Análise das condições para diagnóstico de doenças reumáticas na atenção básica de saúde na cidade de Sorocaba-SP.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Análise

das

condic¸ões

para

diagnóstico

de

doenc¸as

reumáticas

na

atenc¸ão

básica

de

saúde

na

cidade

de

Sorocaba-SP

Adriano

Chiereghin

e

José

Eduardo

Martinez

a_{PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,Sorocaba,SP,Brasil}

b_{DisciplinadeReumatologia,PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem25deoutubrode2013 Aceitoem28deabrilde2014

On-lineem17deoutubrode2014

Palavras-chave:

Doenc¸asreumáticas Atenc¸ãoprimáriadesaúde Educac¸ãomédicacontinuada

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Definiroperfildoprofissionalqueatendenosetorprimáriodesaúdenacidade deSorocaba,analisaromeioemqueestáinseridoetentaridentificarsehácondic¸õespara oatendimentodedoenc¸asreumáticasdebaixacomplexidadeeospossíveismotivosque levariamaumaltograudeencaminhamentoaosespecialistas.

Métodos:Fizemosumestudoquantitativonoqualmédicosdaatenc¸ãobásicadesaúdeforam convidadosaresponderumquestionárioqueabordavaaspectospessoaisdoprofissional, alémdetécnicosdequatrodoenc¸asreumáticas:osteoartrite,gota,fibromialgiae osteopo-rose,asquaisserviramdebaseparaavaliaroatendimentoadoenc¸asdebaixacomplexidade nasunidadesbásicasdesaúde(UBS).

Resultados: Observou-sequeoprofissionalencontra-seinseridonumsistemaorganizacional quedificultasuaatuac¸ão;alémdisso,perceberam-secertasdificuldadespessoais técni-cas.Essascondic¸õessomadasacabamporserfatoresquedeterminamumaqualidadede atendimentoaquémdaesperada.

Conclusão:É necessárioquehajaumarevisão decomoa educac¸ãomédica sedá,a fim debuscarumaformac¸ãomaisqualificadaevoltadaparaasnecessidadesbásicasdo sis-temadesaúde,alémdeumareestruturac¸ãodetodosistemadesaúdedopontodevista deorganizac¸ãoegestão,paraquehajaumacondic¸ãoadequadaparaodesenvolvimentode umaboapráticamédicae,consequentemente,umaboaprestac¸ãodeservic¸oàpopulac¸ão. ©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Analysis

of

conditions

for

the

diagnosis

of

rheumatic

diseases

in

primary

health

care

in

the

city

of

Sorocaba-SP

Keywords:

Rheumaticdiseases

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Thestudy hadasmaingoaltodefinetheprofile oftheattending professio-nalworkingattheprimaryhealthcaresectorinthecityofSorocaba,andtoanalyzethe

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:ac.reumato@hotmail.com(A.Chiereghin). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.04.008

Primaryhealthcare

Continuingmedicaleducation

environmentinwhichthisprofessionalisinserted,tryingtoidentifyifthereareconditions forthecareoflow-complexityrheumaticdiseasesandpossiblereasonsthatwouldleadto ahighdegreeofreferraltospecialists.

Methods: Aquantitativestudywasperformedinwhichphysiciansofprimaryhealthcare wereinvitedtoansweraquestionnairethataddressedpersonalaspects,besidesthe techni-calaspectsoffourrheumaticdiseases:osteoarthritis,gout,fibromyalgiaandosteoporosis, whichservedasthebasisforevaluatingthecareforlow-complexitydiseasesinUBSs.

Results: Itwasobservedthattheprofessionalispartintegralofanorganizationalsystem thathindershis/herperformance;moreover,certainpersonaldifficultytechniqueswere realized.Together,theseconditionsturnedouttobethefactorsthatdetermineaqualityof carethatfallsshortofthatexpected.

Conclusion: Theremustbeareviewofhowmedicaleducationisoffered,inordertoseek amorequalifiedtraining,focusedonthebasicneedsofthehealthsystem,aswellasa restructuringoftheentirehealthsystemintermsofitsorganizationandmanagement,in ordertoattainasuitableconditionforthedevelopmentofagoodmedicalpractice,and thus,forprovidingagoodservicetothecommunity.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Ahierarquizac¸ãodosservic¸osdeassistênciaàsaúdebaseada nacomplexidadedoscasoseprocedimentoséumprincípiodo SistemaÚnicodeSaúde(SUS)doBrasilquesedestacaentre osdemais.1,2

Aresolutividadedosetorprimáriodeatendimento, repre-sentadopelasunidadesbásicasdesaúde(UBS),determinao usodossetoressecundárioeterciário,bemcomopode deter-minarapresenc¸adesobrecarganasunidadesdeurgênciae emergência.Assim,espera-sequeasoluc¸ãodamaioriados casossejaalcanc¸adanasUBS,reduzaareferênciaeestimule acontrarreferência.1,2

Entre as áreas médicas nas quais essa hierarquizac¸ão parece falha chama a atenc¸ão aquelas que cuidam das doenc¸asmusculoesqueléticas.Afaltaderesolutividadedesses casospelomédicogeneralistadasUBSgeraumaexpectativa deatendimentonosdemaisníveisdeassistênciaparaas espe-cialidadesreumatologia,ortopediaefisiatria.

Dados recolhidos na Secretaria de Saúde da Prefeitura MunicipaldeSorocaba,emagostoesetembrode2011,

mos-traram uma demanda reprimida para atendimentos com

especialistareumatologistade300consultas,enquantopara ortopedistahavia,nessamesmaocasião,umademanda repri-midadecercade10.000consultas.

Baseadosnosdadosenaobservac¸ãodaprática assisten-cialprestada,notamosqueasdoenc¸asdemaiorprevalência, responsáveis pelo maior número de consultas e

encami-nhamento às especialidades, são também as de menor

complexidadeequenecessitamdemenoresrecursostécnicos eestruturaisparaseguimento.

Dentreessasdoenc¸as,citamosquatro,queservirãopara ilustrar a ideia de que há sobrecarga na busca por essas especialidades:osteoartrite, conhecida popularmente como artrose (OA),osteoporose primária(OP),fibromialgia (FM) e gota(artritemicrocristalinasecundáriaacristaisdeurato).

Uma revisão da literatura internacional nos demons-trou haver dificuldade de seguimento dessas doenc¸as por

profissionaisgeneralistas.Estudosmostramquehá incoerên-cia nos encaminhamentos quando se relaciona a suspeita clínica e a queixa apresentada. Além disso, nota-se em diversasdescric¸õesencaminhamentosdebaixaqualidadee tratamentosequivocados.3-6

Oobjetivodeste estudoédeterminarquaisosprincipais fatoresquedificultamodiagnósticodasdoenc¸asreumáticas maisprevalentesedebaixacomplexidadepelosmédicosda UBS,oquepode,portanto,levaraumabaixaresolutividade nasoluc¸ãodessescasos.

Material

e

métodos

Locaisdoestudo

UBSdomunícípiodeSorocaba.

Critériosdeinclusão

1. MédicosclínicosqueatuamnasUBS;

2. Aceitac¸ãodaparticipac¸ãopormeiodaassinaturadoTermo deConsentimentoLivreeEsclarecido.

Critériosdeexclusão

1. RecusanaassinaturadoTermodeConsentimentoLivree Esclarecido;

2. Nãoentregarosquestionáriosdapesquisacompletamente preenchidos.

Instrumentosdapesquisa

Questionáriodivididoem:

A. Questõessociodemográficasedeformac¸ãoprofissional; B. Questões para avaliar o grau de conhecimento técnico

elaboratoriais.Essasquestõestécnicasforamelaboradas baseadasemcritériosclínicoseconsensosjá estabeleci-dos pela literatura médica e foram aplicadas, antes da distribuic¸ão aos sujeitos da pesquisa, a seis reumato-logistas possuidores dotítulo de especialistaconcedido pelaSociedadeBrasileiradeReumatologia,comointuito de validar as respostas a serem consideradas corretas. Quando aplicadoaossujeitosdoestudo,oresultado foi submetido àcomparac¸ãoentredoisgrupos, até15anos deformadoeacimadisso;

C. Grau de percepc¸ão quanto à condic¸ão pessoal para conduc¸ãodedoenc¸asreumáticas.

Foram enviados os questionários, a partir da Secretaria MunicipaldeSaúdeeapósaaprovac¸ãopeloComitêdeÉtica local(CEP-PUC/SP),atodososprofissionaismédicosdarede básica,comumnúmerototalde136.

Osdadosforamtabuladoseanalisadosapartirdeuma pla-taformaExcele,posteriormente,analisadosestatisticamente comosoftwarespssv13.0.

Para as análisesdescritivas foram consideradas:média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo. Por sua vez, paraanálisedosresultadosdaspontuac¸õesdasdoenc¸as,foi usadaaanálisedevariância;eparaverificarseexistiarelac¸ão totaldepontosobtidosnasdoenc¸ascomtempodeformac¸ão, foiusadoumtestedemédiatdeStudent.

Resultados

Dos136questionáriosenviados,49retornaramrespondidos deformacompletaecomotermodeconsentimentoassinado eperfizeramumaadesãode36,02%.

Quantoaoperfildoprofissional,amédiadeidadefoide 42,5±11,8 anos;24 (48,9%)eramdogêneromasculinoe25 (51,1%)dofeminino.

Vinteedoismédicos(44,9%)tinhammaisde15anosde graduac¸ão. Cerca de 75% dos profissionais estudados con-cluíram ou estavam cursando programas de residência ou especializac¸ão,masapenas36,7%dessesprogramasse rela-cionavamàáreaclínicaesuasespecialidades.

Observou-seaindaque55,1%dosprofissionaisdedicavam detrêsaseisperíodossemanaisparaatendimentonoservic¸o público(entenda-secadaumdosperíodoscomomanhã,tarde ounoite).Otempodeatuac¸ãonoservic¸opúblicovarioudetrês mesesaté29anos,commedianadecincoanos,e75%tinham até13anosdeatuac¸ãopública.

Cercade90%dosentrevistadosreferiam quesesentiam reconhecidospelosusuáriosquantoaoatendimentoprestado comoclínicogeral.

Jáemrelac¸ãoàsformasdeatualizac¸ão,75,5%responderam queestiverampresentesemdedois aseis eventos científi-cosnosúltimosdoisanos,44,9%delesbuscavamatualizac¸ões semanais na internet e 36,7% liam revistas especializadas mensalmente.

Na avaliac¸ão do perfil do atendimento 89,8% atendiam entre três e cinco pacientes por hora. Segundo 79,6% dos entrevistados,essevolumedeatendimentogeravaumtempo menordeconsultadoqueserianecessárioparaumaavaliac¸ão relacionada a queixas musculoesqueléticas. A pressão por

Tabela1–Estratificac¸ãoporporcentagemdeacerto

Osteoartrite Osteoporose Fibromialgia Gota Total

<50% 5 2 4 5 2

50%-70% 24 26 27 14 30

70%-90% 19 18 17 22 16

>90% 1 3 1 8 1

Total 49 49 49 49 49

produtividadenasunidadesfoirelatadacomofatorprincipal paraocurtotempodeconsulta(75,5%).

As razões para a referência desses casos às unidades secundárias foram:complexidadedos casos(55,1%) efalta de conhecimento sobre as doenc¸as (57,1%). Cerca de 6,1% justificaramoencaminhamentocomoresultantedafaltade interesseemseguiressescasos.Amaioriainformouquenem todososcasosdeveriamsertratadosporespecialistas(87,8%). Nasegunda partedoquestionário,referenteao conheci-mentotécnicoespecífico,atribuímososacertosedividimos empercentis,conformemostraatabela1.

Nota-seummaiornúmerodeacertosentreospercentis 50%-70% emtodas asdoenc¸as,exceto gota,queselocaliza entre70%a90%.

Atabela2mostraadistribuic¸ãodeacertossegundootempo degraduac¸ãodosprofissionais.Observa-sediferenc¸a estatis-ticamentesignificativaapenasemrelac¸ãoaoconhecimento sobreosteoartrite.

Nasquestõesdepercepc¸ãopessoalfoiperguntadoo pre-paro paraatendimentosdedoenc¸as reumáticas(segundoa opiniãodopróprioentrevistado),quaisseriamdemaior faci-lidadeoudificuldade,alémdequestõesestruturaislimitantes paraatendimento.

Quandoperguntadossobreapercepc¸ãodepreparopróprio paraconduzirtaiscasos,apenas10,2%julgaram-se desprepa-radosparaseguiroscasoscomqueixasmusculoesqueléticas. Asdoenc¸asqueforamcitadascomodemaiorfacilidadede atendimentoforamgota,osteoartriteereumatismode par-tesmoles.Emrelac¸ãoàsdemaiordificuldadeforamcitados vasculite,esclerosesistêmicaprogressiva,lúpuseritematoso sistêmicoesíndromedeSjögren.

Quantoàsdificuldadesimpostaspelaestruturadetrabalho paraodiagnósticodessasdoenc¸as,foramcitadasasseguintes:

1. Sobrecargadetrabalho;

2. Dificuldadedeacessoaexamesdeimagem; 3. Faltadeabordagemmultidisciplinar;

Tabela2–Porcentagemdeacertopordoenc¸a,segundo tempodeformado

Até15anos, n=27

16anosou>, n=22

Valordep

Osteoartrite 66,92 58,11 0,024

Gota 66,29 70,45 0,184

Fibromialgia 66,64 66,75 0,487

Noitemrelacionadoaoacessoaosexamesdeimagemfoi citadoqueparaasolicitac¸ão dedensitometriaóssea,queé essencialparaodiagnósticodeOP,opacientetemdeser refe-renciado.Nosexamesradiológicoscomunsfoicitadaademora emsuaobtenc¸ão.

Discussão

OsdadosdesteestudodemonstramqueomédicodaUBSé umprofissionalrelativamentejovem,sempredominânciade gêneroeemsuamaioriacomumtempodeformac¸ãoabaixo de15anos(55,1%).

Asdiretrizesnacionaisparaoensinodoscursosmédicos preconizamqueograduadosejacapazderesolveramaioria doscasosquesãoabordadosnosetorprimário.Assim,abaixa especializac¸ãoemáreasclínicasobservadanesteestudonão deveriainfluenciarodesempenhodessesprofissionais(34%).7 Pode-severificarqueprofissionalmédicodaUBS,nasua maioria,temapercepc¸ãopessoaldaimportânciadoseupapel comoclínicodeatenc¸ãobásica.Issosemostraevidente,pois agrandemaioria sesentia reconhecidajunto aosusuários quantoasuapráticamédica(87,9%).Essapercepc¸ãoé impor-tante, pois o profissional deve estar comprometido com a cidadaniaecomoagentepromotordasaúdeintegralebuscar analisaresolucionarproblemassociaisqueseapresentem,7 semserapenasumexecutortécnico.

Omédicoavaliaqueestáinseridonumprocessodeexcesso esobrecargadetrabalho,essafoiumaqueixarecorrente.Os profissionais referem ter tempo insuficiente para um bom atendimentoeapontamessaquestãocomoprioritária.

Outraqueixabastanterelatadapelosprofissionais refere--seàdeficiêncianaestruturadoatendimento.Nesseaspecto sedestacaadificuldadedeacessoaexamessubsidiários.Essa situac¸ãoinvariavelmentegeraumatrasonodiagnósticoeno tratamento.Rediscutirquaisexamesdevemestardisponíveis paraosclínicosnasUBSéurgente.Essadiscussãodeve con-sideraraindicac¸ãodecadaexameeseupotencialdeagilizar oatendimento.NocasodaOP,sabe-sequeadensitometriaé essencialaodiagnósticoequeexistemdiretrizesque deter-minamsuaindicac¸ão.Assim,umexcessodepedidospodeser evitadoapenascomaexigênciadequeasindicac¸ões esta-belecidassejamseguidaspeloclínico.Aexclusãodoclínico noprocessodesepedirtal examenãopareceserumaboa soluc¸ão.

Na análise sobre a percepc¸ão de facilidade ou não no atendimentodedoenc¸asespecíficas,observa-seasensac¸ão de conforto dos médicos estudados ao atender OA, gota, FMeOP.Deve-seressaltarqueofatodeexistirumapercepc¸ão defacilidadeoudificuldadefrenteaumadoenc¸anão neces-sariamentecondicionaaumaboaoumáconduc¸ãoclínicae somenteexpressaaopiniãopessoaldomédico.

Quandosecomparamessasopiniõescomaapurac¸ãodos acertosnoquestionárioqueavaliaconhecimentotécnico,essa percepc¸ão seconfirma,jáqueessas doenc¸as geraramuma frac¸ãodeacertosmaiordoque50%esedestacamosacertos dasquestõessobregota(70%a90%).Umadúvidaseimpõe: pode-se considerar essa taxa de acerto aceitável quando setratade clínicosgerais?Umalimitac¸ão destetrabalho é

justamentenãopodersebasearemumadefinic¸ãodoqueseria umataxadeacertoesperada.

Emrelac¸ãoaotempodegraduac¸ão,nota-sequenãohouve grandediferenc¸anoperfildasrespostas,ocorreuapenasna osteoartrite, com melhores índices para o grupo com até 15 anos. Talvez se possa atribuir o equilíbrio à experiên-cia eà curvade aprendizadoadquirida pelosmais velhos, o que compensa o maior “frescor” educacional dos mais novos.

Umaquestãoqueparecerelevanteéofatodequetoda pes-quisaquevisaamediroconhecimentoesbarranaresistência dospesquisados.Essadificuldadejáfoidescritanaliteratura.8 Pode-se partir dopressuposto de que apenasos quese julgammaisbemcapacitadossesintamconfortáveisem par-ticipardesteestudo.Issopodetergeradoumviés,quepode condicionaropadrãoderespostasobtidosaalgobaseadona opiniãodosmelhores,enãodamaioriaabsoluta.

A questão da qualificac¸ão médica é relevante e prova-velmente é uma das chaves na equac¸ão da qualidade do atendimento.Maisdoquequalificac¸ão,éimportantequese analisemascompetênciasrequeridasparaesseprofissional. A tendência educacionalem inúmeros países, como Reino Unido,Canadá,EstadosUnidos,9_{ébaseadanesseaspecto,por} seentenderqueadefinic¸ãodecompetênciasépré-requisito paraqueocorraaaquisic¸ãodoconhecimentodeformamais consistenteesolidificada.10

Kenedy11 _{demonstrou que existe uma lacuna entre o} conhecimentoeocomportamento,ouseja,aprática,e exis-teminúmerasquestõesindividuaisquedefinemaatitudee asdecisõesqueosprofissionaistomamfrenteaosproblemas queseapresentam.

Aliteraturaquedescrevetécnicasusadascomsucessopara capacitac¸ãoedesenvolvimentodehabilidadeséextensa.12,13 Oimportanteéquecadasituac¸ãomereceumaatitude indivi-dualizadaeferramentasnãofaltamparadesenvolverprojetos deeducac¸ão.

O foco de mudanc¸a deve estar principalmente na

graduac¸ão.Nessemomentodaformac¸ãoestáopontocrítico dosprincipaisproblemasaseremsuperados.Umestudofeito com28instituic¸õesdeensinomédiconoBrasildemonstrou que aprincipal dificuldadede desenvolvernovosconceitos educacionaisecurricularesestánaaceitac¸ãoporpartedos docentesdenovasmetodologias.Ocorpodocenteemgeral mantémdistânciadasnovasdemandaseducacionaise per-petua,assim,asituac¸ãodeafastamentoentreacademicismo eprática.14

Esteestudo,portanto,demonstraanecessidadedequese promovaeducac¸ãocontinuadadequalidadeparaesses pro-fissionais. Essadeveenfocarnãosomente oconhecimento, massimdesenvolver competênciasqueenglobemtambém habilidadesindividuais.15

Estapesquisa,mesmotendosidodesenvolvidarelacionada a condic¸ões reumáticas específicas, trouxe-nos relevantes informac¸õesnoquedizrespeitoaquestõesorganizacionais dosistemadesaúde.Podeseterumavisãosobreaassistência àsaúdedeumamaneiraamplificadaetrazerapercepc¸ãode queapenasanalisarisoladamenteoatendimentosimplifica algomuitomaiscomplexo.

completaecorretapossível.Porém,esbarram emquestões estruturaiserelacionadasàorganizac¸ãodosistemadesaúde. Considera-setambémnecessáriaumarevisãonamaneira como a formac¸ão médica se desenvolve. A eficácia das abordagens tradicionais de ensino revela-secada vez mais insuficiente no objetivo de mudanc¸a ou aquisic¸ão de habilidades.16,17 _{Políticas educacionais nessa área devem} caminharaolado depolíticasdesaúde.Deve-sepensarno profissional da saúde como parte integrante do sistema e seu potencial agente transformador desde o iníciode sua graduac¸ãoeaproximá-loprecocementedaprática.18_Eledeve serformadoetreinadodeformaquesejacapazdeentender equestionarasfalhasexistentese,assim,seratuanteno pro-cessodedesenvolvimentoeaperfeic¸oamentodosistemade saúde.

Os avanc¸os são cada vez mais rápidos, é necessária atualizac¸ãoconstante,éprecisoquesedeemcondic¸õespara issoacontecer.Novasformasdeensinoecurrículosvêmsendo colocadasempráticacomoobjetivodesupriressas neces-sidadescitadas.Háaindacertaresistênciaemaceitarnovas tendênciaseducacionaiseformasdeensino,porémboas pers-pectivasseapresentam.

Alémdesseinvestimentonaquestãohumanadoprocesso, parececlaroqueaorganizac¸ãogerencialdosistemadesaúde públicodeveserrevista.Osistemapúblicoaindacarecede umamelhorestrutura,necessitasercapazdedarcondic¸ões detrabalhoadequadasparaqueosprofissionaisefetivae con-cretamenteseengajem.

Conclusão

1–Osprofissionais avaliadossesentemconfortáveisno atendimentodasdoenc¸asreumáticasmaisprevalentesede baixacomplexidade;

2–OconhecimentodosmédicosclínicosdasUBSserevela denívelmédionasquestõesbásicassobreessasdoenc¸as;

3–Nãohádiferenc¸adeconhecimentoemrelac¸ãoaotempo degraduac¸ão;

4–As principais dificuldadespara odiagnóstico dessas doenc¸assãootempocurtodeatendimentoeopoucoacesso aexamessubsidiários.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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