Hipert ensão art erial ent re t rabalhadores
de pet róleo expost os a ruído
Arte rial hyp e rte nsio n amo ng o il-d rilling
wo rke rs e xp o se d to no ise
1 Cen tro d e Estu d os d a Saú d e d o Tra b a lh a d or, Secret a ria d e Sa ú d e d o Est a d o d a Ba h ia . Ru a Ped ro Lessa 123, Sa lv a d or, BA 40110- 050, Bra sil. 2 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a , Fa cu ld a d e d e M ed icin a , Un iv ersid a d e Fed era l d a Ba h ia .
Av. Reit or M igu el Ca lm on s/n , Ca m p u s Un iv ersit á rio d o Ca n ela , Sa lv a d or, BA 40110- 170, Bra sil.
N orm a Su ely Sou t o Sou z a 1 Fern a n d o M a rt in s Ca rv a lh o 2 Rit a d e Cá ssia Pereira Fern a n d es 1
Abst ract A cross-sect ion a l st u d y w it h a ret rosp ect ive com p on en t w a s con d u ct ed t o eva lu a t e oc-cu p a t ion a l n oise ex p osu re a s a p ot en t ia l risk fa ct or for a rt eria l h yp ert en sion a m on g 775 w ork ers from a n oil- d rillin g in d u st ry. Hyp ert en sion w a s d efin ed a s ≥140/90m m H g. Occu p a t ion a l n oise ex p osu re w a s m ea su red a s: (1) ex p osu re t o sou n d p ressu re lev els ≥85d b A for 10 yea rs or m ore a n d (2) m o d era t e- t o - sev ere n o i se- i n d u ced h ea ri n g lo ss (N IH L). T h e ef f ect s o f a ge, ed u ca t i o n , sh ift w ork , a n d ob esit y w ere ev a lu a t ed b y st ra t ifica t ion a n d logist ic regression a n a lysis. A p osi-t iv e a ssocia osi-t ion b eosi-t w een occu p a osi-t ion a l n oise ex p osu re a n d h yp erosi-t en sion w a s fou n d , u sin g b oosi-t h t h e lev el/d u ra t ion of n oise ex p osu re (RP = 1.8; 95% CI: 1.3- 2.4) a n d N IHL (RP = 1.5; 95% CI: 1.1-2.0) a s ex p osu re in d ica t ors. Con sid erin g t h e st u d y lim it s, lon g-t erm occu p a t ion a l n oise ex p osu re t h u s a p p ea rs t o be a risk fa ct or for a rt eria l h yp ert en sion .
Key words Hyp ert en sion ; N oise-In d u ced Hea rin g Loss; N oise; Occu p a t ion a l Hea lt h
Resumo Rea liz ou - se u m est u d o t ra n sv ersa l, com com p on en t e ret rosp ect iv o, b u sca n d o a n a lisa r a ex p osiçã o ocu p a cion a l a ru íd o com o p ossív el fa t or d e risco p a ra a h ip ert en sã o a rt eria l en t re 775 t ra b a lh a d ores d e u m a á rea d e p erfu ra çã o d e p et róleo. Con sid erou se h ip ert en sos os t ra b a -lh a d ores com p ressã o sa n gü ín ea ≥140/90m m H g. A ex p osiçã o ocu p a cion a l a ru íd o foi a v a lia d a a t ra v és d e d ois in d ica d ores: (1) ex p osiçã o à p ressã o son ora ≥85d b A p or 10 ou m a is a n os e (2) p erd a a u d it iv a in d u z id a p elo ru íd o (PAIR) d e m od era d a a sev era . Os efeit os d a id a d e, escola rid a rid e, t ra ba lh o rid e t u rn o e obesirid a rid e fora m a v a lia rid os a t ra v és rid e t écn ica s rid e est ra t ifica çã o e a n á -lise d e regressã o logíst ica . Associa çã o p osit iva en t re ex p osiçã o ocu p a cion a l a ru íd o e h ip ert en sã o a rt eria l foi ev id en cia d a , u sa n d o- se t a n t o n ív el/d u ra çã o d e ex p osiçã o a ru íd o (RP = 1,8; IC 95%: 1,3- 2,4), q u a n t o d ia gn óst ico d e PAIR (RP = 1,5; IC 95%: 1,1- 2,0) com o in d ica d ores d e ex p osiçã o. Con sid era d os os lim it es d o est u d o, ex p osiçã o ocu p a cion a l p rolon ga d a a ru íd o p a rece ser u m fa -t or d e risco p a ra a h ip er-t en sã o a r-t eria l.
Int rodução
A h ip erten são arterial con stitu i-se em u m a d as p rin cip a is d o en ça s d o m u n d o m o d ern o, a co -m eten d o cerca d e 15% a 20% d a p op u lação tra-b alh ad ora em p aíses in d u strializad os (En d er-lein & Hein em an n , 1988). Por ou tro lad o, a ex-p osição a ru íd o é u m d os m ais com u n s fatores d e risco o cu p a cio n a l. Milh õ es d e tra b a lh a d o -res, em d iversos p aíses, estão exp ostos a n íveis d e p ressão son ora cap azes d e p rod u zir agravos à saú d e.
A p erd a a u d itiva , u m d o s efeito s m a is im -p ortan tes d a ex-p osição ao ru íd o, já é b astan te co n h ecid a . Efeito s extra -a u d itivo s ca u sa d o s p elo ru íd o tam b ém vêm sen d o estu d ad os. Des-d e a Des-d écaDes-d a Des-d e 70, aten ção p articu lar tem siDes-d o d a d a à p o ssível a sso cia çã o en tre exp o siçã o ocu p acion al a ru íd o e d oen ças card iovascu la-res, en tre elas a h ip erten são arterial.
Várias p esqu isas exp erim en tais d em on stra-ra m q u e exp o siçã o a n íveis eleva d o s d e ru íd o p or u m cu rto p eríod o d e tem p o p od e d esen ca-d ea r resp o sta s ca rca-d iova scu la res sem elh a n tes às qu e ocorrem n o estresse agu do, com au m en -to d a p ressã o sa n gü ín ea , p rova velm en te m d iad o p elo au m en to d a resistên cia vascu lar p e-riférica (An d ren et al., 1982; Harlan et al., 1981). Em an im ais, já se d em on strou qu e este au m en -to agu d o d a p ressão san gü ín ea, ocorren d o re-p etid a m en te, re-p o d e to rn a r-se u m a a ltera çã o p erm an en te d evid o à h ip ertrofia d a m u scu la-tu ra lisa d o s va so s sa n gü ín eo s p eriférico s, le-van d o à h ip erten são arterial (Bele-van , 1976).
Estu d o s ep id em io ló gico s vêm a va lia n d o a associação en tre exp osição ocu p acion al a ru í-d o e h ip erten sã o (Ií-d zio r-Wa lu s, 1987; Krista l-Bon eh et al., 1995; San tan a & Barb erin o, 1995; Ta lb o tt et a l., 1990; Ta rter & Ro b in s, 1990; To m ei et a l., 1991). A d esp eito d e certa s lim ita -ções, p rin cip alm en te relacion ad as a n ão d isp o-n ib ilid ad e d e d ad os d e exp osição e d eficiêo-n cia n a a va lia çã o d e fa to res d e co n fu n d im en to e m odificadores de efeito, estas in vestigações, em gera l, têm su gerid o p o ssível a sso cia çã o en tre exp o siçã o a ru íd o e h ip erten sã o. Os a ch a d o s, en tretan to, n ão são in teiram en te con sisten tes e a a sso cia çã o en tre ru íd o e o u tro s a gra vo s à saú d e n ão relacion ad os à au d ição, com o a h ip erten sã o a rteria l, ip erm a n ece a in d a co n tro -versa.
Este estu d o b u sco u , p o rta n to, a va lia r se existe u m a associação p ositiva en tre exp osição ocu p acion al a ru íd o e h ip erten são arterial en -tre trab alh ad ores d e u m a área d e p erfu ração d e p etróleo.
M et odologia
Este é u m estu d o tra n sversa l co n d u zid o em u m a área d e p erfu ração d e p etróleo, com p osta b asicam en te p or três setores: (1) p rod u ção: se-tor fim , estratégico, resp on sável p elas ativid ad es ad e p erfu ra çã o ad e p etró leo ; (2) m a n u ten -ção: setor resp on sável p elas ativid ad es d e m ecân ica, elétrica, in stru m en tação, sold a e (3) ad -m in istrativo: ativid ad es d e serviços gerais, trei-n am etrei-n to, recu rsos h u m atrei-n os. As ativid ad es d e p ro d u çã o e m a n u ten çã o sã o rea liza d a s ta n to em so n d a s terrestres q u a n to em p la ta fo rm a s m arítim as.
Fo ra m con sid era d os elegíveis 1.135 tra b a -lh ad ores lotad os n a área n o an o d e 1994. Desse to ta l, n ã o fo ra m en co n tra d o s p ro n tu á rio s d e 161 in d ivíd u o s. Em 194 p ro n tu á rio s fa lta va a au d iom etria e em cin co n ão h avia d ad os sob re a p ressão arterial n o exam e p eriód ico d e 1994. Dos 360 trab alh ad ores, cu jos d ad os foram p er-d ier-d os, 41% estavam lotaer-d os n o setor aer-d m in istra tivo, 30% n a p ro d u çã o e 29% n a m a n u ten -çã o. Ressa lte-se, en treta n to, q u e essa cla ssifi-ca çã o p o r seto r fo i a ú ltim a d o tra b a lh a d o r, ten d o 33% d eles lab orad o em ou tros setores d a em p resa n o p assad o. A p op u lação fin al d o es-tu d o corresp on d eu a 775 trab alh ad ores, ou se-ja, 68,3% d a p op u lação in icial.
Os d ad os p rovieram d e três fon tes: (1) p rogra m a “Gestã o d e Pesso a l” a d o ta d o p ela em -p resa estu d ad a, d o q u al ob teve-se os d ad os d e id en tificação, sócio-d em ográficos e ocu p acio-n a is d o s tra b a lh a d o res: acio-n o m e, d a ta d e acio-n a sci-m en to, sexo, esco la rid a d e, d a ta d e a d sci-m issã o, regim e d e trab alh o, ocu p ações atu al e an teriores, d a ta s d e recla ssifica ções p a ra ou tra s ocu -p ações; (2) -p ron tu ários m éd icos d o serviço d e saú de ocu p acion al da em p resa, esp ecificam en -te o exam e p eriód ico d o an o d e 1994, d e on d e foram ob tid as in form ações sob re p ressão san -gü ín ea, altu ra, p eso e au d iom etria; (3) levan ta-m en to so b re n íveis d e ru íd o a ta-m b ien ta l (d o si-m etria) p or ocu p ação, d o an o d e 1994, realiza-d o p elo setor realiza-d e h igien e in realiza-d u strial realiza-d a em p resa.
As au d iom etrias foram reavaliad as e classi-ficad as p ela au tora p rin cip al e ou tra esp ecialis-ta em m ed icin a d o trab alh o.
A variável d ep en d en te, h ip erten são arterial, fo i d efin id a co m o p ressã o a rteria l sistó lica ≥
140m m H g e/ o u p ressã o a rteria l d ia stó lica ≥
90m m Hg ( JNC, 1997). Não foi avaliad a a p ossi-b ilid a d e d o tra ossi-b a lh a d o r esta r fa zen d o u so d e m ed ica çã o a n tih ip erten siva , p o is essa in fo r-m ação n ão con stava, d e forr-m a sister-m ática, n os p ron tu ários m éd icos.
ex-p o siçã o o cu ex-p a cio n a l cu m u la tiva a ru íd o : (1) h istó ria o cu p a cio n a l d e exp o siçã o a ru íd o ≥
85d b A p or 10 ou m ais an os, n a ocu p ação atu al e n a s a n terio res (d en tro d a em p resa ), o b tid a através d as d osim etrias e d o tem p o d e exp osiçã o a ru íd o em ca d a ocu p a osiçã o e (2) Perd a Au -d itiva In -d u zi-d a p elo Ru í-d o (PAIR) -d e m o-d era-d a a severa – grau s 2 a 5 d e Merlu zzi (1979) – ava-liad a através d os resu ltad os d e exam es au d io-m étricos.
Os va lores d a s d osim etria s d o a n o d e 1994 foram u tilizad os com o p rox y d os an os an
terio-res, u m a vez q u e, n a q u ele a n o, a s o cu p a çõ es q u e a p resen ta va m exp o siçã o a ru íd o ≥85d b A eram as m esm as qu e sem p re se caracterizaram com o exp on d o o tra b a lh a d or a n íveis a ltos d e p ressã o so n o ra , d e a co rd o co m in fo rm a çõ es fo rn ecid a s p elo seto r d e h igien e e segu ra n ça o cu p a cio n a l d a em p resa . Pa ra tra b a lh a d o res d o seto r a d m in istra tivo, q u e n ã o esta va m ex-p ostos a n íveis elevad os d e ex-p ressão son ora, n ão foram realizad as d osim etrias.
As o u tra s va riá veis in d ep en d en tes fo ra m id ad e e ob esid ad e, avaliad as d evid o à p ossib i-lid a d e d e a tu a rem co m o co n fu n d id o res, e es-colarid ad e e trab alh o d e tu rn o com o m od ifica-d ores ifica-d e efeito ifica-d a associação p rin cip al.
A a n á lise esta tística fo i rea liza d a u tiliza n -d o -se o s p ro gra m a s Ep i In fo versã o 6.0 (Dea n et al., 1994) e SAS versão 6.12 (SAS In stitu te, 1996). A ra zã o d e p reva lên cia fo i a m ed id a d e associação com in ferên cia estatística realizad a através d a estim ativa d e in tervalos d e con fian -ça a 95%.
Mod ificad ores d e efeito e p ossíveis con fu n -d i-d ores foram avalia-d os in icialm en te com an á-lise ta b u la r. As va riá veis q u e se a p resen ta ra m com o m od ifica d ora s d e efeito n ã o fora m a va -lia d a s co m o co n fu n d id o ra s. Qu a n d o co n fir-m a d a a existên cia d e con fu n d ifir-m en to, a fir-m ed id a id e efeito foi aju staid a p elo m étoid o id e Man -tel Haen szel.
Para avaliação sim u ltân ea d os con fu n d id o-res e m od ificad oo-res d e efeito foi u tilizad a a re-gressão logística. In icialm en te foram ch ecad os os p ressu p ostos d o m od elo d e regressão. Para an álise d o p ressu p osto d e lin earid ad e d o logito d o efeito em relação à covariável con tín u a id a-d e foi realizaa-d o o gráfico EMPTREND. Com o a lin earid ad e n ão foi ob tid a, a covariável foi ca-tego riza d a . To d a s a s va riá veis in d ep en d en tes categoriais são d icotôm icas. Não se en con trou co lin ea rid a d e, b a sea n d o -se n o s critério s d a Con d ição Ín d ice > 10 e d a p rop orção d e variân -cia d ivid id a en tre as variáveis.
A an álise d e m od ificação d e efeito foi reali-za d a a tra vés d o u so d e term o s-p ro d u to, so b p ressu p ostos m u ltip licativos, u tilizan do-se
tes-tes d e razão d e verossim ilh an ça p ara com p arar o m o d elo co m p leto, in clu in d o to d a s a s va riá -veis e os term os-p rod u to d a s va riá -veis d efin i-d a s co m o p o ten cia is m o i-d ifica i-d o ra s i-d e efeito, co m a q u ele resu lta n te d a elim in a çã o d e ca d a u m d esses term o s-p ro d u to. Aq u ela s va riá veis qu e m od ificaram o aju ste d o m od elo em n íveis esta tistica m en te sign ifica n tes (p < 0,2) fo ra m con sid erad as m od ificad oras d e efeito (Hosm er & Lem esh ow, 1989).
Qu an to à avaliação de con fu n dim en to, ad o-to u -se u m p ro ced im en o-to b a ck w a rd, co m p a
-ra n d o -se a m ed id a d a a sso cia çã o p rin cip a l e resp ectivos in tervalos d e con fian ça d o m od elo com p leto com aq u elas relativas ao m od elo resu ltan te d a retirad a d e cad a p oten cial con fu n -d i-d or. Mu -d an ça m aior q u e 10% n a m e-d i-d a es-tim ad a foi o critério u sad o p ara m an ter a variá-vel n o m od elo (Roth m an & Green lan d , 1998).
Result ados
A p op u lação d o estu d o (n = 775) con stitu iu -se d e tra b a lh a d o res a p en a s d o sexo m a scu lin o, co m id a d e va r ia n d o e n t re 27 a 62 a n o s (m é -d ia = 38 an os). Sessen ta e um p or cen to (n = 472) estiveram exp ostos a ruído ocup acion al ≥85d b A p or m ais d e d ez an os. Os n íveis d e p ressão son o ra va ria ra m d e 86 a 95 d b A. Eson tre o s tra b a -lh adores qu e estiveram lotados sem p re n o m es-m o seto r d a ees-m p resa , a exp o siçã o a ru íd o p o r m ais d e d ez an os variou d e 67,9% n aq u eles d a m an u ten ção a 78,1% n os d a p rod u ção. As ocu -p a çõ es, cu jo s tra b a lh a d o res estivera m ex-p o sto s a o s m a io res n íveis d e p ressã o so n o ra , fo -ra m : m ecâ n ico d e p la ta fo rm a , m ecâ n ico d e son d a e op erad or d e p etróleo I d e p lataform a. PAIR fo i en co n tra d a em 27,1% d a p o p u la çã o, sen d o 17,9% classificad a com o d e m od erad a a grave.
En tre os exp ostos a ru íd o ≥85d b A p or 10 ou m a is a n o s, p red o m in a ra m o s tra b a lh a d o res m a is velh o s e o s q u e tra b a lh a va m d e tu rn o. Maior escolarid ad e foi ob servad a en tre os n ão exp ostos. Não foi verificad a d iferen ça estatisti-cam en te sign ifican te en tre os gru p os n a avalia-ção d e ob esid ad e.
Qu a n to à d istrib u içã o d a p o p u la çã o d e a co rd o co m a PAIR, n ã o existira m d iferen ça s estatisticam en te sign ifican tes en tre os gru p os em relação às covariáveis an alisad as.
A exp o siçã o o cu p a cio n a l a ru íd o ≥85d b A p or d ez ou m ais an os estava p ositivam en te as-so cia d a à o co rrên cia d e h ip erten sã o a rteria l, em n ível d e sign ificâ n cia esta tística (RP = 1,8; IC 95% = 1,3-2,4). Tam b ém foi ob servad a u m a a sso cia çã o p o sitiva esta tistica m en te sign ifi-can te (RP = 1,5; IC 95% = 1,1-2,0) en tre PAIR d e m od erad a a grave e h ip erten são. Qu an d o ava-liad a ap en as a exp osição a ru íd o corren te, sem con sid erar ocu p ações an teriores n a em p resa e tem p o d e exp osiçã o, con sta tou -se a ssocia çã o p ositiva en tre h ip erten são arterial e exp osição a ru íd o, p o rém sem sign ificâ n cia esta tística (Tab ela 1).
As covariáveis id ad e e escolarid ad e p arecera m n ã o m o d ifica r o efeito d a exp o siçã o o cu -p a cio n a l a ru íd o -p a ra a h i-p erten sã o a rteria l, a tra vés d a a n á lise ta b u la r ( Ta b ela 2). Já a s co-va riá veis tra b a lh o d e tu rn o e o b esid a d e a p re-sen ta ra m va ria çõ es in ter-estra to s n a m ed id a d e associação em n ível lim ítrofe d e sign ificân -cia estatística, p oden do con stituir-se com o p ossíveis m o d ifica d o ra s d e efeito p a ra a a sso cia -ção en tre exp osi-ção a ru íd o e h ip erten são arte-ria l ( Ta b ela 2), o q u e n ã o fo i co n firm a d o p ela regressão logística (Tab ela 3).
Na an álise tab u lar, a covariável id ad e este-ve sim u lta n ea m en te a sso cia d a à h ip erten sã o n a au sên cia d a exp osição a ru íd o e à exp osicão a ru íd o n a au sên cia d a d oen ça, ap esar d a exp o-sição, in d ican d o p ossível con fu n d im en to p ara a a sso cia çã o en tre exp o siçã o a ru íd o e h ip er-ten são arterial (Tab ela 4), o qu e foi con firm ad o p ela regressã o lo gística ( Ta b ela 5). Assim , fo i n ecessário realizar o aju ste d a m ed id a d a associação p rin cip al p ela variável id ad e, o qu e cau -sou u m a red u çã o d e su a m a gn itu d e (RP = 1,5; IC 95%: 1,1-2,1), con tin u a n d o, en treta n to, es-tatisticam en te sign ifican te a 5% (Tab ela 2).
Nen h u m a d a s cova riá veis a va lia d a s a p re-sen tou -se com o con fu n d id ora ou m od ificad o-ra d e efeito p a o-ra a a sso cia çã o en tre PAIR e h i-p erten são arterial, tan to através d a an álise ta-b u lar, qu an to p ela logística.
Qu an d o a h ip erten são foi avaliad a p elo cri-tério m ais con servad or (≥160/ 95m m Hg) verifi-cou -se u m a associação p ositiva tan to en tre ex-p o siçã o o cu ex-p a cio n a l a ru íd o ≥85d BA p o r d ez o u m a is a n o s e h ip erten sã o (RP = 1,9; IC 95%: 1,1-3,2), qu an to en tre PAIR d e m od erad a a gra-ve e h ip erten são (RP = 2,1; IC 95%: 1,3-3,5). Em am b as as situ ações, a covariável id ad e, avalia-da através avalia-da an álise tabu lar, n ão se ap resen tou com o con fu n d id ora d a associação p rin cip al. Tab e la 1
Me d id as d e asso ciação e ntre ind icad o re s d e e xp o sição o cup acio nal a ruíd o e hip e rte nsão arte rial e m trab alhad o re s d e p e tró le o . Bahia, 1994.
Indicadores Hipert ensão art erial
n p (%) RP IC 95%
Exp o sição a ruíd o
≥10 ano s (d o sime tria)
Não 303 14,2 *
Sim 472 25,2 1,8 1,3–2,4
PAIR
Não 636 19,2 *
Sim 139 28,8 1,5 1,1–2,0
Exp o sição a ruíd o co rre nte
Não 190 16,8 *
Sim 585 22,2 1,3 0,9–1,9
n = núme ro d e trab alhad o re s; p = p re valê ncia; RP = razão d e p re valê ncia; IC = inte rvalo d e co nfiança; PAIR = p e rd a aud itiva ind uzid a p e lo ruíd o . * g rup o d e re fe rê ncia.
Tab e la 2
Análise e stratificad a d a asso ciação e ntre e xp o sição o cup acio nal a ruíd o e hip e rte nsão arte rial e m trab alhad o re s d e p e tró le o . Bahia, 1994.
Covariáveis n RP IC 95%
Asso ciação b ruta 775 1,8 1,3-2,4
Id ad e (ano s)*
≤38 447 1,7 1,1-2,8
> 38 328 1,3 0,9-2,0
RP ajustad o 1,5 1,1-2,1
Esco larid ad e (ano s)
≤8 286 2,0 1,1-3,5
> 8 489 1,6 1,1-2,4
Trab alho d e turno
Não 152 1,3 0,6-2,9
Sim 623 1,8 1,3-2,5
O b e sid ad e
Não 635 2,0 1,3-3,2
Sim 140 1,3 0,9-1,9
n = núme ro d e trab alhad o re s; RP = razão d e p re valê ncia; IC = inte rvalo d e co nfiança.
Discussão
Com b ase n os resu ltad os d este estu d o, exp osi-ção ocu p acion al a ru íd o p arece ser u m fator d e risco p ara a h ip erten são. Este ach ad o é con sis-ten te com ou tros estu d os qu e en con traram as-sociação p ositiva en tre exp osição a ru íd o e h i-p erten sã o (Fo ga ri &ami-p; Zo i-p i-p i, 1994; La n g, 1992; Tom ei et al., 1991). Um asp ecto a ser ressaltad o n este estu d o foi a u tilização, n a con stru ção d o in d icad or d e exp osição, d as in form ações sob re h istória lab orial p révia n a em p resa (ocu p ações an teriores d os trab alh ad ores) e d u ração d a ex-p osição ocu ex-p acion al a ru íd o n a ativid ad e atu al e n a s a n terio res. Esse ú ltim o d a d o fo i u sa d o, tan to d e form a d ireta (q u an d o a variável in d e-p en d en te e-p rin cie-p al foi a e-p róe-p ria exe-p osição ao ru íd o) q u an to d e form a in d ireta (q u an d o u tili-zo u -se o d ia gn ó stico d e PAIR), u m a vez q u e n esta ú ltim a situ a çã o co n sid ero u -se a p en a s p erd a au d itiva m od erad a e grave, q u e n ecessi-ta, em geral, d e vários an os d e exp osição a ru í-d o p ara o seu í-d esen volvim en to. Devií-d o à u tili-zação d a h istória ocu p acion al p révia, p od e-se cla ssifica r o p resen te estu d o co m o sen d o d e “corte tran sversal, com com p on en te retrosp ec-tivo” (Pereira, 1995). Qu an d o ap en as a exp osi-çã o corren te foi u tiliza d a com o va riá vel in d ep en d en te ep rin ciep al, associação estatisticam en -te sign ifican -te en tre ru ído e h ip er-ten são n ão foi en con trad a. Esse resu ltad o é con cord an te com o estu do de Lan g (1992), qu e ap en as eviden ciou associação en tre ru íd o e h ip erten são, qu an d o a d u ração d a exp osição a ru íd o foi con sid erad a. A d u ra çã o m ín im a d e exp o siçã o d eve ser m a io r p a ra eleva çã o crô n ica d e p ressã o sa n -gü ín ea d o qu e p ara in d u ção d e PAIR, o qu e d e-ve exp lica r a lgu n s resu lta d o s co n tra d itó rio s ob servad os em estu d os em qu e a p erd a au d iti-va é tom ad a com o u m in d icad or d e exp osição a ru íd o, sem con sid erar a d u ração d a exp osição ocu p acion al ou o grau d e severid ad e d a p erd a (Sa n ta n a & Ba rb erin o, 1995; Ta rter & Ro b in s, 1990). Hern b erg (1986), d iscu tin d o os asp ectos d e valid ad e d os estu d os ep id em iológicos, res-salta a n ecessid ad e d e avaliações m ais críticas d e estu d os com resu ltad os n egativos se o tem -p o d e ex-p o siçã o fo i in su ficien te -p a ra a o co r-rên cia d o efeito estu d ad o.
Kristen sen (1989), q u estion a a valid ad e d e estu d os q u e ap resen tam resu ltad os com asso-cia çã o p o sitiva en tre PAIR co m o in d ica d o r d e exp osição a ru íd o e h ip erten são, argu m en tan -d o q u e a h ip erten sã o p o -d e a u m en ta r o risco p ara PAIR. No p resen te estu d o, on d e foram u ti-lizad os com o p rox yd e exp osição ocu p acion al
a ru íd o, tan to PAIR q u an to a d u ração d a exp o-sição e o n ível d e p ressão son ora, os resu ltad os
Tab e la 4
Re sultad o s d a avaliação d e co nfund ime nto , atravé s d a análise tab ular, p ara a asso ciação e ntre e xp o sição o cup acio nal a ruíd o e hip e rte nsão arte rial e m trab alhad o re s d e p e tró le o . Bahia, 1994.
Covariável Associação ent re a Associação ent re a covariável e a hipert ensão covariável e a exposição entre não expostos a ruído ocupacional a ruído entre ocupacional (n = 303) não hipertensos (n = 613)
RP IC 95% RP IC 95%
Id ad e *
> 38 ano s 2,4 1,4-4,2 1,5 1,3-1,7
Esco larid ad e
≤8 ano s 1,0 0,5-1,9 1,3 1,1-1,5
n = núme ro d e trab alhad o re s; RP = razão d e p re valê ncia; IC = inte rvalo d e co nfiança.
* p re se nça d e co nfund ime nto p o te ncial. Tab e la 3
Avaliação d e inte ração d e co variáve is, atravé s d a re g re ssão lo g ística, p ara a asso ciação e ntre ind icad o re s d e e xp o sição o cup acio nal a ruíd o e hip e rte nsão e m trab alhad o re s d e p e tró le o . Bahia, 1994.
Indicadores -2ln(l) Test e da razão de Valor de p verossimilhança(χ2)
Exp o sição a ruíd o
≥10 ano s (d o sime tria)
Mo d e lo co mp le to * 687,328 re fe re nte
Variáve is e xcluíd as d o mo d e lo
RU_ES 687,332 0,004 (1g .l.) NS RU_TR 687,439 0,11 (1g .l.) NS RU_O B 688,265 0,94 (1g .l.) NS
PAIR
Mo d e lo co mp le to ** 689,369 re fe re nte
Variáve is e xcluíd as d o mo d e lo
PA_ES 689,396 0,03 (1g .l.) NS PA_TR 689,370 0,00 (1g .l.) NS
* Inclui to d as as co variáve is: id ad e , o b e sid ad e , e sco larid ad e , trab alho d e turno e o s se g uinte s p ro d uto s te rmo s: RU_ES = e xp o sição o cup acio nal a ruíd o x e sco larid ad e ; RU_TR = e xp o sição o cup acio nal a ruíd o x trab alho d e turno ; RU_O B = e xp o sição o cup acio nal a ruíd o x o b e sid ad e .
fo ra m co n sisten tes, u m a vez q u e a sso cia çã o p ositiva en tre exp osição a ru íd o e h ip erten são foi en con trad a com os d ois in d icad ores.
Neste estu d o, verifico u -se ta m b ém u m a m aior m agn itu d e d a m ed id a d e associação en -tre exp osição a ru íd o e h ip erten são, qu an d o foi ad otad o com o efeito, o critério an terior d e h i-p erten sã o d a Orga n iza çã o Mu n d ia l d a Sa ú d e (OMS), m a is co n ser va d o r, d e 160/ 95m m H g, u tiliza d o n a gra n d e m a io ria d o s estu d o s p ré-vios sob re h ip erten são e ru íd o. Isso talvez in d i-q u e i-q u e o ru íd o, além d e ser u m fator d e risco p ara a h ip erten são arterial, con corre ta m b ém p ara o seu agravam en to.
Os resu ltad os d iscu tid os acim a d evem , en -tretan to, ser con sid erad os à lu z d as lim itações qu an to ao tip o d e d esen h o d o estu d o e a p ossí-veis vieses. No estu d o tran sversal é im p ossível, em m u ito s ca so s, d eterm in a r se a exp o siçã o p reced eu ou resu ltou d o even to. Prin cip alm en -te q u an d o exis-tem evid ên cias d e q u e a exp osi-ção p révia d os in d ivíd u os d ifere d a atu al, a valid a d e d esse tip o d e estu d o p o d e ser q u estio -n ad a. Com o -n a co-n stru ção d o i-n d icad or d e ex-p osição, n essa in vestigação, foram usadas, além d a in form ação sob re ocu p ação atu al, tam b ém in form ações sob re as ativid ad es an teriores d o trab alh ad or d en tro d a em p resa, p ossib ilitan d o a avaliação d a exp osição p révia a ru íd o, essa li-m itação p ôd e ser li-m in orad a.
In fo rm a çõ es d e exp o siçã o e/ o u efeito n ã o foram ob tid as p ara cerca d e 30% d os trab alh a-d o res selecio n a a-d o s p a ra este estu a-d o. Co m o ap en as avaliou -se a d istrib u ição d esses trab alh a d o res p ela lo ta çã o n a em p resa , n ã o se p o den do an alisar a distribuição das variáveis p rin -cip ais e su a relação en tre os in d ivíd u os p ara os q u a is essa s in fo rm a çõ es n ã o fo ra m d isp o n í-veis, n ão é p ossível d eterm in ar a ocorrên cia e d ireção d o viés d e seleção p or p erd as.
Tam b ém d eve ser con sid erad o o “efeito so-b revivên cia d o tra so-b a lh a d o r sa d io”, esp ecia l-m en te n o q u e se refere aos trab alh ad ores ap osen ta d o s e a fa sta d o s d o tra b a lh o, q u e n ã o fo -ra m a va lia d o s, o q u e p o d e sign ifica r exclu sã o d e trab alh ad ores d oen tes. Caso esse tip o d e se-leção ten h a ocorrid o, o viés p rod u zid o seria n a d ireção d o valor d a h ip ótese n u la, ou seja, au -sên cia d e associação.
Ou tra lim ita çã o refere-se à q u a lid a d e d o s d ad os, já qu e foram u tilizad as in form ações se-cu n d á ria s d o ser viço m éd ico, o q u e p o d e ter gerad o erros. Com o n ão foi p ossível avaliar es-ses viees-ses, caso eles tivessem ocorrid o, p od em ser con sid erad os com o n ão d iferen ciais, o q u e p ro d u ziria u m viés em d ireçã o a o va lo r d a h ip ótese n u la. Assim , d eve ser ob jeto d e ip reocu -p a çã o n a in ter-p reta çã o d e estu d o s q u e -p a re-cem in d ica r a a u sên cia d e efeito (Ro th m a n & Green lan d , 1998), o q u e n ão ocorreu com este estu d o.
Co n sid era n d o a h ip erten sã o a rteria l u m d o s p rin cip a is p ro b lem a s d e sa ú d e en tre o s trab alh ad ores, a ad oção d e estratégias d e p re-ven ção d essa p atologia d eve ser u m d os ob jeti-vo s d a p o lítica d e sa ú d e p a ra essa p o p u la çã o. Em b ora o q u e vem sen d o ob servad o, m ais fqü en tem en te n esse asp ecto seja relativo à p re-ven ção secu n d ária com o foco sob re o d iagn ós-tico e o tra ta m en to, estra tégia s d e p reven çã o p rim ária, com a id en tificação d e fatores d e risco e a a tu a çã o so b re o s m esm o s, d evem ta m -b ém ser con tem p lad as.
Diversam en te d o qu e ocorre com os fatores d e risco rela tivo s a o estilo d e vid a , o fa to r d e risco ocu p acion al rep resen ta u m p erigo p oten -cial q u e n ão p od e ser con trolad o p elo p róp rio trab alh ad or, m as ao q u al ele está exp osto. Em relação ao ru ído, ap esar do con h ecim en to crescen te e con sisten te d e seu s efeitos sob re a saú -d e e -d as -d iversas m e-d i-d as -d e con trole, m ilh ares d e trab alh ad oares em vários p aíses d o m u n -d o, a in -d a co n tin u a m se exp o n -d o a n íveis ele-vad os e em con seqü ên cia ad oecen d o.
“Desn atu ralizar” a exp osição ocu p acion al a ru íd o com vigilâ n cia d a sa ú d e d o tra b a lh a d or e regu la m en ta çã o p ú b lica d essa exp o siçã o é, p o rta n to, n ecessá rio. Segu n d o Su ter (1998), Tab e la 5
Avaliação d e co nfund ime nto , atravé s d a re g re ssão lo g ística, p ara
a asso ciação e ntre ind icad o re s d e e xp o sição o cup acio nal a ruíd o e hip e rte nsão e m trab alhad o re s d e p e tró le o . Bahia, 1994.
Indicadores O R IC 95% D
Exp o sição a ruíd o ≥10 ano s (d o sime tria)
Mo d e lo co mp le to * (p ad rão -o uro ) 1,6 1,0–2,4 1,4
Variáve is e xcluíd as d o mo d e lo
Id ad e 1,9 1,3–2,9 1,6
O b e sid ad e 1,5 1,0–2,3 1,3 Esco larid ad e 1,6 1,0–2,4 1,4 Trab alho d e turno 1,7 1,1–2,6 1,5
PAIR
Mo d e lo co mp le to * (p ad rão -o uro ) 1,5 1,0–2,4 1,4
Variáve is e xcluíd as d o mo d e lo
Id ad e 1,6 1,0–2,5 1,5
O b e sid ad e 1,6 1,0–2,4 1,4 Esco larid ad e 1,5 1,0–2,4 1,4 Trab alho d e turno 1,6 1,0–2,5 1,5
O R = o d d s ratio; IC = inte rvalo d e co nfiança; D = amp litud e d o inte rvalo d e co nfiança; PAIR = p e rd a aud itiva ind uzid a p e lo ruíd o .
n a s n a çõ es q u e fa zem p a rte d a Un iã o Eu ro -p éia, a regu lam en tação sob re o ru íd o n ão está p rogred in d o; n os Estad os Un id os, o m ovim en -to em d ireção à d esregu lam en tação é u m a p os-sib ilid ad e, p rin cip alm en te ap ós o fech am en to d o N oise Officed a En v iron m en t a l Prot ect ion
Agen cy(EPA). No Brasil, a regu lam en tação
so-b re a exp osição a ru íd o ocu p acion al, esp ecifi-cam en te a avaliação e o acom p an h am en to d a au d ição d os trab alh ad ores exp ostos a n íveis d e p ressão son ora elevad os, foi recen tem en te re-vista. Ap esar d e con tem p lar ap en as a PAIR, n ão con sid era n d o ou tros efeitos a d versos à sa ú d e ca u sa d o s p elo ru íd o, a lgu n s a va n ço s em rela -ção à n orm atiza-ção d e ações p ara a p reven -ção d a p erd a au d itiva foram verificad os. No en tan to, n ão se sab e o grau d e ap licação d essa regu -lam en tação n o p aís, n otad am en te em u m m o-m en to eo-m qu e o trab alh o in foro-m al e
terceiriza-d o vêm a m p lia n terceiriza-d o o seu esp a ço e, esp ecia lm en te n esses seto res, sã o gra n d es a s evid ên cias d e d escu m p rim en to d a legislação d e segu -ran ça e m ed icin a d o trab alh o.
Fin a lm en te, u m a ú ltim a q u estã o a ser res-saltad a é a n ecessid ad e d a avaliação d e ou tros asp ectos d o m u n d o d o trab alh o, p rin cip alm en te a q u eles rela cio n a d o s à o rga n iza çã o d o tra -b a lh o q u e sã o p o ten cia lm en te estresso res e q u e p od em esta r a ssocia d os com m a ior ocor-rên cia d e h ip erten são, esp ecialm en te aq u elas ativid ad es ocu p acion ais caracterizad as p or al-tas d em an d as p sicológicas e b aixo con trole d as situ ações. Estu d os q u e avaliem a in teração d o ru íd o com esses fatores, in clu in d o a p ercep ção d o tra b a lh a d o r q u a n to à s su a s co n d içõ es d e trab alh o, são fu n d am en tais p ara u m con h eci-m en to ain d a eci-m ais ad equ ad o sob re a in flu ên cia d a ocu p ação n a saú d e d o trab alh ad or.
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