Estudo do padrão de normalidade do potencial evocado
auditivo de adultos ouvintes normais por meio de um novo
equipamento de diagnóstico desenvolvido
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências pelo programa de Pós-graduação em Distúrbio da Comunicação Humana.
São Paulo
i
Ilka do Amaral Soares
Estudo do padrão de normalidade do potencial evocado de
adultos ouvintes normais por meio de um novo equipamento
de diagnóstico desenvolvido
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências pelo programa de Pós-graduação em Distúrbio da Comunicação Humana.
Orientador: Profª Drª. Liliane Desgualdo Pereira
São Paulo
iii
Soares, Ilka do Amaral
Estudo do padrão de normalidade do potencial evocado auditivo por meio de um novo equipamento de diagnóstico desenvolvido. / Ilka do Amaral Soares.-- São Paulo, 2010
XII, 74f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Distúrbio da Comunicação Humana.
Título em inglês: Study of normal range of the auditory evoked potencial throgh a new diagnostic equipment developed.
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento: Profª. Drª. Maria Cecília Martinelli Iorio
v
Ilka do Amaral Soares
Estudo do padrão de normalidade do potencial evocado auditivo de adultos ouvintes normais por meio de um novo equipamento de diagnóstico
desenvolvido
Presidente da banca:
Profª. Drª. Liliane Desgualdo Pereira
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Carla Gentile Matas
Profª. Drª. Eliane Schochat
Profª. Drª. Marisa Frasson de Azevedo
vi
DEDICATÓRIA
vii
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a minha orientadora Profª. Drª. Liliane Desgualdo
Pereira, por ter escolhido me orientar antes mesmo de me conhecer, por me acolher,
incentivar e ensinar a amar a pesquisa.
A Profª. Drª. Brasília Maria Chiari, Coordenadora do Programa de
Pós-Graduação da UNIFESP, que nos proporcionou a oportunidade de cursar esse
Mestrado, mesmo diante de tantas dificuldades.
Ao Dr. Pedro de Lemos Menezes, colaborador, incentivador e cúmplice, sem o
qual esse trabalho não poderia ter sido realizado.
Aos amigos Dr. André Pedrosa Costa e Dr. Guilherme Benjamin Pitta,
idealizadores do Mestrado Inter-institucional UNIFESP / UNCISAL e responsáveis pela
sua concretização.
As Professoras Doutoras Carla Gentile Matas, Eliane Schochat, Marisa Frasson
de Azevedo e Silvana Frota, que participaram da minha banca e tanto contribuíram
para o sucesso do trabalho.
Ao amigo Dr. Taciano Lemos Milfont, que participou ativamente com
colaborações técnicas.
Aos meus pais, Wilson e Izélia que me deram a vida, educação e condições de
estudo, que me apoiarem em todos os momentos da minha vida e em especial no
decorrer do Mestrado. Aos meus irmãos, Izis e Itamar, pela torcida incondicional.
As minhas amigas de Mestrado, que tantas vezes nessa jornada tivemos
dúvidas se conseguiríamos ter êxito e que agora compartilhamos a felicidade com a
nossa conquista.
A acadêmica de Fonoaudiologia Aline Tenório Carnaúba, pela sua colaboração
durante a coleta.
ix
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ... VI
AGRADECIMENTOS ... VII
SUMÁRIO ... IX
LISTA DE FIGURAS ... X
LISTA DE TABELAS ... XI
LISTA DE ABREVIATURAS ... XII
RESUMO ... XIII
1 INTRODUÇÃO ... 2
1.1 OBJETIVO GERAL ... 4
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 4
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 5
2.1 QUANTO À DESCRIÇÃO DO PEATE ... 5
2.2 QUANTO À APLICAÇÃO CLINICA DO PEATE ... 8
2.3 EFEITO DA IDADE E GÊNERO NO PEATE ... 9
2.4 QUANTO AOS CRITÉRIOS DE REFERÊNCIA DE NORMALIDADE ... 11
2.5 QUANTO AO PEATE EM PERDAS AUDITIVAS ... 12
3 MÉTODOS ... 14
3.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA ... 14
3.2 AMOSTRA ... 14
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 15
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 16
3.5 PROCEDIMENTOS ... 16
3.6 MEDIDAS ANALISADAS NESTE ESTUDO ... 20
3.7 MÉTODO ESTATÍSTICO ... 21
4 RESULTADOS ... 24
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUANTO À FAIXA ETÁRIA E QUANTO AOS GRUPOS CONSTITUÍDOS ... 24
4.2 PADRONIZAÇÃO DO PEATE ... 25
4.3 PEATE ENTRE DOIS EQUIPAMENTOS NO MESMO INDIVÍDUO ... 28
4.4 REGISTRO DAS RESPOSTAS DO PEATE PARA O NED E EP15 NO MESMO INDIVÍDUO COM PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL ... 30
5 DISCUSSÃO ... 34
5.1 COMENTÁRIOS SOBRE A HISTÓRIA DO PEATE E SOBRE A METODOLOGIA UTILIZADA ... 34
5.2 SOBRE O MÉTODO ... 35
5.3 COMENTÁRIOS SOBRE OS RESULTADOS OBTIDOS ... 38
5.4 COMENTÁRIOS SOBRE PEATE ENTRE DOIS EQUIPAMENTOS NO MESMO INDIVÍDUO NORMO-OUVINTE ... 42
5.5 COMENTÁRIOS SOBRE O PEATE ENTRE DOIS EQUIPAMENTOS NO MESMO INDIVÍDUO COM PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL ... 43
6 CONCLUSÕES ... 46
7 ANEXOS ... 47
8 REFERÊNCIAS ... 65
ABSTRACT ... 2
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Valor médio das latências absolutas das ondas I, III, e V e dos interpicos I-III,
III-V e I-V do PEATE obtidas no mesmo indivíduo para os dois equipamentos de
avaliação EP15 (GO1) e NED (GE2) ... 30
Figura 2. Valor médio das latências absolutas das ondas I, III, e V e interpicos do PEATE para os dois equipamentos de avaliação EP15 (GO2) e NED (GE3) ... 31
Figura 3. Exames realizados no mesmo indivíduo normo-ouvinte com o Novo Equipamento Desenvolvido e com o EP15 da marca Interacoustc. ... 32
Figura 4. Exames realizados no mesmo indivíduo com perda auditiva neurossesorial com o Novo Equipamento Desenvolvido e com o EP15 da marca Interacoustc. ... 33
Figura 5. Analisador de potencial evocado auditivo desenvolvido ... 4
Figura 6. Esquema funcional do instrumento desenvolvido ... 5
Figura 7. Módulo externo de amplificação biológica ... 6
Figura 8. Circuito eletrônico do módulo externo de amplificação biológica ... 6
xi
LISTA DE TABELAS
Quadro 1: valores de referência de normalidade para o PEATE obtidos com o
equipamento EP15 da marca Interacoustic ... 20
Tabela 1- Estatística descritiva das respostas registradas no NED para GE1 ... 25
Tabela 2- Medidas descritivas das latências médias do PEATE e Desvios-padrão (DP)
por gênero no GE1 ... 26
Tabela 3 – Estatística descritiva das latências do PEATE por orelha no GE1 ... 27
Tabela 4- P valores calculados para comparar as respostas do PEATE para gêneros e
orelhas no GE1 ... 27
Tabela 5 - Estatística descritiva da amplitude das ondas I e V e da relação da amplitude
V/I ... 28
Tabela 6- Estatística descritiva do GE2 e GO1 ... 29
Tabela 7- P-valores calculados por meio do Teste de Wilcoxon para as latências do
PEATE, ondas I, III e V e seus interpicos para comparar as respostas do GE2 e GO1 30
Tabela 8- Estatística descritiva do GE3 e GO2 ... 31
Tabela 9- P-valores calculados por meio do Teste de Wilcoxon para as latências do
PEATE, ondas I, III e V e seus interpicos para comparar as respostas do GE3 e GO2 32
Tabela 10. Dados de latência normativa do PEATE em adultos no NED obtidas neste
estudo ... 38
Tabela 11 . Valores Médios e seus respectivos desvios padrão das latências absolutas
e interpicos do peate, com estímulo de 80 dB NAn compulsados na literatura e os do
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
A1 Posição do eletrodo na Orelha Esquerda
A2 Posição do eletrodo na Orelha Direita
ANSI American National Standards Institute
ºC Grau Centigrado
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
dB Decibels
dB NA Decibels de nível de audição
dB NAn Decibels de nível de audição normalizado
DP Desvio-padrão
Fpz Posição do eletrodo no lobo frontal na linha mediana
G1 Grupo experimental 1
G2 Grupo experimental 2
GO Grupo ouro
GA Grupo Alterado
Hz Hertz
kHz Quilohertz
kΩ Quiloohms
ms Milissegundos
NED Novo Equipamento Desenvolvido
OD Orelha Direita
OE Orelha Esquerda
PC Computador pessoal
PEA Potencial evocado auditivo
PEATE Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico
SPSS Statistical package for social sciences
UNCISAL Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
USP Universidade de São Paulo
μs Microsegundo
xiii
RESUMO
1. Objetivo: Padronizar as respostas do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico por meio de um novo equipamento desenvolvido no Brasil. Métodos: Análise das latências absolutas, interpicos e das amplitudes das ondas I e V,
utilizando um novo equipamento desenvolvido para estudar o grupo experimental 1
(76 indivíduos normo-ouvintes); análise do PEATE no equipamento padrão ouro do
mercado EP15 / Interacoustis nos grupos ouro 1 (15 indivíduos normo-ouvintes) e
ouro 2 (15 indivíduos com perda auditiva neurossensorial); análise do PEATE no
novo equipamento desenvolvido no mesmo indivíduo do grupo ouro 1 para estudar
o grupo experimental 2 e no mesmo indivíduo do grupo ouro 2 para estudar o grupo
experimental 3, para possibilitar a análise da efetividade do teste com o novo
equipamento. O estímulo utilizado para a obtenção das respostas evocadas foi o
clique não filtrado, com duração de 100 µs, num total de 2.000 estímulos, na
polaridade negativa (rarefeita) a uma frequência de estimulação de 13,1 cliques/s,
na intensidade de 80 dB nNA, com um período de análise de 10 milissegundos e
filtro passa-banda configurado entre 100 e 3000Hz. Os dados foram analisados
estatisticamente considerando um nível de significância de 0,05. Resultados: As médias das latências absolutas e interpicos encontradas no novo equipamento
desenvolvido foram: onda I=1,50, III=3,57, V=5,53, I-III=2,06, III-V=1,96 e I-V=4,02.
Ao separar os dados por gênero houve diferença estatisticamente significante para
as latências absolutas das ondas III (p=0,000) e V (p=0,000) e nos interpicos I-III
(p=0,007) e I-V (p=0,001). O valor médio da amplitude da onda I foi 0,384 μV e da
onda V foi 0,825 μV. Não existiu diferença estatisticamente significante ao se
comparar as latências absolutas e interpicos entre dois equipamentos no mesmo
indivíduo, normo-ouvinte e com perda auditiva neurossensorial. Conclusões: Os componentes do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico mensurados com
o novo equipamento em adultos ouvintes normais foram similares quanto às
orelhas, com latências menores estatisticamente significantes nas mulheres do que
nos homens. As latências do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico no
mesmo indivíduo, normo-ouvinte e com perda auditiva neurossensorial com o Novo
Equipamento Desenvolvido foram semelhantes às obtidas com o EP15 /
xiv
moderado o achado mais frequente no PEATE foi a presença das Ondas I, III, V
com latências absolutas e interpicos dentro da normalidade. Foram obtidos os
1 INTRODUÇÃO
A audição é um dos principais meios de comunicação do indivíduo com o
mundo e, por este motivo, a detecção precoce de alterações auditivas é de extrema
importância (Matas et al., 1998; Matas et al., 2005).
As perdas auditivas podem ser divididas quanto ao local da lesão no órgão
auditivo (condutiva, neurossensorial, mista, central e funcional), o grau da perda
auditiva e suas implicações no processo de comunicação do paciente (Russo e
Santos, 1993).
A perda auditiva é classificada como neurossensorial quando há uma alteração
na qualidade do som. As lesões comprometem a orelha interna, o órgão de Corti
(sensoriais), o nervo auditivo (neural), ou ambos. A perda auditiva sensorial pode ser
hereditária, causada por um ruído muito intenso (trauma acústico), por uma infecção
viral do ouvido interno, ou por drogas ototóxicas. A perda auditiva neural pode ser
causada por tumores cerebrais que lesam os nervos próximos e o tronco encefálico
(Munhoz et al., 2000).
Os testes auditivos subjetivos convencionais, como a audiometria tonal liminar,
são de difícil realização em indivíduos que apresentam dificuldades em responder aos
estímulos voluntariamente. Por este motivo, os métodos objetivos de avaliação
auditiva são bastante requisitados na prática clínica (Tenório, 2007).
Os Potenciais Evocados Auditivos consistem no registro da atividade elétrica
que ocorre no sistema auditivo, ao longo da via auditiva, da orelha interna até o córtex
cerebral, em resposta a um estímulo acústico (Hall, 1992; Figueiredo e Castro Júnior,
2003).
O método mais utilizado na prática clínica é o Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Encefálico (PEATE), devido a sua reprodutibilidade e facilidade em detectar o
tronco encefálico e ocorre durante os 8 milessegundos (ms) após o estímulo (Picton
et al., 1974).
Os resultados obtidos no PEATE são interpretados por meio do tempo
despendido entre o estímulo sonoro oferecido e o aparecimento das cinco deflexões
positivas, as ondas I, II, III IV e V e o intervalo entre elas, denominados de Latências
Absolutas e Latências Interpicos, respectivamente (Hassan et al., 1997).
Para realizar o exame é utilizado um equipamento eletrônico composto por um
computador mediador, gerador de sinal acústico, amplificador e registrador. As
respostas acontecem após uma estimulação sonora, apresentada por meio de fones
de ouvido ou vibradores ósseos (Matas et al., 1998).
O PEATE é analisado por meio da morfologia, latência e amplitude das ondas,
da relação da amplitude das ondas I e V, da relação latência / amplitude, do limiar de
resposta eletrofisiológica, dos intervalos interpicos e da comparação binaural (Hall,
1992; Schochat, 1999).
O exame do PEATE é considerado muito eficiente no diagnóstico de
disfunções neurológicas e de déficits periféricos, além de apresentar boa
sensibilidade e especificidade para diferenciar a afecção do nervo auditivo da afecção
coclear (Mallison, 1986; Flabiano, Leite e Matas, 2003).
Em ouvintes normais, ao diminuir a intensidade do estímulo, as latências
absolutas das ondas do PEATE tendem a aumentar (Hood, 1998), um vez que quanto
mais elevada for a intensidade do estímulo, maior o número de neurônios ativados,
proporcionando uma menor latência e uma maior amplitude (Schochat, 1999).
Em casos de perda auditiva neurossensorial o PEATE pode servir para
diferenciar entre lesão coclear e retrococlear. Na lesão coclear, com o aumento da
intensidade e com o recrutamento, pode haver uma rápida diminuição da latência de
onda V; na lesão retrococlear, as latências e amplitudes estão alteradas e pode
ocorrer ausência de ondas após o local da lesão (Luccas et al., 1983). A incidência
de alterações no traçado do PEATE ocorre em 18 a 28% dos pacientes com perda
As latências absolutas podem variar de acordo com alguns fatores inerentes ao
equipamento, ao estímulo e à sensibilidade auditiva periférica (Sousa et al., 2008).
Podem ser também influenciadas por variáveis como gênero, idade, tipo, natureza,
frequência e intensidade do estímulo, assim como pelo equipamento utilizado (Hecox
et al., 1976; Hall, 1992; Bento et al., 1988; Souza et al., 2001).
Quanto aos valores de normalidade do PEATE, a variação apresentada em
diversos estudos demonstra a importância em efetuar a calibração biológica do
equipamento de teste (Pedriali e Kozlowski, 2006).
Os equipamentos disponíveis no mercado para a realização desse exame são
de alto custo em relação ao poder aquisitivo da população nacional, além de terem
limitações quanto às configurações dos parâmetros do exame. Para minimizar esses
problemas, Menezes (2008) em sua tese de doutorado defendida na Universidade de
São Paulo (USP), desenvolveu um equipamento para analisar Potenciais Evocados
Auditivos.
O presente estudo foi necessário para que fosse possível a observação da
eficiência e especificidade do novo equipamento proposto, assim como a realização
de sua calibração biológica. Sua conclusão é de grande importância, pois aumentará
o acesso a este tipo de aparelho, o que, entre outros fatores, em última análise,
poderá diminuir os preços dos exames para os usuários finais.
Hipótese:
Os resultados dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico, (PEATE), no novo equipamento desenvolvido (NED), são similares aos do
1.1 Objetivo geral
Padronizar as respostas do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico por
meio de um novo equipamento desenvolvido no Brasil.
1.2 Objetivos específicos
Verificar e comparar os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico obtidos em adultos ouvintes normais por meio de um equipamento brasileiro de
diagnóstico (grupo experimental 1), considerando as variáveis gênero e orelha.
Verificar as respostas dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico obtidas com equipamento disponível no mercado EP15/Interacoustic (grupo ouro 1) e comparar com as respostas dos potenciais evocados auditivos de
tronco encefálico no mesmo indivíduo adulto e normo-ouvinte (grupo
experimental 2).
Verificar as respostas dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico obtidas com equipamento disponível no mercado EP15/Interacoustic em pacientes com perda auditiva neurossensorial (grupo ouro 2) e comparar com
as respostas dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico obtidas
com o novo equipamento desenvolvido no mesmo indivíduo adulto (grupo
2 REVISÃO DA LITERATURA
Neste capitulo, para facilitar a compreensão do leitor sobre o assunto
investigado, procurou-se mostrar o conhecimento compulsado na literatura
seguindo-se áreas temáticas e em cada uma delas, a ordem cronológica. Os artigos
selecionados foram por proximidade temática da pesquisa realizada, além de
considerar a literatura especializada que foi inicialmente publicada referindo-se ao
tema estudado neste trabalho.
2.1 Quanto à descrição do PEATE
O PEATE consiste no registro e análise da atividade eletrofisiológica do
sistema auditivo periférico até o Tronco Encefálico. São potenciais evocados auditivos
precoces, pois as respostas surgem entre os primeiros 8 a 12 ms após a estimulação
sonora. É formado por 7 ondas, sendo a mais frequente e importante a onda V (Picton
et al., 1974; Figueiredo e Castro Jr 2003; Lima e Vaisman, 2003).
Estudos referem que os limiares eletrofisiológicos e psicoacústicos são
diferentemente afetados pela duração do estímulo e ritmo de apresentação, pois
os valores absolutos de limiar psicoacústico diminuem com o aumento da duração
ou do ritmo de apresentação do estímulo utilizado, enquanto que o limiar auditivo
eletrofisiológico, que depende mais do início do estímulo, é menos afetado. Este
fato justifica a existência de diferença entre o limiar psicoacústico tonal puro e o
limiar auditivo eletrofisiológico encontrado no PEATE (Hecox et al., 1976; Gorga et
al, 1984).
A medida da relação da amplitude V/I deve ser usada de forma cautelosa
pelos clínicos, pois os parâmetros do estímulo e do registro precisam ser
controlados (Musiek et al., 1984). Além de que, ocorrem grandes variações intra e
intersujeitos, fazendo com que essa medida não seja muito utilizada na prática
A variação da intensidade, da velocidade e da polaridade do clique do PEATE
pode influenciar as latências absolutas do PEATE em adultos ouvintes normais
((Stockard et al., 1979; Kozlowski, 2006).
A polaridade mais utilizada é a rarefeita, por proporcionar uma latência mais
curta e uma definição mais clara do PEATE quando comparados com a polaridade
condensada (Stockard et al., 1979). A polaridade alternada é usada geralmente para
diminuir o artefato do estímulo e o microfonismo coclear, porém não é usado na rotina
clínica, pois pode gerar um cancelamento parcial e superposição de picos de
diferentes latências e formas. A polaridade utilizada no exame não altera o limiar
eletrofisiológico (Misulis, 2003).
Uma das classificações mais aceitas é a de Möller, Jannetta, Bennett e Möller
(1981), a qual descreve os seguintes sítios geradores: onda I – porção distal do nervo
auditivo; onda II – porção proximal do nervo auditivo; onda III – núcleo coclear; onda
IV – complexo olivar superior; onda V – lemnisco lateral; onda VI – colículo inferior;
onda VII – corpo geniculado medial.
Vários tipos de estímulos acústicos podem ser utilizados a fim de desencadear
as respostas elétricas do tronco encefálico. Atualmente, o mais empregado é o clique,
por apresentar um espectro amplo de frequências permitindo, dessa maneira,
estimular uma quantidade maior de fibras, porém não permite uma seletividade de
frequências, enfatizando apenas as mais altas por volta de 2000 a 4000 Hz (Gorga et
al., 1985).
O traçado desse potencial é analisado por meio da morfologia, latência e
amplitude das ondas, da relação da amplitude V-I, da relação latência / amplitude, do
limiar da resposta eletrofisiológica, dos intervalos interpicos e da comparação binaural
(Mallinson, 1986).
A onda de maior amplitude é a onda V, podendo ser identificada em
intensidades próximas ao limiar audiológico do indivíduo. Sua latência também varia
sistematicamente com a intensidade, ou seja, quando a intensidade do estímulo é
reduzida sua latência aumenta (Bento et al., 1988; Sequeira e Fukuda, 1988; Matas e
A pesquisa do PEATE permite a observação da atividade eletrofisiologica do
sistema auditivo, mapeando as sinapses das vias auditivas desde o nervo coclear até
o colículo inferior (Schochat, 1999).
As latências desses potenciais variam de acordo com a intensidade do
estímulo: quanto maior a intensidade, menor a latência, de acordo com a
especificação de cada aparelho e faixa etária (Almeida et al., 1999; Schochat, 1999).
As polaridades utilizadas para o exame podem ser: rarefeita (negativa),
condensada (positiva) e alternada. Alguns autores descrevem uma diferença nos
resultados obtidos do PEATE com mudança das polaridades; relatam também que a
rarefação tem sido mais usada clinicamente, por apresentar maior sensibilidade
diagnóstica quando comparada à condensação (Ferraro e Durrant, 1999; Hall, 2006;
Lima et al., 2008).
O PEATE é denominado de potencial exógeno, isto é, um potencial que
depende diretamente da característica do estímulo e não do processamento da
resposta feita pelo sujeito, e pode ser aplicado em pacientes em estado de coma ou
anestesiado. Diferente do potencial endógeno, que necessita da intenção ou decisão
por parte do indivíduo, como acontece nos potenciais evocados auditivos de longa
latência, a exemplo do P300 (Hall, 1992).
A intensidade habitual para avaliar a via auditiva é de 80 dBNAn; o estímulo
acústico mais utilizado é o clique, com início rápido e curta duração. Abrange uma
faixa de frequência de 2000 a 4000Hz, dependendo do equipamento, causando uma
descarga neuronal sincrônica como resposta (Figueiredo e Castro Júnior, 2003).
Mudanças nas características do clique podem influenciar o diagnóstico,
trazendo novos dados sobre o funcionamento auditivo, como a inversão da
polaridade, que ajuda na visualização do microfonismo coclear; e a alteração da
frequência de apresentação do clique, que facilita a análise da sincronia neural
2.2 Quanto à aplicação clinica do PEATE
As aplicações clínicas do PEATE incluem a triagem auditiva em
recém-nascidos, a estimativa de limiar auditivo em crianças jovens ou difíceis de testar, o
neurodiagnóstico do oitavo nervo ou disfunções auditivas centrais, o monitoramento
do oitavo nervo e da situação intraoperatória da via auditiva central durante cirurgias
de fossa posterior (Luccas et al., 1983; Hall 1992; Schochat, 1999).
O limiar eletrofisiológico auditivo para cliques não é estritamente preciso em
frequência ou intensidade quando relacionados à acuidade auditiva. Alguns estudos
investigaram a relação entre o limiar eletrofisiológico e o nível de audição (Van der
Drift, 1988; Gorga, 2006).
As aplicações clínicas do PEATE variam desde indicador da sensibilidade
auditiva em pacientes que não podem ou não querem se submeter a exames
audiométricos convencionais, até o uso no diagnóstico e monitorização de diversas
desordens otológicas e neurológicas (Watson, 1999).
De uma forma geral, os resultados sugerem que os limiares objetivos obtidos
no PEATE correspondem a uma estimativa aproximada do limiar subjetivo, sem, no
entanto, quantificar a diferença entre eles (Bento, 1998; Munhoz, 2000; Durrant, 2001;
Matas, 2001).
O PEATE tem duas importantes áreas de aplicação clínica: identificar as lesões
no nervo auditivo e tronco encefálico e estimar o limiar eletrofisiológico para a faixa de
frequência de 2 a 4 kHz (Figueiredo e Castro Júnior, 2003).
Estudos relatam que, apesar do PEATE ser um teste de sincronização neural e
não um teste de audição, é possível usar essa medida para fazer inferências sobre a
sensitividade auditiva, baseada na presença de respostas a estímulos acústicos
apresentados em várias intensidades (Figueiredo Júnior 2003; Lima, 2003).
Valete et al. (2006) estudaram as aplicações clínicas do PEATE por gênero e
em diferentes faixas etárias. A amostra contou com o exame de 591 pacientes,
divididos em grupos por idade. Constatou-se que para crianças a maior indicação é a
delas por meio da audiometria tonal. Para adultos a pesquisa da integridade da via
auditiva prevalece, pois possibilita o topodiagnóstico de perdas ou queixas auditivas.
Não foram observadas diferenças entre os gêneros.
Lourenço et al. (2008) estudaram os achados e a aplicabilidade do PEATE de
acordo com o gênero e a idade; para isso investigaram 403 exames de pacientes com
diferentes indicações. A faixa etária variou de menos de um ano a mais de 70 anos,
divididos em seis grupos. Concluiu-se que o exame é eficaz para determinar o limiar
auditivo em crianças; que em adultos a indicação principal é a pesquisa da
integridade da via auditiva; a prevalência de achados condutivos e cocleares foi
superior aos retrococleares; os achados retrococleares foram mais frequentes em
homens; crianças, mesmo com fatores de risco, não apresentaram incidência maior
de achados patológicos que a população em geral; as latências absolutas são
maiores nos homens; não houve diferença entre interpicos quanto ao gênero.
2.3 Efeito da idade e gênero no PEATE
No estudo realizado por Jerger e Hall (1980) foram investigados os efeitos da
idade e do gênero em relação à amplitude e à latência do PEATE, em 182 homens e
137 mulheres, com e sem perdas auditivas. Verificou-se um aumento da latência
absoluta da onda V e por consequência do interpico I-V em indivíduos idosos. Na
idade adulta, a diferença entre a latência absoluta da onda V entre os gêneros é de
aproximadamente 0,2 ms em média, maior para os homens (Rowe, 1978, Jerger e
Hall, 1980).
Macedo et al. (1990) estudaram o PEATE em indivíduos normais acima de 50
anos, de ambos os gêneros. O objetivo do estudo foi comparar a latência das ondas I,
III e V e os interpicos I-III, III-V e I-V. Concluiu-se que os homens apresentam um
tempo de latência maior que as mulheres, porém essa diferença não teve valor
significativo.
Hassan et al. (1997) estudaram as latências do PEATE de 40 indivíduos,
considerando diferença entre o gênero, a intensidade do estímulo e o perímetro
mulheres, independente da intensidade do estímulo, e que não há relação entre o
perímetro craniano e as latências do PEATE.
As mulheres geralmente apresentam o PEATE com latências absolutas e
interpicos mais precoces e com maior amplitude que os homens, provavelmente por
diferenças ocasionadas pelo gênero, anatomia do crânio e do cérebro. Essa diferença
é significativa e aumenta a sensibilidade diagnóstica do exame (Misulis, 2003).
Figueiredo et al. (2003) examinaram o PEATE de 16 mulheres portadoras de
hipotireoidismo subclínico sem tratamento medicamentoso. Ao comparar seus
resultados com os de 15 mulheres sadias, ambos os grupos com audição normal e
mesma faixa etária, descobriram um atraso das latências absolutas das ondas III e V
e de todos os intervalos interpicos, mostrando que mesmo antes de surgir qualquer
alteração no limiar psicoacústico pode haver algum comprometimento auditivo central.
Anias et al. (2004) avaliaram a influência da idade no PEATE, comparando
homens de 20 a 30 anos com homens acima de 60 anos. O estímulo utilizado foi o
clique, com uma intensidade previamente determinada para cada orelha, expressa em
Nível de Sensação (NS). Não foram encontradas diferenças significativas entre as
latências absolutas e interpicos entre os grupos estudados.
Para avaliar padrões normativos do PEATE, foi realizado um estudo em 60
indivíduos ouvintes normais de ambos os gêneros de 9 a 66 anos. Observou-se uma
diferença significativa para a latência absoluta da onda V e no intervalo interpico I-V
entre os gêneros, sendo os maiores valores no gênero masculino. Além disso, o
estudo encontrou uma diferença entre o valor das latências absolutas das ondas I, III
e do intervalo interpico I-V com os valores sugeridos pelo manual do próprio
equipamento utilizado, demonstrando a necessidade de padronizar cada
2.4 Quanto aos critérios de referência de normalidade
Diversas questões devem ser levadas em consideração antes de se realizarem
exames diagnósticos de PEATE, como o equipamento utilizado, a característica do
estímulo, o local do exame, a idade e o gênero do paciente (Hecox et al., 1976; Hall,
1992).
É perigoso para um laboratório interpretar exames de PEATE sem antes fazer
uma padronização para estabelecer valores normativos de latências absolutas,
determinando e controlando os parâmetros do teste (Stockard et al., 1979).
Estudos normativos realizados com as latências absolutas e interpicos das
ondas I, III e V concluíram que estes valores trazem diversas informações não apenas
do limiar de audibilidade, como também na caracterização do tipo de perda auditiva e
da localização topográfica da lesão em nervo auditivo ou em tronco encefálico
(Steinhoff, 1988). Qualquer tipo de alteração auditiva, seja ela condutiva ou
neurossensorial, resulta em mudanças no traçado deste potencial (Gorga et al., 1985 ;
Musiek, et al., 1999; Munhoz et al., 2000; Cóser et al., 2008).
É essencial estabelecer uma padronização relacionada ao equipamento
utilizado, devido ao grande número de variações intrínsecas e extrínsecas a que o
exame está sujeito (Bento et al., 1988).
Flabiano et al. (2003) compararam os PEATE de adultos ouvintes normais
quanto às latências absolutas, aos intervalos interpicos, à amplitude das ondas e à
relação da amplitude V/I em dois equipamentos diferentes. Todos os itens estudados
apresentaram diferenças significativas entre os dois equipamentos, menos o intervalo
interpico III-V, utilizando a intensidade de 80 dBNAn. Portanto, o estudo concluiu que
o equipamento utilizado deve ser considerado na análise dos dados.
Assis et al. (2005), ao realizarem uma pesquisa de normatização do PEATE,
perceberam que não há diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros e
as orelhas, num grupo de 20 mulheres e 10 homens adultos com limiares
psicoacústicos normais. Porém, concluíram que cada serviço deve investigar o seu
2.5 Quanto ao PEATE em perdas auditivas
Na perda auditiva condutiva a latência da onda V independe do nível de
intensidade do estímulo, enquanto que na perda coclear a latência da onda V diminui
com o aumento da intensidade do estímulo (Drift VDJFC et al., 1988).
Em perdas auditivas de grau leve a moderada nas altas frequências o traçado
do PEATE pode comportar-se semelhantemente a um traçado obtido em orelhas com
audição normal, com relação às latências absolutas (Matas, 2003).
A perda de audição pode resultar em uma dispersão da descarga do potencial
de ação do nervo auditivo, às vezes produzindo descargas separadas. O que pode
resultar em um formato de onda alterado, com picos que são frequentemente difíceis
de identificar com precisão (Misulis, 2003).
Toma e Matas (2003) utilizaram mascaramento contralateral no PEATE, para
avaliar 22 indivíduos com perda auditiva neurossensorial unilateral de grau profundo,
confirmada na audiometria tonal. Observou-se que, sem o mascaramento, na melhor
orelha a onda V pode ser visualizada em todos os participantes, porém com atraso na
latência. Ao se introduzir o mascaramento, a onda V esteve ausente em todos os
exames, na saída máxima do aparelho, sugerindo que as respostas anteriores eram
advindas da melhor orelha. O estudo comprova que o uso do mascaramento no
PEATE é necessário sempre que houver uma assimetria de limiares auditivos.
De acordo com pesquisas, perdas auditivas neurossensoriais nas frequências
altas de origem coclear comprometem a morfologia das ondas do PEATE, assim
como disfunções retrococleares, podendo não alterar as latências absolutas apenas
em casos de perdas auditivas de grau leve a moderado (Matas et al. 2005).
Matas et al. (2006) pesquisaram os potenciais evocados em 24 adultos acima
de 50 anos, com audição normal ou com perda auditiva neurossensorial de grau até
moderadamente severo no PEATE e de grau até moderado no Potencial Evocado
Auditivo de Média Latência e no P300. Os pacientes foram divididos em 3 grupos por
ocorrer um maior número de alterações, dentre elas a mais comum no grupo com
maior idade foi a ausência de respostas. Assim, uma vez que a degeneração da via
auditiva do tronco encefálico pode ocorrer de formas variadas, são evidenciadas
3 MÉTODOS
Neste capítulo são descritas as etapas realizadas para possibilitar atingir o
objetivo proposto de “Padronizar as respostas do PEATE por meio de um novo
equipamento desenvolvido no Brasil”. São descritos os cuidados com a ética, a
casuística selecionada, os parâmetros do exame e as avaliações realizadas, bem
como o método estatístico.
O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa (CEP) institucional da
UNCISAL em 07 de agosto de 2007, com o protocolo número 715 e pelo comitê de
ética e pesquisa (CEP) institucional da UNIFESP em 19 de junho de 2009, com o
protocolo número 542/09 (Anexo 1). Todos os participantes voluntários receberam
esclarecimentos sobre a pesquisa e foram incluídos aqueles que aceitaram e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O termo de Consentimento
livre e esclarecido encontra-se no Anexo 2.
3.1 Local de realização da pesquisa
Os exames foram realizados no Laboratório de Audiologia Dr. Marco Antônio
Mota Gomes, da Faculdade de Fonoaudiologia da Universidade Estadual de Ciências
da Saúde de Alagoas (UNCISAL) e na Clínica de Otorrinolaringologia SINUS, ambos
localizados na cidade de Maceió – AL.
3.2 Amostra
Após divulgação direcionada para os funcionários, professores e alunos da
UNCISAL, localizada na cidade de Maceió, os participantes compareceram
espontaneamente e foram escolhidos por conveniência da pesquisadora. A seleção
dos pacientes com perda auditiva neurossensorial foi realizada nos prontuários do
Os voluntários não receberam nenhuma forma de auxílio monetário para a
realização do experimento, contudo obtiveram uma cópia de resultado de toda a
avaliação auditiva realizada.
Foram selecionados 76 ouvintes normais, sendo 35 do gênero masculino (70
orelhas) e 41 do gênero feminino (82 orelhas), com idade entre 18 e 49 anos, para
serem submetidos ao exame de PEATE com o Novo Equipamento Desenvolvido.
Este grupo desta forma avaliado foi denominado de Grupo Experimental 1, abreviado
GE1.
Para avaliar a especificidade da pesquisa da integridade da via auditiva por
meio do equipamento NED, outro grupo constituído por 15 ouvintes normais (30
orelhas), sendo seis homens e nove mulheres, com idades entre 21 e 46 anos, de
ambos os gêneros com a mesma faixa etária, para realizar o PEATE no EP15 /
Interacoustic e no NED. As respostas dos indivíduos obtidas no EP15 constituíram o Grupo Ouro 1, abreviado GO1. As respostas dos mesmos indivíduos obtidas no NED,
constituíram o Grupo Experimental 2, abreviado GE2.
Para avaliar a sensibilidade do exame realizado pelo novo equipamento um
grupo com 15 voluntários (8 homens e 7 mulheres) com perda auditiva
neurossensorial bilateral (30 orelhas), com idades entre 18 e 50 anos, com limiares
auditivos iguais ou inferiores a 60 dBNA, com mesma faixa etária dos grupos
anteriores, de ambos os gêneros, foi selecionado para realizar o PEATE no EP15 /
Interacoustic e foi denominado grupo ouro 2, abreviado GO2 e nos mesmos indivíduos foi também realizado o PEATE com o NED, e este grupo desta forma
avaliado foi denominado de Grupo Experimental 3, abreviado GE3.
Sendo assim, a casuística ficou constituída por 106 indivíduos, todos
residentes na Cidade de Maceió, Estado de Alagoas.
3.3 Critérios de inclusão
O grupo de normo-ouvintes foi constituído de adultos com limiares de
audiometria de tons puros, com diferenças entre as orelhas, por frequência, iguais ou
inferiores a 10 dB.
O grupo com perda auditiva neurossensorial bilateral foi constituído por adultos
com limiares de audibilidade alterados, isto é, entre 25 e 60 dB NA para as
frequências de 2000 a 8000 Hz da audiometria por tom puro. Os limiares de 250, 500
e 1000 Hz poderiam estar ou não alterados.
Todos os participantes incluídos deviam possuir faixa etária desde 18 anos até,
no máximo, 51 anos.
3.4 Critérios de exclusão
Exposição a ruído ocupacional ou de lazer, cirurgias no ouvido, mais de três
infecções de ouvido no ano corrente, uso de medicação ototóxica e casos hereditários
de surdez, para o grupo normo-ouvintes, denominado de grupos experimental 1 e 2 e
ouro 1.
Para o grupo com perda auditiva neurossensorial que foi denominado de grupo
experimental 3 e ouro 2 foram excluídos os pacientes com queixa de perda auditiva
flutuante.
3.5 Procedimentos
Inicialmente aplicou-se um questionário para a triagem dos participantes. Em
seguida o protocolo de pesquisa foi explicado oralmente. Após a assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido, os seguintes procedimentos, foram realizados:
3.5.1 Otoscopia
Para a inspeção do meato acústico externo e da integridade da membrana
esterilizados. Essa observação visual teve a finalidade de certificar ausência de
cerúmen e/ou corpo estranho no meato acústico externo, que poderiam comprometer
o exame.
3.5.2 Audiometria tonal liminar
A audiometria tonal liminar, utilizando o Audiômetro AC40 da marca
Interacoustic, com tom puro pulsátil, foi realizada em cabine acústica. Os limiares foram pesquisados por meio da técnica descendente, com intervalos de 10 dB e a
confirmação das respostas pela técnica ascendente, com intervalos de 5 dB.
Avaliaram-se as frequências: 0,25 kHz, 0,5 kHz,1 kHz; 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz, 8
kHz por via aérea e 0,5 kHz,1 kHz; 2 kHz, 3 kHz e 4 kHz por via óssea. A cabine
acústica seguiu as recomendações da ANSI 3.1 – 1991. O tempo utilizado para esse
exame não excedeu 10 minutos.
3.5.3 Exame PEATE
3.5.3.1 Configuração do exame
Na configuração dos parâmetros específicos do teste foram utilizados como
estímulos cliques não filtrados, que abrangem uma faixa de frequência de 2 a 4 kHz,
com duração de 100 microsegundos (µs), frequência de estimulação de 13,1
cliques/s, intensidade de 80 dB NAn, na polaridade rarefeita (negativa) para cada
orelha. As avaliações dos potenciais evocados realizadas foram conduzidas apenas
quando a impedância entre os eletrodos conectados à pele eram inferiores a 2 kΩ e
as diferenças intereletrodos abaixo de 1 kΩ. A velocidade foi selecionada desta forma
para gerar respostas com morfologia das ondas do PEATE melhor definidas, já que
se tratava de um equipamento experimental. Os demais parâmetros do protocolo
seguiram a recomendação convencional para esse tipo de exame na pesquisa da
3.5.3.2 Limpeza da pele
A limpeza da pele foi feita de modo convencional, utilizando a pasta abrasiva
Nuprep e algodão nas regiões onde os eletrodos iriam ser fixados.
3.5.3.3 Equipamentos para o PEATE
A descrição do novo equipamento desenvolvido (NED) encontra-se no
apêndice 1. Este equipamento utilizado neste estudo foi construído por Menezes
(2008), no Centro de Instrumentação, Dosimetria e Radioproteção da Faculdade de
Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, que pertence à Universidade de São
Paulo (USP), com a colaboração do Laboratório de Instrumentação e Acústica da
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL).
O equipamento EP15 foi desenvolvido na Dinamarca, de marca e fabricação
Interacoustic, para a avaliação de potenciais auditivos de dois canais, que permitem a
execução de exames de curta latência. É comercializado no Brasil e usado em
centros de diagnóstico audiológico em todo o mundo.
3.5.3.4 Avaliação do PEATE
Os voluntários foram acomodados em uma maca, em decúbito dorsal, de
maneira confortável, com o objetivo de permitir um adequado relaxamento muscular.
Durante o exame permaneceram com os olhos fechados. Não foi feito nenhum tipo de
sedação. Após a limpeza da pele com aplicação de pasta abrasiva, foram fixados
eletrodos descartáveis da marca Meditrace 200, próprios para PEATE. O eletrodo
terra foi colocado na região maxilar, na face, os eletrodos negativos (A2 e A1)
relacionados à orelha direita (OD) e à orelha esquerda (OE) respectivamente, fixados
nas mastóides; o eletrodo positivo (Fpz) fixado no lobo frontal, ao nível do plano
sagital, perto da implantação dos cabelos, conforme a norma International System of Electrode Placement. O fone de inserção usado foi o DT48 da marca Beyerdynamic.
O teste mediu a latência absoluta em milissegundos (ms) das ondas I, III e V,
bem como as latências interpicos I-III, III-V e I-V para cada orelha e a amplitude das
O estímulo foi o clique não filtrado, com duração de 100 µs, num total de 2.000
estímulos, na polaridade negativa (rarefeita) a uma frequência de estimulação de 13,1
cliques/s, na intensidade de 80 dB nNA para cada orelha em cada equipamento nos
grupos ouro 1 e 2 e apenas no NED nos grupos experimental 1, 2 e 3. A janela de
análise foi de 10 ms e os filtros passa alto e passa baixo de 100 e 3000 Hz,
respectivamente. A duplicação de cada registro foi realizada para assegurar a
reprodutibilidade e fidedignidade das ondas.
Os exames no NED e no EP15 foram realizados no mesmo dia, aproveitando a
disponibilidade do sujeito e também os eletrodos já utilizados. Essa estratégia trouxe
a vantagem de minimizar qualquer mudança na colocação dos eletrodos, valorizando
a qualidade da amostra.
A avaliação do Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico aconteceu em
maca alcochoada, ambiente climatizado e o tempo dos exames não excedeu 30
minutos para a avaliação completa.
Todos os dados coletados foram armazenados no computador pessoal do
pesquisador sob acesso restrito de senha, evitando assim qualquer risco de
divulgação não autorizada.
Cabe destacar que em ambos os equipamentos, NED e EP15, o mesmo
protocolo de registro de resposta foi usado nas avaliações do PEATE.
Na interpretação dos exames por meio do EP15 os valores de referência
Quadro 1 - valores de referência de normalidade para o PEATE obtidos com o equipamento EP15 da marca Interacoustic
Componentes do PEATE
Estatística das Latências do EP15 Media (ms) Valor do DP Media +2,5 DP
I 1,38 0,09 1,60
III 3,46 0,15 3,83
V 5,32 0,17 5,74
I-III 2,08 0,22 2,63
III-V 1,86 0,07 2,03
I-V 3,92 0,18 4,37
Legenda: PEATE – Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico; ms – milissegundos; DP – Desvio-padrão
Essa referência foi feita com base nos traçados de PEATE de 20 orelhas, de 10
indivíduos de ambos os gêneros.
3.6 Medidas analisadas neste estudo
Foram analisadas as presenças das ondas I, III, V, suas latências absolutas, os
intervalos interpicos I-III, III-V e I-V para ambos os equipamentos o NED e o EP15
/Interacoustic. A amplitude das ondas I e V foram analisadas apenas no NED.
As respostas eletrofisiológicas (latências absolutas e interpicos) de 152
orelhas, de 76 ouvintes normais no novo equipamento (NED) que compuseram o
grupo experimental 1 foram comparadas segundo as variáveis gênero e orelha,
realizadas para obter o padrão de referência.
As respostas eletrofisiológicas (amplitude) de 74 orelhas, de 37 ouvintes
normais no novo equipamento (NED) que compuseram um subgrupo do grupo
experimental 1 foram comparadas considerando a morfologia da onda V em relação
à onda I .
As respostas eletrofisiológicas (latências absolutas e interpicos) em 30 orelhas
e foram comparadas com as respostas eletrofisiológicas obtidas nos mesmos
indivíduos por meio do equipamento tradicional, isto é, padrão ouro do mercado, que
formaram o grupo ouro 1. Isso foi feito para obter a especificidade do exame no NED.
As respostas eletrofisiológicas (latências absolutas e interpicos) em 30 orelhas
de outro grupo de 15 indivíduos com perda auditiva neurossensorial no NED
formaram o grupo experimental 3 foram comparadas com as respostas
eletrofisiológicas obtidas nos mesmos indivíduos por meio do equipamento tradicional,
isto é, padrão ouro do mercado, que formaram o grupo ouro 2. Isso foi feito para obter
a sensibilidade do exame para perdas auditivas neurossensoriais no NED.
Desta forma, foi possível verificar a efetividade do exame eletrofisiológico no novo
equipamento.
3.7 Método estatístico
3.7.1 Estimativa do tamanho da amostra
No início foram realizados dois cálculos diferentes para estimar o tamanho da
amostra, um para calcular o número de pessoas necessário para estabelecer o
padrão de normalidade das latências absolutas (I, III e V) e dos intervalos entre os
picos das ondas (I-III, III-V e I-V), e outro para a comparação dos resultados entre os
dois instrumentos de diagnóstico.
No primeiro cálculo o tamanho da amostra foi estimado por meio da fórmula
para médias infinitas, adotando-se 0,05 para o valor do erro alfa, 0,183 ms como o
maior desvio padrão entre as latências absolutas e os intervalos entre os picos (Anias
et al., 2004) e precisão absoluta de 0,05 ms. Assim, seriam necessárias 52 avaliações
para se obter o padrão de normalidade supracitado.
Para avaliar as diferenças entre os dois equipamentos de diagnóstico, o
tamanho da amostra foi estimado utilizando-se a fórmula para comparar diferenças
entre médias. Assim, entre os dois parâmetros que serão avaliados, as diferenças
entre as amplitudes e entre as latências, o primeiro possui maior desvio padrão e
realizados a partir dele. Deste modo, adotando-se 0,05 para o erro alfa, 0,1 para o
erro beta, 0,366 ms para o desvio padrão e 0,2 para a diferença mínima detectada
entre os grupos (Anias et al., 2004), o número estimado foi de 132 indivíduos.
Portanto, o estudo seria realizado com 132 indivíduos, uma vez que 52
avaliações não contemplariam os dois objetivos. Porém, o cálculo do tamanho da
amostra foi refeito, a partir dos resultados das coletas preliminares (teste piloto). No
primeiro cálculo o tamanho da amostra foi estimado pela fórmula para médias
infinitas, adotando-se 0,05 para o valor do erro alfa, 0,222 ms como o maior desvio
padrão entre as latências absolutas e os intervalos entre os picos encontrados nos
resultados preliminares e precisão absoluta de 0,05 ms. Assim, seriam necessárias 76
avaliações para se estabelecer o padrão de normalidade supracitado.
Para avaliar as diferenças entre os dois equipamentos de diagnóstico, os
cálculos foram refeitos, adotando-se um erro alfa de 0,05, um erro beta de 0,1, com o
desvio padrão encontrado de 0,1 μV, e com uma diferença mínima detectada entre os
grupos de 0,07, o que representa uma precisão ainda maior que as obtidas nos
cálculos do protocolo de pesquisa. O número estimado para o estudo proposto é de
76 casos.
O estudo pôde ser realizado, desta forma, com 76 casos, o que contemplou
todos os objetivos específicos aos quais ele se propôs.
3.7.2 Análise das respostas evocadas auditivas PEATE
A amostra dos dados obtidos em 76 indivíduos ouvintes normais (grupo
experimental 1) com o novo equipamento desenvolvido foi analisada por meio de
Estatística Descritiva, considerando-se gênero e orelha. Para analisar a normalidade
das amostras foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Além disso, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Witney para comparação entre os gêneros e o de
Para a análise comparativa dos dados obtidos nos indivíduos em que o
procedimento (PEATE) foi realizado em dois equipamentos (NED e EP15
Interacoustic), utilizou-se o teste estatístico não-paramétrico de Wilcoxon, com nível de significância definido também em 0,05.
Para a análise comparativa dos dados obtidos nos indivíduos em que o
procedimento (PEATE) foi realizado em dois equipamentos (NED e EP15
Interacoustic), utilizou-se o teste T de Student emparelhado, com nível de significância definido também em 0,05, para os dois grupos.
Os valores dos intervalos interpicos não possuíam distribuição normal, por este
motivo a comparação entre os dois aparelhos foi feita com o teste não-paramétricos
de Wilcoxon.
O software utilizado para a obtenção dos cálculos foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0. Foram confeccionados tabelas e gráficos. Ainda, os p-valores calculados e considerados estatisticamente significantes foram
4 RESULTADOS
Neste capítulo, inicialmente são apresentados dados encontrados nos exames
realizados com o novo equipamento (grupo experimental 1). Posteriormente
aparecem os achados obtidos no mesmo indivíduo para cada um dos equipamentos,
o novo equipamento desenvolvido (grupo experimental 2) e o padrão ouro do
mercado (grupo ouro 1) e por último os achados obtidos no mesmo indivíduo, com
perda auditiva neurossensorial para cada um dos equipamentos, o novo (grupo
experimental 3) e o padrão ouro do mercado (grupo ouro 2).
4.1 Caracterização da amostra quanto à faixa etária e quanto aos grupos constituídos
Participaram deste estudo 106 indivíduos, sendo 91 normo-ouvintes e 15 com
perda auditiva neurossensorial até 60 dBNA.
A amostra utilizada para o grupo experimental 1 (GE1) foi composta por 76
indivíduos de ambos os gêneros, totalizando 152 orelhas, com faixa etária entre 18 e
49 anos, média de idade geral de 29 anos e desvio padrão de 8,4 anos. A média de
idade dos homens foi de 26,3 anos e desvio padrão de 7,7 anos e para as mulheres
foi de 31,2 anos com desvio padrão de 8,2 anos. Para obter o padrão de referência de
normalidade das respostas PEATE com o NED, o cálculo amostral de 76 indivíduos
foi seguido conforme recomendação estatística.
Participaram também deste estudo 15 voluntários normo-ovintes, sendo seis
homens e nove mulheres, o que representou 30 orelhas, que foram avaliadas nos
dois equipamentos: NED (grupo experimental 2, GE2) e EP-15 Interacoustic, padrão ouro do mercado (grupo ouro 1, GO 1). A faixa etária variou entre 21 e 46 anos, com
média de idade de 28,6 anos e desvio padrão de 7,2 anos.
Por fim, participaram 15 voluntários com perda auditiva neurossensorial, sendo
oito homens e sete mulheres, o que representou 30 orelhas, que foram avaliadas nos
ouro do mercado (grupo ouro 2, GO 2). Com faixa etária entre 18 e 50 anos, média de
idade de 41,1 anos e desvio padrão de 9,7 anos. A perda auditiva do tipo
neurossensorial dos indivíduos participantes desta pesquisa e as respectivas médias
dos limiares de audibilidade de 2000 a 4000Hz estão mostrados no anexo 6.
4.2 Padronização do PEATE
4.2.1 Estudo das latências
As respostas individuais dos registros das latências das ondas I, III, V e dos
intervalos interpicos do PEATE foram mostradas no anexo 3. Os valores da estatística
descritiva das respostas obtidas por meio do NED foram mostrados na tabela 1 para
esse grupo de indivíduos, denominados abreviadamente de GE1.
Tabela 1- Estatística descritiva das respostas registradas no NED para GE1
Ondas e interpicos Idade I III V I-III III-V I-V
Média 29,02 1,50 3,57 5,53 2,06 1,96 4,02 Intervalo de confiança inf 28,07 1,48 3,55 5,50 2,04 1,93 4,00
Intervalo de confiança sup 29,97 1,52 3,59 5,55 2,09 1,98 4,05
Mediana 27,00 1,53 3,59 5,53 2,06 2,00 4,00 Desvios-padrão 8,40 0,15 0,18 0,21 0,19 0,21 0,21
Valor mínimo 18,00 1,00 2,94 5,06 1,59 1,30 3,47 Valor máximo 49,00 1,94 4,06 6,12 2,71 2,65 4,53
Na tabela 2 as medidas descritivas das respostas foram apresentadas
Tabela 2- Medidas descritivas das latências médias do PEATE e Desvios-padrão (DP) por gênero no GE1
Ondas e interpicos I III V I-III III-V I-V Homens
Média 1,51 3,61 5,59 2,10 1,97 4,07 Intervalo de confiança inf. 1,49 3,59 5,55 2,06 1,93 4,03 Intervalo de confiança sup. 1,54 3,64 5,62 2,13 2,01 4,10 Mediana 1,53 3,62 5,59 2,11 2,00 4,06 Desvios-padrão 0,18 0,16 0,20 0,18 0,22 0,20 Valor mínimo 1,06 3,12 5,12 1,65 1,35 3,47 Valor máximo 1,94 4,00 6,06 2,65 2,47 4,52
Mulheres
Média 1,49 3,53 5,48 2,04 1,95 3,99 Intervalo de confiança inf. 1,46 3,50 5,45 2,01 1,91 3,95 Intervalo de confiança sup. 1,51 3,56 5,51 2,07 1,98 4,02 Mediana 1,47 3,53 5,47 2,05 1,94 4,00 Desvios-padrão 0,15 0,18 0,20 0,19 0,21 0,21 Valor mínimo 1,00 2,94 5,06 1,59 1,30 3,47 Valor máximo 1,88 4,06 6,12 2,71 2,65 4,53
Tabela 3 – Estatística descritiva das latências do PEATE por orelha no GE1 Ondas e interpicos I III V I-III III-V I-V
Orelha Direita
Média 1,50 3,58 5,54 2,08 1,95 4,03 Intervalo de confiança inf. 1,48 3,55 5,50 2,04 1,91 3,99 Intervalo de confiança sup. 1,52 3,61 5,57 2,11 1,99 4,07 Mediana 1,47 3,59 5,53 2,06 2,00 4,06 Desvios-padrão 0,14 0,18 0,22 0,19 0,22 0,22 Valor mínimo 1,18 3,12 5,06 1,65 1,30 3,47 Valor máximo 1,94 4,06 6,12 2,71 2,65 4,53
Orelha esquerda
Média 1,49 3,55 5,52 2,05 1,96 4,02 Intervalo de confiança inf. 1,47 3,52 5,49 2,02 1,93 3,99 Intervalo de confiança sup. 1,52 3,58 5,55 2,08 2,00 4,05 Mediana 1,53 3,59 5,53 2,06 2,00 4,00 Desvios-padrão 0,15 0,18 0,20 0,19 0,21 0,20 Valor mínimo 1,00 2,94 5,12 1,59 1,35 3,47 Valor máximo 1,88 3,94 6,06 2,65 2,47 4,53
Na tabela 4 foram apresentados os valores de p, utilizando o teste estatístico
de Mann-Witney U para gêneros e o teste estatístico de Wilcoxon para orelhas.
Tabela 4- P valores calculados para comparar as respostas do PEATE para gêneros e orelhas no GE1
Ondas e interpicos I III V I-III III-V I-V
Gêneros Mann-Witney U 0,187 0,000* 0,000* 0,007* 0,276 0,001*
Orelhas Wilcoxon 0,817 0,152 0,522 0,282 0,640 0,646
4.2.2 Estudo das amplitudes
A análise das amplitudes das ondas I e V são apresentadas na tabela 5. O
resultado mostrou valor médio de 0,384 µV para a onda I e um valor médio de 0,825
µV para a onda V. Foram observados em três orelhas (8,10%) traçados cujas
amplitudes das ondas V e I mostraram uma relação inferior a 1 µV, e em 34 orelhas
(91,90%) superiores a 1 µV.
Tabela 5 - Estatística descritiva da amplitude das ondas I e V e da relação da amplitude V/I Ondas e interpicos I V V/I
Média 0,384 0,825 2,49
Intervalo de confiança inf. 0,2 0,25 2,98 Intervalo de confiança sup. 0,8 1,53 2,01
Mediana 0,4 0,8 2,25
Desvios-padrão 0,198 0,356 1,48 Valor mínimo 0,1 0,2 0,6 Valor máximo 0,8 2 8
4.3 PEATE entre dois equipamentos no mesmo indivíduo
As medidas descritivas das latências do PEATE, para as 30 orelhas
Tabela 6- Estatística descritiva do GE2 e GO1
Ondas e interpicos Idade I III V I-III III-V I-V GE2
Média 28,66 1,35 3,40 5,39 2,05 2,03 4,09 Intervalo de confiança inf. 25,94 1,30 3,33 5,31 1,97 1,95 4,00
Intervalo de confiança sup. 31,38 1,39 3,47 5,47 2,13 2,12 4,18
Mediana 26,00 1,31 3,39 5,38 2,08 2,08 4,11 Desvios-padrão 7,28 0,12 0,19 0,20 0,20 0,22 0,23
Valor mínimo 21,00 1,16 3,02 5,02 1,63 1,51 3,59 Valor máximo 46,00 1,68 3,77 5,82 2,36 2,44 4,54
GO1
Média 28,66 1,36 3,42 5,38 2,07 1,95 4,02 Intervalo de confiança inf. 25,94 1,30 3,36 5,30 2,02 1,90 3,97
Intervalo de confiança sup. 31,38 1,40 3,48 5,45 2,11 2,00 4,08
Mediana 26,00 1,33 3,38 5,33 2,05 1,96 4,00 Desvios-padrão 7,28 0,13 0,15 0,19 0,11 0,13 0,14
1,36 3,42 5,38 2,07 1,95 4,02 1,35 3,4 5,39 2,05 2,03 4,09 0 1 2 3 4 5 6
Onda I Onda III Onda V intepico I-III interpico III-V interpico I-V
Latência (ms) EP15
NED
Figura 1 - Valor médio das latências absolutas das ondas I, III, e V e dos interpicos I-III, III-V e I-V do PEATE obtidas no mesmo indivíduo para os dois equipamentos de avaliação EP15 (GO1) e NED (GE2
Tabela 7- P-valores calculados por meio do Teste de Wilcoxon para as latências do PEATE, ondas I, III e V e seus interpicos para comparar as respostas do GE2 e GO1
Ondas e Interpicos I III V I-III III-V I-V
Latência Valor de p 0,980 0,580 0,424 0,871 0,057 0,147
Na análise do p-valor descrito na tabela 7 obtido por meio do teste estatístico
não-paramétrico de Wilcoxon, observou-se que não existiram diferenças significantes
entre os registros dos dois equipamentos, para as latências das ondas I, III e V e seus
interpicos.
4.4 Registro das respostas do PEATE para o NED e EP15 no mesmo indivíduo com perda auditiva neurossensorial
As medidas descritivas das latências do PEATE, para as 30 orelhas com perda
Tabela 8- Estatística descritiva do GE3 e GO2
Ondas e interpicos Idade I III V I-III III-V I-V GE3
Média 40,13 1,46 3,52 5,62 2,05 2,09 4,15 Intervalo de confiança inf. 36,33 1,40 3,46 5,54 1,99 2,01 4,08
Intervalo de confiança sup. 43,92 1,52 3,58 5,70 2,12 2,17 4,22
Mediana 43,00 1,45 3,49 5,59 2,07 2,04 4,18 Desvios-padrão 10,16 0,15 0,16 0,22 0,17 0,21 0,19
Valor mínimo 18,00 1,18 3,25 5,30 1,67 1,78 3,67 Valor máximo 50,00 1,81 3,98 6,15 2,38 2,56 4,63
GO2
Média 40,13 1,44 3,54 5,55 2,09 2,01 4,11 Intervalo de confiança inf. 36,33 1,37 3,45 5,45 2,04 1,95 4,04
Intervalo de confiança sup. 43,92 1,51 3,62 5,65 2,15 2,06 4,17
Mediana 43,00 1,40 3,47 5,51 2,10 2,01 4,09 Desvios-padrão 10,16 0,19 0,23 0,26 0,15 0,14 0,17
Valor mínimo 18,00 1,17 3,27 5,20 1,80 1,70 3,73 Valor máximo 50,00 2,07 4,30 6,33 2,53 2,30 4,47
1,44 3,54 5,55 2,09 2,01 4,11 1,46 3,52 5,62 2,05 2,09 4,15 0 1 2 3 4 5 6
Onda I Onda III Onda V intepico I-III interpico III-V interpico I-V
Latência (ms) EP15
NED
Figura 2 - Valor médio das latências absolutas das ondas I, III, e V e interpicos do PEATE para os dois equipamentos de avaliação EP15 (GO2) e NED (GE3)
Na tabela 9 foram apresentados os registros por meio dos dois equipamentos
em indivíduos com perda auditiva neurossensorial, para as latências das ondas I, III e
V e seus interpicos.
Tabela 9- P-valores calculados por meio do Teste de Wilcoxon para as latências do PEATE, ondas I, III e V e seus interpicos para comparar as respostas do GE3 e GO2
Ondas e Interpicos I III V I-III III-V I-V
Latência Valor de p 0,343 0,720 0,069 0,289 0,120 0,156
Mostrou-se na figura 3 um exemplo de registro do PEATE com o NED e o
EP15 em um indivíduo normo-ouvinte e na figura 4, um exemplo de registro do
PEATE com o NED e o EP15 em um indivíduo com perda auditiva neurossensorial.
Figura 3 - Exames realizados no mesmo indivíduo normo-ouvinte com o Novo Equipamento Desenvolvido e com o EP15 da marca Interacoustc
I III
Figura 4 - Exames realizados no mesmo indivíduo com perda auditiva neurossesorial com o Novo Equipamento Desenvolvido e com o EP15 da marca Interacoustc
V I
5 DISCUSSÃO
Neste capitulo, inicialmente, foram realizados os comentários sobre a história
dos potenciais evocados auditivos de curta latência, sobre a metodologia utilizada e,
posteriormente, os comentários sobre os dados obtidos neste estudo, seguindo-se a
sequência de apresentação dos resultados e finalmente a comparação com a
literatura especializada.
5.1 Comentários sobre a História do PEATE e sobre a metodologia utilizada
5.1.1 Sobre a história
O primeiro potencial evocado auditivo (PEA) no ser humano foi captado e
reconhecido como resposta a estímulos acústicos, em 1939, por Pauline Davis. Essas
respostas foram chamadas de “potenciais V”, por serem mais evidentes quando
registradas no vertéx do crânio. (Russo, 1993; Figueiredo e Castro Júnior, 2003).
Na década de 1960, com a introdução de promediadores computadorizados,
houve um grande desenvolvimento da audiometria eletrofisiológica e sua aplicação
clínica se tornou confiável. (Figueiredo e Castro Júnior, 1994).
Jewett e Williston (1970 e 1971) foram os primeiros autores a registrar e
publicar a Audiometria de Tronco Encefálico em humanos, uma resposta composta de
uma série de cinco a sete picos, que sugeriram representar a atividade neuroelétrica
em núcleo auditivo e tratos nervosos do tronco encefálico. Os picos foram
denominados em numerais romanos de I a VII, para identificar os componentes do
Potencial Evocado Auditivo Tronco Encefálico (Hall, 2006; Figueiredo e Castro Júnior,
2003).
Porém, apenas em 1980 estes exames se tornaram de alta confiabilidade,
como complemento da avaliação de pacientes com deficiência auditiva
neurossensorial, facilitando o topodiagnóstico de lesões auditivas (Figueiredo e
Por definição, os PEA são atividades bioelétricas causadas por uma
estimulação auditiva e podem ser classificados em precoces, médios ou tardios,
segundo Picton et al. (1974). O mais utilizado clinicamente é o precoce, que é
denominado Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico. Sua reprodutibilidade
e propriedades de localização ocorrem entre 0 e 10 milissegundos (ms) após o
estímulo sonoro. A presença ou não dessas respostas, ocorrendo dentro de um
determinado tempo (latência), permite avaliar a Via Auditiva no tronco encefálico
(Matas, 2003).
A eletrofisiologia clínica não-invasiva e a medida dos PEA assumiram grande
importância na audiologia clínica, incluindo as aplicações no diagnóstico diferencial,
estimativa da sensibilidade auditiva, triagem auditiva neonatal e monitoramento
intraoperatório (Durrant e Ferraro, 2001).
5.2 Sobre o método
5.2.1 Critérios utilizados
Os parâmetros mais habitualmente utilizados para avaliar a integridade da via
auditiva em adultos utilizando o PEATE incluem: latências absolutas das ondas I, III e
V, diferença interaural da latência da onda V, da relação da amplitude V-I e latências
interpicos I-III, III-V e I-V (Mallinson, 1986; Hood, 1998; Flabiano et al., 2003). Esses
valores devem ser conhecidos para interpretação da integridade da via auditiva
(Tenório et al., 2007)
Por se tratar apenas da comparação dos resultados encontrados nos valores
das latências em ouvintes normais e não de diagnóstico de lesões do tronco
encefálico, o presente estudo não pesquisou a diferença interaural da onda V.
O ritmo e a duração de apresentação do estímulo utilizado podem afetar
diretamente o limiar auditivo eletrofisiológico, o que justifica a existência de
diferença entre o limiar psicoacústico tonal puro e o limiar auditivo eletrofisiológico
