiar ao perfil. Apenas o comportamento da β -globu-lina merece considerações especiais.
De fato, o aumento de β -globulina foi a principal modificação encon-trada no proteinograma do LCR. Foi verificada em 6 casos, constituindo a única alteração do perfil proteico do LCR em dois dêles (casos 4 e 14) e estando associado a outras alterações nos demais. No caso 5 havia tam-bém aumento de γ-globulin a e, no caso 10, diminuição. No caso 1 estavam diminuídas as α-globulinas; no caso 12 havia aumento concomitante da
fração α 2. Neste último havia também diminuição do teor albumínico.
Dessa forma, os achados permitem caracterizar como sendo de tipo li-quórico o perfil protéico do LCR nos casos de mielose funicular reunidos nesta publicação. E m seis dêles o aumento do teor das globulinas do grupo
β dava ao perfil o caráter peculiar referido para as afecções de tipo
dege-nerativo do S N C1 9
, isto é, perfil de tipo liquórico acompanhado de aumen-to de β-globulina.
Relação entre o perfil proteico do LCR e do soro — Habitualmente oscila ao redor da unidade a relação entre a albumina e pré-albumina do LCR de um lado e a albumina do soro, de outro. É semelhante a relação entre o teor de «-globulinas num e noutro material. O teor de jg-globulina no LCR é 1,5 a 2 vezes superior ao do soro e o de y-globulina, cerca da metade (0,5).
Em relação às proporções citadas será analisado o comportamento do perfil das proteínas liquóricas e séricas nos casos estudados (tabela 7). Na maioria deles o valor da relação LCR/sôro das frações do grupo albumínico encontrava-se entre 0,8 e 1,2. Apenas em três havia aumento dessa rela-ção. Nesses casos estava diminuído o teor relativo de albumina no soro.
Dentro dos mesmos limites encontrava-se a relação entre o teor de «-globulinas no LCR e no soro em 5 casos; nos demais, era inferior a 0,8 o valor dessa relação, fato que pode decorrer em parte da tendência obser-vada quanto aos teores das «-globulinas no LCR, na maioria das vezes infe-riores à média normal.
As variações da relação para a y-globulina do LCR e do soro não mostraram tendência definida. Assim, oscilavam entre 0,4 e 0,6 em 4 ca-sos; em três eram maiores e, nos 5 restantes, menores.
Os dados apresentados servem para caracterizar as modificações do ba-lanço proteico entre LCR e soro nos casos de mielose funicular estudados. Em resumo, essas modificações são caracterizadas por menor participação das a-globulinas e predomínio da β-globulina no perfil protéico do LCR, quando este é considerado em relação ao perfil proteico do sôro respectivo.
Proteinograma do sôro — Embora a proteinemia total estivesse dentro dos limites normais em todos os casos estudados, o exame eletroforético permitiu evidenciar modificações qualitativas e quantitativas do proteino-grama.
A alteração qualitativa encontrada foi a presença de fração interme-diária às globulinas β e γ em 6 dos 12 casos em que foram estudadas as proteínas do soro. A presença dessa fração não acarretou modificações ca-racterísticas do perfil eletroforético das proteínas séricas, para o qual con-corria em teores pequenos (de 3,5 a 5,5%). Sua migração no campo elé-trico representou de 39 a 4 1 % da distância percorrida pela albumina (100%).
O achado dessa fração confirma as verificações de F u r t a d o8
, anteriormen-te citadas.
Além da presença de fração intermediária entre as globulinas β e γ, foram encontradas alterações quantitativas da concentração de uma ou mais frações proteicas em 7 casos. Isoladamente, ocorreram aumento da α-glo¬
bulina no caso 8, de globulina α 2 no caso 12 e diminuição desta última no
caso 9. Em dois pacientes havia aumento das α-globulinas; o aumento es-tava associado a diminuição de γ-globulin a no caso 5 e desta e de albumina no caso 13. Em dois casos, também, foi encontrado aumento de γglobu
-lina; era acompanhado de aumento de globulina α 2 em um (caso 3) e de
As concentrações encontradas para as α-globulina s do sôro apresen-taram-se mais comumente acima da média normal (8 casos). P a r a as demais frações a tendência encontrada se fazia em sentido inverso, em relação à média normal respectiva. Assim, achavam-se abaixo da média normal as concentrações de albumina em 9 casos, da fração em 10 e, de
γ, em 8 (quadro 2).
Significado das alterações do proteinograma nas mieloses funiculares — O teor de β -globulina do LCR correlacionou-se estreitamente com o quadro neurológico, maiores cifras ocorrendo nos casos mais graves. Por outro lado, não houve qualquer prova de interdependência de ambos com a dura-ção da moléstia ou com a presença da fradura-ção intermediária do soro,
assi-nalada por Furtado 8
.
Merece menção especial o fato de que o teor de β -globulina foi pro-porcional à deficiência de fator intrínseco na secreção gástrica. Assim, no grupo de pacientes em que o teste de Schilling revelou insuficiência de
absorção da vitamina B1 2 radioativa por déficit daquele fermento, o teor
médio de β -globulina foi significativamente superior ao do grupo em que o teste resultou normal.
Correlatamente, o índice de absorção da radiocianocobalamina também se relacionou com o teor liquórico de β -globulina, estando os coeficientes de regressão e de correlação entre ambos muito próximos do nível de signi-ficância estatística. Verificou-se que a elevação do teor dessa fração pro-teica tende a ser proporcional à diminuição da absorção intestinal de
vi-tamina B1 2. O aumento de β -globulina do LCR parece, portanto, refletir
mais intensamente o acometimento do sistema nervoso central nos casos da verdadeira moléstia de Addison-Biermer.
Nos outros casos de mieloses funiculares, com quadro clínico semelhan-te e também com acloridria gástrica, porém sem déficit de fator intrínseco, o teor de β -globulina do LCR mostrou-se mais próximo da normalidade,
particularmente nos casos em que a absorção intestinal da vitamina B1 2
fora normal.
Atentemos, então, para os fatos de que: a) o teor de jg-globulina do LCR guarda relação inversa com o índice de absorção da cianocobalamina; b) o quadro neurológico também tende a se agravar com a insuficiência de absorção dessa vitamina; c) este fator parece influir sobre a sintomato-logia neurológica não só do ponto-de-vista quantitativo (tabela 8 e gráfico
2) mas também qualitativo (tabela 3 ) ; em trabalho a n t e r i o r7
foi salien-tado o predomínio dos sinais de lesão central (síndrome piramidal) sobre os de comprometimento periférico, nos pacientes com deficiência de
absor-ção da vitamina B1 2, fato que se repetiu no presente material *.
* A m é d i a d a s c i f r a s p e r c e n t u a i s c o r r e s p o n d e n t e s à s í n d r o m e p i r a m i d a l ( t a -b e l a 3 ) n o s p a c i e n t e s c o m n o r m a l i d a d e d e a -b s o r ç ã o d a r a d i o c i a n o c o -b a l a m i n a ( c a s o s 3, 7, 8 e 9) foi 8,35% ± 5,69, a o p a s s o q u e , n o s c o m a b s o r ç ã o d e f i c i e n t e , e l a a t i n g i u 27,39% ± 1 0 , 9 3 . A d i f e r e n ç a e n t r e a m b a s foi e s t a t i s t i c a m e n t e s i g n i f i c a n t e (t = 2,628;
Somos, pois, levados a considerar o teor liquórico de β -globulina vin-culado ao predomínio da lesão central sôbre a periférica, predomínio êste
que se correlaciona com o déficit de absorção de vitamina B1 2.
Esta vitamina desempenha importante papel na síntese do ácido ribo-nucleico, que é metabolizado principalmente no citoplasma e nucléolo, sendo imprescindível à vida das células perenes. Assim, a deficiência de ciano¬
cobalamina afetaria os longos axônios m e d u l a r e s2 3
, o que viria explicar o predomínio da lesão dos tratos corticospinais em tais eventualidades.
Entretanto, não julgamos lícito concluir que a deficiência de absorção
da vitamina B1 2, conseqüente à falta de fator intrínseco ou à lesão da
mucosa intestinal, constitua o verdadeiro e único fator etiológico das
mie-loses funiculares. Victor e L e a r2 2
descreveram quadros clínicos típicos da moléstia em pacientes com absorção normal daquela vitamina. Há outros
trabalhos (Adams e Timbury1
, Boudin e col.3
, Canelas e col.7
, Gélin e col.9
,
J e w e s b u r y1 1
, J u h a s z1 2
, Lafon e col.1 4
, Murphy e H o w a r d1 7
, S p i l l a n e1 8
e
W i n t r o b e2 3
) demonstrando que a deficiência de vitamina B1 2 não constitui,
necessariamente, uma constante na mielose funicular. É nossa opinião que o déficit de absorção de cianocobalamina constitui apenas um dos componen-tes de um fenômeno patológico mais amplo, ou seja, um déficit ou uma defeituosa absorção de outras substâncias, particularmente ligadas ao me-tabolismo proteico. Recorde-se que a própria aquilia tende a ser
atualmen-te considerada como paratualmen-te de uma síndrome epiatualmen-telial g e r a l1 3
.
RESUMO
O presente estudo compreende a análise do proteinograma do LCR de 14 pacientes portadores de mielose funicular; em 12 foi feito também o estudo do proteinograma do sôro. Os resultados foram analisados e relacionados a outros aspectos dos casos estudados, como o tempo de duração da doença, a intensidade da sintomatologia neurológica, as alterações hematológicas e a capacidade de absorção da radiocianocobalamina.
O proteinograma do LCR era do tipo liquórico propriamente dito, apre-sentando como particularidade o aumento do teor de β-globulina, o qual é descrito como representativo das afecções de tipo degenerativo do SNC. No soro a principal modificação verificada foi a presença da fração intermediá-ria entre as globulinas β e γ, fato anteriormente assinalado por Furtado.
A análise estatística permitiu verificar que havia estreita correlação entre o teor de β -globulina no LCR e a intensidade do quadro neurológico. O teor liquórico de β -globulina parece estar vinculado ao predomínio da lesão central sôbre a periférica, predomínio que se correlaciona ao déficit
de absorção de vitamina B1 2. O teor de β -globulina no LCR mostrou-se
também proporcional à deficiência de fator intrínseco no suco gástrico. Por outro lado, a elevação do teor dessa fração proteica no LCR mostrou-se
inversamente proporcional à absorção intestinal de vitamina B1 2. O
timento do sistema nervoso central na verdadeira moléstia de Addison¬ Biermer. Nos casos em que não havia déficit do fator intrínseco o teor dessa globulina no LCR motrava-se mais próximo da normalidade.
SUMMARY
Cerebrospinal fluid and serum proteins in funicular myelosis.
Cerebrospinal fluid proteins of 14 patients with funicular myelosis were studied by paper electrophoresis. The serum proteins were also studied in 12 of these cases. The results were discussed regarding other data, as the length of disease, neurologic symptoms, hematologic changes, the ab-sorption of radiocyanocobalamin. The CSF protein profile was mainly alte-red in the β globulin fraction, which attained pathologic levels in 6 cases. The serum protein profile revealed the intermediate fraction between β and
γ globulins in 6 cases, as described by Furtado.
Statistical analysis demonstrated the amount of the CSF β -globulin fraction to be proportional to the intensity of the central nervous system impairment. The correlation was not so well defined regarding to peri-pheral lesions.
The amount of CSF β -globulin was found to be proportional to the intrinsic factor deficiency of the gastric juice, and to be inversely pro-portional to the index of radiocyanocobalamin absorption. Thus the increase in the CSF β -globulin fraction appears to be more apparent in cases of fu-nicular myelosis in which the true Addison-Biermer disease is manifest.
R E F E R Ê N C I A S
q u e . R e v . N e u r o l . , 8 1 : 2 5 - 4 3 , 1949. 1 3 . K Ä F E R , J . P . ; P O C H , G. F . ; C A S T E L L I , R . L. — N e u r o p a t í a s p e r i f é r i c a s d e s m i e l i n i z a n t e s a q u i l i c a s : e s t u d i o d e l a a c i d i m e ¬ t r í a g á s t r i c a e n 55 c a s o s d e p o l i n e u r o p a t l a s d e d i v e r s a e t i o l o g í a . R e v . N e u r o l . B u e n o s A i r e s , 18:298302 ( j u l h o s e t e m b r o ) 1960. 14. L A F O N , R.; P A G E S , P . ; L A -B A U G E , R.; T E M P L E , J . P . — L e s y n d r o m e n e u r o - a n a c h l o r h y d r i q u e : à p r o p ô s de 3 1 o b s e r v a t i o n s . R e v . N e u r o l . , 91:321-329, 1954. 15. L O C O G E , M.; C U M I N G S , J . N . — C e r e b r o s p i n a l fluid in v a r i o u s d i s e a s e s . B r i t . M e d . J., no 5 0 7 1 : 6 1 8 - 6 2 0 ( m a r ¬ Co, 15) 1958. 16. M I R S K Y , I. A.; F U T T E R M A N , P . ; B R O H - K A H N , R . H . — T h e q u a n t i t a t i v e m e a s u r e m e n t of v i b r a t o r y p e r c e p t i o n in s u b j e c t s w i t h a n d w i t h o u t d i a b e t e s m e l l i t u s . J . L a b . Clin. Med., 4 1 : 2 2 1 - 2 3 5 ( f e v e r e i r o ) 1953. 17. M U R P H Y , W. P . ; H O W A R D , I. — A c o m p a r i s o n of t h e e f f e c t of v i t a m i n B1 2 w i t h t h a t of l i v e r e x t r a c t in t h e t r e a t m e n t of p e r n i c i o u s a n e m i a d u r i n g r e l a p s e a n d f o r m a i n -t e n a n c e . N e w E n g l . J . Med., 2 4 7 : 8 3 8 - 8 4 0 (27 n o v e m b r o ) 1952. 18. S P I L L A N E , J . D . — N u t r i t i o n a l d i s o r d e r s of t h e n e r v o u s s y s t e m . In K. A. V. E l l i o t , I. V. P a g e & J . H . Q u a s t e l — N e u r o c h e m i s t r y . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1955, p . 785-806. 19. S P I N A - F R A N Ç A , A. — E l e t r o f o r e s e e m p a p e l d a s p r o t e í n a s d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o : P r i n c i p a i s r e s u l t a d o s r e g i s t r a d o s n a l i t e r a t u r a . A r q . N e u r o P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 6 : 2 2 3 2 3 5 ( s e t e m b r o ) 1958. 20. S P I N A F R A N Ç A , A. — E l e -t r o f o r e s e d a s p r o -t e í n a s d o l í q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o : T é c n i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a -t . ( S ã o P a u l o ) 16:236-242 ( s e t e m b r o ) 1958. 2 1 . S P I N A - F R A N Ç A , A . — E l e t r o f o r e s e d a s p r o t e í n a s d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o : V a l ô r e s n o r m a i s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 8 : 1 9 - 2 8 ( m a r ç o ) 1960. 22. V I C T O R , M.; L E A R , A. A. — S u b a c u t e c o m b i n e d d e g e n e r a t i o n of t h e s p i n a l c o r d . C u r r e n t c o n c e p t s of t h e d i s e a s e p r o c e s s . V a l u e of s e r u m v i t a m i n B1 2 d e t e r m i n a t i o n s in c l a r i f y i n g s o m e of t h e c o m m o n c l i -n i c a l p r o b l e m s . A m e r . J . M., 2 0 : 8 9 6 - 9 1 1 ( j u -n h o ) 1956. 2 3 . W I N T R O B E , M. M. — T h e s e a r c h f o r a n e x p e r i m e n t a l c o u n t e r p a r t of p e r n i c i o u s a n e m i a . A r c h . I n t e r n . Med., 100:862-869 ( d e z e m b r o ) 1957.
