Decúbito lateral para tratamento das fraturas pertrocantéricas com hastes cefalomedulares.

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Artigo

original

Decúbito

lateral

para

tratamento

das

fraturas

pertrocantéricas

com

hastes

cefalomedulares

夽

Elton

João

Nunes

de

Oliveira

_,

_José

_Octávio

_Soares

_Hungria,

_Davi

_Gabriel

_Bellan

e

Jonas

Aparecido

Borracini

HospitalMunicipalDr.FernandoMauroPiresdaRocha,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20denovembro de2014

Aceitoem28dejaneirode2015

On-lineem10dejulhode2015

Palavras-chave:

Pertrocantérica Hastescefalomedulares Decúbitolateral Fraturadefêmur

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Fazerumaavaliac¸ãoradiográficaretrospectivadareduc¸ãoeposic¸ãodoimplante nacabec¸afemoralempacientescomfraturaspertrocantéricastratadoscomhaste cefalo-medularemdecúbitolateralefatoresquepossaminterferirnaqualidadedareduc¸ãoda fraturaeposic¸ãodoimplantenousodessatécnica.

Métodos:Foramavaliadosretrospectivamente19pacientescomdiagnósticodefratura per-trocantéricadofêmurtratadoscomhastecefalomedularemdecúbitolateral.Paraavaliac¸ão radiográficaambulatorialusamosasincidênciasanteroposteriordapelveeoperfildolado afetado.Aferimosoângulocervicodiafisário,oTAD,aposic¸ãoespacialdoelemento cefá-filoemrelac¸ãoàcabec¸aeodiâmetrobiespinhal.Paraavaliac¸ãoantropométricausamos índicedemassacorporal.Foramcriadosdoisgruposdepacientes,umcomtodosos crité-riosnormais(TAD<25mm,ângulocervicodiafisárioentre130◦_e135◦_{eaposic¸ãodoimplante}

cefáliconacabec¸afemoralnoquadrantecentral-central)eoutrocomalterac¸ãoemalgum doscritériosdemelhorprognóstico.

Resultados: Houvepredomíniodosexofeminino(57,9%),comidademédiade60anos.Sete pacientesficaramcomaposic¸ãodoimplantecefáliconaposic¸ãocentral-central,um apre-sentouângulocervicodiafisário>135◦_{eoTADmáximofoide32mm.Consequentemente,12}

pacientesapresentaramalgumdoscritériosalterados(63,2%).Nenhumadascaracterísticas avaliadasdiferiuoumostrouassociac¸ãoestatisticamentesignificativaentrepacientescom todososcritériosnormaisealgumcritérioalterado(p>0,05).

Conclusão:A técnica descritapermite uma boareduc¸ão e um bomposicionamentodo implante,independentementedosíndicesantropométricosedotipodefratura.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhofeitonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalMunicipalDr.FernandoMauroPiresdaRocha,CampoLimpo,São Paulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:eltonjoao@gmail.com(E.J.N.deOliveira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.020

410

Lateral

decubitus

for

treating

pertrochanteric

fractures

using

cephalomedullary

nails

Keywords:

Pertrochanteric cephalomedullarynail Lateraldecubitus Femurfracture

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toperformaretrospectiveradiographicevaluationonthefracturereductionand implantpositioninthefemoralheadamongpatientswithpertrochantericfractureswho hadbeentreatedusingacephalomedullarynailinlateraldecubitus;andtoassessfactors thatmightinterferewiththequalityofthefracturereductionandwiththeimplantposition inusingthistechnique.

Methods: Nineteenpatientswithadiagnosisofpertrochantericfracturesofthefemurwho hadbeentreatedusingcephalomedullarynailsinlateraldecubituswereevaluated.For out-patientradiographicevaluations,weusedtheanteroposteriorviewofthepelvisandlateral viewofthesideaffected.Wemeasuredthecervicodiaphysealangle,tip-apexdistance(TAD), spatialpositionofthecephalicelementinrelationtothehead,andthebispinal diame-ter.Tomakeananthropometricassessment,weusedthebodymassindex.Twogroupsof patientswerecreated:oneinwhichallthecriteriawerenormal(TAD≤25mm, cervicodi-aphysealanglebetween130◦_and135◦_{andcephalicimplantpositioninthefemoralhead}

inthecentral-centralquadrant);andanothergrouppresentingalterationsinsomeofthe criteriaforbestprognosis.

Results: Femalepatientspredominated(57.9%) andthemean agewas60 years.Seven patientspresentedacentral-centralcephalicimplantposition.Onepatientpresenta cervi-codiaphysealangle>135◦_{andthemaximumTADwas32mm;consequently,12patients}

presented somealtered criteria (63.2%). None of the characteristics evaluated differed betweenthepatientswithalltheircriterianormalandthosewithsomealteredcriteria, orshowedanystatisticallysignificantassociationamongthem(p>0.05).

Conclusion: Thetechniquedescribedhereenabledgoodreductionandgoodpositioningof theimplant,independentoftheanthropometricindicesandtypeoffracture.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Asfraturaspertrocantéricassãocomunsnapopulac¸ãoidosa devidoàosteoporoseesuaincidênciatem aumentado sig-nificativamenteporcausada maiorexpectativa de vidada populac¸ão,comaestimativadequevenhaadobrarnos próxi-mos25anos.1_{Anualmente,umemcada1.000habitantesnos}

paísesdesenvolvidos éacometidoeestima-se queem2050 ocustoanualdotratamentodeUS$8bilhõessejadobrado. Assim,éconsideradaumdosprincipaisproblemasdesaúde públicadomundo.2

Atualmente,háumconsensodequeasfraturasdaregião pertrocantéricadofêmurdevamserfixadascirurgicamente,já queametadotratamentocirúrgicoéobterreduc¸ãoefixac¸ão estáveisquepropiciemaopacientemobilizac¸ãoativaepassiva precoce.3,4

Muitosautorestêmrecomendadootratamentode fratu-rasinstáveispertrocantéricascomimplantesintramedulares modernos devido a sua maior capacidade de absorc¸ão de carga5 _{eaoseupotencialdeaplicac¸ãoemtodosospadrões}

defraturas.Astécnicasdefixac¸ãodessasfraturascomhastes cefalomedularessãomaisbemconduzidas comumamesa detrac¸ão.Porém,naausênciadessa,sefaznecessáriousar outrodecúbito,comoodecúbitolateral oblíquo,6 _paraesse

tratamento.

Oobjetivodestetrabalhofoifazerumaavaliac¸ão radiográ-ficaretrospectivadareduc¸ãoeposic¸ãodoimplantenacabec¸a femoralempacientescomfraturaspertrocantéricastratados com hastecefalomedularemdecúbitolateral efatoresque possaminterferirnaqualidadedareduc¸ãodafraturaeposic¸ão doimplantenousodessatécnica.

Material

e

métodos

Entrejunhode2012enovembrode2013,29pacientescom diagnósticodefraturapertrocantéricadofêmurforam trata-doscomhastecefalomedularnoHospitalMunicipaldeSão Paulo(SP).Desses,19compareceramparaavaliac¸ão retrospec-tivafinal,oitonãopuderamserencontradosedoisforama óbitoemambientehospitalarnopós-operatórioimediatopor complicac¸õesdotrauma.Onze(57,9%)eramdosexofeminino eoito(42,1%)domasculino,commédiade60anos(18a87). Quantoaomecanismodotrauma,foram13quedasdonível dosolo,quatroquedasdemoto,umferimentoporarmade fogoeumaquedadebicicleta.Onzepacientesapresentaram fraturadoladoesquerdoeoitodoladodireito.

Figura1–Pacienteposicionadoemdecúbitolateral–visãoradioscópicaAPdapelve.

emváriosníveis,mascomumacorticallateralintacta;A3a corticallateral tambémestá quebrada(fraturadotipo oblí-quo invertido).7 _{Das radiografias pré-operatórias avaliadas,}

umaapresentoupadrão31A1,11padrão31A2esetepadrão 31A3.Otempomínimodeavaliac¸ãopós-operatóriafoideseis meses.

Parafazeroprocedimentocirúrgicoopacienteeracolocado sobanestesiageralouraquidiana,emdecúbitolateral,com auxíliodecoxinsnodorsoeabdomesobreoladosãoemmesa radiotransparentecomprolongadordevidoaopouco compri-mento.Fazia-seumcontroleradioscópiconasincidênciasem anteroposterior(AP)eperfil(P)paraaveriguac¸ãoda correta visualizac¸ãodetodo fêmureda pelvenos doisplanos;em seguidaerafeitaassepsiaeantissepsiadacristailíacaatéopé

doladoacometido.Paraareduc¸ão,foifeitatrac¸ãomanualcom algum grauderotac¸ão,aduc¸ão ouabduc¸ão, quando neces-sário, associadoou nãoaumamini-incisão naface lateral proximaldacoxaparareduc¸ãodafratura.Usamoshastes cefa-lomedulares(GammaTM_{nail®,TFN®)comatécnicapadrão}8

paraosteossíntese dasfraturas.Nafixac¸ãoproximal,o ele-mentodefixac¸ãocefálicoprocurouserposicionadonocentro dacabec¸aa1cmdoossosubcondralemossonormale0,5cm emossoporóticonasincidênciasAPeperfil.Afixac¸ãodistalfoi feitaatravésdeguiaquandousadahastedetamanhopadrão ouamãolivreemhasteslongas.Acadapassoerafeito con-troleradioscópicotantonoAPquantonoperfil.Todososcasos foramoperadospeloresidentedoterceiroanosupervisionado pelomesmoassistentesênior(figs.1e2).

412

Ângulo CD

Figura3–Ângulocervicodiafisário(CD).

Paraavaliac¸ãoradiográficaambulatorialusamosa incidên-ciaanteroposterior(AP)dapelvecomopacienteemdecúbito dorsalcom raioincidente nalinhamedianasobreasínfise púbica,pésrodadosinternamentede15◦_a20◦_comatécnica padrão,eoperfil(P)compacienteposicionadoemdecúbito dorsal,quadril acometido com flexão de 45◦ _{eabduc¸ão de} 20◦ _{com raiocentradoverticalmentenaarticulac¸ão} coxofe-moralcom atécnica padrão.9 _{Por essas incidênciasforam}

avaliados:Ângulo cervicodiafisário: ângulo formado entre duaslinhas,umaqueatravessaocentroderotac¸ãodacabec¸a femoraleocentrodocolodofêmureaoutraaolongoeixo

Superior

Inferior 0

0 0

0 3

0

6 7 3

A n t e r i o r

P o s t e r i o r

Figura5–Posic¸ãoespacialdoelementocefáfilo(EC) emrelac¸ãoàcabec¸a.

dofêmur10_{(fig.3).TAD(Distânciapino-ápicedacabec¸a):}

defi-nidade acordocomo foidescritaporBaumgaertneretal.11

(fig.4).

Posic¸ão espacialdo elemento cefáfilo(EC)em relac¸ão à cabec¸a:acabec¸afemoralestádivididaemnovezonas sepa-radas,nasquaisoECpodeserlocalizado,sendoessas:terc¸o superior,médioeinferiornaradiografiaAPeterc¸oanterior, central e posterior na radiografia lateral11 _{(fig.5).Diâmetro}

biespinhal:estende-sedaespinhailíaca anterossuperiorde umladoàdoladooposto12_(fig.6).

Para avaliac¸ãoantropométrica usamosíndice de massa corporal (IMC), que foi calculado com as medidas de peso e altura, de acordo com a seguinte fórmula IMC=peso (kg)/altura2_(cm).13

Ascaracterísticasquantitativasavaliadasforamdescritas comousodemedidas-resumo(média,desviopadrão, medi-ana,mínimoemáximo)eascaracterísticasqualitativasforam descritascomousodefrequênciasabsolutaserelativaspara todosospacientesdoestudo.14

Foramcriadosdoisgruposdepacientes,umcomtodosos critériosnormais(TAD≤25mm,ângulocervicodiafisárioentre

X = ΔD

TAD = X + Y

Y = ΔD

Diâmetro biespinhal

Figura6–Diâmetrobiespinhal.

130◦_e135◦_{eaposic¸ãodoimplantecefáliconacabec¸a} femo-ralno quadrantecentral-central)eoutrocom alterac¸ãoem algumdoscritériosdemelhorprognóstico.Ascaracterísticas quantitativasforamdescritassegundogruposdepacientese comparadasentreosgruposcomousodotestetdeStudent eascaracterísticasqualitativasforamdescritassegundo gru-posetestadaaassociac¸ãocomusodostestesexatodeFisher oudarazãodeverossimilhanc¸a.14_{Ostestesforamfeitoscom}

níveldesignificânciade5%.

Figura7–RadiografiaAPdepelvenopós-operatório imediato.

Figura8–RadiografiaPdepelvenopós-operatório imediato.

Resultados

Dos19pacientesavaliadosobtivemosângulo cervicodiafisá-riomédiode135◦_{,comvariac¸ãode130}◦_{(84,2%dospacientes} avaliados)a140◦ _{(5,3%dospacientesavaliados). Osvalores} médios, bem como os valores máximo e mínimo doTAD, dodiâmetro biespinhal,da altura,do pesoe doIMC estão descritosnatabela1.Adisposic¸ãodoelemento cefálicofoi representada esquematicamentede acordocom a figura5. Com relac¸ãoàclassificac¸ão AO,uma(5,3%)fraturafoi con-siderada31A1,11(57,9%)31A2esete(34,8%)31A3.

Atabela1mostra queamaioriadospacientesavaliados é do sexo feminino (57,9%), com idade média de 60 anos (DP=20,9). Sete pacientes ficaram com o implante cefálico naposic¸ãocentral-central,somenteumpacienteapresentou ângulocervicodiafisáriomaiordoque135◦ _eoTADmáximo observado foi de 32mm. Consequentemente, 12 pacientes apresentaramalgumdoscritériosalterados(63,2%).

A tabela 2 mostra que nenhuma das características avaliadasdiferiuoumostrouassociac¸ãoestatisticamente sig-nificativa entrepacientes comtodos os critériosnormaise algumcritérioalterado(p>0,05).

Discussão

414

Tabela1–Descric¸ãodascaracterísticasdetodosospacientesavaliados

Variável Descric¸ão(n=19) Variável Descric¸ão(n=19)

Sexo Mecanismodetrauma

Feminino 11(57,9) Quedadoníveldosolo 13(68,4)

Masculino 8(42,1) Outro 6(31,6)

Idade(anos) Larguradapelve(cm)

Média(DP) 60(20,9) Média(DP) 28(3)

Mediana(mín.,máx.) 64(18;87) Mediana(mín.,máx.) 28(23;34)

Peso(Kg) Posic¸ãodoimplantecefálico

Média(DP) 68,2(21,4) Superior-central 3(15,8)

Mediana(mín.,máx.) 67,8(40;121) Central-anterior 6(31,6)

Altura(m) Central-central 7(36,8)

Média(DP) 1,6(0,1) Central-posterior 3(15,8)

Mediana(mín.,máx.) 1,6(1,5;1,9) Ângulocervicofiafisário

IMC(Kg/m2) 130◦ _16(84,2)

Média(DP) 25,6(6,8) 135◦ _2(10,5)

Mediana(mín.,máx.) 22,4(17,3;40,4) 140◦ _1(5,3)

Lado TAD(mm)

Direito 8(42,1) Média(DP) 22,5(4)

Esquerdo 11(57,9) Mediana(mín.,máx.) 22(15;32)

Classificac¸ão Critérios

A1 1(5,3) Normais 7(36,8)

A2 11(57,9) Algumalterado 12(36,2)

A3 7(36,8)

Tabela2–Descric¸ãodascaracterísticasavaliadassegundoalterac¸ãonoscritérioseresultadodostestesestatísticos

Variável Critérios Total(n=19) p

Normais(n=7) Algumalterado(n=12)

Sexo >0,999

Feminino 4(57,1) 7(58,3) 11(57,9)

Masculino 3(42,9) 5(41,7) 8(42,1)

Idade(anos) 0,575a

Média(DP) 56,3(21,2) 62,1(21,4) 60(20,9)

Mediana(mín.,máx.) 50(35;85) 64,5(18;87) 64(18;87)

Peso(Kg) 0,434a

Média(DP) 73,4(20,1) 65,1(22,4) 68,2(21,4)

Mediana(mín.,máx.) 70,4(53;101) 67,3(40;121) 67,8(40;121)

Altura(m) 0,527a

Média(DP) 1,6(0,1) 1,6(0,1) 1,6(0,1)

Mediana(mín.,máx.) 1,6(1,5;1,8) 1,6(1,5;1,9) 1,6(1,5;1,9)

IMC(Kg/m2) 0,456a

Média(DP) 27,2(8,1) 24,7(6,2) 25,6(6,8)

Mediana(mín.,máx.) 22,4(20,9;40,4) 22,7(17,3;37,3) 22,4(17,3;40,4)

Lado 0,377

Direito 4(57,1) 4(33,3) 8(42,1)

Esquerdo 3(42,9) 8(66,7) 11(57,9)

Classificac¸ão 0,598b

A1 0(0) 1(8,3) 1(5,3)

A2 4(57,1) 7(58,3) 11(57,9)

A3 3(42,9) 4(33,3) 7(36,8)

Mecanismodetrauma 0,617

Quedadoníveldosolo 4(57,1) 9(75) 13(68,4)

Outro 3(42,9) 3(25) 6(31,6)

Diâmetrobiespinhal >0,999a

Média(DP) 28(2,6) 28(3,4) 28(3)

Mediana(mín.,máx.) 28(23;31) 27(23;34) 28(23;34)

a _{Testet-student.}

amelhorescuidadoscomasaúde.Muitosmétodostêmsido recomendadosparaotratamentodefraturaspertrocantéricas ealiteraturaéunânimequantoaousodamesadetrac¸ãopara tratamentoenaausênciadessaodecúbitolateraloblíquo.6

entretanto,porcaracterísticasdonossoservic¸o,não consegui-mosbonsresultadoscomessedecúbitoecomec¸amosausar odecúbitolateral.

Por ser uma técnica nova, usamos como padrões de referênciaosvaloresencontradosnasfraturasemqueo tra-tamentofoifeitocom amesa detrac¸ão,noqualbuscamos na reduc¸ão reconstituir o ângulo cervicodiafisário normal de 130◦_-135◦_{, para que o implante pudesse ser} perfeita-menteposicionado,eevitamosprincipalmentereduc¸õesem varo.15,16 _{Na fixac¸ão proximal,o elemento de fixac¸ão}

cefá-licoprocurouserposicionadonocentrodacabec¸atantono AP quanto no P, a 1cm doosso subcondral em ambas as incidênciasemossosnormaisea0,5cmemosso osteoporó-tico.ObedecemosoconceitointroduzidoporBaumgaertneret al.11Nopresenteestudo,obtivemossucessonaobtenc¸ão des-sesparâmetros,jáqueencontramosumTAD(descritopara osteossíntesecomDHS,podeserusadoparaavaliac¸ãodo posi-cionamentoadequadodashastescefalomedulares)15_médio

de22,5mmeoângulocervicodiafisáriomédiode135◦_. Comousamosodecúbitolateralverdadeiroparaaobtenc¸ão deimagensradioscópicasnoperfil,imaginamosqueamaior larguradapelve ouaobesidade, medidade formaindireta pelosdiâmetrobiespinhaleIMC,dificultariaavisibilizac¸ãoeo posicionamentodoimplantecefáliconoperfil.Entretanto,não houvecorrelac¸ãoestatísticaentrepacientescom IMCe diâ-metrosbiespinhalmaiores,compacientesqueapresentaram TAD>25mme/oumáposic¸ãodoelementodefixac¸ãocefálica, apesardepercebermosdificuldadetécnicanointraoperatório nospacientesobesosoucompelvemaislarga.

Dosnovelocaispossíveisdelocalizac¸ãodoelementode fixac¸ãoproximalnacabec¸a,emnossapesquisa,elesficaram dispostosemquatrozonas:central-central(36,8%), central--anterior(31,6%),central-posterior(15,8%)esuperior-central (15,8%).Issomostraqueasáreasdemaiorriscoparacutout

(superior-anterioreinferior-posterior)11_{foramevitadas(fig.5).}

Afraturapertrocantéricareveste-sedeimportância espe-cialemnível desaúde pública,de tal forma quequalquer evoluc¸ão técnica útil passa a ter grande valor humano e econômico. Assim,o decúbito lateral se trata de uma téc-nicaopcionalquemostraserempossíveisumaboareduc¸ão eumbomposicionamentodoimplantenacabec¸afemoral, independentementedosíndicesantropométricos,etorna-se umaopc¸ãoparaotratamentodessasfraturasnaausênciaou impossibilidadedeusodamesadetrac¸ãoououtrodecúbito (figs.7e8).

Conclusão

Atécnicadescritapermiteumaboareduc¸ãoeumbom posi-cionamento do implante, independentemente dos índices antropométricosedotipodefratura.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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s

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