Os bons resultados funcionais do reparo artroscópico das lesões extensas do manguito rotador mantêm-se em longo prazo?.

(1)

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Artigo

original

Os

bons

resultados

funcionais

do

reparo

artroscópico

das

lesões

extensas

do

manguito

rotador

mantêm-se

em

longo

prazo?

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki

∗

_,

_Pedro

_Doneux

_Santos,

_Luciana

_Andrade

_da

_Silva

∗

_,

Guilherme

do

Val

Sella,

Sérgio

Luiz

Checchia

e

Alexandre

Maris

Yonamine

FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12defevereirode2015 Aceitoem19defevereirode2015 On-lineem20deoutubrode2015

Palavras-chave: Bainharotadora Artroscopia/método Estudosdeavaliac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliarseosbonseexcelentesresultadosfuncionaisdoreparoartroscópicodas lesõesextensasdomanguitorotadorsemantêmemlongoprazo

Métodos:Apartirdaamostradotrabalhofeitopornossogrupoem2006,noqualavaliamos osresultadosfuncionaisdoreparoartroscópicodaslesõesextensasdomanguitorotador, foramreavaliados35pacientes,totalizandooitoanosapósaprimeiraavaliac¸ão.Critériosde inclusão:pacientescomlesãoextensadomanguitorotadoroperadosportécnica artroscó-picaqueparticiparamdotrabalhoanteriorequeobtiverambonsouexcelentesresultados segundooscritériosdaUCLA.Critériosdeexclusão:pacientesquenãoobtiveramresultado bomouexcelentesegundooscritériosdaUCLAnaprimeiraavaliac¸ão.

Resultados:Dos35pacientesreavaliados,91%mantiveram-secombonseexcelentes resul-tados(40%excelentes,51%bons),3%regularese6%ruins.Ointervalodetempoentrea primeiraeasegundaavaliaçãofoideoitoanos,otempodeseguimentomínimodesdeo pós-operatórioimediatofoidenoveanos,variouentrenovee17anoscommédiade11,4. Conclusão:Osbonseexcelentesresultadosdoreparoartroscópicodaslesõesextensasdo manguitorotadormantiveram-seemsuamaioria(91%)comomesmoníveldefunçãoe satisfaçãomesmoapósoitoanosdesuaprimeiraavaliação,totalizandotempode segui-mentocommédiade11,4anos.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo (DOT-FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autores_para_{correspondência}_.

E-mails:lucalu01@me.com(A.N.Miyazaki),amiyazaki@uol.com.br(L.A.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.02.007

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Are

the

good

functional

results

from

arthroscopic

repair

of

massive

rotator

cuff

injuries

maintained

over

the

long

term?

Keywords: Rotatorcuff

Arthroscopy/method Evaluationstudies

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatewhetherthegoodandexcellentfunctionalresultsfromarthroscopic repairofmassiverotatorcufftearsaremaintainedoverthelongterm.

Methods:Fromthesampleofthestudyconductedbyourgroupin2006,inwhichwe evalua-tedthefunctionalresultsfromarthroscopicrepairofmassiverotatorcufftears,35patients werereassessed, eightyearsafter thefirstevaluation.The inclusioncriteriawerethat thesewerepatientswithmassiverotatorcufftearsoperatedbymeansofanarthroscopic technique,whoparticipatedinthepreviousstudyandachievedgoodorexcellentoutcomes accordingtotheUCLAcriteria.Patientswhoseresultswerenotgoodorexcellentinthefirst evaluationaccordingtotheUCLAcriteriawereexcluded.

Results: Amongthe35patientsreassessed,91%ofthemcontinuedtopresentgoodand excellentresults(40%excellentand51%good),while3%presentedfairresultsand6%poor results.Thetimeintervalbetweenthefirstandsecondevaluationswaseightyearsand theminimumlengthoffollow-upsincetheimmediatepostoperativeperiodwasnineyears (range:9to17years),withanaverageof11.4years.

Conclusion: Thegoodandexcellentresultsfromarthroscopicrepairofmassiverotatorcuff tearsweremostlymaintained(91%),withthesameleveloffunctionandsatisfaction,even thougheightyearshadpassedsincethefirstassessment,withafollow-upperiodaveraging 11.4years.

Introduc¸ão

Alesãodomanguitorotadoréconsideradaumadasdoenc¸as maiscomunsdoombro.1_Sua_incidência_é_maior_no_sexo

femi-ninonafaixaentre55e60anos1_e_pode_ter_origem_traumática

oudegenerativa2,3 _Pode_ser_classificada_de_acordo_com _seu

tamanhocomopequena,média,grandeeextensa.4_As_lesões

pequenas,quandonãoadequadamentetratadas,podem evo-luirparalesõesextensascujotratamentoéumdesafiomesmo paracirurgiõesexperientes.

Acirurgiaparatratamentodaslesõesextensasdo man-guito rotador (LEMR), quando indicada, envolve grande complexidade técnica decorrente da má qualidade e/ou retrac¸ãodotendãoquedificultaoreparo.5-8

Comoaprimoramentodatécnicaartroscópicaépossível tratar essas lesões de forma menos invasiva, sem agres-são à musculatura do deltoide. Tornam-se possíveis uma reabilitac¸ãomaisprecoceemenoríndicedecomplicac¸ões pós--operatórias.9-12 _O_reparo_{artroscópico}_das_LEMR,_apesar_da

altataxadererrutura,13_leva_a_bons_resultados_funcionais_com

altoíndicedesatisfac¸ão.14-16

Entretanto,seráqueessesbonsresultadossemantêmem longoprazo?Naliteratura,aindasãopoucosostrabalhosque mostramosbonsresultadosdessatécnicacomseguimento emlongoprazo.5,13,17

Em2006nosso grupo avaliou 61 casos de lesões exten-sasdomanguitorotadorsubmetidosaoreparoartroscópico eobteve89%debonseexcelentesresultadospeloscritérios daUCLA.14,18

Comoobjetivodeavaliaremlongoprazonossos resulta-dosclínicos,nospropusemosareavaliar,oitoanosdepois,o

mesmogrupodepacientesavaliadosem2006everificarse houve,ounão,manutenc¸ãodosresultados.

Casuística

e

métodos

Emagostode2006oGrupodeCirurgiadeOmbroeCotovelo danossainstituic¸ãoavaliouosresultadosdotratamentode 61 pacientes com lesões extensas do manguito rotador operadosportécnicaartroscópica.14_Desse_grupo_foram

sele-cionadosaquelesqueobtiverambonsexcelentesresultados afimdeavaliarsesemantiveramapósoitoanos;portanto, foramconsideradoscritériosdeinclusão:pacientescomlesão extensadomanguitorotadoroperadosportécnica artroscó-picaqueparticiparamdotrabalhoanteriorequeobtiveram bonsouexcelentesresultadossegundooscritériosdaUCLA.18

Foram excluídosospacientes quenão obtiveramresultado bomouexcelentenaprimeiraavaliac¸ãoepacientescujo con-tatoparareavaliac¸ãonãofoipossível.Comessescritérios,do grupoinicialde61pacientes,53quehaviamsido classifica-doscomobonseexcelentesresultadosforamincluídosneste trabalho.Desses,sófoipossívelreavaliar35.Aamostra per-dida(18pacientes–33%)écompostapor15pacientesquenão foramlocalizados,doisóbitoseumpacientequesenegoua participardapesquisa(tabela1).

Otempo entreaprimeiraavaliac¸ãoeareavaliac¸ão pro-postafoideoitoanos.Otempodeseguimentomínimodesde opós-operatórioimediatofoidenoveanos,variouentrenovee 17anos,commédiade11,4anos(tabela1).

(3)

Tabela1–Dadosclínicosdospacientes

Caso Sexo Dom Idade Mobpós Rer Seg UCLA

1 M + 72 130/50/t7 + 204 32

2 M + 68 110/60/L1 120 17

3 M + 63 160/60/T7 123 35

4 F + 75 130/60/T10 145 33

5 M + 74 160/60/T7 130 34

6 M + 52 150/40/t9 119 34

7 M + 72 150/60/T5 156 34

8 M 75 120/45/L1 114 29

9 M + 76 120/60/T10 152 29

10 F + 71 160/70/T7 120 32

11 M + 83 130/40/L1 109 34

12 F 82 130/45/L1 141 30

13 M + 84 140/45/T7 171 35

14 F + 87 120/45/T12 126 34

15 F + 77 120/60/L1 143 33

16 F + 85 130/60/t12 136 33

17 M 71 140/50/t10 130 34

18 F + 69 100/45/L1 + 122 28

19 M + 77 150/80/T12 117 35

20 F + 93 130/30/T10 170 25

21 F 80 120/45/10 161 32

22 F + 79 130/30/t10 122 34

23 F + 77 140/60/L1 149 33

24 F + 82 120/45/L1 114 30

25 F + 67 150/45/T12 123 32

26 F + 85 110/45/T12 134 28

27 F 85 110/45/t12 122 29

28 F 85 140/45/T12 120 31

29 M + 79 140/40/T12 157 32

30 M + 64 130/60/t10 176 34

31 M + 67 140/30/L1 109 29

32 M + 70 120/60/t12 + 135 19

33 M 69 150/40/T10 157 35

34 F + 83 140/45/T12 152 34

35 M 76 130/50/L2 126 34

M,masculino;F,feminino;Dom,dominância;mobpós,mobilidadepós-operatória;Rer,rerruptura;Seg,seguimentoemmeses. Fonte:Arquivosmédicosdohospital.

28(80%)casos.Entreaslesões,30(85%)foramdecorrentesde traumaouesforc¸ofísiconoombro(tabela1).

Dos35pacientes,27(77%)tinhamlesõesque comprome-tiamtotalouparcialmenteainserçãodotendãodomúsculo subescapular,alémdalesãodotendãodosupraespinale infra-espinal.Aacromioplastiafoifeitaem30(85%)pacientesea ressecçãodaextremidadedistaldaclavícula,emsete(20%). Emrelaçãoàcabeçalongadobícepsbraquial,em14casosfoi feitaatenotomiaseguidadatenodese,emcincocasosapenas tenotomiaenosoutroscincootendãonãoestavanosulco bicipital.

Emtodosospacientesasuturadalesãofoifeitapormeio de âncoras; o número usado variou de duas a cinco, com médiadetrês.Onúmerodepontosfeitosvarioudecincoa 10,commédiadesete.Em31casosforamfeitostambém pon-tostendão-tendãoparaaproximarasbordasdalesãoantes dasuturaaoosso,commédiadedoispontostendão-tendão, variac¸ãodeumaquatropontos.

Demaioaoutubrode2014todosospacientesforam rea-valiadosclinicamentepelométododaUniversityofCalifornia atLosAngeles(UCLA)18_e_a_mobilidade_articular_foi_reavaliada

pelosparâmetrosdescritosporHawkinseBokos19₍_tabela₁_).

Paraavaliarseogrupodepacientesestudadosfoidiferente dogrupo depacientesperdidos(cercade 33%da amostra), comparamosasvariáveissexo,idadeedominânciaentreos dois grupos a fim de diminuir o viés nos resultados. Para comparar asvariáveis gêneroedominânciausou-seoteste exatodeFishereparacompararasmédiasdeidadeusou-se otestetdeStudent,supondovariânciasiguais,umavez tes-tadasàsaderênciasàdistribuic¸ãonormaldaidadenosdois grupospelotestedeAndersonDarlingeaigualdadede vari-ânciaspelotesteF.

Umavezvalidadaaamostraatual,paracompararoarco demovimentodoombro,quandohaviasomentedoisgrupos foiusadootestenãoparamétricodediferenc¸ademédiasde Mann-Whitney.Quandohaviatrêsoumaisgruposfoiusada aanálisedevariâncianãoparamétricadeKruskal-Wallis.Já paracomparar oUCLA,18 _dividido_entre_a_faixa_excelente_e

bomeafaixaregulareruim,foiusadootestede independên-ciaexatodeFisher.

Todosostestesforamfeitoscomumníveldesignificância igual5%(p≥0,05).

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35

30

25

20

15

10

5

0

2006 2014

31,3

33,5

UCLA

Figura1–Avaliac¸ãofuncionalpeloscritériosdaUCLA: variac¸ãodamédia2006e2014.

Resultados

Na validação da amostra, o grupo sem seguimento foi compostopor18pacienteseogrupopesquisadopor35 paci-entes.Não houvediferençaquantoàdistribuiçãodegênero (p=0,773) e da dominância (p=0,464) para os dois grupos. Supondoquehouveaderênciaàdistribuiçãonormalparaa variávelidadenosdoisgrupos(p=0,619ep=0,631)eigualdade devariâncias(p=0,569),otestet deStudentnãorejeitou a hipótesedeigualdadeentreasidadesmédiasnosdoisgrupos (p=0,162).Assim,aamostrafoiconsideradavalidada.

Ao reavaliarmos esses 35 pacientes pelos critérios da UCLA,18_obtivemos_pontuac¸ão_média_de_31,31₍₁₇_a₃₅₎₍_fig.₁_e

tabela1).Tivemos40%deresultadosexcelentes,51%bons,3%

regulare6%ruins.FoiobservadapioriadoresultadodoUCLA18

emapenas9%doscasos.Aamplitudemédiademovimento foide132◦_de_elevação₍₁₀₀◦_-160◦_),₅₀◦_de_rotação_lateral₍₃₀◦ a70◦_),_rotação_de_medial_de_T10_(T7-L2)._Foram_constatadas rerrupturaemtrês casos comdois pacientes que mantive-ramexcelenteoubomresultadoeumqueapresentoupioria

(tabela1).Pacientessubmetidosaacromioplastia

apresenta-rammelhoresresultadospelos critériosda UCLA18 _quando

comparadoscompacientesnãosubmetidos.(p:0,02).

Discussão

Naliteraturaencontramostrabalhossobreoreparo artroscó-picodaslesõesextensasdomanguitorotadordeseguimento emcurtoprazocomresultadosencorajadores.JoneseSavoie et al.16 _avaliaram _{retrospectivamente} ₅₀ _casos _de _lesões

grandeseextensasreparadasportécnica artroscópicacom seguimento médio de 32 meses e obtiveram índice de satisfac¸ão de 98% e média de 32,7 pelo método da UCLA, com88%dospacientesclassificadoscomoresultadobomou excelente.16_Bennet15_avaliou₃₇_casos_com_seguimento_médio

de3,2anoscom78%daslesõesreparadascompletamentee obtevemédiadescoreAsesde77paralesõesdepadrão pos-terossuperiore85paralesõesdepadrãoanterossuperior.Em 2009publicamosumasériecom61casosdelesõesextensasdo manguitorotadorcomseguimentomédiode36mesese obti-vemos89%deresultadosbonseexcelentesresultadospelo métododeUCLA.14,18

MaisrecentementeDenardetal.5_fizeram_uma_avaliac¸ão

emlongoprazode126casoscomseguimentomínimodecinco anosemédiode8,2anoseobtiveram78%debonsou excelen-tesresultadospelométododeUCLA.Obtivemosamanutenc¸ão de91% dosresultadosconsideradosbonseexcelentespelo método de UCLA.18 _Nossos _resultados _demonstram

igual-mente o desfecho favorável da técnica artroscópica,assim comoamanutenc¸ãodosbonseexcelentesresultadosmesmo apóslongotempodesuaprimeiraavaliac¸ão.

Emrelaçãoàmobilidadenãofoiobservadadiminuiçãodo arco de movimento significativatanto para elevação como rotaçãolateralemedial.Nãofoiobservadadiferençaquanto aosresultadosfuncionaisquandoforamcomparadascausas traumáticas eatraumáticasda lesão.Onúmero deâncoras usadasnãoinfluenciounosresultados,assimcomoas dife-rentesabordagensnocabolongodobíceps.

Pacientessubmetidosàacromioplastiaobtiverammelhor resultadopelométododaUCLA18_em_relac¸ão_aos_pacientes

nãosubmetidos(p=0,029),muitoprovavelmenteporse tra-tardelesõesmaisgravesnasquaisocirurgiãooptoupornão fazeraacromioplastiapelaaltaprobabilidadedererruptura.20

Verificamospioriadoresultadofuncionalemapenastrês paci-entesquepodeserexplicadoporqueumétabagistadelonga data(caso2),outropraticavaesportesfrequentemente(caso 32)eoterceirotevepioriadascomorbidadesprévias(caso20). Encontramosemalgunstrabalhosquehábitossociaiscomo tabagismoeatividadesocupacionaisteminfluêncianegativa nacicatrizac¸ãotendinosa.21

O número de rerrupturas diagnosticadasneste trabalho foi muito pequeno, emdesacordo com a literatura, prova-velmente pornãofazermos deforma rotineiraressonância magnética doombro nospacientes assintomáticos.22

Acre-ditamos, porém,assimcomo Gerberetal.,23_Jost _et_al.24 _e

Melladoetal.,25_que_a_rerruptura_do_tendão_reparado_não_está

necessariamenteassociadaamausresultadosclínicos,como observadonocaso1,que,apesardarerrupturaverificadana ressonância deombro,permanececomexcelente resultado funcional(tabela1).

Como fator limitantedeste trabalho, podemoscitarque tivemosaperdade33%daamostra,oquepodelevaraalgum viés nosresultados.Apesar de quetomamoso cuidadode compararasamostras(estudadaeperdida)epormeiode tes-tesestatísticosobservarquenãohaviaheterogeneidadeentre elas.

Conclusão

Atécnicaartroscópicamostrou-seefetivanotratamentodas lesõesextensasdomanguitorotador,mesmoemlongoprazo. Dogrupodos35pacientesosbonseexcelentesresultadosdo reparoartroscópicomantiveram-seemsuamaioria(91%)com omesmoníveldefunc¸ãoesatisfac¸ãodurantetodooperíodo, commédiade11,4anos.

Conflitos

de

interesse

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e

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