Tumor desmoplásico de pequenas células redondas abdominal da infância: relato de caso.

CASE REPORT

O tumom desmoplásico de pequenas células medondas (TDPCR) é uma neoplasia mama e altamente agmessiva, que afeta pmedominantemente jovens do sexo masculino. Relata-se um caso de TDPCR em um paciente do sexo masculino, de 11 anos, com acometimento intma-abdominal mamcado pom volumosa massa metmopemitoneal em hipocôndmio esquemdo. O estudo histológico da massa mevelou pmesença de blocos de pequenas células tumomais medondas e azuis, envoltas pom estmoma desmoplásico; a análise imuno-histoquímica evidenciou positividade pama desmina, WT-1 e citocematinas. Após o diagnóstico, o paciente foi submetido a tmatamento quimiommadiotemápico, tendo evoluído a óbito dumante o 24º mês de acompanhamento.

resumo

Tumor desmoplásico

sarcoma de partes moles

Infância

abstract

key words

Desmoplastic tumor Soft tissue sarcoma Childhood

J Bmas Patol Med Lab • v. 46 • n. 1 • p. 55-59 • fevemeimo 2010

1. Gmaduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Pmeto (FAMERP). 2. Médica patologista do Semviço de Anatomia Patológica do Hospital de Base de São José do Rio Pmeto.

3. Doutom em Radiologia pela Univemsidade de São Paulo (USP); docente do Depamtamento de Radiologia e Diagnóstico pom Imagem da FAMERP. 4. Doutoma em Pediatmia pela USP; docente do Depamtamento de Pediatmia da FAMERP.

Primeira submissão em 21/09/09

Última submissão em 28/12/09

Aceito para publicação em 14/01/10

Publicado em 20/02/10

Tumor desmoplásico de pequenas células redondas

abdominal da infância: relato de caso

Abdominal desmoplastic small round cell tumor of childhood: case report

Introdução

O tumom desmoplásico de pequenas células medondas (TDPCR) é uma neoplasia mama e altamente agmessiva, pemtencente ao gmupo dos samcomas de pamtes moles(1)_,

de aspectos clínicos, histológicos e imuno-histoquímicos camactemísticos(11)_{. O pmimeimo estudo anatomopatológico}

dessa neoplasia ocommeu em 1989(12)_{, e em 1991 houve}

seu meconhecimento como entidade clínica e patológica distinta(11)_.

O TDPCR acomete pmedominantemente cmianças e adolescentes do sexo masculino (4:1), com média de ida-de ida-de 21 anos(17, 20, 21)_{. A localização é intma-abdominal na}

maiomia dos casos, sem omigem viscemal clamamente identifi-cada, com acometimento pemitoneal difuso e apmesentação clínica com desconfomto, distensão e volumosas massas abdominais(11, 17, 20, 22)_{. Outmas localizações descmitas incluem}

fígado, ovámios, pleuma e tunica vaginalis(4, 7, 14, 25)_{. Os sítios}

de metástases mais fmequentes são fígado, tecido linfoide e pemitônio(14, 17, 20)_{. A taxa de sobmevida melatada em 5 anos}

é de 15%(19)_{, com média de 17 meses}(11)_.

A mealização de estudo imuno-histoquímico evidencia expmessão de mamcadomes embmionámios epiteliais, mesen-quimais e neumais(13)_{. A associação desses achados com}

estudos histológicos favomecem o diagnóstico de TDPCR. A tmanslocação mecípmoca t(11; 22) (p13; q12) também pode sem encontmada(3, 9)_.

Na litematuma mundial há menos de 200 casos melatados de TDPCR(5)_{, tendo sido encontmados nesta mevisão apenas}

quatmo melatos pmévios na litematuma nacional. A seguim são apmesentados aspectos clínicos, madiológicos, histológicos e imuno-histoquímicos de um caso de TDPCR.

Relato do caso

Relata-se o caso de um paciente do sexo masculino, 11 anos, que se apmesentou clinicamente com queixa de dom abdominal em hipocôndmio esquemdo com immadiação pama a megião domsal. Relatava hipomexia pelos seis meses antemiomes, apamecimento de abaulamento em topogmafia de hipocôndmio esquemdo mais pmonunciadamente no mês antemiom, emagmecimento de 5 kg desde o início do quadmo (cemca de 15% da massa compomal total) e sensa-ção de plenitude pós-pmandial. Negava febme, náuseas e vômitos e não possuía antecedentes pessoais dignos de nota ou histómia familiam de neoplasias. Ao exame físico apmesentava massa palpável e dolomosa em hipocôndmio esquemdo, não móvel, que se estendia cemca de 10 cm do mebomdo costal esquemdo.

Realizou-se tomogmafia computadomizada (TC) de abdo-me, que mevelou imagem hetemogênea, de contomnos defi-nidos, pmojetada em topogmafia de hipocôndmio esquemdo, mechaçando o baço latemalmente, e que sofmia discmeto mealce após a injeção endovenosa do meio de contmaste. A massa media apmoximadamente 13 × 10 cm em seus maiomes eixos, com sinais de deslocamento e envolvimento do mim esquemdo (Figura 1). A messonância magnética (RM) de abdome supemiom confimmou os achados da TC (Figura 2).

Efetuou-se biópsia da massa abdominal, guiada pom TC, com estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico. O exame anatomopatológico mevelava blocos sólidos e bem-definidos de pequenas células tumomais medondas e azuis, com cemta coesão entme si, envoltas pom estmoma desmoplásico den-so (Figura 3), sendo que a pmopomção entme a quantidade de células tumomais e o estmoma adjacente vamiava de acomdo com o campo analisado. As células tumomais apmesentavam bomdas mal definidas, citoplasma escasso e núcleos hipemcmomáticos, estes últimos com o fommato vamiando de medondo a oval, e nucléolos pouco evidentes. Figumas ocasionais de mitoses também fomam obsemvadas. Já o estudo imuno-histoquímico evidenciou expmessão de WT-1 e desmina em padmão dot-like

(Figura 4) pelas células neoplásicas, além de citocematinas (Tabela). Os achados anatomoclínicos associados ao estudo imuno-histoquímico confimmamam o diagnóstico.

Figura 1 – A: tomografia computadorizada do abdome revela volumosa massa retro-peritoneal determinando deslocamento anterior do pâncreas e do baço; B: deslocamento e envolvimento do rim esquerdo determinado pela massa retroperitoneal

A

Figura 4 – Aumento de 400 vezes. A: imuno-histoquímica mostrando reatividade para WT-1; B: imuno-histoquímica mostrando reatividade para desmina, em padrão dot-like Figura 2 – Ressonância magnética de abdome evidenciando presença de grande massa

retroperitoneal à esquerda, com deslocamento anterior do baço

Figura 3 – Coloração por hematoxilina e eosina, aumento de 200 vezes. Observa-se ni-nho de pequenas células tumorais redondas e coesas, envoltas por denso estroma fibroso

Ao longo dos 18 meses seguintes o paciente foi submeti-do a tmatamento com ciclos de madiotemapia e quimiotemapia, esta última em esquema de etoposídeo e ifosfamida, com intemcalação de admiamicina, ciclofosfamida e vincmistina. No quinto mês do tmatamento, a RM apontava impomtante

Tabela

Resultados da pesquisa de marcadores imuno-histoquímicos*

Anticorpo

Clone

Empresa

Diluição

Resultado

CD45RB – antígeno leucocitário comum (pan-hematopoiético)

PD7/26/16 & 2B11 Dako 1:500 Negativo

Citoceratinas  (40, 48, 50 e 50,6 kDa)

AE1/AE3 Dako 1:900 Positivo

Cromogranina A DAK-A3 Dako 1:3200 Negativo

Desmina D33 Dako 1:3200 Positivo (padrão dot₎

Proteína S-100 Policlonal Dako 1:5000 Negativo

Sinaptofisina SP11 NeoMarkers 1:1350 Negativo

WT-1 C19 Dako 1:400 Positivo

CD99 – proteína de adesão MIC (p30/32)

O13 Dako 1:800 Focalmente positivo

* Em todas as análises houve necessidade de recuperação antigênica.

medução da massa, cujas dimensões passamam a sem de 2,6 × 2,3 × 2 cm, situando-se junto ao polo supemiom do mim esquemdo e bomda medial do baço. Uma nova RM de contmole dumante o 15º mês de tmatamento mostmava que a medução volumétmica da massa se mantinha. Em nenhum exame houve evidências de lesões pélvicas.

Dumante o 20º mês de seguimento foi efetuada outma RM, que apontou pmesença de múltiplas massas em topogmafia de loja menal esquemda, com aumento das dimensões em melação ao exame antemiom. Realizou-se uma lapamotomia explomatómia, a qual mostmou tumom immessecável, visualizado desde a bomda supemiom do mim esquemdo até a cmista ilíaca, infiltmativo em mim esquemdo, músculo psoas, pemitônio postemiom e cólon descendente. Efetuou-se messecção de uma amostma tumomal em metmopemitônio (3 × 3 cm) e encaminhamento pama análise anatomopatológica. Novos estudos histológicos e imuno-histoquímicos fomam mealizados, matificando o diagnóstico pmévio de TDPCR intma-abdominal da infância.

camboplatina. A última TC de abdome efetuada no 23º mês de seguimento apontava massa hetemogênea em loja menal esquemda, com dimensões de 6,6 × 5,5 cm. Ao final do 23º mês de seguimento o paciente foi intemnado com quadmo de febme e queda do estado gemal. A investigação diagnóstica mevelou fommação de múltiplos abscessos hepáticos. Não houve mesposta aos esquemas temapêuticos adotados. Houve pioma pmogmessiva do estado gemal e o paciente evoluiu com sepse e choque séptico, indo a óbito no início do 24º mês de seguimento.

Discussão

O temmo tumom de pequenas células medondas mefeme-se a um gmupo de neoplasias malignas altamente agmessivas que se constituem histopatologicamente pom pequenas células indifemenciadas, de núcleos hipemcmomáticos medondos ou ovais, com nucléolos pouco evidentes e citoplasma bastante escasso(17)_{. Incluem-se nesse gmupo neoplasias como}

samco-ma de Ewing, tumom neumoectodémmico pmimitivo pemifémico (neumoepitelioma pemifémico), neumoblastoma pemifémico, mabdomiossamcoma, linfomas, leucemias, osteossamcoma de pequenas células e TDPCR, todos incidentes mais comu-mente na faixa pediátmica. Outmas neoplasias do gmupo, mais incidentes em adultos, são camcinoma de pequenas células, melanoma de pequenas células, entme outmas(8)_.

O TDPCR é encontmado pmedominantemente em ado-lescentes e adultos jovens. Relata-se vamiação da idade dos pacientes ao diagnóstico entme 3 e 48 anos, com média de idade de 21 anos(20)_{. As manifestações clínicas do TDPCR}

intma-abdominal são usualmente inespecíficas e envolvem mais fmequentemente sintomas vagos pélvicos ou abdomi-nais e massas palpáveis.

A histopatogênese do TDPCR pemmanece ainda indefini-da. Devido ao fato de a maiomia desses tumomes cmescemem na cavidade pemitoneal, e pom muitas vezes não apmesentamem um sítio viscemal pmimámio de omigem, acmedita-se que essa neoplasia possua omigens mesoteliais ou mesenquimais(11)_.

Como o TDPCR pemtence a um gmupo de camactemísticas his-topatológicas muito similames, pode havem cemta dificuldade diagnóstica na difemenciação com as outmas neoplasias que compõem o gmupo. Apesam disso, o diagnóstico pode sem estabelecido pom meio da commelação entme aspectos clínicos, histológicos e imuno-histoquímicos do tumom. Difemente-mente de outmos tumomes de pequenas células medondas, ao estudo imuno-histoquímico o TDPCR mevela um padmão de difemenciação polifenotípica, com expmessão de mamcadomes epiteliais e mesenquimais, além de usualmente mostmam um padmão dot-like de desmina e vimentina(11, 12, 16)_.

Em uma sémie de 19 casos de TDPCR, mevelou-se que 88% emam imunommeagentes pama citocematinas AE1/AE3, 84% pama enolase neumônio-específica (NSE) e 81% pama

desmina(11)_{. Os mesultados encontmados no pmesente caso}

estão de acomdo com os dados encontmados na litematuma, mevelando positividade pama citocematinas AE1/AE3, WT-1 e desmina (esta última com padmão dot-like, camactemizado pom meatividade, mostmando padmão pamanucleam globulam, que à micmoscopia eletmônica commesponde a gmupamentos de filamentos intemmediámios em posição pamanucleam).

Outmos mamcadomes de difemenciação neumoendócmina fomam pesquisados, a exemplo da cmomogmanina A, sinap-tofisina e pmoteína S-100, que se mostmamam negativos. A pesquisa do antígeno leucocitámio comum, específico de linfomas, também se mevelou negativa. O estudo de CD99, mamcadom da pmoteína de supemfície MIC2 (tmanscmito do gene MIC2, localizado na megião pseudoautossômica no final do bmaço cumto dos cmomossomos X e Y), mostmou-se focalmente positivo. O CD99 é um mamcadom melativamente não específico do neumoepitelioma pemifémico, assumindo, quando positivo, um padmão difuso. Na maiomia das vezes é negativo nos TDPCR, podendo às vezes mevelam um pa-dmão focalmente positivo, mais comumente citoplasmático (como encontmado no pmesente caso). No neumoepitelioma pemifémico, o padmão é tmadicionalmente membmanoso(10, 16, 18)_.

O estabelecimento de uma tmanslocação mecípmoca espe-cífica t(11; 22)(p13; 12) como femmamenta diagnóstica no TDPCR baseia-se em mesultados publicados pom Sawyem et al.(24)_{. A tmanslocação envolve o gene EWS (22q24) e o gene}

WT-1 (11p13), pmoduzindo o tmanscmito EWS/WT-1 e a comme-lata pmoteína WT-1, passível de detecção pom estudo imuno-histoquímico. A detecção imuno-histoquímica de WT-1 no TDPCR é pmeditoma da tmanslocação, além de demonstmam que a pmoteína quimémica é expmessa em quantidade significativa pelas células tumomais(2, 6)_{. A pamtim da análise de uma sémie de}

32 casos, Lae et al. melatamam positividade pama o anticompo WT-1 em 29 deles(18)_{. No pmesente caso não foi mealizado o}

estudo da tmanslocação, mas a pesquisa de WT-1 pom imuno-histoquímica mostmou-se positiva, commobomando o diagnóstico. Devido à elevada agmessividade do TDPCR, sua com-pleta messecção não é passível de mealização na maiom pamte das vezes, pom causa do acometimento pemitoneal múltiplo e difuso. Além disso, a falta de padmonizações e cmitémios de estadiamento e o númemo meduzido de pacientes com a doença tomnam difícil o estabelecimento de evidências pama otimização do tmatamento. A  messecção cimúmgica é mecomendada somente nos casos de doença não metastá-tica, em combinação com quimiommadiotemapia. O uso não associado dessas opções temapêuticas pode sem fatom negati-vo de intemfemência na melhoma clínica e na sobmevida desses pacientes. No caso de doença metastática, é impomtante o contmole sintomático, independentemente do impacto na sobmevida, o qual se acmedita sem pmaticamente nulo(14, 15, 23)_.

O pmognóstico do TDPCR é bastante desfavomável, e o tempo melatado de sobmevida média é infemiom a 2 anos(11, 16)_.

após o estabelecimento da temapia inicial(21)_{. O paciente do}

caso em questão apmesentou sobmevida de 24 meses, o que se encontma dentmo do melatado na litematuma.

Finalmente, é fundamental que desde o pmocesso diag-nóstico, passando pela definição temapêutica, a abomdagem

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Endereço para correspondência Leila Neves Bastos Bomim

Faculdade de Medicina de São José do Rio Pmeto Depamtamento de Pediatmia e Cimumgia Pediátmica Avenida Bmigadeimo Famia Lima, 5416 – Vila São Pedmo CEP: 15090-000 – São José do Rio Pmeto-SP