TUMORES DO TRONCO CEREBRAL
E S T U D O A N A T O M O P A T O L Ó G I C O E M 35 C A S O S D E N E C R Ó P S I A
CARMEN LÚCIA PENTEADO LANCELLOTTI * — MARIA ANTONIETA LONGO ** ANGELA PIRES ONOZUKA *** - CARLOS P E R E I R A DE OLIVEIRA ****
ANTONIO BARROS CARREIRA *****
R E S U M O — Os t u m o r e s do t r o n c o c e r e b r a l são r a r o s e g e r a l m e n t e t r a t a d o s s e m d i a g n ó s t i c o h i s t o p a t o l ó g i c o . Sua incidência v a r i a na l i t e r a t u r a entre 1,09% e 17,5% dos t u m o r e s c e r e b r a i s . O o b j e t i v o d o t r a b a l h o f o i r e l a t a r a c a s u í s t i desses t u m o r e s e m 28500 necrópsias realizadas de 1952 a 1985 n o D e p a r t a m e n t o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a da Santa Casa d e São P a u l o . E n f a t i -z a m o s os aspectos n e u r o p a t o l ó g i c o s , c o m p a r a m o s nossos casos com os d e o u t r a s séries e sali-entamos os t u m o r e s mais o b s e r v a d o s nessa r e g i ã o , c o m a f i n a l i d a d e d e p r o c u r a r c o n t r i b u i r p a r a m e l h o r a b o r d a g e m terapêutica. U t i l i z a m o s a l g u n s dados clínicos e, a t r a v é s do e x a m e
a n a t o m o p a t o l ó g i c o , l o c a l i z a m o s o t u m o r no t r o n c o c e r e b r a l sendo o d i a g n ó s t i c o microscópico estabelecido s e g u n d o os c r i t é r i o s da O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l da Saúde. D o s 428 t u m o r e s intra-cranianos o b s e r v a d o s , 35 estavam localizados no t r o n c o c e r e b r a l . F o r a m aqui incluídos os t u m o r e s p r ó p r i o s d o tronco c e r e b r a l e as metástases e e x c l u í d o s os tumores q u e i n f i l t r a v a m o tronco. A m a i o r incidência o c o r r e u na p r i m e i r a década e a causa d e ó b i t o p r e d o m i n a n t e foi e d e m a c e r e b r a l . A l o c a l i z a ç ã o p r e f e r e n c i a l f o i a p o n t e e o t u m o r m a i s f r e q ü e n t e foi o g l i o b l a s - ¬ tomia m u l t i f o r m e (19 c a s o s ) . A s metástases f i c a r a m em s e g u n d o l u g a r na freqüência (9 c a s o s ) , na m a i o r i a d o s casos d e o r i g e m pulmonar. A p e s a r de a l g u n s a u t o r e s se p o s i c i o n a r e m contra a b i ó p s i a de t u m o r nessa r e g i ã o , baseando-se no a l t o r i s c o c i r ú r g i c o , d i s c o r d a m o s dessa opinião, p o i s a c r e d i t a m o s que, frente a o d i a g n ó s t i c o de g l i o m a , será i m p o r t a n t e a caracterização ou não de m a l i g n i d a d e . A i n d a , não d e v e m o s d e i x a r de c o n s i d e r a r os d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n ciais d e p r o c e s s o e x p a n s i v o n o tronco. E n f i m , c o m o d i a g n ó s t i c o a n a t o m o p a t o l ó g i c o d e g l i o -m a ou d e u -m a d a s p o s s i b i l i d a d e s aventadas, o p r o c e d i -m e n t o t e r a p ê u t i c o p o d e r á ser -mais a d e q u a d o .
Brain s t e m t u m o r s : anatomo-pathologic study of 35 necropsy cases.
S U M M A R Y — B r a i n s t e m t u m o r s are r a r e a n d are usually t r e a t e d w i t h o u t h i s t o l o g i c a l d i a g n o s i s . I t s i n c i d e n c e v a r i e s in l i t e r a t u r e b e t w e e n 1.09% and 17.5% of all c e r e b r a l tumors. T h e o b j e c t i v e of o u r s t u d y i s t o present a casuistic of these t u m o r s i n 28500 n e c r o p s i e s p e r f o r m e d f r o m 1952 t i l l 1985 at the D e p a r t m e n t of P a t h o l o g y , Santa Casa H o s p i t a l , São P a u l o . W e emphasize neu-r o p a t h o l o g y aspects, and c o m p a neu-r e ouneu-r cases w i t h those o f o t h e neu-r seneu-ries. A l s o , w e p o i n t out those t u m o r s w h i c h are m o s t f r e q u e n t in this r e g i o n , w i t h the aim o f p o s s i b l y c o n t r i b u t i n g t o a b e t t e r t h e r a p e u t i c approach. W e used some clinical d a t a and p a t h o l o g i c a l d i a g n o s i s , and l o c a l i z e d t h e t u m o r in t h e b r a i n stem. I t s m i c r o s c o p i c d i a g n o s i s w a s d e t e r m i n e d a c c o r d i n g t o the W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n c r i t e r i o n . A m o n g 428 i n t r a c r a n i a l t u m o r s o b s e r v e d , 35 w e r e l o c a l i z e d in the b r a i n stem. I n t r i n s i c t u m o r s and metastasis w e r e included, and e x c l u -d e -d t h o s e t u m o r s w h i c h i n f i l t r a t e -d t h e b r a i n stem. Greatest inci-dence occure-d i n t h e first d e c a d e and c e r e b r a l e d e m a w a s the p r e d o m i n a n t cause of d e a t h . P r e f e r e n t i a l t o p o g r a p h y w a s
T r a b a l h o r e a l i z a d o no D e p a r t a m e n t o de P a t o l o g i a ( D P ) d o H o s p i t a l Central d a Santa Casa d e São P a u l o ( S C S P ) : * P r o f e s s o r a A s s o c i a d a da F a c u l d a d e d e Ciências M é d i c a s d a S C S P ; ** M é d i c a A n a t o m o p a t o l o g i s t a d o I n s t i t u t o B u t a n t ã de S ã o P a u l o e E x - R e s i d e n t e do D P S C S P ; *** E x R e s i d e n t e do D P S C S P ; **** M é d i c o N e u r o l o g i s t a e E x R e s i d e n t e d o D e p a r t a -m e n t o de N e u r o l o g i a da S C S P ; ***** E x - R e s i d e n t e d e 4o
. a n o d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o c i r u r g i a da S C S P .
314 Arq Neura-PMquirtt (São Pcmão) 1989
in t h e pons and t h e most f r e q u e n t t u m o r w a s g l i o b l a s t o m a m u l t i f o r m i s (19 c a s e s ) . M e t a s t a s i s ranked second (9 c a s e s ) , b e i n g m o s t l y f r o m lungs. Some a u t h o r s oppose t u m o r b i o p s y i n this r e g i o n because of h i g h s u r g i c a l risk. W e d o n o t a g r e e w i t h this opinion. W e b e l i e v e that the d i a g n o s i s of g l i o m a is i m p o r t a n t to r u l e o u t t h e characteristics of m a l i g n a n c y . W e can not leave w i t h o u t c o n s i d e r i n g t h e d i a g n o s i s of other p a t h o l o g i e s w h i c h can cause expansion in t h e b r a i n stem. T h e r a p e u t i c a l approach can b e m o r e a d e q u a t e w i t h the h i s t o l o g i c a l d i a g n o s i s of g l i o m a o r o f o t h e r p o s s i b i l i t i e s as shown h e r e .
Os tumores primários do sistema n e r v o s o central ( S N C ) são frequentes e corres-pondem a cerca de 1,2% dos casos de autopsia, acometendo preferencialmente crian-ças 23. j á os tumores envolvendo o tronco cerebral, primários ou secundários, são incomuns, raramente biopsiados e, em geral, tratados sem diagnóstico h i s t o p a t o l ó g i c o ; sua incidência varia segundo os diversos autores, mas situa-se entre 1,09 e 17,5% dos tumores cerebrais 1,4,6,7,10,15, acometendo preferencialmente crianças 1,2,4,13,15,17,18,20. N a literatura há diversas referências salientando os dados clínicos 2.4-6,10,21,27,28, enquanto outros estudos abordam fundamentalmente aspectos a n a t o m o p a t o l ó g i -cos 7,11,15,19,20.
Em nossa série apresentaremos casos necropsiados, enfatizando os aspectos neuro-p a t o l ó g i c o s sem relatarmos sintomatologia clínica ou teraneuro-pêutica emneuro-pregada. Comneuro-pa- Compa-raremos nossos dados com os de outras casuísticas, com o intuito de apresentar os tumores mais freqüentemente observados nessa r e g i ã o , esperando contribuir para a escolha da conduta adequada.
M A T E R I A L B M É T O D O S
O m a t e r i a l é p r o v e n i e n t e d e necropsias d o D e p a r t a m e n t o de. A n a t o m i a P a t o l ó g i c a d o H o s p i t a l C e n t r a l d a Santa Casa d e S ã o P a u l o , d u r a n t e o p e r í o d o d e 1952 a 1985, constituindo-se d e a l g u n s dados c l í n i c o s e dos e x a m e s m a c r o s c ó p i c o e m i c r o s c ó p i c o d o S N C . Consideramos c o m o p e r t e n c e n t e s a o t r o n c o c e r e b r a l o mesencéfalo, a ponte, o> b u l b o e a m e d u l a c e r v i c a l alta. L o c a l i z a d a a massa t u m o r a l n o tronco, p r o c u r a m o s d e t e r m i n a r , s e possível, sua o r i g e m num desses s e g m e n t o s .
F o r a m r e t i r a d a s v á r i a s a m o s t r a s d e cada caso c o m intuito de serem elas r e p r e s e n t a t i -v a s p a r a a conclusão d i a g n o s t i c a . P r o c e d e r a m - s e às técnicas r o t i n e i r a s d e f i x a ç ã o , inclusão e m parafina, c o r t e e coloração' p a r a m i c r o s c o p i a d e luz. P a r a o> e x a m e m i c r o s c ó p i c o d o s t u m o -res n e u r o e c t o d é r m i c o s (24 c a s o s ) , s e g u i m o s os c r i t é r i o s p r e c o n i z a d o s p e l a O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l da Saúde ( O M S ) 29.
R E S U L T A D O S
D e n t r e as 28500 n e c r o p s i a s r e a l i z a d a s n o p e r í o d o , 428 a p r e s e n t a v a m t u m o r intracraniano, 35 deles l o c a l i z a d o s n o t r o n c o c e r e b r a l ( 8 , 1 % ) . Desses 35 casos, os tumores p r ó p r i o s d a r e g i ã o f o r a m 26 e as metástases 9, sendo e x c l u í d o s os t u m o r e s d e outros locais q u e i n f i l t r a v a m o t r o n c o ( T a b e l a 1 ) . A f a i x a etária d o s p a c i e n t e s v a r i o u d e 3 a 72 anos, c o m m a i o r incidência na p r i m e i r a década e p i c o a o s 6 anos. Q u a n t o a o s e x o , 19 e r a m d o f e m i n i n o e 16 d o masculino. A m a i o r i a e r a d e c o r branca. C o m o causa d e ó b i t o o b t i v e m o s p r e d o m í n i o d e e d e m a c e r e b r a l (17 c a s o s ) , s e g u i d o p o r b r o n c o p n e u m o n i a (8 c a s o s ) e, m e n o s f r e q ü e n t e m e n t e , p o r desnutrição ( t r ê s casos em q u e os pacientes a p r e s e n t a v a m metástases d e c a r c i n o m a ) .
estabe-Caso
I d a d e
( a n o s ) S e x o D o e n ç a básica L o c a l i z a ç ã o
1 58 M Carcinoma p u l m o n a r Metastase M e s e n c é f a l o 2 10 F A s t r o c i t o m a p r o t o p l á s m i c o P o n t e
3 28 M G B M p a r i e t a l E M e t á s t a s e s M e s e n c é f a l o e P o n t e
4 9 M G B M P o n t e
5 50 F Carcinoma colo uterino M e t á s t a s e s P o n t e e M e d u l a
6 61 M G B M P o n t e
7 18 F G B M P o n t e
8 51 M A d e n o c a r c i n o m a S O E Metastase B u l b o
9 10 F G B M P o n t e
10 30 F A s t r o c i t o m a m a l i g n o Mesencéfalo
11 72 M G B M P o n t e com M e t a s t a s e c e r e b r a l 12 48 M Carcinoma p u l m o n a r M e t á s t a s e s P o n t e , M e s e n c é f a l o , B u l b o 13 31 M M e l a n o m a M e t a s t a s e P o n t e
14 7 F G B M P o n t e infiltrando M e s e n c é f a l o 15 39 M G B M P o n t e i n f i l t r a n d o M e s e n c é f a l o 16 3 F A s t r o c i t o m a f i b r i l a r P o n t e , B u l b o e M e s e n c é f a l o 17 47 F H e p a t o m a Metastase t r o n c o c e r e b r a l
18 7 M G B M P o n t e
19 6 F G B M P o n t e i n f i l t r a n d o B u l b o 20 17 M A s t r o c i t o m a p i l o c i s t i c o B u l b o
21 3 F G B M * P o n t e i n f i l t r a n d o B u l b o 22 6 F A s t r o c i t o m a m a l i g n o M e s e n c é f a l o , P o n t e e B u l b o 23 53 M Carcinoma g á s t r i c o Metastase B u l b o
24 6 F G B M P o n t e i n f i l t r a n d o B u l b o
25 n F G B M P o n t e
26 12 M G B M * * P o n t e i n f i l t r a n d o B u l b o e M e s e n c é f a l o 27 9 F G B M P o n t e i n f i l t r a n d o B u l b o
28 45 M Carcinoma p u l m o n a r Metastase P o n t e 29 7 F G B M P o n t e e M e s e n c é f a l o
30 25 F G B M B u l b o i n f i l t r a n d o P o n t e e M e d u l a 31 22 F L i n f o m a I m u n o b l á s t i c o P o n t e i n f i l t r a n d o M e s e n c é f a l o 32 6 M G B M P o n t e i n f i l t r a n d o M e s e n c é f a l o 33 5 M H e m a n g i o m a cavernoso P o n t e e B u l b o
34 9 F G B M * * P o n t e
35 6 F A s t r o c i t o m a * P o n t e i n f i l t r a n d o B u l b o
lecer o local p r i m a r i o d o t u m o r n o tronco, pois a lesão era difusa, sem evidências de predo-m i n i o e predo-m n e n h u predo-m d o s s e g predo-m e n t o s , e predo-m b o r a a ponte estivesse s e predo-m p r e e n v o l v i d a (casos 16, 22, 29 e 33) ( T a b e l a 1 ) .
O g l i o b l a s t o m a m u l t i f o r m e ( G B M ) f o i o t u m o r mais f r e q ü e n t e (19 casos: 54,3%), coni c o m p r o m e t i m e n t o p o n t i n o isolado em 8 casos (casos 4, 6, 7, 9, 1 1 , 18, 25 e 34) ou com extensão a o u t r o s s e g m e n t o s do t r o n c o ( T a b e l a 1.) A faixa etária mais a t i n g i d a f o i a p r i m e i r a década. F o r a m d i a g n o s t i c a d o s ainda outros 6 g l i o m a s , 4 deles astrocitomas (casos 2, 16, 20 e 35) e dois, a s t r o c i t o m a s m a l i g n o s (casos 10 e 2 2 ) . Os casos 2 1 , 26, 34 e 35 j á t i n h a m sido submetidos a b i o p s i a ( T a b e l a 1 ) . E m dois destes (casos 26 e 34) o d i a g n ó s t i c o d e b i ó p s i a f o i d e astrocitoma m a l i g n o passando a G B M na necropsia, e n q u a n t o nos dois restantes não houve alteração diagnostica.
Os t u m o r e s m e t a s t á t i c o s foram o b s e r v a d o s em 9 casos (25,7%) ( T a b e l a 1 ) : em 8 eram m ú l t i p l o s n o encéfalo e, e m um era i s o l a d o no tronco (caso 8 ) . D o s t u m o r e s metastáticos, o t u m o r p r i m t i v o m a i s f r e q ü e n t e foi o carcinoma p u l m o n a r em três (33,3% dos c a s o s ) . Os d e m a i s f o r a m a d e n o c a r c i n o m a d o colo uterino, melanoma, h e p a t o m a e a d e n o c a r c i n o m a g á s t r i c o . Os d o i s casos restantes f o r a m : um de metástase a p a r t i r de G B M parietal e um adenocarcinoma no qual n ã o f o i possível se estabelecer a p r o c e d ê n c i a ( T a b e l a 1 ) . O linfoma i m u n o b l á s t i c o (caso 31) e r a c o n s t i t u í d o d e duas massas t u m o r a i s isoladas, c o m p r o m e t e n d o o t r o n c o cerebral e o j e j u n o . O h e m a n g i o m a c a v e r n o s o (caso 3 3 ) , a p r e s e n t a v a t r o m b o s e r e c e n t e e h e m o r r a g i a , com-p r o m e t e n d o a com-p o n t e e o bulbo.
C O M E N T Á K i O S
A revisão da literatura em relação aos tumores do tronco cerebral mostrou que os autores valorizaram aspectos clínicos e terapêuticos, não se aprofundando em as-pectos morfológicos. D a revisão da literatura, em dados obtidos através de necropsias, obtivemos os resultados que se seguem, relativos aos tumores mais frequentes. Apenas alguns autores verificaram a incidência de tumores do tronco em relação ao total de tumores cerebrais em necropsias. B u c k l e y7
obteve incidência de 1,09%, que não difere muito da de Haré e W o l f1 2
( 1 , 6 % ) . Em nosso material, encontramos 8,2%. e consideramos que essa variação provavelmente se deve ao grande contingente de crianças necropsiadas em nosso Serviço. Outros autores alcançaram valores conside-ravelmente maiores em crianças, até 2 0 % 1,10,15,20.
Os trabalhos consultados, de modo geral, não relatam descrições macroscópicas, localização do tumor no tronco, idade e sexo, não permitindo, assim, análise compa-rativa com nosso material. Em relação à faixa etária, há autores que abrangeram todas as idades 7.12,19, alguns se detiveram nas crianças e / o u adolescentes L i 5 , 2 0 0u ,
exclusivamente nos adultos 28, enquanto outros ainda, consideraram na mesma casuís-tica, faixa etária de 9 meses a 11 anos e de 30 a 56 anos, com hiato entre e l a sn
.
A localização preferencial dos gliomas no tronco cerebral em nossa casuística foi na ponte (18 c a s o s ) , a maioria das vezes isolada ( 8 c a s o s ) e, menos frequentemente, se estendendo ao mesencéfalo ou ao bulbo. Chamamos a atenção para o caso 11 que apresentava glioma no tronco, exclusivamente pontino, acompanhado de crescimento concomitante, sem continuidade, de outro nódulo no encéfalo e consideramos que o tumor cerebral, por ser menor que o do tronco, seja metastático, mas não podemos afastar a possibilidade de crescimento tumoral multicêntrico, já relatado por outros autores 23. A tendência a comprometimento pontino também foi observada por B u c k l e y7
, Haré e W o l f 12, A l p e r s e Yaskin 2, Golden e c o l .1 1
e Mantravadi e c o l .1 9
. É interessante também relatar que os nossos casos de glioma pontino atingiram mais as crianças (14 c a s o s ) , enquanto os de sede bulbar, apesar do pequeno número (dois c a s o s ) , acometeram adultos. Alpers e Yaskin 2, afirmaram que a maioria dos gliomas pontinos ocorre em crianças e, apesar dos tumores bulbares também afetarem jovens, sua incidência não é tão frequente em crianças como os da ponte, com o que concor-dam Cooper e col. 8
.
Consideramos o mesencéfalo e a medula cervical alta como pertencentes ao tronco cerebral, pois muitos desses casos apresentaram sintomatologia de tumor de tronco. O mesencéfalo foi aquele comprometido mais frequentemente por extensão de tumor pontino, enquanto a medula cervical alta somente foi acometida secunda-riamente. Alguns autores fazem referência ao encontro de hidrocefalia em necropsias de tumores do tronco. Embora a proporção varie na lilteratura, esse aspecto foi obser-vado em 20 de nossos casos ( 5 7 % ) .
318 Arq Neuro-Psiqumt (São Pimío) Jfi(â) 1989
c a s o s ) , embora sem significação estatística. Quando consideramos as crianças, o G B M predominou 7,11,19, assim como em nossa série. A l g u n s autores 1,15,20 obtiveram maior frequência de astrocitoma nessa faixa etária. N o entanto, muitos diagnósticos histoló-gicos foram feitos a partir de biópsia 1.20 e talvez fossem modificados com a
amos-tragem abundante retirada nas necropsias. W h i t e 28, que estudou apenas adultos, também observou maior número de G B M , em geral relacionado a astrocitoma p r é v i o ; o total de G B M talvez pudesse aumentar pois, este autor, tem dois astrocitomas diagnosticados por biópsia. Em nossa série, 4 casos foram biopsiados — um G B M (caso 2 1 ) , um astrocitoma ( c a s o 3 5 ) e dois astrocitomas malignos (casos 26 e 3 4 ) . Posteriormente, a necropsia revelou que os casos 26 e 34 eram G B M . Essas caracte-rísticas, nestes dois casos, não foram evidenciadas à biópsia, embora j á houvesse indícios de malignidade histológica, o que ressalta a importancia da biópsia na conduta tera-pêutica posterior.
N a s últimas décadas, os patologistas passaram a graduar as neoplasias em relação à malignidade, com várias propostas de classificação, desde as que se assemelhavam à de Broders para os tumores epiteliais, como a de Kernohan e S a y r e1 4
graduando cada tipo histológico de I a I V , até chegarmos à classificação da O M S 29. Atribuímos a isso a variabilidade na terminologia e aos critérios dos diversos autores como, por exemplo, Mantravadi e col. 19, que utilizam a classificação de Kernohan, além da denominação de glioma misto com 20 0u sem a n a p l a s i a
1
ou, ainda, espongioblastoma polar 7,12,15,20,28. o termo astrocitoma maligno ou anaplásico foi introduzido mais recentemente na literatura, sendo aqui citado apenas por Golden e col. n , por Albright e c o l .1
e em nossa casuística.
Paralelamente, o desenvolvimento contínuo e p r o g r e s s i v o da tecnologia com a introdução de equipamentos sofisticados auxiliares na detecção de processos expansivos intracranianos, assim como a abordagem clínico-cirúrgica, muito contribuíram para o advento da biopsia em tumores localizados em áreas noores, como no tronco cere-bral. Apesar de naver na literatura autores 6,26 que se posicionam contra a biópsia de tumor do tronco, baseando-se em argumentos tais como morbidade operatória e mortalidade altas 26 e o valor inconclusivo de uma pequena amostra não represen-tativa de todo o t u m o rn
, há outros, com os quais concordamos, que enfatizam a importância do diagnóstico histopatológico de tumores nessa localização 1,3,9,22. A c r e s -centando argumentos a í a v o r desse procedimento, gostaríamos ainda de salientar que, frente ao diagnóstico de glioma, será de muito vaior a caracterização morfológica de malignidade para indicação da conduta terapêutica. P o r outro lado, podemos estar diante de processo expansivo de outra natureza, inclusive de uma encefalite, doença desmielinizante ou ainaa tumores e malformações vasculares do tronco 1,6,9,16,20,22,24,25.
Isto está de acordo com nossa casuística, uma vez que ootivemos 9 casos de metásta-ses, um de linfoma e um de hemangioma cavernoso no tronco.
Em relação às metástases, houve predomínio das que se originaram no pulmão (casos 1, 12 e 2 8 ) , tumor primitivo que mais frequentemente ua ungem a metástase no e n c é l a l o2 3
. N o caso 8 não foi localizado o tumor primitivo e, no caso 3, o comprometimento do tronco foi secundário a G B M cerebral, eventualidades que devem ser consideradas 23. Quanto ao caso 31, linfoma imunoblástico comprometendo, talvez concomitantemente, o tronco cerebral e o jejuno, a manifestação clinica se deu a partir do tumor no S N C N ã o podemos nos esquecer ainda da malformação vascular
(caso 3 3 ) , que provavelmente se manifestou após complicação por trombose e hemor-ragia. Os trabalhos referidos não citam, em geral, o encontro dessas outras possi-bilidades que devem, também, ser consideradas no diagnóstico diferencial. Assim, o diagnóstico de glioma ou de uma das possibilidades aventadas, inclusive a de um glioma extrínseco infiltrando o tronco, conduzirá a procedimentos terapêuticos diversos. Finalizando, gostaríamos de, mais uma v e z , valorizar a indicação de biópsia em tumores de tronco cerebral e esperamos ter contribuído com nossa casuística, obtida em necropsias, para a melhor abordagem clínico-cirúrgica nesses pacientes, salien-tando as várias possibilidades de diagnóstico anátomo-patológico diante de processo expansivo nessa localização.
Em conclusão: 1. a incidência dos tumores do tronco cerebral em nossa casuís-tica foi 8,1% ( 3 5 c a s o s ) ; 2. o G B M foi o tumor mais frequente ( 5 4 , 3 % : 19 c a s o s ) incidindo em geral na primeira década e com topografia preferencial pontina; 3. as metástases se colocaram em segundo lugar ( 2 5 , 7 % : 9 c a s o s ) , incidindo preferencial-mente nas quinta e sexta décadas, sendo o tumor primitivo gerador de metástases mais habitualmente o carcinoma pulmonar, em três casos; 4. a causa de óbito
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