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Reconstrução transtúnel tibial do ligamento cruzado posterior: estudo anatômico em cadáveres para a feitura do túnel tibial.

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rev bras ortop.2014;49(4):370–373

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Reconstruc¸ão

transtúnel

tibial

do

ligamento

cruzado

posterior:

estudo

anatômico

em

cadáveres

para

a

feitura

do

túnel

tibial

Antônio

Altenor

Bessa

de

Queiroz,

César

Janovsky

,

Carlos

Eduardo

da

Silveira

Franciozi,

Leonardo

Addêo

Ramos,

Geraldo

Sérgio

Mello

Granata

Junior,

Marcos

Vinicius

Malheiros

Luzo

e

Moises

Cohen

UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13deabrilde2012 Aceitoem10deoutubrode2013

On-lineem12demarçode2014

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoposterior Cadáver

Reconstruc¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:determinarospontosdereferênciaparaasaídadofio-guiatibialemrelac¸ãoà corticalposteriordatíbia.

Métodos:foramusadosparaesteestudo16joelhosdecadáveresfrescos.Atravésdeuma escopiaecomumguiamilimetrado,foifeitaapassagemdetrêsfios-guiasa0,10e15mm distalmenteemrelac¸ãoàcristaposteriordatíbia.Foramfeitasdissecc¸õesefoideterminada aregiãodocentrodainserc¸ãotibialdoligamentocruzadoposterior(LCP)emcadajoelho. Forammedidasasdistânciasentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCPeabordatibialposterior (CB)eentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCPeosfios1-2e3(CF1-CF2-CF3).

Resultados:nos joelhos dissecados, encontramos o centro da inserc¸ão tibial do LCP a 1,09cm±0,06da bordatibialposterior. Asdistânciasentreos fios1,2e3e ocentro da inserc¸ãotibialdoLCPforamrespectivamente1,01±0,08;0,09±0,05e0,5±0,05.

Conclusão:asaídadofio-guiaa10mmdistalmenteemrelac¸ãoàcristaposteriordatíbia representaamelhorposic¸ãoparatentarreproduzirocentroanatômicodoLCP.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Posterior

cruciate

ligament

reconstruction

by

means

of

tibial

tunnel:

anatomical

study

on

cadavers

for

tunnel

positioning

Keywords:

Posteriorcruciateligament Cadaver

Reconstruction

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:todeterminereferencepointsfortheexitofthetibialguidewireinrelationtothe posteriorcorticalboneofthetibia.

Methods:sixteenkneesfromfreshcadaverswereusedforthisstudy.Usingaviewingdevice andaguidemarkedoutinmillimeters,threeguidewireswerepassedthroughthetibia at0,10and15mmdistallyinrelationtotheposteriorcrestofthetibia.Dissectionswere

TrabalhorealizadonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaEscolaPaulistadeMedicinadaUniversidadeFederaldeSão Paulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:cesar.janovsky@gmail.com(C.Janovsky).

0102-3616/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

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performedandtheregionofthecenterofthetibialinsertionoftheposteriorcruciate liga-ment(PCL)wasdeterminedineachknee.Thedistancesbetweenthecenterofthetibial insertionofthePCL andtheposteriortibialborder(CB)andbetweenthecenterofthe tibialinsertionofthePCLandwires1,2and3(CW1,CW2andCW3)weremeasured.

Results: inthedissectedknees,wefoundthecenterofthetibialinsertionofthePCLat 1.09cm±0.06fromtheposteriortibialborder.Thedistancesbetweenthewires1,2and3 andthecenterofthetibialinsertionofthePCLwererespectively1.01±0.08;0.09±0.05and 0.5±0.05.

Conclusion: theguidewireexitpoint10mmdistallyinrelationtotheposteriorcrestofthe tibiawasthebestpositionforattemptingtoreproducetheanatomicalcenterofthePCL.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aslesõesligamentaresdaregiãoposteriordojoelho consti-tuemumdifícilcapítuloparaoscirurgiõesdejoelhoeparaos ortopedistasemgeral.Dentreelas,alesãodoLCPéumadas maisdesafiantes,pornãoterumacondutauniformemente definidaquantoaoseutratamentoepelosdiferentesaspectos evolutivosqueapresenta.1,2

OLCPéoligamentomaisfortedojoelhoecruzadocôndilo femoralmedialparaaregiãoposteriordatíbia.Apresentaduas bandasfuncionais:a anterolateraleaposteromedial.Além disso,lesõesdoLCPgrauIIIcominstabilidades,dorelesões associadastêmindicac¸õesdetratamentocirúrgicoe,portanto, oentendimentodesuaanatomiaédeextremaimportância.3,4

Acorretalocalizac¸ãodostúneisduranteasreconstruc¸ões ligamentares é determinante para o sucesso desse proce-dimento. Alguns estudos demonstraram que o centro da inserc¸ãonatíbiadoLCPestáintra-articularmenteanteriorà bordaposteriordatíbia.5,6Outrosaindaqueseencontrana

regiãoconhecidacomofacetaposteriorouaindadistalaessa estrutura.6,7

Oobjetivodeste estudoéo dedeterminaros pontosde referência para a saída dofio- guia tibialque possibilitas-semestabelecerbasessegurasparaatécnicadareconstruc¸ão, levando-secomoreferênciaacorticalposteriordatíbia.

Materiais

e

métodos

Foramusadosparaesteestudo16joelhosdecadáveres fres-cos, oito direitos e oito esquerdos. A média de idade dos doadoresfoi de60±7,3anos(55-70),todosdosexo mascu-lino,comalturamédiade167±4,45cm.Asdissecac¸õesforam feitasnoservic¸odeverificac¸ãodeóbitodacidadedeSãoPaulo eaprovadaspelocomitêdeéticadainstituic¸ão.Foram cadá-verescomatésetediaspost-mortem,nãorequeridosporseus parentes,queforam enviadospara estudoesepultamento. Osjoelhosforamdissecadosporumaviadeacessoposterior. Foramexcluídosdotrabalhoosindivíduosqueapresentavam sinaisdelesãoligamentaroufraturadoplanaltotibial.

Aspec¸ascadavéricasforampreparadas easdissecac¸ões foramorientadasnosentidodesimularoatocirúrgico habi-tualdeumareconstruc¸ãodoLCP.Ocadáverfoiposicionado emdecúbitodorsalhorizontaleomembroinferiorestudado fletido.Através de umescopia ecomo auxíliodeumguia

milimetradoparareconstruc¸ãodoLCP, foifeitaapassagem detrêsfiosguiasdeKirschner(2,5mm)a0,10e15mm distal-menteemrelac¸ãoàcristaposteriordatíbia(figs.1e2).Esses fiosforampassadosdeanterolateralparaposteromedial.Logo após,foifeitaumdissecc¸ãocomretiradadapec¸aanatômica edeterminac¸ãodaregiãodocentrodainserc¸ãotibialdoLCP (fig.3).

Figura1–Passagemdofio-guiadeKirschner(2,5mm) comousodeguiamilimetrado.

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Figura3–Imagemdaregiãoposteriordojoelhoapós dissecc¸ãoquemostraasaídadosfios-guias.

Foifeitaamensurac¸ãocompaquímetrodadistânciaentre ocentroda inserc¸ãotibialdoLCPeaborda tibialposterior (CB)eentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCPeosfios1-2e3 (CF1-CF2-CF3)(fig.4).

Resultados

Nosjoelhos dissecados, encontramos o centro da inserc¸ão tibialdoLCPdistando1,09cm±0,06dabordatibialposterior. Asdistânciasentreosfios1,2e3eocentrodainserc¸ãotibialdo LCPforamrespectivamente1,01±0,08;0,09±0,05e0,5±0,05

(tabela1).

Discussão

Areconstruc¸ãodoLCPcontinuaaserumdasmaiores dificul-dadesdocirurgiãodejoelhoeatécnicacirúrgicacontinuaa passarpordiversasmodificac¸õesaolongodosanos.8A

tradi-cionalreconstruc¸ãocomousodotúnelanteromedialresulta emumacurvaturakillerturndoenxertoqueprovocamuitas vezessuarupturaoufrouxidão.9Parareduziressefenômeno

angular,algunsautoresusamatécnicainlaydereconstruc¸ão ouentãoostúneisanterolaterais.10–12

Figura4–Mensurac¸ãocompaquímetroentreocentroda inserc¸ãotibialdoLCPeosfios-guias.

Tabela1–Medic¸õescomusodatécnicamostrada nafig.4

(CB)distânciaentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCP eabordatibialposterior.

(CF1-CF2-CF3)distânciaentreocentrodainserc¸ãotibial doLCPeosfios1,2e3

CB 1,09±0,06(1,19-0,98) CF1 1,01±0,08(1,24-0,89) CF2 0,09±0,05(0-0,15) CF3 0,53±0,05(0,45-0,62)

OsartigossobreaanatomiadoLCPnãoapresentam con-sensosobreocentrodainserc¸ãotibial.Algunsdescrevema 1cm da superfície articular,outros de 1a 1,5cm aolongo da bordaposteriortibial13 eoutrosde2a3mmda

superfí-cie articular.14 Na técnica de reconstruc¸ão,afim de tentar

reproduziraanatomia dainserc¸ãotibialdoLCPdamelhor maneirapossível,algunsautoresindicamoposicionamento doguiatibiala7mmdapontaposteriordafacetadoLCP.15

Outrosautorespromovemousodeumpontoentrea super-fíciearticulareumpontoquedista4,6mmdistalmentepor causa da presenc¸a de diversas bandas ligamentares nessa área.16Algumaspesquisasapontamparaousodeumponto

deinserc¸ãotibialdoLCPimediatamenteacimadaborda supe-rior dotendão domúsculo poplíteo.17 Outroparâmetrodo

localdasaídadofio-guia,encontradopornós,corresponde àintersec¸ãodascorticaisposterioredasuperfíciedoplanalto tibialnaavaliac¸ãoradiografiadeperfildojoelho,quemostra umpontoseguro.10

Nossoestudovisaadoispontosfundamentaisnafeitura dotúnelparaareconstruc¸ãotibial:posicionamento anterola-teral,afimdediminuirokillerturn,eposicionamentodoguia tibialdemodoaqueofio-guiaatinjaopontoa1cmdistal dabordatibialposterior,localizac¸ãoemqueencontramoso centrodainserc¸ãotibialdoLCP.

Conclusão

Asaídadofio-guiaa10mmdistalmenteemrelac¸ãoàcrista posterior da tíbia representa amelhor posic¸ãopara tentar reproduzirocentroanatômicodoLCP.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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