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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Baixos
níveis
séricos
de
vitamina
D
na
esclerose
sistêmica
difusa:
correlac¸ão
com
pior
qualidade
de
vida
e
alterac¸ões
capilaroscópicas
graves
Marília
M.
Sampaio-Barros,
Liliam
Takayama,
Percival
D.
Sampaio-Barros,
Eloísa
Bonfá
e
Rosa
Maria
R.
Pereira
∗DivisãodeReumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem6deagostode2015 Aceitoem11demarçode2016
On-lineem19deabrilde2016
Palavras-chave:
Esclerosesistêmica VitaminaD Qualidadedevida
Capilaroscopiaperiungueal
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Oobjetivodesteestudofoianalisaracorrelac¸ãoentreosníveisdevitaminaDe parâmetrosclínicos,densidademineralóssea(DMO),qualidadedevida(QV)ecapilaroscopia periungueal(CPU)empacientescomesclerosesistêmicadifusa(ES).
Métodos:Mensuraram-seosníveisséricosde25-hidroxivitaminaD(25OHD)de38pacientes dosexofemininocomESdifusa.Nomomentodainclusão,analisaram-seoenvolvimentode órgãos,autoanticorpos,escorecutâneodeRodnanmodificado(ERM),MedsgerDisease Seve-rityIndex(MDSI),índicedemassacorporal(IMC),DMO,CPU,Short-Form-36Questionnaire (SF-36)eHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)pormeiodeumaentrevistapadronizada, examefísicoeavaliac¸ãodeprontuárioeletrônico.
Resultados: Amédiadonívelséricode25OHDfoide20,66±8,20ng/mL.Dospacientes,11% tinhamníveisde25OHD≤10ng/mL,50%≤20ng/mLe87%≤30ng/mL.Osníveisséricosde vitaminaDestiverampositivamentecorrelacionadoscomoIMC(r=0,338,p=0,038), DMO--fêmur total(r=0,340, p=0,037),DMO-colofemoral(r=0,384,p=0,017),SF-36-Vitalidade (r=0,385, p=0,017), SF-36-Aspecto social (r=0,320, p=0,050), SF-36-Aspecto emocional (r=0,321,p=0,049)eSF-36-Saúdemental(r=0,531,p=0,0006)esecorrelacionaram nega-tivamentecomoHAQ-Alcance(r=–0,328,p=0,044)eHAQ-forc¸adepreensão(r=–0,331, p=0,042).Tambémfoiobservadaumacorrelac¸ãonegativacomaCPU-desvascularizac¸ão difusa(p=0,029)eCPU-áreaavascular(p=0,033).
Conclusão:Opresenteestudoforneceevidênciasnovasdequeníveisbaixosde25OHDtêm um impactonegativosobrea qualidadedevida depacientescomESdifusae quesão necessáriosmaisestudosparadefinirseasuplementac¸ãodevitaminaDpodemelhorar a qualidadedevidarelacionada coma saúdedesses pacientes.Aobservac¸ãoadicional deumacorrelac¸ãocomalterac¸õesgravesnaCPUsugereumpossívelpapelda25OHDno envolvimentovascularsubjacentedaES.
©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobalicenc¸adeCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:rosamariarp@yahoo.com(R.M.R.Pereira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.03.004
Low
vitamin
D
serum
levels
in
diffuse
systemic
sclerosis:
a
correlation
with
worst
quality
of
life
and
severe
capillaroscopic
findings
Keywords:
Systemicsclerosis VitaminD Qualityoflife
Nailfoldcapillaroscopy
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:TheaimofthisstudywastoanalyzethecorrelationofvitaminDlevelswith clini-calparameters,bonemineraldensity(BMD),qualityoflife(QoL)andnailfoldcapillaroscopy (NC)inpatientswithdiffusesystemicsclerosis(SSc).
Methods: Thirty-eight female patients with diffuse SSc were analyzed regarding 25-hydroxyvitaminD(25OHD)serumlevels.Atinclusion,organinvolvement, autoantibo-dies,modifiedRodnanskinscore(mRSS),MedsgerDiseaseSeverityIndex(MDSI),bodymass index(BMI),BMD,NC,Short-Form-36Questionnaire(SF-36),andHealthAssessment Ques-tionnaire(HAQ),wereperformedthroughastandardizedinterview,physicalexamination andelectronicchartreview.
Results: Mean25OHDserumlevelwas20.66±8.20ng/ml.Elevenpercentofthepatients had25OHDlevels≤10ng/ml,50%≤20ng/mland87%≤30ng/ml.VitaminDserumlevels werepositivelycorrelatedwithBMI(r=0.338,p=0.038),BMD-totalfemur(r=0.340,p=0.037), BMD-femoralneck(r=0.384,p=0.017),SF-36–Vitality(r=0.385,p=0.017),SF-36-Social Func-tion(r=0.320,p=0.050),SF-36–EmotionalRole(r=0.321,p=0.049)andSF-36–MentalHealth (r=0.531,p=0.0006)andwerenegativelycorrelatedwithHAQ–Reach(r=–0.328,p=0.044) andHAQ–GripStrength(r=–0.331,p=0.042).AnegativecorrelationwithNC–diffuse devas-cularization(p=0.029)andNC–avasculararea(p=0.033)wasalsoobserved.
Conclusion: Thepresentstudyprovidesnovelevidencedemonstratingthatlowlevelsof 25OHDhaveanegativeimpactindiffuseSScQoLandfurtherstudiesareneededtodefine whethervitaminDsupplementationcanimprovehealthrelatedQoLinthesepatients.The additionalobservationofacorrelationwithsevereNCalterationssuggestsapossiblerole of25OHDintheunderlyingSScvascularinvolvement.
©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Importância
&
inovac¸ões
1) OsbaixosníveisséricosdevitaminaDtiveramumimpacto negativosobredomíniosfísicoseemocionaisdaqualidade devidadepacientescomESdifusa.
2) OsbaixosníveisséricosdevitaminaDsecorrelacionaram comalterac¸õescapilaroscópicasgraves.
3) NíveismaisbaixosdevitaminaDforammais frequente-menteobservadosempacientesanti-Scl70positivos.
Introduc¸ão
Nas últimas duas décadas, a sobrevivência dos pacientes comesclerosesistêmica(ES)melhorousignificativamente.1,2
Contudo, a ESainda pode causarum aumento na incapa-cidadeeumareduc¸ãonaqualidadede vida.Vários fatores podemestarenvolvidoscomessascondic¸ões,comosubtipoda doenc¸a,3gênero,4envolvimentopulmonar,3prurido,5fadiga,6
ansiedadeedepressão.7,8 O envolvimentoda mão,tendões
earticulac¸ões é outrofator que pode causar incapacidade funcionalsignificativaelevaraoconsequentedesusoe agrava-mentodaperdaósseaempacientescomES;9,10issocontribui
paraumadiminuic¸ãosignificativanaqualidadedevidadesses pacientes.10
Osbaixosníveisde25-hidroxivitaminaD(25OHD)também podem contribuir para a inflamac¸ão crônica, desregulac¸ão
imuneemiopatiaesquelética,comumaconsequentereduc¸ão na qualidade de vida nas doenc¸as autoimunes.11,12
Estu-dos que avaliaram os níveis de vitamina D em pacientes com ES revelaram umaelevada frequênciadessa condic¸ão eumapossível associac¸ão coma inflamac¸ãoe a hiperten-sãopulmonar.13–18 Noentanto,nãohádadosemrelac¸ãoao
impactodosbaixosníveisdevitaminaDnaqualidadedevida dessespacientes.
Oobjetivodesteestudofoi,portanto,analisaracorrelac¸ão entreavitaminaDeaqualidadedevida,parâmetrosclínicose capilaroscopiaperiungueal(CPU)empacientescomESdifusa.
Métodos
Pacientes
Trata-sedeumestudotransversalqueanalisou38pacientes comESdifusaquecompareceramaoAmbulatóriode Esclero-dermiadaUniversidadedeSãoPaulodemaiode2012amaio de2013.Todosospacientesforamclassificadoscomotendo ESdeacordocomosúltimoscritériosdoEular/ACR.19Os
cri-térios deinclusão foramgênerofeminino;idade entre18e 50anos;ESdifusadeacordocomoscritériosdeLeRoyetal.;20
absorc¸ãointestinal,gravidez,amamentac¸ão,infecc¸ãogravee comorbidadescrônicasgraves.
Dadosclínicos
Os dados clínicos e demográficos foram obtidos por meio deentrevistadireta ede umarevisãodabasede dadosdo prontuárioeletrônico. Considerou-se envolvimentodo esô-fagoquandoopacientereferiaaqueixaclínicadedisfagiae oesofagogramabaritadorevelava hipomotilidadeesofágica. Foiconsideradadoenc¸aintersticialpulmonarquandoo paci-enteapresentava o aspecto característico “emvidro fosco” natomografiacomputadorizada dealta resoluc¸ãodetórax. OescorecutâneodeRodnanmodificado(ERM)foiusadopara determinaraextensãodoenvolvimentodapeleeclassificou 17locaisanatômicosem0(nenhumenvolvimentodapele)a3 (envolvimentogravedapele),compontuac¸ãomáximade51.21
OMedsgerDiseaseSeverityIndex (MDSI)foi usadopara determinar a gravidade da ES e definir a gravidade como o efeito total da doenc¸a sobre a func¸ão do órgão. Foram atribuídasescalasqueiamde0(nenhumenvolvimento docu-mentado) a4 (doenc¸a crônicaterminal) paracada sistema deórgãos: geral(perda de peso emkg),vascular periférico (isquemiavasculardigital),pele(mRSS),articulac¸ão/tendão, músculo(fraqueza),tratogastrointestinal,pulmão,corac¸ãoe rim.22Considerou-seumadoenc¸agravequandooMDSIera
superiora3,deacordocomestudosanteriores.16
Qualidadedevida
Foiaplicadooíndicedeincapacidade(DI)HealthAssessment Questionnaire (HAQ),validado parao idioma português do Brasil.23 Ele contémoitodomínios de atividade(vestir-se e
searrumar, levantar-se, comer,caminhar, higienepessoal, alcance,forc¸adepreensãoeoutrasatividades)cadaumdos quais tem pelo menosduas questões, emum total de 20 itens. Para cada item, os pacientes relatam a quantidade dedificuldade experimentadadurante aexecuc¸ão da ativi-dade.Calcula-seapontuac¸ãomédiaparacadadomínio,que variade0(semqualquerdificuldade)a3(incapazdefazer). Apontuac¸ãocompostadoHAQécalculadapeladivisãoda somadosescoresdosdomíniospelonúmerodedomínios res-pondidos.Obtém-seumapontuac¸ãototalquevaide0(sem comprometimentodafunc¸ão)a3(comprometimentomáximo dafunc¸ão),emumaescalaordinal.24
OShortFormQuestionnaire(SF-36),validadoparaoidioma portuguêsdoBrasil,25 tambémfoiaplicado.OSF-36é
com-postopor36itensorganizadosemoitodomíniosdesaúdeque medemoaspectofísico,aslimitac¸õesfuncionaisdecorrentes deproblemasfísicos,ador,aspercepc¸õesdesaúdegeral,a vitalidade,osaspectossociais,aslimitac¸õesnafunc¸ão decor-rentesdeaspectosemocionaiseasaúdementalemgeral.26
Entreessesdomínios,oaspectofísico,acapacidadefuncional eadorcorporalavaliamapenasdimensõesfísicas;oaspecto social,oaspectoemocionaleasaúdementalemgeralavaliam aspectosmentais;apercepc¸ãogeraldesaúdeeavitalidade avaliamtantodimensõesfísicasquantomentais.Nos domí-niosdoSF-36,aspontuac¸õessãoclassificadasdemodoque valoresmaisaltoscorrespondemamelhorcondic¸ãoe esco-resmenoresapior condic¸ão(intervalo de0a100).Os oito
domínios,ponderadosdeacordocomdadosnormativos, tam-bémsãocombinadosemumescorefísicototal (PSS)eum escorementaltotal(MSS),quesãopontuadosde0a100,com valoresmaiselevadosquerefletemumamelhorqualidadede vidarelacionadacomasaúde(QVRS).27
Capilaroscopiaperiungueal
Foi feita microscopia de campo amplo capilar in vivo
(ampliac¸ões de 10× e20×), graduadapelo mesmo reuma-tologista. Todos os dezdígitosforam examinadoscom um estereomicroscópio bifocal (Zeiss, Alemanha) e iluminac¸ão com uma lâmpada de tungstênio protegidapor umalente verde, a fim de ter uma melhor visualizac¸ão. Foi aplicado óleo de imersão para aumentar a transparência da pelee toda aregiãoperiungueal foi examinada,incluindoas bor-das.Osresultadosnormaisparaapopulac¸ãobrasileiraforam definidoscomodescritoanteriormente.28Achadosanormais
foram registradosemumformuláriopadronizado,comose segue:número dealc¸asem1mm lineardelargura, alarga-mento de capilares (número absoluto, independentemente do tamanho das partes), presenc¸a de capilares espessos e áreas avasculares (perda de duas alc¸as consecutivas de leito ungueal). Neste estudo, foram usadas as seguintes pontuac¸ões: 1) Desvascularizac¸ão difusa (média): 0=normal (≥7alc¸as/mm);1=leve(≥6a<6,9alc¸as/mm);2=moderada (≥4a<5,9alc¸as/mm);3=grave(<4alc¸as/mm);2)Áreas avascu-lares:0=nenhumaáreaavascular;1=1ou2áreasavasculares descontínuas (> 0,3mm<0,5mm); 2=mais de duas áreas avasculares descontínuas (> 0,3mm e<0,5mm); 3=áreas avasculares extensas (> 0,5mm); 3) Capilarectasia: 0=rara (<8capilares);1=leve(8 a30 capilares);2=moderada(31a 40 capilares);3=grave (>40 capilares);4) micro-hemorragias:
0=rara (<3/dígitos);1=leve (≥3e<6/dígitos);2=moderada (≥ 6e<8/dígitos);3=grave (≥ 8/dígitos).29 O padrão SD foi
definido como a presenc¸a de áreas avasculares ou alc¸as aumentadasassociadasapelomenosumparâmetroSD adi-cional (micro-hemorragias das pregas ungueais,densidade capilarreduzida,alc¸asalargadaseáreasavasculares).30
ACPUtambémfoiclassificadanospadrões“inicial”,“ativo” e “tardio”, de acordo com Cutolo et al.31 “Padrão inicial”:
presenc¸adecapilaresgigantessemperdadecapilares;“Padrão ativo”:presenc¸adecombinac¸ãodemegacapilares,perdade capilaresemicro-hemorragias.“Padrãotardio”:presenc¸ade neoangiogêneseeperdadecapilares.
Dadoslaboratoriais
recomendac¸õesatuais,asconcentrac¸õesde25OHD<30ng/mL foramdefinidascomoinsuficiência,32,33aopassoquevalores
<10ng/mLforamclassificadoscomodeficiência.34
Tambémfoi obtido operfilde autoanticorposparacada paciente:anticorposantinucleares(ANA)eanti-DNA topoiso-meraseI(anti-Scl70).
Densidademineralóssea
ADMOfoianalisadaporabsorciometriadeduplofeixederaios X(DXA;Hologic;QDR4500,Bedford,MA,EUA)daregião lom-bar(L1-L4),dofêmurtotalecolofemoral.Aosteoporosefoi definidaporumescoreT<–2,5DP.Oíndicedemassacorporal (IMC)foicalculadocomamedic¸ãodopesoedaalturadecada pacienteduranteaentrevista.
Ética
Todos ospacientes forneceramo seu consentimento infor-madoporescritoeoestudofoiaprovadopeloComitêdeÉtica daUniversidadedeSãoPaulo(protocolodepesquisa0294/11).
Análiseestatística
Osresultadossãoapresentadoscomoamédia±desviopadrão epercentagem.Osdadosforamanalisadospelotestetde Stu-dentoutesteUdeMann-Whitneyparaverificarasdiferenc¸as entreosgrupos. Osoftware Prismfoiusado paracalcular a correlac¸ãodePearson;osvaloresdep≤0,05foram considera-dossignificativos.
Resultados
Foramelegíveisparaparticipardesteestudo38pacientesdo sexofemininocomESdifusaquefrequentamoAmbulatório deEsclerodermiadenossainstituic¸ão.Aidademédiafoide 40,18±7,27anos,eotempomédiodedoenc¸afoide8,25±4,96 anos(tabela1);16pacientes(42%)usavamdosesmensaisde ciclofosfamidaintravenosa,enquanto18(47%)relataramuso prévioequatro(11%)nuncatinhamusado.Entreos18 pacien-tesqueusarampreviamenteciclofosfamida,15(39%)usavam azatioprinaetrês(8%)micofenolatodemofetil;16pacientes (42%)tambémrelaramusopréviodemetotrexato.
Entreasmanifestac¸õesclínicas,adoenc¸aintersticial pul-monar (79%), a hipomotilidade esofágica (63%), as úlceras digitais(63%)eocomprometimentoarticular(55%)foramos achadosmaisfrequentes.Foramobservadasdeformidadesna mãoem21pacientes(55%)ecalcinosesubcutâneaemcinco (13%).Outrasmanifestac¸õesclínicasdaESestiveram presen-tesem<5%dospacientes.AmédiadomRSSfoide6,55±4,67 eamédiadoMDSIfoide6,40±2,64(tabela1).
Encontrou-seosteoporose(fêmurtotal,colofemorale/ou colunalombar)em37%dospacientescomESdifusa.Osníveis séricosmédiosde25OHDforamde20,66±8,20ng/mL.Quatro pacientes(11%)apresentavamníveisde25OHD≤10ng/mL,19 (50%)apresentavamvalores≤20ng/mLe33(87%)≤30ng/mL (tabela1).
UmaanálisemaisaprofundadadosníveisdevitaminaD nos pacientes com e sem envolvimento do esôfago
Tabela1–Parâmetrosantropométricos,clínicos elaboratoriaisempacientescomESdifusa
Variáveis ES
n=38
Idade,anos(média±DP) 40,18±7,27 Durac¸ãodadoenc¸a,anos
(média±DP)
8,25±4,96
EscorecutâneodeRodnan modificado(média±DP)
6,55±4,67
Doenc¸apulmonarintersticial(%) 79 Hipomotilidadeesofágica(%) 63
Úlcerasdigitais(%) 63
Acrosteólise(%) 61
Envolvimentoarticular(%) 55
Calcinose(%) 13
Hipertensãopulmonar(%) 3
Corac¸ão(%) 0
Rim(%) 0
Intestino(%) 0
ANA(%) 100
Anti-Scl-70(%) 50
MedsgerDiseaseSeverityIndex (média±DP)
6,40±2,64
Osteoporose(%) 37
25OHvitaminaD,ng/mL (média±DP)
25OHvitaminaD≤10ng/mL(%) 25OHvitaminaD≤20ng/mL(%) 25OHvitaminaD≤30ng/mL(%)
20,66±8,20 11 50 87
PTH,pg/mL(média±DP) PTH≥65pg/mL(%)
49,87±19,95 21
Cálcio,mg/dL(média±DP) 9,22±0,61 Cálciourinário24h(média±DP) 107,85±70,47
ANA,anticorposantinucleares;DP,desviopadrão.
(20,40±8,23 vs. 21,12±8,43, p=0,80), doenc¸a intersticial pulmonar(19,76±7,90vs.24,05±8,93,p=0,19),úlceras digi-tais (20,63±8,28vs. 20,71±8,36,p=0,98), deformidadesnas mãos (18,70±8,33 vs. 23,09±7,57, p=0,10), envolvimento articular (19,40±7,74 vs. 22,23±8,71, p=0,30) e calcinose (17,40±9,61 vs. 21,16±8,02, p=0,35) não revelou qualquer associac¸ãoentreníveisséricosmaisbaixosdessehormônioe asdiferentesmanifestac¸õesclínicas.Noentanto,ospacientes anti-Scl 70 positivos apresentaram níveis mais baixos de vitamina D em comparac¸ão com os anti-Scl 70 negativos (17,94±7,10vs.23,40±8,49,p=0,039).
Foramanalisadaspossíveiscorrelac¸õesentreavitaminaD edadosdemográficos,densidademineralósseae capiloros-copiaperiungueal.Encontrou-seumacorrelac¸ãopositivacom opeso (r=0,333;p=0,041),IMC(r=0,338; p=0,038),DMOdo fêmurtotal(r=0,340;p=0,037),DMOdocolofemoral(r=0,384; p=0,017)eamassagorda(r=0,323;p=0,048).Nãofoi obser-vadacorrelac¸ãoda25OHDcomaidade,durac¸ãodadoenc¸a, mRSSeMDSI(tabela2).
Tabela2–Correlac¸ãodosníveisde25OHDcomaidade, peso,altura,índicedemassacorporal(IMC),durac¸ãoda doenc¸a,densidademineralóssea(DMO),capilaroscopia periungueal(CPU),MedsgerDiseaseSeverityIndex (MDSI)eescorecutâneodeRodnanmodificado(mRSS) em38pacientescomESdifusa
25OHD Média±DP Pearsonr p
Idade,anos 40,18±7,27 0,289 0,079
Peso,kg 63,78±14,20 0,333 0,041
Altura,m 1,58±0,06 0,149 0,373
IMC,kg/m2 25,49±4,96 0,338 0,038
Doenc¸adadurac¸ão,anos 8,25±4,96 –0,280 0,088
DMOL1-L4,g/cm2 0,917±0,163 0,239 0,149
DMOfêmurtotal,g/cm2 0,795±0,167 0,340 0,037
DMOcolofemoral,g/cm2 0,710±0,130 0,384 0,017
DMOrádiodistal,g/cm2 0,516±0,071 0,272 0,099
Massagorda,g 23,05±8,17 0,323 0,048
Massamagra,g 38,38±7,11 0,264 0,109
CPU
Desvascularizac¸ãodifusa 1,71±0,73 –0,355 0,029
Áreaavascular 1,92±0,88 –0,347 0,033
Capilarectasia 0,42±0,76 0,114 0,498 Micro-hemorragias 0,45±0,92 0,164 0,325
MDSI 6,40±2,64 –0,277 0,092
mRSS 6,55±4,67 0,028 0,866
correlac¸ão negativa entre os níveis séricos de 25OHD e a desvascularizac¸ãodifusa(r=–0,355;p=0,029)eáreas avascu-lares(r=–0,347;p=0,033)(tabela2).
Amédiado SF-36foi de53,05±8,71.Aanálise dosoito domínios do SF-36 mostrou uma correlac¸ão positiva entre osníveisséricosde25OHDeosescoresdeSF-36-Vitalidade (r=0,385;p=0,017),SF-36-Aspectosocial(r=0,320;p=0,050), SF-36-Saúde mental (r=0,531; p=0,0006) e SF-36-Aspecto emocional(r=0,321;p=0,049)(tabela3).
Tabela3–Correlac¸ãodosníveisde25OHDcomos escoresdoShortFormQuestionnaire(SF-36)eHealth AssessmentQuestionnaire(HAQ)em38pacientes comESdifusa
25OHD Média±DP Pearsonr p
SF-36
Aspectofísico 51,58±27,46 0,270 0,101 Capacidadefuncional 42,76±42,28 0,074 0,659
Dor 51,80±27,30 0,245 0,139
Estadogeraldesaúde 49,40±25,30 0,309 0,059
Vitalidade 48,95±22,73 0,385 0,017
Aspectosocial 70,39±26,22 0,320 0,050
Aspectoemocional 48,24±45,65 0,321 0,049
Saúdemental 61,26±16,35 0,531 0,0006
HAQ
Vestir-seesearrumar 0,82±0,77 –0,231 0,164 Levantar-se 0,54±0,61 –0,293 0,075
Comer 0,58±0,67 –0,042 0,803
Caminhar 0,32±0,47 –0,154 0,356
Higienepessoal 0,43±0,53 –0,206 0,214
Alcance 1,01±0,80 –0,328 0,044
Forc¸adepreensão 0,88±0,74 –0,331 0,042
Outrasatividades 0,87±0,73 –0,197 0,235
A média do HAQ total foi de 0,68±0,25. A análise dos oitodomíniosrevelouumacorrelac¸ãonegativaentreosníveis séricosde25OHDeoHAQ-Alcance(r=–0,328;p=0,044)e HAQ--Forc¸adepreensão(r=–0,331;p=0,042)(tabela3).
Discussão
EsteéoprimeiroestudoqueidentificaqueavitaminaDestá significativamentecorrelacionadacomaqualidadedevidae asalterac¸õescapilaroscópicasseverasnaESdifusa.Adecisão defocaraanálisenaESdifusaenosexofemininofoi impor-tanteparaselecionarumgrupomaishomogêneodepacientes emumadoenc¸aheterogêneacomoaES.Considerando-seque ossubtiposdeES“limitado”e“difuso”podemapresentar per-fisdistintosdeenvolvimentodeórgãos,20,35elespodemafetar
aqualidadedevidademodosdiferentes;naverdade,os paci-entescomESdifusaapresentammaiorincapacidadeglobale localequalidadedevidamaisbaixadoqueospacientescom ESlimitada.36Ainclusãoapenasdosexofemininopodeser
relevante,umavezquefoirelatadaumapossívelassociac¸ão dogênerocomaexpressãoclínicadadoenc¸aeaansiedadeem pacientescomES.4Naverdade,umestudotransversalrecente
observouqueossintomaspsiquiátricos,especialmentea ansi-edadeeadepressão,estãomaisassociadosaoaumentoda incapacidadeeàalterac¸ãonaqualidadedevidarelacionada comasaúdeempacientescomESdoquecommanifestac¸ões deórgãosespecíficasdadoenc¸a.8Alémdisso,relata-sequea
deformidadedemão,umacomplicac¸ãoqueéconhecidapor terumefeitodeletérionaincapacidadeereduziraqualidade devidarelacionadacomasaúdenaES,36temumaassociac¸ão
positivacomoanticorpoanti-Scl-70.37
Analisaram-seestudosanterioresquemostraramuma ele-vadafrequênciadebaixosníveisde25OHDeummaiorrisco paradoenc¸asautoimunes,11,12incluindoaESdifusa.13–18
Ape-sar de não haverassociac¸ão com manifestac¸ões deórgãos específicasdaES,houveumaassociac¸ãoestatisticamente sig-nificativacomumautoanticorpoespecíficodaES,oanti-Scl70 (umconhecidobiomarcadordaESdifusa),queesteve relacio-nadoaníveismaisbaixosde25OHD.
Emboraestudosrecentestenhamevidenciadoclaramente uma alta prevalência de deficiência de 25OHD na ES, seu papelaindanãofoicompletamenteentendidonapatogênese dessadoenc¸a.Emborapossaseraconselhávelverificar regu-larmente o statusde 25OHD nesses pacientes,não háum consensodequeasuplementac¸ãode25OHDpossaser sufi-cienteparamodularahomeostaseimunológicaereduzira atividadeougravidadedadoenc¸a.13,14Diversosestudosligam
asconcentrac¸õesséricasmaisbaixasde25OHDavários aspec-tosclínicosempacientescomES.Emnossoestudo,apresenc¸a deosteopenia/osteoporosefoifrequenteemnossospacientes eacorrelac¸ãopositivaentreo25OHDeaDMOdefêmurtotale colofemoraltambémfoiencontradanaliteratura,masnãohá demonstrac¸ãoclaradarelac¸ãoentreadeficiênciade25OHDe abaixadensidademineralóssea.15,17,38
Éimportante ressaltarqueasprincipais causasde defi-ciência de vitamina D – como a máabsorc¸ão intestinal, a gastrectomiaeainsuficiênciarenalehepática–foram crité-riosdeexclusãodesteestudo.ComonoBrasilasestac¸õesdo anonãosãoclaramenteevidentescomoosãoempaíses euro-peus e norte-americanos, os pacientes participantes deste estudoforam submetidos àavaliac¸ão clínicae laboratorial consecutivamentedemaiode2012amaiode2013, indepen-dentementeda estac¸ãodoano. Aexposic¸ãosolarreduzida porrazõespsicológicasesociaisnãofoiavaliadaemnosso estudoe pode contribuir para essa deficiência em pacien-tescomesclerodermia.14Deve-secolocarqueumquartodos
pacientestinhaníveiselevadosdePTH,oquepoderefletiro hiperparatiroidismosecundárioassociadoaumamáabsorc¸ão silenciosa.NaESlimitada,adeficiênciadevitaminaDse cor-relacionoucom o hiperparatiroidismoeesse último esteve associadoàacrosteólise.39
Outrapreocupac¸ãoimportanteéainterac¸ãoentrea vita-minaDeosmedicamentosusadosnotratamentoemlongo prazodaES.Algunsdessesfármacos,comoaciclofosfamida, osbloqueadoresdoscanaisdecálcio(ex.Nifedipina)eos ini-bidoresdabombadeprótons (ex.Omeprazol), osquaissão metabolizados por meio do citocromo P450 3A4 (CYP3A4), poderiam,teoricamente,interferir nometabolismoda vita-minaD.40Noentanto,nãoháestudosespecíficosqueanalisem
seusefeitossobreometabolismoósseonaES.
Curiosamente,esteéoprimeiroestudoarevelara impor-tânciadavitaminaDemváriosdomíniosfísicoseemocionais da qualidadede vida naESdifusa.A vitaminaDse corre-lacionoucomavitalidade,oaspectosocial,asaúdemental e o aspecto emocional no SF-36. Esse achado foi apoiado pelaobservac¸ãorecenteemidososcanadensesqueviviamna comunidadequedemonstrouaimportânciadessehormônio naqualidadedevidarelacionadacomasaúde.41Acorrelac¸ão
significativadavitaminaDcomasaúdementalem pacien-tescomESobservadanopresenteestudoéconsistentecom ahipótesedeumarevisãosistemáticarecentequeanalisou maisde30miladultosedemonstrouqueabaixaconcentrac¸ão devitaminaDestáassociadaàdepressão42etambémà
ansi-edadeemumagrandeamostradacomunidade.41
A inédita correlac¸ãodo baixo nívelde vitaminaD com osdomíniosalcanceeforc¸adepreensãodoHAQpodeestar relacionadacomofatodequeavitaminaDmelhoraaforc¸a muscularesuasuplementac¸ãotemumefeitopositivosobre amobilidadeeafunc¸ãofísica.43Defato,níveismais
eleva-dosestãoassociadosaumamelhormobilidadeedesempenho dasatividadesusuais.43Emrelac¸ãoaisso,estudosfuturosque
analisemapreensãomanualnaESdifusaserãodeinteresse, umavezqueserelatouqueoníveldevitaminaDprediza forc¸adepreensãomanualemmulheresadultasjovens.44
Obemestabelecidopapelda capilaroscopia no diagnós-ticoprecocedaESeasuainclusãonosúltimoscritériosde classificac¸ão do ACR/Eular, combinados com o seu poten-cialpara monitorar a progressão da doenc¸a e respostaao tratamento, tornam a CPU uma avaliac¸ão importante na práticaclínicae pesquisa.31,45 Nopresenteestudo, como a
maior parte dospacientes apresentou ES difusa tardia, os padrõescapilaroscópicos “ativo”e“tardio” foram predomi-nantes. Confirmou-sea correlac¸ãonegativa entreos níveis séricosde25OHDeaCPU–desvascularizac¸ãodifusaeáreas
avasculares14emboranãoassociadasaenvolvimento
pulmo-nar.Esseachadolevantaahipótesedequebaixosníveisdesse hormônio podemcontribuir paraadisfunc¸ãoendotelialna ES.Naverdade,obaixostatusdevitaminaDesteve associ-adoàdisfunc¸ãoarterial;relatou-sequeasuplementac¸ãode vitaminaDcontrariaessaalterac¸ãoendotelialemindivíduos assintomáticosepacientescomdiabetes.46,47 Asevidências
atuais indicam que a suplementac¸ão de vitamina D pode ter um efeito pequeno a moderado sobre a qualidade de vida quando usado em curto prazo por populac¸ões enfer-mas.Noentanto,faltamevidênciasdeumefeitobenéficoda suplementac¸ãoemlongoprazodevitaminaDnaqualidade devidarelacionadacomasaúde.48–50
Opresenteestudoforneceevidênciasnovasque demons-tramquebaixosníveisde25OHDpodemcontribuirparauma diminuic¸ãonaqualidadedevidaempacientescomESdifusa por meio de sua associac¸ão com o envolvimento vascular subjacente(pioresachadoscapilaroscópicos)eaproduc¸ãode autoanticorpos(anti-Scl70).
Financiamento
Marília M. Sampaio-Barros recebe uma Bolsa de Pós--DoutoradodaCoordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoalde NívelSuperior(Capes)/MinistériodaEducac¸ão(MEC).Percival D.Sampaio-Barros,EloísaBonfáeRosaMariaR.Pereira recebe-rambolsasdepesquisadaFedericoFoundation,Suíc¸a,ebolsas doConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoe Tec-nológico(CNPQ#472754/2013-0paraRMRPe#301411/2009-3 paraEB).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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