rev bras ortop.2014;49(4):370–373
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Artigo
Original
Reconstruc¸ão
transtúnel
tibial
do
ligamento
cruzado
posterior:
estudo
anatômico
em
cadáveres
para
a
feitura
do
túnel
tibial
夽
Antônio
Altenor
Bessa
de
Queiroz,
César
Janovsky
∗,
Carlos
Eduardo
da
Silveira
Franciozi,
Leonardo
Addêo
Ramos,
Geraldo
Sérgio
Mello
Granata
Junior,
Marcos
Vinicius
Malheiros
Luzo
e
Moises
Cohen
UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem13deabrilde2012 Aceitoem10deoutubrode2013
On-lineem12demarçode2014
Palavras-chave:
Ligamentocruzadoposterior Cadáver
Reconstruc¸ão
r
e
s
u
m
o
Objetivo:determinarospontosdereferênciaparaasaídadofio-guiatibialemrelac¸ãoà corticalposteriordatíbia.
Métodos:foramusadosparaesteestudo16joelhosdecadáveresfrescos.Atravésdeuma escopiaecomumguiamilimetrado,foifeitaapassagemdetrêsfios-guiasa0,10e15mm distalmenteemrelac¸ãoàcristaposteriordatíbia.Foramfeitasdissecc¸õesefoideterminada aregiãodocentrodainserc¸ãotibialdoligamentocruzadoposterior(LCP)emcadajoelho. Forammedidasasdistânciasentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCPeabordatibialposterior (CB)eentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCPeosfios1-2e3(CF1-CF2-CF3).
Resultados:nos joelhos dissecados, encontramos o centro da inserc¸ão tibial do LCP a 1,09cm±0,06da bordatibialposterior. Asdistânciasentreos fios1,2e3e ocentro da inserc¸ãotibialdoLCPforamrespectivamente1,01±0,08;0,09±0,05e0,5±0,05.
Conclusão:asaídadofio-guiaa10mmdistalmenteemrelac¸ãoàcristaposteriordatíbia representaamelhorposic¸ãoparatentarreproduzirocentroanatômicodoLCP.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Posterior
cruciate
ligament
reconstruction
by
means
of
tibial
tunnel:
anatomical
study
on
cadavers
for
tunnel
positioning
Keywords:
Posteriorcruciateligament Cadaver
Reconstruction
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:todeterminereferencepointsfortheexitofthetibialguidewireinrelationtothe posteriorcorticalboneofthetibia.
Methods:sixteenkneesfromfreshcadaverswereusedforthisstudy.Usingaviewingdevice andaguidemarkedoutinmillimeters,threeguidewireswerepassedthroughthetibia at0,10and15mmdistallyinrelationtotheposteriorcrestofthetibia.Dissectionswere
夽
TrabalhorealizadonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaEscolaPaulistadeMedicinadaUniversidadeFederaldeSão Paulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:cesar.janovsky@gmail.com(C.Janovsky).
0102-3616/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
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performedandtheregionofthecenterofthetibialinsertionoftheposteriorcruciate liga-ment(PCL)wasdeterminedineachknee.Thedistancesbetweenthecenterofthetibial insertionofthePCL andtheposteriortibialborder(CB)andbetweenthecenterofthe tibialinsertionofthePCLandwires1,2and3(CW1,CW2andCW3)weremeasured.
Results: inthedissectedknees,wefoundthecenterofthetibialinsertionofthePCLat 1.09cm±0.06fromtheposteriortibialborder.Thedistancesbetweenthewires1,2and3 andthecenterofthetibialinsertionofthePCLwererespectively1.01±0.08;0.09±0.05and 0.5±0.05.
Conclusion: theguidewireexitpoint10mmdistallyinrelationtotheposteriorcrestofthe tibiawasthebestpositionforattemptingtoreproducetheanatomicalcenterofthePCL.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aslesõesligamentaresdaregiãoposteriordojoelho consti-tuemumdifícilcapítuloparaoscirurgiõesdejoelhoeparaos ortopedistasemgeral.Dentreelas,alesãodoLCPéumadas maisdesafiantes,pornãoterumacondutauniformemente definidaquantoaoseutratamentoepelosdiferentesaspectos evolutivosqueapresenta.1,2
OLCPéoligamentomaisfortedojoelhoecruzadocôndilo femoralmedialparaaregiãoposteriordatíbia.Apresentaduas bandasfuncionais:a anterolateraleaposteromedial.Além disso,lesõesdoLCPgrauIIIcominstabilidades,dorelesões associadastêmindicac¸õesdetratamentocirúrgicoe,portanto, oentendimentodesuaanatomiaédeextremaimportância.3,4
Acorretalocalizac¸ãodostúneisduranteasreconstruc¸ões ligamentares é determinante para o sucesso desse proce-dimento. Alguns estudos demonstraram que o centro da inserc¸ãonatíbiadoLCPestáintra-articularmenteanteriorà bordaposteriordatíbia.5,6Outrosaindaqueseencontrana
regiãoconhecidacomofacetaposteriorouaindadistalaessa estrutura.6,7
Oobjetivodeste estudoéo dedeterminaros pontosde referência para a saída dofio- guia tibialque possibilitas-semestabelecerbasessegurasparaatécnicadareconstruc¸ão, levando-secomoreferênciaacorticalposteriordatíbia.
Materiais
e
métodos
Foramusadosparaesteestudo16joelhosdecadáveres fres-cos, oito direitos e oito esquerdos. A média de idade dos doadoresfoi de60±7,3anos(55-70),todosdosexo mascu-lino,comalturamédiade167±4,45cm.Asdissecac¸õesforam feitasnoservic¸odeverificac¸ãodeóbitodacidadedeSãoPaulo eaprovadaspelocomitêdeéticadainstituic¸ão.Foram cadá-verescomatésetediaspost-mortem,nãorequeridosporseus parentes,queforam enviadospara estudoesepultamento. Osjoelhosforamdissecadosporumaviadeacessoposterior. Foramexcluídosdotrabalhoosindivíduosqueapresentavam sinaisdelesãoligamentaroufraturadoplanaltotibial.
Aspec¸ascadavéricasforampreparadas easdissecac¸ões foramorientadasnosentidodesimularoatocirúrgico habi-tualdeumareconstruc¸ãodoLCP.Ocadáverfoiposicionado emdecúbitodorsalhorizontaleomembroinferiorestudado fletido.Através de umescopia ecomo auxíliodeumguia
milimetradoparareconstruc¸ãodoLCP, foifeitaapassagem detrêsfiosguiasdeKirschner(2,5mm)a0,10e15mm distal-menteemrelac¸ãoàcristaposteriordatíbia(figs.1e2).Esses fiosforampassadosdeanterolateralparaposteromedial.Logo após,foifeitaumdissecc¸ãocomretiradadapec¸aanatômica edeterminac¸ãodaregiãodocentrodainserc¸ãotibialdoLCP (fig.3).
Figura1–Passagemdofio-guiadeKirschner(2,5mm) comousodeguiamilimetrado.
372
rev bras ortop.2014;49(4):370–373Figura3–Imagemdaregiãoposteriordojoelhoapós dissecc¸ãoquemostraasaídadosfios-guias.
Foifeitaamensurac¸ãocompaquímetrodadistânciaentre ocentroda inserc¸ãotibialdoLCPeaborda tibialposterior (CB)eentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCPeosfios1-2e3 (CF1-CF2-CF3)(fig.4).
Resultados
Nosjoelhos dissecados, encontramos o centro da inserc¸ão tibialdoLCPdistando1,09cm±0,06dabordatibialposterior. Asdistânciasentreosfios1,2e3eocentrodainserc¸ãotibialdo LCPforamrespectivamente1,01±0,08;0,09±0,05e0,5±0,05
(tabela1).
Discussão
Areconstruc¸ãodoLCPcontinuaaserumdasmaiores dificul-dadesdocirurgiãodejoelhoeatécnicacirúrgicacontinuaa passarpordiversasmodificac¸õesaolongodosanos.8A
tradi-cionalreconstruc¸ãocomousodotúnelanteromedialresulta emumacurvaturakillerturndoenxertoqueprovocamuitas vezessuarupturaoufrouxidão.9Parareduziressefenômeno
angular,algunsautoresusamatécnicainlaydereconstruc¸ão ouentãoostúneisanterolaterais.10–12
Figura4–Mensurac¸ãocompaquímetroentreocentroda inserc¸ãotibialdoLCPeosfios-guias.
Tabela1–Medic¸õescomusodatécnicamostrada nafig.4
(CB)distânciaentreocentrodainserc¸ãotibialdoLCP eabordatibialposterior.
(CF1-CF2-CF3)distânciaentreocentrodainserc¸ãotibial doLCPeosfios1,2e3
CB 1,09±0,06(1,19-0,98) CF1 1,01±0,08(1,24-0,89) CF2 0,09±0,05(0-0,15) CF3 0,53±0,05(0,45-0,62)
OsartigossobreaanatomiadoLCPnãoapresentam con-sensosobreocentrodainserc¸ãotibial.Algunsdescrevema 1cm da superfície articular,outros de 1a 1,5cm aolongo da bordaposteriortibial13 eoutrosde2a3mmda
superfí-cie articular.14 Na técnica de reconstruc¸ão,afim de tentar
reproduziraanatomia dainserc¸ãotibialdoLCPdamelhor maneirapossível,algunsautoresindicamoposicionamento doguiatibiala7mmdapontaposteriordafacetadoLCP.15
Outrosautorespromovemousodeumpontoentrea super-fíciearticulareumpontoquedista4,6mmdistalmentepor causa da presenc¸a de diversas bandas ligamentares nessa área.16Algumaspesquisasapontamparaousodeumponto
deinserc¸ãotibialdoLCPimediatamenteacimadaborda supe-rior dotendão domúsculo poplíteo.17 Outroparâmetrodo
localdasaídadofio-guia,encontradopornós,corresponde àintersec¸ãodascorticaisposterioredasuperfíciedoplanalto tibialnaavaliac¸ãoradiografiadeperfildojoelho,quemostra umpontoseguro.10
Nossoestudovisaadoispontosfundamentaisnafeitura dotúnelparaareconstruc¸ãotibial:posicionamento anterola-teral,afimdediminuirokillerturn,eposicionamentodoguia tibialdemodoaqueofio-guiaatinjaopontoa1cmdistal dabordatibialposterior,localizac¸ãoemqueencontramoso centrodainserc¸ãotibialdoLCP.
Conclusão
Asaídadofio-guiaa10mmdistalmenteemrelac¸ãoàcrista posterior da tíbia representa amelhor posic¸ãopara tentar reproduzirocentroanatômicodoLCP.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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