Saúde materno-infantil em Pelotas,
Rio Grande do Sul, Brasil:
principais conclusões da comparação
dos estudos das coortes de 1982 e 1993
Maternal and child health in Pelotas,
Rio Grande do Sul, Brazil:
principal conclusions from the 1982
and 1993 cohort studies
1 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas. Caixa Postal 464, Pelotas, RS, 96001-970, Brasil.
2 Faculdade de Nutrição, Universidade Federal de Pelotas. Caixa Postal 464, Pelotas, RS 96001-970, Brasil. 3 Escuela Andaluza de Salud Publica, Campus
Universitario de Cartuja. Ap. Correos 2070, 18080 Granada, España. 4 Department of Public Health and Policy, London School of Tropical Medicine and Hygiene. Keppe Street, London WC1E7HT, U. K.
Fernando C. Barros 1 Cesar G. Victora 1 Elaine Tomasi 1 Bernardo Horta 1 Ana Maria Menezes 1 Juraci A. Cesar 1 Ricardo Halpern 1 Maria Teresa Olinto 1 Cora Luiza Post 2 Juvenal S. D. Costa 1 Flávio S. Menezes 1 Maria del Mar Garcia 3 J. Patrick Vaughan 4
Abstract This paper summarizes the main findings of the Pelotas birth cohort studies of 1982 and 1993. There was a reduction in the number of births from 6,011 in 1982 to 5,304 in 1993, which was not evenly distributed, as there were around 1,000 fewer births in the poorest groups and 300 more in the high-income strata. Nutritional status of the mothers also varied in the decade, with an in-crease of 3.5 cm in mean height and 3.9 kg in mean weight at the beginning of pregnancy. Despite such improvements, the proportion of low birthweight increased from 9.0% in 1982 to 9.8% in 1993. Preterm births and intrauterine growth retardation also increased. There was a reduction in peri-natal mortality from 32.2/1.000 births in 1982 to 22.1/1.000 births in 1993. Nutritional status at 12 months of age varied according to the indicator: there was a slight increase in low height for age in 1993, whereas a reduction was observed in the prevalence of low weight for age and weight for height. The infant mortality rate dropped from 36.4/1.000 live births in 1982 to 21.1/1.000 in 1993.
Key words Epidemiology; Infant Mortality; Perinatal Mortality; Breastfeeding; Nutrition
Resumo Este artigo resume os principais achados dos estudos das coortes materno-infantis de Pelotas em 1982 e 1993. Houve uma redução no número de nascimentos, de 6.011 em 1982 para 5.304 em 1993, fato não distribuído de forma eqüitativa entre os diferentes grupos de renda fa-miliar, ocorrendo entre as mulheres de baixa renda cerca de 1.000 nascimentos a menos do que em 1982. O grupo com renda mais elevada contribuiu com um aumento de cerca de 300 nasci-mentos. A situação nutricional das mães apresentou variações na década, com um aumento mé-dio de 3,5 cm em estatura e 3,9 kg no peso no início da gestação. Apesar destas melhoras, a pro-porção de recém-nascidos de baixo peso aumentou para 9,8% em 1993 (9,0%, 1982). Observou-se um aumento na incidência de nascimentos pré-termo e de retardo de crescimento intra-uterino assim como uma redução nos coeficientes de mortalidade perinatal – 32,2/1.000 em 1982 e 22,1/1.000 em 1993. A situação nutricional aos 12 meses de idade apresentou comportamentos distintos, com um discreto aumento do déficit de comprimento/idade em 1993, e uma redução de quase 50% nos déficits de peso/idade e peso/comprimento. O coeficiente de mortalidade infantil decresceu de 36,4 /1.000 nascidos vivos em 1982 para 21,1/.000 em 1993.
Introdução
O objetivo do artigo final desta série é refletir sobre os principais resultados da comparação dos estudos de 1982 e 1993, levantar algumas indagações com respeito a achados cujos sig-nificados ainda não estão totalmente apreen-didos, e apontar algumas recomendações e no-vas linhas de investigação. Devido à amplitude das mudanças que ocorreram no cenário polí-tico, econômico e social, durante o período co-berto pela investigação, tentativas de explicar o significado das mudanças encontradas nos indicadores de saúde, considerando somente as informações coletadas nas próprias pesqui-sas, podem ser difíceis. Não obstante, pensa-mos que estas reflexões são válidas, principal-mente pela escassez de estudos deste tipo na literatura.
Os estudos das coortes de nascimento de Pelotas em 1982 e 1993 mostraram, em primei-ro lugar, que é factível realizar, no Brasil, inves-tigações epidemiológicas com este delinea-mento e dimensão. Nos dois anos estudados, todos os nascimentos hospitalares ocorridos em uma cidade de porte médio foram investi-gados e os resultados destes estudos mostra-ram ser extremamente úteis, pois revelamostra-ram in-formações que não estavam disponíveis e que são fundamentais para o entendimento do processo saúde-doença e para a priorização de ações preventivas de saúde.
O estudo da coorte de 1982 produziu, além de numerosas publicações na literatura inter-nacional, um livro em português e espanhol – A Epidemiologia da Desigualdade –, que enfei-xou os principais resultados do estudo, redigi-dos de forma acessível para profissionais de di-ferentes níveis. Do ponto de vista institucional, houve também ganhos de grande importância, pois a pesquisa aglutinou um grupo de pesqui-sadores no Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas, que forma-ram o núcleo de um Centro de Pesquisas Epi-demiológicas, o que, posteriormente, ensejou a criação de um Mestrado em Epidemiologia.
A seguir serão feitos comentários sobre os achados principais dos artigos que formaram esta série.
Crescimento populacional e número
de nascimentos
A comparação de coortes de recém-nascidos de Pelotas em 1982 e 1993 evidenciou uma re-dução no número de nascimentos, de 6.011 em 1982 para 5.304 em 1993. Por outro lado, dados
dos Censos revelam que a população urbana da cidade de Pelotas, que era de 209.074 em 1980, aumentou para 265.193 em 1991. Para a população feminina na faixa etária de 15 a 44 anos, este aumento foi de 53.943 em 1982 para 66.493 em 1993. Houve uma queda importante na taxa de fertilidade (nascidos vivos pela po-pulação feminina em idade fértil) – de 109,6 em 1980 para 78,9 em 1991.
Estas reduções importantes de fertilidade, que também têm sido documentadas em ou-tras regiões do País (Patarra, 1995), parecem ser devidas a uma maior utilização de métodos contraceptivos, incluindo formas definitivas, como a laqueadura tubária. De fato, em um in-quérito de base populacional realizado na ci-dade em 1992, encontrou-se que 18,4% das mulheres com idade entre 20 e 49 anos haviam sido esterilizadas (Costa, 1993). Por outro lado, não é possível descartar que parte deste de-créscimo de nascimentos possa ter ocorrido por um maior número de abortamentos, uma vez que esta informação é de difícil comprova-ção, tendo em vista seu caráter ilegal.
Situação sócio-econômica das famílias
Quando se comparam as características das mulheres que tiveram filhos em 1982 com aquelas de 1993, as diferenças são muito mar-cadas. A redução de 707 nascimentos em 1993 não foi distribuída de forma eqüitativa entre os diferentes grupos de renda familiar. De fato, entre as mulheres de baixa renda (menos de três salários mínimos mensais de renda fami-liar) ocorreram cerca de 1.000 nascimentos a menos do que em 1982, tendo o grupo com renda mais elevada contribuído com um au-mento de cerca de 300 nasciau-mentos. Portanto, estas informações levam a supor que a utiliza-ção de métodos contraceptivos, definitivos ou não (e/ou abortamentos), durante a década, foi maior entre as famílias de menor renda fa-miliar. O real significado destas diferenças, en-tretanto, não pode ser inferido de forma defini-tiva, tendo em vista que a década estudada ca-racterizou-se por uma intensa inflação, e o va-lor do salário mínimo pode ter variado de for-ma significativa.
mais discretas e caracterizam-se por um au-mento da pequena burguesia tradicional, en-quanto nota-se um pequeno esvaziamento do proletariado típico, da burguesia e da nova pe-quena burguesia.
Estes resultados são interessantes e suge-rem que, entre as famílias que tiveram filhos nestes anos, houve um aumento daquelas que tiveram que procurar novas profissões, não-as-salariadas, para garantir a sua subsistência.
Características biológicas maternas
Quanto às características biológicas das mães de 1982 e de 1993, as diferenças são marcantes e apontam para uma seleção, em 1993, de mães em melhor situação nutricional. Assim, en-quanto em 1982 a estatura média das mulheres era 156,4 cm, e 11% das mães tinham menos de 150 cm, em 1993 a estatura média aumentou 3,5 cm, passando para 159,9 cm. Neste ano, so-mente 4,6% das mães tinham menos de 150 cm. Da mesma forma, o peso médio materno no início da gravidez foi substancialmente maior em 1993 – 62,1 kg, quando comparado com aquele de 1982 – 58,2 kg. O ganho de peso durante a gravidez foi discretamente maior em 1982 (11,8 kg) do que em 1993 (11,6 kg), mas esta diferença não alcançou níveis de significa-ção estatística (p=0,07).
A marcada melhora da situação nutricional das mães de 1993 parece ser um reflexo de sua melhor inserção social, pois não ocorreram di-ferenças significativas na idade ou paridade destas mães que pudessem sugerir outras ra-zões. Da mesma forma, o tempo transcorrido entre os estudos e a magnitude da diferença em estatura não permite supor que se trata so-mente de um fenômeno de crescimento secu-lar. É também importante notar que, em todos os grupos de renda familiar, assim como em to-dos as classes sociais, houve melhoras signifi-cativas em peso e estatura.
Apesar das melhores condições nutricio-nais das mulheres que tiveram filhos em 1993, a avaliação de risco obstétrico, obtida a partir de um conjunto de variáveis utilizadas nos es-tudos perinatais ingleses e adaptadas para as condições brasileiras, não mostrou diferenças significativas. A proporção de mulheres consi-deradas como de alto risco obstétrico foi de 12,4% em 1982 e 13,6%% em 1993. Este critério valoriza, de forma especial, o passado reprodu-tivo das mães, razão pela qual as diferenças nu-tricionais das duas coortes não foram capazes de mostrar uma redução no risco.
Assistência à saúde: pré-natal,
parto e cobertura vacinal infantil
Durante a década ocorreram muitas alterações no sistema de prestação de serviços de saúde, já descritas nesta publicação. Fundamental-mente, a rede de prestação de atenção pré-na-tal foi bastante ampliada, tendo sido assumida pelo sistema de atenção primária. Quanto ao atendimento ao parto, ampliaram-se os servi-ços de residência médica, o que garantiu maior presença do médico na sala de parto, e foram implantadas unidades de atendimento intensi-vo ao recém-nascido, que não existiam em 1982.
A cobertura pré-natal foi melhor em 1993, com uma média de atendimentos por mulher de 7,6, em relação a 6,6 em 1982. A proporção de mulheres que receberam menos de cinco consultas pré-natais foi de 23,4% em 1982, ten-do esta cifra caíten-do para 17,8% em 1993. Portan-to, apesar dos progressos obtidos na década, cabe ressaltar que, neste centro urbano, que possui uma rede bastante ampla de serviços de saúde, quase 1/5 das mulheres grávidas ainda não fazem o número mínimo de consultas pré-natais preconizadas pela Organização Mundial de Saúde.
Quanto à assistência ao parto, 61% dos nas-cimentos ocorridos em 1982 foram atendidos por médico, sendo que as mulheres de mais al-to risco tiveram menor assistência médica (57%) do que aquelas de baixo risco (70%). Em 1993, a atenção médica foi ampliada, com 88,3% das mulheres atendidas por médico du-rante o parto. No entanto, o fenômeno dos cui-dados inversos permaneceu ativo, pois a assis-tência médica ao parto continuou sendo maior entre mulheres de baixo risco (92%) do que en-tre aquelas de risco elevado (87%), ao contrário do que seria indicado. Parece, portanto, que a ampliação dos serviços de atenção ao parto, proporcionada em grande parte pelas residên-cias médicas, aumentou o atendimento médi-co, mas permaneceu não levando em conside-ração critérios de risco ou necessidade.
Baixo peso ao nascer e nascimentos
pré-termo
Talvez o achado mais intrigante deste estudo tenha sido o aumento da proporção de crian-ças de baixo peso ao nascer, especialmente as nascidas pré-termo, tendo em vista a melhor situação sócio-econômica e nutricional das mães, comentadas anteriormente. A proporção de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g), que era de 9,0% em 1982, aumentou para 9,8% em 1993. Esta diferença não é esta-tisticamente significativa (p=0,2), porém, quando se ajustam, através da utilização de re-gressão logística, os efeitos da nutrição mater-na (peso no início da gravidez e altura) e situa-ção sócio-econômica (renda familiar e educa-ção materna), o risco de nascimento com bai-xo peso torna-se 33% maior em 1993 (p<0,01).
O aumento na incidência de nascimentos pré-termo, de 5,6% em 1982 para 7,5% em 1993, assim como o aumento na ocorrência de retar-do de crescimento intra-uterino (15,0% em 1982 e 17,5% em 1993) foram significativos e necessitam ser entendidos, para que ações pre-ventivas possam ser tomadas. O aumento no baixo em peso ao nascer, em 1993, foi decor-rente tanto da maior proporção de nascimen-tos de crianças pré-termo com peso adequado para a idade gestacional, como de crianças nascidas a termo, com retardo de crescimento intra-uterino. Possíveis causas para o aumento de pré-termos poderiam ser interrupções das gestações antes de seu término normal, o que poderia ocorrer por ações médicas, como cesa-rianas ou induções de parto, ou por infecções maternas que desencadeassem o trabalho de parto pré-termo. As análises até agora realiza-das não implicam cesarianas ou induções de parto como responsáveis por este aumento. Por outro lado, a ocorrência de infecções ma-ternas, como as do trato urinário, que foram muito comuns em 1993, não foi investigada em 1982, o que impede qualquer tipo de compara-ção. Quanto ao retardo de crescimento intra-uterino em crianças nascidas a termo, as cau-sas para o aumento em 1993 são ainda mais di-fíceis de serem entendidas, considerando a me-lhor situação nutricional das mães neste ano.
Mortalidade perinatal
Apesar do aumento do baixo peso ao nascer já relatado, houve uma redução bastante impor-tante nos coeficientes de mortalidade perina-tal (CMP), tanto no componente feperina-tal como no neonatal precoce. Enquanto em 1982
ocorre-ram 194 óbitos perinatais, com um CMP de 32,2/1.000 nascimentos, em 1993 houve 117 mortes neste período, caindo o CMP para 22,1/1.000 nascimentos. A marcada redução da mortalidade fetal poderia ser explicada por melhores condições de saúde materna e lhor atendimento pré-natal. Quanto aos me-lhores índices de mortalidade neonatal preco-ce, podem ter colaborado para tal a ampliação da atenção médica e a criação de unidades de tratamento intensivo de recém-nascidos, que eram inexistentes em 1982. Como já era espe-rado, tanto em 1982 como em 1993, a mortali-dade de crianças pré-termo foi cerca de 2,5 ve-zes maior do que entre crianças com retardo de crescimento intra-uterino.
Um achado que deve ser esclarecido é por que a mortalidade na primeira semana de vida entre crianças de baixo peso pertencentes a fa-mílias de baixa renda é mais de três vezes su-perior à das crianças pertencentes a famílias mais afluentes. Assumindo que as unidades de tratamento intensivo neonatal tratam de for-ma equânime crianças de diferentes classes so-ciais, a razão mais provável é que as patologias apresentadas pelas crianças de famílias pobres sejam mais severas.
Finalmente, cabe salientar a enorme queda no sub-registro de óbitos perinatais ocorrida entre 1982 e 1993. Este é um exemplo de que a primeira forma para resolução de um proble-ma é a constatação de sua existência, pois o progresso obtido foi fruto da discussão de suas causas, após o estudo de 1982, com as autori-dades de saúde do Município.
Amamentação
Percebe-se que houve um aumento na propor-ção de crianças sendo amamentadas ao seio nos primeiros meses de vida em 1993, quando se compara com as cifras de 1982. Com um mês de idade, por exemplo, a proporção de crianças recebendo leite materno predomi-nante aumentou de 65% em 1982 para 72% em 1993. Esta melhora nos padrões de amamenta-ção é mais notável aos três meses de idade, quando de cerca de 1/3 de crianças amamenta-das em 1982, a proporção aumentou para 53% em 1993. As diferenças nos padrões de ama-mentação se desvanecem aos seis meses, fase em que os padrões são idênticos na década.
seja dada a estas medidas. É muito possível que as campanhas de promoção do aleitamento que ocorreram durante a década, assim como a delimitação da propaganda de leites em pó, te-nham colaborado para mudar a conduta das mães com relação a esta prática. Será também importante avaliar como tem sido a evolução da amamentação em outros locais do País.
Situação nutricional
A evolução da situação nutricional aos 12 me-ses de idade, durante a década, apresentou comportamentos distintos, conforme o indica-dor antropométrico utilizado. Assim, houve um discreto aumento do déficit de compri-mento/idade, que evoluiu de 5,3% em 1982 pa-ra 6,1% em 1993. Por outro lado, houve uma importante redução de quase 50% na prevalên-cia de déficits de peso/idade (5,4% em 1982 e 3,8% em 1993) e peso/comprimento.
Estas variações de situação nutricional na década devem ser analisadas à luz das modifi-cações ocorridas com o peso ao nascer e a ida-de gestacional, tendo em vista que o cresci-mento de recuperação (“catch-up growth”) é bastante diverso entre crianças nascidas pré-termo e aquelas com retardo de crescimento intra-uterino. Devem-se considerar também as variações que aconteceram nos padrões de amamentação e nas condições ambientais, que podem ter afetado a morbidade infantil, espe-cialmente a ocorrência da diarréia. A diminui-ção observada nas hospitalizações por esta doença permite supor que houve uma redução, pelos menos nos casos severos, que pode ter influenciado o padrão de crescimento infantil. A diferente evolução nos indicadores nutri-cionais também pode reforçar a idéia de que os determinantes do ganho de peso e do cresci-mento linear não sejam exatamente os mes-mos.
Hospitalizações
O estudo de hospitalizações reveste-se de algu-ma complexidade, pois seus índices revelam não somente a proporção de pacientes com morbidade severa, que necessitam ser tratados em hospital, mas também a disponibilidade destes serviços e o acesso aos mesmos pelos usuários.
No ano de 1982, 19,6% das crianças foram hospitalizadas pelo menos uma vez durante o primeiro ano de vida. Esta cifra foi bastante se-melhante – 18,1% – em 1993. Chama a atenção
que, nos dois anos estudados, as crianças de sexo masculino foram hospitalizadas com maior freqüência do que as de sexo feminino, fato que tem sido descrito também em outras populações. Na Espanha, por exemplo, a pro-porção de hospitalizações entre crianças abai-xo de quatro anos de idade é quatro vezes mais elevada em meninos (EASP, 1994).
No que se refere à evolução das hospitaliza-ções em Pelotas durante a década, é também interessante notar que houve uma discreta re-dução nas proporções de crianças hospitaliza-das em famílias de baixa renda, enquanto que, entre aquelas de renda mais elevada, as hospi-talizações foram um pouco mais freqüentes em 1993. Quanto às hospitalizações conforme o peso ao nascer, manteve-se, como já era pre-visto, uma forte relação inversa entre este indi-cador e as hospitalizações. No grupo de crian-ças com peso abaixo de 2.000 g ao nascer, hou-ve um acentuado aumento das hospitalizações em 1993, o que provavelmente se deve a um ar-tefato de diferentes critérios utilizados para de-finir uma hospitalização infantil.
Mortalidade infantil
Ocorreram progressos significativos para a mortalidade infantil, assim como para a mor-talidade perinatal. Entre os recém-nascidos de 1982 ocorreram 215 óbitos infantis, enquanto que para os de 1993 este número foi de 111. Uma redução de 104 mortes de crianças deve ser comemorado como um progresso impor-tante. O coeficiente de mortalidade infantil, que em 1982 era de 36,4 /1.000 nascidos vivos, foi reduzido para 21,1/1.000, um decréscimo de 42%. É também alentador observar que, na camada mais carente da população, o coefi-ciente de mortalidade infantil caiu de 80/1.000 em 1982 para 33/1.000 em 1993.
Referências
COSTA, J. S. D., 1993. Utilização de Serviços de Saúde Ambulatoriais em Pelotas. Dissertação de Mestra-do. Pelotas: Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas.
EASP (Escuela Andaluza de Salud Publica), 1994. Evaluación del Programa de Salud Materno In-fantil de Andalucia. Granada: EASP.
MONTEIRO, C. A. & NAZÁRIO, C. L., 1995. Declínio da mortalidade infantil e eqüidade social; o caso da cidade de São Paulo entre 1973 e 1993. In: Ve-lhos e Novos Males da Saúde no Brasil. A Evolução do País e de Suas Doenças. (C. A. Monteiro, org.), pp. 173-185, São Paulo: Hucitec/NUPENS/Uni-versidade de São Paulo.
PATARRA, N. L., 1995. Mudanças na dinâmica de-mográfica. In: Velhos e Novos Males da Saúde no Brasil. A Evolução do País e de Suas Doenças. (C. A. Monteiro, org.), pp. 61-78, São Paulo: Hucitec/ NUPENS/Universidade de São Paulo.
SIMÕES, C. C. S. & MONTEIRO, C. A., 1995: Tendência secular e diferenças regionais da mortalidade in-fantil no Brasil. In: Velhos e Novos Males da Saúde no Brasil. A Evolução do País e de Suas Doenças. (C. A. Monteiro, org.), pp. 153-156, São Paulo: Hucitec/NUPENS/Universidade de São Paulo. causa do óbito e o estrato social são
funda-mentais para o entendimento do fenômeno. Vale a pena ressaltar que a redução de óbi-tos pós-neonatais foi ainda superior (57%) à dos óbitos neonatais (29%), o que parece indi-car que nesta área urbana do Sul do País, em meio a uma crise econômica que perpassou a década, foi possível diminuir de maneira signi-ficativa as mortes infantis de causas evitáveis, através de imunizações e melhoria de proble-mas ambientais, como condições de moradia, suprimento de água e saneamento. De fato, ao observar-se a redução de óbitos infantis confor-me a causa, nota-se que os decréscimos mais importantes ocorreram justamente no grupo das infecções.
