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Avaliação da variação da temperatura cutânea, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação na artroplastia total do joelho primária, isenta de complicações.

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ACTA ORTOP BRAS 14(3) - 2006 161

Artigo originAl

AVAliAÇÃo DA VAriAÇÃo DA tEMPErAtUrA

CUtÂnEA, ProtEÍnA C rEAtiVA E VEloCiDADE DE

HEMoSSEDiMEntAÇÃo nA ArtroPlAStiA totAl Do

JoElHo PriMÁriA, iSEntA DE CoMPliCAÇÕES

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Endereço para correspondência: Rua Olavo Carsalade Vilela 264, Residencial Ipê da Serra, Nova Lima – MG CEP: 34000-000. E-mail: luciohcj@medicina.ufmg.br

1 - Doutor em Ortopedia pela UNIFESP. Professor Adjunto do Departamento do Aparelho locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG. 2 - Médico residente em Ortopedia e Traumatologia do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG.

3 - Doutor em Ortopedia pela UNIFESP. Professor Adjunto do Departamento do Aparelho locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG. Chefe do Serviço de Ortopedia do HC da UFMG.

Trabalho recebido em: 23/09/05 aprovado em 31/01/06

EVALUATION OF SKIN TEMPERATURE, REACTIVE C PROTEIN, AND HEMOSEDIMENTATION SPEED VARIATION IN UNCOMPLICATED PRIMARY KNEE TOTAL ARTHROPLASTY

rESUMo

Objetivo: Estudar a variação dos valores da temperatura

cutâ-nea (ΔT) do sítio operatório, da proteína C reativa (PCR) e da

velocidade de hemossedimentação (VHS) em pacientes

sub-metidos a artroplastia total do joelho (ATJ) primária, tentando

estabelecer correlação entre suas curvas ao longo do tempo.

Material e Métodos: Esse estudo clínico prospectivo, avaliou 29 pacientes acompanhados por 12 semanas, sendo aferida

a temperatura cutânea em ambos os joelhos e realizada

dosa-gem sérica da PCR e VHS. Resultados: Após a comparação entre as variáveis testadas (ΔT, PCR e VHS), observou-se tanto para o teste de Pearson (avaliação paramétrica), quanto para o de Spearman (avaliação não-paramétrica) que não houve correlação estatística entre elas. A variação da temperatura cutânea segue um padrão diferente do observado tanto para a PCR quanto para a VHS, não existindo correlação entre as curvas. Foi estabelecida a curva padrão das três variáveis, ve

-rificando-se redução estatisticamente significativa nos valores da PCR e da VHS entre o pré e o pós-operatório. Conclusão: Não foi observada correlação entre a temperatura cutânea e os níveis de VHS e PCR em pacientes submetidos a ATJ primária, isenta de complicações.

Descritores: Artroplastia; Joelho; Temperatura; Proteína

C reativa.

SUMMArY

Objective: To study the variation of skin temperature values

(∆T) on operative site, of reactive C protein (RCP) and of hemosedimentation speed (HSS) in patients submitted to primary knee total arthroplasty (KTA), in an attempt to establish a

correlation among its curves over time. Materials and Methods: This prospective clinical study evaluated 29 patients followed

up during 12 weeks, with measurements of skin temperature in both knees and RCP and HSS serum dosages. Results: After comparing the variables tested (∆T, RCP and HSS), no statistical correlation was observed for both the Pearson’s test (parametric test) and the Spearman’s test (non-parametric test)

among variables. Skin temperature variation follows a different

pattern from that observed both for RCP and for HSS, with no

correlation among curves. A standard curve was established

for the three variables, and a statistically significant reduction was seen in RCP and HSS values from pre- to post-operative period. Conclusion: No correlation was observed between skin temperature and HSS and RCP levels in patients submitted to

uncomplicated primary KTA.

Keywords: Replacement; Knee; Temperature; C-reactive protein.

LúciO HOnóriOde cArvALHO JúniOr1, rOgériO LuciAnOdOS SAnTOS2, ceLSO JúniO AguiAr MendOnçA2,

cícerO TeixeirA cAMpOS2, MArcO AnTôniO percOpede AndrAde3

introDUÇÃo

A artroplastia total (ATJ) é o tratamento definitivo para o alívio da dor causada por osteoartrose do joelho, restaurando seu alinhamento e sua função(1,2,3,4).

Infecção pós ATJ é complicação grave que coloca em risco a

articulação e ocasionalmente ameaça a vida do paciente(3,4,5). A incidência de infecção profunda varia entre 1 e 5%(2,4). Infecção superficial ocorre entre 10 e 20% dos casos(2,4).

Maior freqüência é encontrada em pacientes previamente submetidos a outras cirurgias, portadores de artrite reuma

-tóide (especialmente homens soropositivos) e em pacientes

portadores de úlcera de pele(3,4).

Fatores associados à infecção são obesidade, infecção do trato urinário, uso de esteróides, insuficiência renal, diabetes mellitus, desnutrição e psoríase(1,2,3,5). São fatores predispo -nentes de infecção superficial a anemia, a hipovolemia e o

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A proteína C reativa (PCR) é sintetizada pelos hepatócitos, na fase inflamatória aguda, em resposta a infecção. Seu significado no diagnóstico de infecção aguda e destruição

tissular está bem estabelecido(6-10). Seus níveis se alteram de acordo com a atividade da doença, aumentando a partir de 6 horas de infecção e atingindo pico de elevação dois dias após seu início. Retorna ao normal uma semana depois de começado o tratamento adequado(1,6-10). Métodos modernos, quantitativos e rápidos, têm aumentado significativamente o potencial de uso dos níveis séricos de PCR(1,6,7).

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é importante

teste laboratorial no diagnóstico de infecções pós-operató

-rias. Seus valores elevam-se a partir de 48 horas do início do quadro infeccioso, ocorrendo pico de elevação entre três e cinco dias, retornando ao valor normal aproximadamente três semanas depois de iniciado o tratamento adequado(1,5,6,7,10). Seu valor, assim como o da PCR, é limitado pela influência de outras doenças ou complicações pós-operatórias, sendo difícil estipular limites absolutos para seus níveis séricos

apropriados(5).

A temperatura cutânea do sítio cirúrgico é um sinal inespecí

-fico para avaliação de infecção no pós-operatório imediato, pois o próprio mecanismo de cicatri

-zação leva a aumento da

vasculariza-ção pela resposta inflamatória local,

aumentando a temperatura (3).

O objetivo desse trabalho é estudar a variação da temperatura cutânea do

sítio operatório, dos valores da PCR e

VHS em pacientes submetidos a ATJ primária na ausência de

complica-ções clínicas pré e pós-operatórias,

na tentativa de estabelecer seus

padrões normais e averiguar a exis

-tência de uma possível correlação

entre eles.

MAtEriAl E MÉtoDoS

No período entre Julho de 2004 e Maio de 2005, foram avaliados

prospectivamente 29 pacientes submetidos a ATJ unilateral

primária portadores de osteoartrose essencial, isentos de quaisquer complicações pré e pós-operatórias.

Todos os pacientes foram operados por dois dos autores

(LHCJ e MAPA) no HC da UFMG.

Foram excluídos da amostra três pacientes que apresenta

-ram infecção superficial, um com trombose venosa profunda, um com infecção do trato urinário e quatro que não retorna

-ram de forma regular para as avaliações. Todos os demais 20 pacientes foram acompanhados por 12 semanas a partir do pré-operatório imediato. Treze pacientes eram do sexo feminino e sete do masculino, com idades variando entre 58 e 75 anos, com média de 65,85 anos.

A temperatura cutânea de ambos os joelhos foi aferida no pré-operatório imediato, 48 horas, uma, duas, quatro, oito e doze semanas de pós-operatório usando-se termômetro

de contato modelo digital Thermo®da marca Alla France®

apoiado na face ântero-medial dos joelhos por um período de três minutos. Para análise foram registradas as diferenças da temperatura entre os dois lados (ΔT). No mesmo ato, foram coletadas amostras de sangue para realização da dosagem sérica da PCR e da VHS, todas realizadas pelo mesmo laboratório. O método utilizado na medição da PCR foi a Nefelometria, utilizando aparelho Beckman Array 360 System, cujo valor de referência foi padronizado em menor que oito miligramas por litro para o resultado ser considerado negativo. A VHS foi dosada através da metodologia de Wes -tergreen modificado, com material da Seditainer® – Becton

dickinson®, cujos valores de referência estão padronizados de acordo com a tabela a seguir (tabela 1):

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa da instituição. Foi obtido termo de consentimento pós-informado por escrito de todos os participantes. Para a análise estatítica dos dados foi utilizado o coeficiente

de correlação paramétrica de Pearson (r).

As comparações de correlação estatística foram testadas par a par, para duas das três variáveis em um determinado intervalo de tempo (por exemplo: comparação entre ΔT e PCR na primeira semana de pós-operatório).

Para todas as comparações também foi realizada a avaliação não para

-métrica (coeficiente de correlação de

Spearman).

rESUltADoS

Obtiveram-se os seguintes resultados para o teste paramétrico de Pearson (Tabela 2):

Após a comparação entre as va

-riáveis testadas (ΔT, PCR e VHS),

observou-se tanto para o teste de

Pearson, quanto para o de Spearman que não houve correlação estatística (r próximo de 0), mostrando que a

variação da temperatura cutânea

segue padrão diferente do observado tanto para a PCR quanto para a VHS.

Os Gráficos 1, 2 e 3 demonstram, respectivamente, as

curvas individuais do ∆T, da PCR e da VHS ao longo do tempo (90 dias).

No Gráfico 4 foi realizada a sobreposição das curvas de ∆T, PCR e VHS ao longo do período de acompanhamento (90 dias) sendo possível visibilizar o resultado dos testes estatísticos previamente citados.

Observa-se que todas as variáveis testadas apresentam no primeiro intervalo de aferição (pré-operatório – 48 horas) um aumento dos seus valores da ordem de 3,7 a 4,2 vezes. As curvas de PCR e VHS iniciam redução de seus valores após as primeiras 48 horas de pós-operatório. A PCR decresce de forma mais rápida alcançando níveis inferiores aos do pré-operatório cerca de 28 dias após a cirurgia (4 semanas).

Masculino Feminino

até 60 anos 12mm 19mm

de 61 a 70 anos 14mm 20mm

acima de 71 anos 30mm 35mm

Fonte: laboratório de Análises Clínicas do HC/UFMG.

Tabela 1 – Valores de referência para a VHS.

tempo r de ∆T / ∆PCR r de ∆T / ∆VHS

Pré-operatório 0,984 0,950

48 horas 0,067 -0,114

1 semana 0,101 -0,311

2 semanas 0,244 0,067

4 semanas 0,123 0,393

8 semanas -0,273 -0,128

12 semanas -0,073 0,387

Fonte: HC/UFMG.

(3)

ACTA ORTOP BRAS 14(3) - 2006 163 Por sua vez a VHS somente

retorna a níveis inferiores aos pré-operatórios após 56 dias

(8 semanas).

A ΔT apresenta um pico

de elevação no primeiro

intervalo de aferição (pré-operatório – 48 horas), mas

mantem-se em ascenção até os primeiros 14 dias de

pós-operatório (2ª semana) e somente após este período

inicia sua redução com

velo-cidade inferior à diminuição

das outras variáveis. Mesmo

após o período de avaliação

estipulado nesse trabalho

(12 semanas), a ΔT ainda mantinha-se em declínio, mas acima dos valores afe

-ridos no pré-operatório.

Com o objetivo de avaliar

correlação estatística entre os valores pré-operatórios

e os valores aos 90 dias de cada uma das variáveis

indi-vidualmente, obtiveram-se os

seguintes resultados para o teste paramétrico de Pearson (Tabela 3):

Com estes resultados

ob-servamos que tanto para a PCR quanto para a VHS, há uma diferença estatística

-mente significante entre os valores pré-operatórios e os pós-operatórios. Tal fato não

pode ser observado para a

ΔT, apresentando inclusive

correlação negativa.

DiSCUSSÃo

A avaliação clínica pós-ope

-ratória pode diagnosticar precocemente uma possível infecção do sítio cirúrgico. A PCR e VHS são exames muito utilizados com essa fi

-nalidade, porém apresentam

a desvantagem de serem

inespecíficos(5-10), podendo

estar alterados em diversas

doenças que apresentam resposta inflamatória(1). Ou-tros fatores também podem

alterar os valores da VHS e da PCR como obesidade(11),

tabagismo(12), osteoartrose

degenerativa(13), resposta de fase aguda alterada em

pacientes idosos(14,15), quei

-maduras(16), estresse

pós-traumático(17), altitude(18),

desordens emocionais(19,20),

ciclo menstrual(20). Nesse es-tudo, os padrões de variação

encontrados nas curvas de

PCR e VHS, são compatíveis

com as da literatura(1,2,6). A

curva da PCR apresentou

pico no pós-operatório ime

-diato (primeiro exame

pós-cirúrgico) seguido de

redu-ção progressiva dos valores,

apresentando normalização

antes de decorridos 30 dias, com valores inferiores aos pré-operatórios em 60 dias.

Quanto a VHS a literatura

é mais controversa, com

tendência a retorno para

níveis normais entre três e

seis meses(5,20), podendo

manter-se elevada até um

ano após a cirurgia(6). Nesse estudo foi observado pico no pós-operatório imediato (primeiro exame pós cirúrgi

-co), seguido de decréscimo

progressivo com tendência a normalização antes de 60

dias, discretamente mais

rápido em relação à literatu-ra(5,20), e valores menores do que os pré-operatórios em

torno de 90 dias.

O aumento da temperatura

cutânea do sítio cirúrgico é sintoma clínico observado normalmente após ATJ isen

-ta de complicações. Até o presente estudo, sua curva

de variação normal ainda

não fora estabelecida na

literatura. Nessa avaliação a curva da ∆T apresentou

pico na aferição pós-ope

-ratória imediata mantendo elevação nas duas aferições subseqüentes, sendo que o

decréscimo ocorreu a partir de 30 dias e a normalização

não foi observada até a décima segunda semana,

mantendo-se acima dos

Gráfico 2 – Variação da PCR ao longo do tempo.

Gráfico 3 – Variação da VHS ao longo do tempo.

Gráfico 4 – Variação do ∆T, PCR e VHS ao longo do tempo. Gráfico 1 – Variação do ∆T ao longo do tempo. Eixo X – tempo em dias. Eixo Y – valores de ∆T. Fonte: Ambulatório de Ortopedia do HC/UFMG.

Eixo X – tempo em dias. Eixo Y – valores de PCR. Fonte: Laboratório de Análises Clínicas do HC/UFMG.

Eixo X – tempo em dias. Eixo Y – valores de VHS. Fonte: Laboratório de Análises Clínicas do HC/UFMG.

Eixo X – tempo em dias. Eixo Y – valores de ∆T, PCR e VHS. Fonte: Laboratório de Análises Clínicas e Ambulatório de Ortopedia

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valores pré-operatórios durante

os 90 dias.

A possibilidade de correlacionar o aumento dos valores da PCR e da VHS com a variação da tempera-tura cutânea poderia estabelecer

um padrão clínico, de simples

aplicação e economicamente viável para monitorização

pós-operatória, funcionando como parâmetro da respos

-ta inflamatória. Infelizmente -tal não foi possível, pois não houve correlação estatística, contudo estabeleceu-se aqui o padrão normal que poderá ser utilizado como referência para casos em que se suspeite de infecção pós-operatória, seja superficial ou profunda. Concordando com achados

de Lara et al.(21) foi confirmada a redução significativa dos valores da PCR e da VHS pré-operatórias em relação aos valores obtidos aos 90 dias, ressaltando a importância da

artroplastia na redução do

pro-cesso inflamatório (associado a osteoartrose pré-operatória).

ConClUSÃo

No pós-operatório de ATJ primá

-ria, isenta de complicações, não se observou correlação entre o comportamento da VHS, da PCR e da diferença

entre a temperatura cutânea entre os dois joelhos. A PCR

e a VHS retornaram a valores inferiores aos pré-operatórios após 30 e 80 dias respectivamente. A temperatura cutânea não tinha retornado aos seus níveis prévios mesmo após 12 semanas de pós-operatório.

A elevação desses parâmetros dever ser considerada normal

no pós operatório das Artroplastias Totais de Joelho, mesmo na ausência de complicações.

ΔT pré-op. PCR pré-op. VHS pré-op. ΔT 12 semanas -0,114

PCR 12 semanas 0,984

VHS 12 semanas 0,978

Fonte: HC/UFMG.

Imagem

Gráfico 2 – Variação da PCR ao longo do tempo.

Referências

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