Fratura da cabeça do rádio associada a lesão do nervo interósseo posterior.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

caso

Fratura

da

cabec¸a

do

rádio

associada

a

lesão

do

nervo

interósseo

posterior

夽

Bernardo

Barcellos

Terra

_,

_Tannus

_Jorge

_Sassine,

_Guilherme

_de

_Freitas

_Lima,

Leandro

Marano

Rodrigues,

David

Victoria

Hoffmann

Padua

e

Anderson

de

Nadai

SantaCasadeMisericórdiadeVitória,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem4denovembrode2015 Aceitoem1dedezembrode2015

On-lineem4dejunhode2016

Palavras-chave:

Fraturasdorádio Nervoradial Hematoma

r

e

s

u

m

o

Asfraturasdacabec¸aedocolodorádiocorrespondema1,7%a5,4%detodasasfraturas e30%podemapresentarlesõesassociadas.Naliteraturaexistempoucoscasosdescritos defraturadacabec¸adorádiocomlesãodonervointerósseoposterior.Oobjetivodeste trabalhoérelatarumcasodefraturadacabec¸adorádioassociadaalesãodonervointerósseo posterior(NIP).

Relatodecaso:Pacientemasculino,42anos,procurouatendimentomédicoapósquedade skate.Relatavadorelimitac¸ãodemovimentodocotovelodireito,bemcomodificuldade deestenderosdedosdamãoipsilateral.Duranteoexamefísico,evidenciou-sedéficitde extensãodopolegaredosdedosdamão.Aextensãodopunhoapresentavaumlevedesvio radial.Apósexamesdeimagem,ficouevidenciadoqueopacienteapresentavaumafratura dacabec¸adorádiotipograuIIIdeMason.Opacientefoisubmetidoàfixac¸ãodafratura;no primeirodiadopós-operatórionotou-seoretornodaextensãodopolegaredosdedosda mão.Apesarderara,alesãodoramointerósseoposteriorpodeestarassociadaafraturas dacabec¸adorádio.Nopresentecaso,acredita-sequeaneuropraxiasedeuemdecorrência dohematomaedoedemafraturário.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Radial

head

fracture

associated

with

posterior

interosseous

nerve

injury

Keywords:

Radialheadfractures Radialnerve Hematoma

a

b

s

t

r

a

c

t

Fracturesoftheradialheadandradialneckcorrespondto1.7to5.4%ofallfracturesand approximately30%maypresentassociatedinjuries.Intheliterature,therearefewreports ofradialheadfracturewithposteriorinterosseousnerveinjury.Thisstudyaimedtoreport acaseofradialheadfractureassociatedwithposteriorinterosseousnerveinjury.

夽

TrabalhodesenvolvidonaSantaCasadeMisericórdiadeVitória,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Vitória,ES,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:bernardomed@hotmail.com(B.B.Terra). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.12.005

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Casereport: Amalepatient,aged42years,soughtmedicalcareafterfallingfroma skatebo-ard.Thepatientrelatedpainandlimitationofmovementintherightelbowanddifficulty toextendthefingersoftherighthand.Duringphysicalexamination,thumbandfingers extensiondeficitwasobserved.Thewristextensionshowedaslightradialdeviation.After imaging,itbecameevidentthatthepatienthadafractureoftheradialheadthatwas clas-sifiedasgradeIIIintheMasonclassification.Thepatientunderwentfracturefixation;at thefirstpostoperativeday,thumbandfingersextensionwasobserved.Althoughrare, pos-teriorinterosseousnervebranchinjurymaybeassociatedwithradialheadfractures.In thepresentcase,theauthorsbelievethatneuropraxiaoccurredasaresultofthefracture

hematomaandedema.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Asfraturasdacabec¸aedocolodorádiocorrespondema1,7% a5,4%detodasasfraturas,quase33%dasfraturadecotovelo epraticamente30%apresentamlesõesassociadas.1

Aincidênciadelesõesassociadasaumentaconformea

gra-vidade da fratura,varia de 20% noscasos de fraturas sem

desviosaté80%emfraturasmultifragmentares.1,2

Aassociac¸ãocom lesão neurológicaérara epode ocor-rerprincipalmenteemfraturascomdesvioanterior,fraturas luxac¸ãodeMonteggiaefraturasexpostasporarmadefogo.Na literaturaexistempoucoscasosdescritosdefraturadacabec¸a dorádiocomlesãodonervointerósseoposterior.2–4

Oobjetivodestetrabalhoérelatarumcasodefraturada cabec¸adorádioassociadaalesãodonervointerósseo poste-rior(NIP).

Relato

do

caso

Pacientemasculino,com42anos,semcomorbidades, procu-rouatendimentomédicoapósquedadeskate.Relatavadore limitac¸ãodemovimentonocotovelodireito,bemcomo difi-culdadedeestenderosdedosdamãoipsilateral.

Noexamefísico, duranteainspec¸ãoapresentavaedema naregiãolateraldocotovelo,semdorouequimosenaregião

medial,limitac¸ão noarco demovimento (ADM)tantopara

flexoextensãoquantoparapronossupinac¸ão.Noexame neu-rovascular,apresentavadéficitdeextensãodosdedosnonível dasmetacarpofalangenas,déficitdeabduc¸ão eextensãodo polegar(fig.1).Apresentava extensãodopunhocomdesvio radial.Nãoapresentavaalterac¸õessensitivaseoexame neu-rológicodosnervosmedianoeulnareranormal.Ospulsos periféricoseaperfusãonãoapresentavamalterac¸ões.

Para exames complementares, foram solicitados inicial-menteradiografiasdocotovelo,nasquaisfoievidenciadauma fraturadacabec¸adorádiotipoIIIdeMasoncomfragmentode 40%daáreadacabec¸adorádiodesviadoanteriormente(fig.2). Paramelhoravaliac¸ãoevisualizac¸ãodafratura,foisolicitada

umatomografiacomputadorizada docotovelo,naqual não

foramobservadasfraturasassociadas(figs.3e4).Pelopadrão defraturaedodéficitneurológico,optou-sepelotratamento cirúrgico.

Figura1–Fotografiadopacientequemostraaincapacidade deextensãodosdedosnoníveldasmetacarpofalangianas.

Técnica

cirúrgica

FoifeitaaviadeacessolateraldeKocher,atravésdaquala articulac¸ãodocotoveloéabordadaentreomusculoancôneoe oextensorulnardocarpo.5_{Procedeu-seàaberturadacápsula} articularcomoantebrac¸oempronac¸ão,através daqualfoi

visualizada drenagemdegrandequantidade dehematoma.

Não havialesão docomplexoligamentarlateralnemsinais

instabilidade. Após alimpeza da articulac¸ão,foi observado quenãohaviaavulsãodacápsulaanterior,mashavialesão condralnocapítulo,equeofragmentodacabec¸adorádiose encontravaanterior.Feitaareduc¸ãoanatômicadafraturada cabec¸adorádio,fixac¸ãotemporáriacomfiosdeKirschnerpara auxíliodareduc¸ãoeafixac¸ãopermanentecomdoisparafusos 2,7mmcomatécnicadecompressãointerfragmentária.Feita suturadacápsulaarticularedointervalomuscular.Optou-se pornãoexploraronervo,poisaliteraturarelataquealesão

donervointerósseoposteriornormalmenteédevidaa

com-pressãoindiretadonervopelofragmentoanteriordacabec¸a dorádiooupelohematomaarticular.1

Foi colocada uma tala gessada axilopalmar em neutro,

parabloquearapronossupinac¸ão,edeixadaportrês

sema-nas. Após esse período foi iniciada movimentac¸ãopassiva

Figura2–RadiografiaAPeperfilnaqualvisualizamosafraturadacabec¸adorádioeodesvioanteriordofragmento.

Figura3–Tomografiacomputadorizadacortesagitalnaqualvisualizamosafraturadacabec¸adorádioeodesvioanterior dofragmento.

Nosegundadiadepós-operatórioopacientejá apresen-tavaretornototalda func¸ão donervointerósseo posterior,

com extensão completa dos dedos e func¸ão normal do

polegar.

Noretornodetrêsmesesdepós-operatório(figs.5e6),o

pacienteestava totalmenteassintomático,comumarcode

movimentode 0-140 de flexoextensão ede 90-80 graus de

pronossupinac¸ão.Aradiografiaevidenciouconsolidac¸ão com-pletadafratura(figs.7e8)

Discussão

728

Figura4–Tomografiacomputadorizadanaqual visualizamosafraturadacabec¸adorádio.

Figura5–Pacientenoquintodiadepós-operatório. Pode-seobservaraextensãocompletadas

metacarpofalangianasdosdedos.

Figura6–Pacientenoquintodiadepós-operatório.Pode-se observaraextensãocompletaeaabduc¸ãodopolegar.

dasraízesde C6,C7eC8ealgumasvezes deT1,é princi-palmenteumnervomotor.Onervoradialéresponsávelpela inervac¸ãodotríceps,doancôneoedosextensoresradiallongo ecurtodocarpo.6–8

Figura7–Radiografiaemperfildocotovelopós-operatória quemostraafixac¸ãodofragmentodacabec¸acomdois parafusosdemicrofragmentos.

O NIP é um ramo motor do nervo radial, tem seis

sub-ramos,osquaissãoresponsáveispelainervac¸ãodos mús-culosextensordosdedos,doextensorprópriodoindicador,do extensorlongoecurtodopolegar,doabdutorlongodo pole-gar,dosupinadoredoextensorulnardocarpo.Oramoparao músculosupinadorsaiantesdaarcadadeFroshe,jáosdemais ramosemergemapósaarcadadeFroshe.6_Devidoaessa sub-divisão,Spinner6_{dividiuacompressãodoNIPemdoistipos;} tipoI,naqualocorreacompressãodetodososramos,etipo II,naqualpodeocorreracompressãoisoladadealgumramo. Odiagnósticodaslesõesneurológicaséclínico,fazpartedo examefísicoortopédico.Noexame,nossopaciente apresen-tavaaextensãodopunhoativacomdesvioradial,vistoqueos extensoresradiaisdopunhosãoinervadospelonervoradial,

porém apresentava incapacidadede estender osdedos eo

polegar,demonstrandoumcomprometimentodonervo

inte-rósseoposterior,queéresponsávelpelainervac¸ãodoextensor comumdosdedosedoprópriodoindicador,extensorlongoe curtoeabdutorlongodopolegareextensorulnardocarpo.

Figura8–RadiografiaemAPdocotovelopós-operatória quemostraafixac¸ãodofragmentodacabec¸acomdois parafusosdemicrofragmentos.

pelafraturadacabec¸adorádiosemdesviopodelevara com-pressãodoNIP.10_{Nonossocaso,acreditamosqueadisfunc¸ão} temporáriadoNIPfoidevidaàcompressãotantopelo hema-tomaintra-articularquantopelodesvioanteriordofragmento dacabec¸adorádio.

Aliteratura é escassana associac¸ão da neuropraxia do

nervo interósseo posterior com a fratura da cabec¸a do

rádio isolada, com poucosrelatos decaso.1,9–11 _A

proximi-dade do NIP com o colo do rádio o coloca em risco nas

lesões nessa região, bem como nas vias de acesso.2

Estu-dosanatômicos demostraram que a distânciamédia entre

a articulac¸ão radiocapitelar e a origem do NIP está entre

1,2mm+- 1.9mm e somente 1%apresenta contato com o

rádio.8

Naliteratura,aindanãoháconsensoentreotratamento aseradotadonessescasos,sãorelatadostratamentos con-servadoresecirúrgicos comousemexplorac¸ãodonervo.1,5

Em nosso caso optamos pelo tratamento cirúrgico sem a

explorac¸ãodonervo,devidoaodesviodofragmentodacabec¸a

dorádio,vistoqueopacientenãoapresentavalesãoda cáp-sulaeindíciosquesugerissemumtraumadiretoaonervo.

Surpreendentementeopacienteobtevearecuperac¸ãototal

dos movimentosdopunho edos dedosda mãoipsilateral

nosegundodiadepós-operatórioeaosseismeses apresen-tavaarcodemovimentocompletocomsinaisradiográficosde consolidac¸ãodafratura.

Conclusão

Apesardeserraro,alesãodoramointerósseoposteriorpode estarassociadaafraturasdacabec¸adorádio,deformaaguda outardia,mesmoemfraturassemdesvio,foramimportantes umaavaliac¸ãoclínicaeoregistrodafunc¸ãoneurológicano atendimentoinicialdessepaciente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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