HELOISE HELENA MARTINS
VALIDAÇÃO PSICOMÉTRICA DA VERSÃO PORTUGUÊS-BRASIL
DO
LIVERPOOL ADVERSE EVENTS PROFILE
(LAEP) EM
PACIENTES COM EPILEPSIA PARCIAL SINTOMÁTICA E
EPILEPSIA GENERALIZADA IDIOPÁTICA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências
SÃO PAULO
HELOISE HELENA MARTINS
VALIDAÇÃO PSICOMÉTRICA DA VERSÃO PORTUGUÊS-BRASIL
DO
LIVERPOOL ADVERSE EVENTS PROFILE
(LAEP) EM
PACIENTES COM EPILEPSIA PARCIAL SINTOMÁTICA E
EPILEPSIA GENERALIZADA IDIOPÁTICA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências
SÃO PAULO
HELOISE HELENA MARTINS
VALIDAÇÃO PSICOMÉTRICA DA VERSÃO PORTUGUÊS-BRASIL
DO “L
IVERPOOL ADVERSE EVE
NTS PROFILE” (LAEP)
EM
PACIENTES COM EPILEPSIA PARCIAL SINTOMÁTICA E
EPILEPSIA GENERALIZADA IDIOPÁTICA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências
ORIENTADORA: Laura Maria de Figueiredo Ferreira Guilhoto
CO-ORIENTADORA: Elza Márcia Targas Yacubian
FICHA CATALOGRÁFICA
MARTINS, Heloise Helena
VALIDAÇÃO PSICOMÉTRICA DA VERSÃO PORTUGUÊS-BRASIL DO
LIVERPOOL ADVERSE EVENTS PROFILE (LAEP) EM PACIENTES COM EPILEPSIA PARCIAL SINTOMÁTICA E EPILEPSIA GENERALIZADA IDIOPÁTICA
P: 97
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Neurologia.
Título em inglês: Psychometric Validation of the Portuguese-Brazilian Version of the Liverpool Adverse Events Profile in Patients with Symptomatic Partial and Idiopathic Generalized Epilepsies.
1. Liverpool Adverse Events Profile (LAEP)/ 2. Drogas Antipilépticas (DAE)/ 3. Efeitos Adversos/ 4. Epilepsia Parcial Sintomática/ 5. Epilepsia Generalizada idiopática/ 6. Questionário/ 7. Validade.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTODENEUROLOGIAENEUROCIRURGIA
Chefe de Departamento: Profª. Dr. Mirto Nelso Prandini
HELOISE HELENA MARTINS
VALIDAÇÃO PSICOMÉTRICA DA VERSÃO PORTUGUÊS-BRASIL
DO “LIVERPOOL ADVERSE EVENTS PROFILE” (L
AEP) EM
PACIENTES COM EPILEPSIA PARCIAL SINTOMÁTICA E
EPILEPSIA GENERALIZADA IDIOPÁTICA
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Roberta Cysneiros Profa. Dra. Silvia Storpirtis
Prof. Dr. Veriano Alexandre Júnior
SUPLENTE:
Prof. Dr. Gerardo Maria de Araújo Filho
Aprovada em: ____/____/_____
Esta tese foi realizada na Disciplina de Neurologia Clínica, Departamento de
Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, durante o curso de pós-graduação em Neurologia. Auxílio
Ao meu querido companheiro
Rodrigo
e meu filho
Lucca
por
permanecerem sempre ao meu lado, com amor e carinho, me
apoiando durante este trabalho.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora
Profa. Dra. Laura Guilhoto
, pela amizade,
dedicação e orientação.
À
Profa. Dra. Elza Márcia Targas Yacubian
, que me possibilitou a
oportunidade de pesquisa e aprendizado no ambulatório da Unidade
de Pesquisa e Tratamento da Epilepsia da UNIFESP. Agradeço
também pela valiosa oportunidade de trabalhar com pesquisa clínica.
À minha amiga
Neide Barreira Alonso
, desbravadora da pesquisa
em qualidade de vida na área de epilepsia e que auxiliou na
orientação deste trabalho.
À querida
Tatiana Pascalicchio
, grande amiga, que me incentivou em
realizar esta tese.
Aos colegas do ambulatório de epilepsia,
Erich, Ivanda, Auro
e
Marcos
companheiros de todas as horas
Aos funcionários do Centro de Pesquisas de Neurologia,
Dalva,
Aos colegas do ambulatório de epilepsia.
Aos
meus pais
pelo encorajamento
À minha amiga
Fatima Helena Maciel
, colega de profissão e ombro
amigo para todas as horas.
À estatística
Patrícia Guilhem de Almeida Ramos.
Aos professores de Inglês
Gus Schomeller, Kenny Aguilar e
Thaisa Pinheiro
que auxiliaram na tradução do questionário.
Aos
pacientes
do nosso ambulatório de epilepsia.
SUMÁRIO
Dedicatória vi
Agradecimentos vii
Listas xi
Resumo xv
1. INTRODUÇÃO 1
1.1 Epilepsia. 2
1.2 Tratamento medicamentoso na epilepsia. 4
1.3 Efeitos adversos das drogas antiepilépticas e qualidade de vida 6
1.4 Instrumentos desenvolvidos para avaliar efeitos adversos das drogas antiepilépticas. 8
1.5 Instrumentos utilizados para o processo de validação. 10
1.5.1 Qualidade de Vida 10
1.5.2 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão 11
1.6 Mensuração de um construto. 11
1.6.1 Criação de um novo instrumento. 12
1.6.2 Aspectos envolvidos na validação de um instrumento. 13
1.6.3 Avaliação das propriedades psicométricas de um instrumento. 16
2. OBJETIVOS 20
3. METODOLOGIA 22
3.1 Casuística. 23
3.2 Critérios de inclusão e exclusão. 24
3.3 Procedimento. 25
3.3.1 Tradução e adaptação cultural do instrumento Liverpool Adverse Events Profile (LAEP). 25
3.3.2 Avaliação das propriedades psicométricas do Liverpool Adverse Events Profile e análise estatística. 26
4. RESULTADOS 30
4.2 Características sócio-demográficas e clínicas da amostra estudada. 34
4.3 Estudo da consistência interna e da reprodutibilidade. 36
4.4 Estudo da validade construtiva. 40
4.5 Comparações entre os tipos de epilepsia 47
4.6 Achados em relação às Drogas Antiepilépticas 49
5. DISCUSSÃO 53
5.1 Propriedades psicométricas do Liverpool Adverse Events Profile 53
5.2 Análises sócio-demográficas e clínicas do Liverpool Adverse Events Profile 54
5.3 Tipo de tratamento e Liverpool Adverse Events Profile 56
6. CONCLUSÃO 58
7. REFERÊNCIAS 60
ABSTRACT 72
ANEXOS 74
Lista de tabelas
Tabela 1. Descrição da etiologia, localização e classificação sindrômica dos grupos de epilepsia.
Tabela 2. Divisão das faixas de dose das drogas antiepilépticas utilizadas pelos pacientes.
Tabela 3. Questões que apresentaram dificuldades para compreensão e modificação na versão final.
Tabela 4. Avaliação da equivalência semântica entre o instrumento original LAEP e as duas versões na língua portuguesa.
Tabela 5. Características socio-demográficas e clínicas dos 100 pacientes.
Tabela 6. Porcentagem de pacientes que reportaram efeitos adversos por questão do LAEP durante a primeira entrevista e reteste.
Tabela 7. Comparação das médias dos escores e do alfa de Cronbach nas diferentes versões do LAEP.
Tabela 8. Distribuição de pontuações, consistêncica interna, ICC e média da visita 1 para os 100 pacientes.
Tabela 9. Estudo da Correlação de Pearson entre QOLIE-31, HADS e LAEP dos 100 pacientes.
Tabela 10. Características socio-demográficas e clínicas dos 100 pacientes na
divisão <45 e ≥45.
Tabela 11. Comparação das médias do QOLIE-31 e tipos de epilepsia.
Tabela 12. Faixas de DAEs e os itens do LAEP que apresentaram achados significantes.
Lista de figuras
Figura 1. Correlação entre o LAEP e cada domínio do HADS e QOLIE-31.
Figura 2. Estudo da Correlação de Pearson entre os instrumentos LAEP e QOLIE-31 dos 100 pacientes.
Figura 3. Comparação do resultado do LAEP na Epilepsia Parcial Sintomática (EPS) e Epilepsia Idiopática Generalizada (EGI).
Figura 4. Presença de efeitos adversos pontuados no LAEP e droga antiepiléptica utilizada.
Lista de Abreviaturas
Tonico-clônico generalizada (TCG)
Epilepsia do lobo temporal (ELT)
Eletroencefalograma (EEG)
Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ)
Qualidade de vida (QV)
Drogas antiepilépticas (DAEs)
Fenobarbital (PB)
Fenitoína (PHT)
Carbamazepina (CBZ)
Ácido valproico (VPA)
Clobazam (CLB)
Lamotrigina (LTG)
Topiramato (TPM)
Efeito adverso (EA)
Liverpool Adverse Events Profile (LAEP)
Quality of Life in Epilepsy Inventory – 31 (QOLIE-31) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC)
Epilepsias parciais sintomáticas (EPS)
Epilepsias generalizadas idiopáticas (EGI)
RESUMO
________________________________________________________
Resumo
Objetivo: Realizar a tradução, adaptação cultural e validação para o Português do
Liverpool Adverse Events Profile (LAEP) e avaliar sua confiabilidade e validade em
pacientes com epilepsia parcial sintomática (EPS) e epilepsia generalizada idiopática (EGI) (ILAE, 1989). O LAEP é uma escala que mede a percepção dos pacientes em relação aos efeitos adversos (EAs) das drogas antiepilépticas (DAEs).
Casuística e metodologia: Pacientes maiores de 18 anos, alfabetizados e em uso de DAEs em doses estáveis por no mínimo um mês foram recrutados para responder o LAEP (19 questões). Esta versão foi administrada a um grupo de pacientes consecutivos no setor de Epilepsia do Hospital São Paulo. A confiabilidade teste-reteste foi determinada através do coeficiente intraclasse (ICC) após 2 semanas e a consistência interna pelo coeficiente alfa de Cronbach (CAC). A validade construtiva foi acessada por variáveis sócio-demográficas e clínicas e pelos inventários Quality of Life in Epilepsy Inventory (QOLIE-31) e Hospital and Anxiety Depression (HADS) ambos validadas para o Português
previamente. O Coeficiente de Correlação de Pearson foi utilizado no estudo das associações entre o LAEP e os outros instrumentos. Análises de variância, testes t-Student e de Fisher foram as medidas estatísticas usadas no estudo das variáveis clínicas e socio-demográficas. A significância estatística foi considerada para valores de p<0,005.
Resultados: 100 pacientes foram incluídos, 61 (61,0%) tinham EPS e 39 (41,0%) EGI, com média de idade de 34,5 anos (DP=12,12) e 56 (56,0%) eram do sexo feminino. Politerapia (com 2 ou mais DAEs) era usada por 69 (69,0%) pacientes. Carbamazepina (CBZ) foi a DAE mais comumente utilizada em toda a amostra (43,0%). A média do LAEP foi de 37,6 (DP=13,35) e os EAs mais freqüentemente reportados em toda a amostra foram Sonolência (35,0%), Problemas de memória (35,0%) e Dificuldade de concentração (25,0%). A consistência interna foi alta como demonstrado pelo coeficiente alfa de Cronbach 0,903 (0,872-0,928). A confiabilidade foi satisfatória de modo geral, com ICC variando entre 0,370
(Dificuldade de manter o equilíbrio do corpo) a 0,737 (Tontura). Os itens com ICC menor (Dificuldade de manter o equilíbrio do corpo, Problemas na boca e gengiva, Ganho de peso) foram aqueles melhor confirmados por exame físico médico. A correlação entre o LAEP e o QOLIE-31 foi alta (r=-0,804, p>0,001) e a ocorrência de EAs foi associada a piores resultados no QOLIE-31 e HADS. Pontuações elevadas no LAEP foram associadas ao número de DAEs (p=0,005), gênero feminino (p<0,001), idade maior (34,5-70 anos) (p<0,001) e presença de crises não controladas (p=0,045). A pontuação total no LAEP nos dois grupos de epilepsia foi semelhante. Variáveis clínicas que influenciaram o LAEP no grupo EGI foram freqüência de crises (p=0,050), presença de crises tonico-clônico generalizadas (p=0,031) e politerapia com três ou mais DAEs (p=0,003). No grupo EPS o único fator significativo foi a politerapia (p=0,003). Pacientes que faziam uso de CBZ em altas doses (>800 mg/dia) apresentaram pontuações mais baixas nos itens: Nervosismo e/ou agressividade (p=0,006), Perda de cabelo (p=0,045), Dificuldade de concentração (p=0,003), Problemas na boca e na gengiva (p=0,001), Depressão (p=0,042) e pontuação total (p=0,025). Pacientes que tomavam ácido valproico em doses altas (>1.000 mg/dia) demonstraram pontuações mais elevadas nos itens: Dificuldade de manter o equilíbrio do corpo (p=0,005) e Vontade de agredir (p=0,037).
Conclusão: A versão Português-Brasil do LAEP foi confirmada como um instrumento confiável e válido para avaliar EAs em pacientes com epilepsia com ressalvas importantes sobre os sintomas físicos. Este estudo demonstrou que os itens do LAEP foram associados aos EAs das DAEs de forma específica e sem padrão nítido dose-dependente. Embora a pontuação geral do LAEP não tenha se mostrado útil em diferenciar EAs em epilepsias distintas como EPS e EGI, esta escala subjetiva pode ser utilizada como triagem continuada nos ensaios clínicos com DAEs que afetam os itens por ela estudados.
1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
1.1 Epilepsia
A epilepsia é um distúrbio cerebral causado pela predisposição persistente a gerar crises epilépticas devido à ocorrência transitória de atividade anormal excessiva ou síncrona de neurônios cerebrais. (FISHER e col., 2005). A
prevalência da epilepsia no Brasil é estimada em 18,6/1.000 (BORGES e col., 2004).
A grande maioria das pessoas com epilepsia, se tratada de forma adequada, apresentará controle completo ou quase total de suas crises (FERNANDES e SANDER, 1998). Para isso é fundamental o diagnóstico correto quanto ao tipo de crise e síndrome epiléptica.
As epilepsias e as síndromes epilépticas são classificadas em epilepsias parciais, generalizadas e indeterminadas, de acordo com a Comissão de Terminologia da International League Against Epilepsy (ILAE) (COMMISSION,
1989). A classificação de síndromes epilépticas reconhece três grupos de síndromes epilépticas segundo sua etiologia: idiopáticas, sintomáticas e criptogênicas.
A classificação de crises epilépticas da ILAE de 1981 considera três grupos de crises: parciais ou focais, generalizadas e crises não classificáveis. As crises parciais ou focais são aquelas que se iniciam em um sistema de neurônios limitados a uma parte de um hemisfério cerebral, sendo classificadas em simples, complexas e com generalização secundária. As crises generalizadas tem como manifestação clínica inicial o envolvimento dos dois hemisférios cerebrais e o padrão eletrográfico ictal inicial é bilateral. Estas são divididas em crises de ausência, mioclônicas, clônicas, tônicas, tônico-clônicas generalizadas (TCG) e atônicas. As crises não classificadas incluem todas aquelas que não se enquadram nos tipos anteriores. (COMMISSION, 1981)
adultos (ENGEL JJr e SHEWMON, 1993). As crises epilépticas nesse grupo tem origem em estruturas mesiais em dois terços dos pacientes (FRENCH e col.,
1993), sendo a esclerose mesial temporal (EMT) o substrato anatomopatológico mais comumente encontrado nas ELT refratárias (FALCONER e TAYLOR, 1974).
O diagnóstico semiológico em adultos caracteriza-se pela presença de crises estereotipadas, que consistem em sensação de mal-estar epigástrico, parada da atividade, olhar fixo, alteração do estado de consciência (agitação, confusão mental, desorientação), automatismos oroalimentares e/ou manuais, fenômenos psíquicos como sensação de medo, reconhecimento ou não reconhecimento (do Francês déjà vu e jamais vu, respectivamente), alterações de linguagem e postura distônica da
extremidade contralateral à área epileptogênica. O eletroencefalograma (EEG) de rotina mostra atividade epileptiforme uni ou bilateral nas regiões temporais médio-basais. Diminuição do volume do hipocampo, alterações do formato e estrutura interna, aumento de sinal em T2 são sinais indicativos da EMT observados na ressonância magnética, além de atrofia da amígdala e do lobo temporal. (VOLCY-GÓMEZ, 2004).
Apenas 40% dos adultos com crises parciais complexas apresentam controle satisfatório das crises com o tratamento farmacológico adequado. A maioria dos 60% restantes pode se beneficiar com tratamento cirúrgico (ENGEL JJr e SHEWMON, 1993; MATTSON, 1994). Portanto, é fundamental a identificação precoce dos casos refratários e a investigação detalhada desses pacientes, visando determinar aqueles que poderão se beneficiar do procedimento cirúrgico, uma vez que a duração prolongada da epilepsia refratária está relacionada à piora progressiva das crises e dos aspectos psicossociais.
Dentre estas, a EMJ é a mais freqüente, correspondendo a 5-11% de todas as epilepsias (Janz, 1997) e a 26,7% dos pacientes com EGI (Genton e col., 2000).
A EMJ é uma síndrome epiléptica caracterizada por crises mioclônicas, TCG e de ausência. As crises mioclônicas caracterizam e definem a síndrome, sendo que a maioria dos pacientes apresenta também crises TCG e apenas uma parcela variável, crises de ausência. O diagnóstico de EMJ é baseado na ocorrência de abalos mioclônicos sem perda de consciência, mais freqüentes ao despertar. As crises tem como principais fatores desencadeantes o estresse e a privação de sono. Hiperventilação, fotoestimulação, execução de atividades práxicas e cálculos matemáticos, bem como leitura e ciclo menstrual atuam como precipitantes de crises (OGUNI e col., 1994; CLEMENT e WALLACE, 1998;
SOUSA e col., 2005).
Estes dois tipos de epilepsia, ELT com EMT e EMJ, têm em comum o início na segunda década de vida, fase de preparo para as futuras responsabilidades da vida adulta, como escolha profissional, conquista de uma rede social significativa, procura de parceiro afetivo, construção da independência financeira e tantas outras características que marcam a inserção do indivíduo na sociedade. Em recente estudo observou-se que indivíduos com ELT e EMT apresentaram maior impacto na qualidade de vida (QV), quando comparados àqueles com EMJ (DA SILVA e col., 2007; AZEVEDO e col., 2009 ).
O diagnóstico de epilepsia promove a instituição de tratamento medicamentoso e muito freqüentemente resulta em mudanças significativas na vida do indivíduo, podendo interferir negativamente em sua QV.
1.2 Tratamento medicamentoso na epilepsia
Por muito tempo a falta do completo conhecimento sobre a fisiopatologia das epilepsias, da história natural e da farmacologia das drogas antiepilépticas (DAEs) fez com que o tratamento medicamentoso das epilepsias se baseasse na tradição médica mais do que na reflexão racional.
estas DAEs permaneceram por muitos anos como únicas opções medicamentosas, até que na década de 1970 houve a introdução da carbamazepina (CBZ) e do ácido valproico.(VPA). Tentativas e empirismo com os dois fármacos e sua associação eram as bases do tratamento. Mesmo após a introdução da CBZ e do VPA, a politerapia continuou sendo muito utilizada (GUERREIRO, 2006).
A estratégia terapêutica foi modificada nos anos 1980 por três elementos; primeiro, a introdução da classificação das crises e das síndromes epilépticas pela ILAE; segundo, o maior conhecimento epidemiológico, de história natural e prognóstico das epilepsias; terceiro, os avanços na neurobiologia e farmacologia, que propiciaram melhor entendimento dos mecanismos básicos da epileptogênese e ação das DAEs.
Teoricamente, estes conhecimentos permitiriam a utilização de politerapia mais racional. Assim a combinação ótima seria conseguida com DAEs com diferentes mecanismos de ação, relativamente poucos efeitos adversos e nenhuma ou pequena interação entre drogas (FERRENDELLI, 1995). Entretanto, os avanços terapêuticos das novas drogas parecem limitados e é difícil identificar aumento da eficácia entre estes compostos, embora possam ter melhor tolerabilidade do que as mais antigas (PEDLEY, 1993).
O objetivo principal do tratamento medicamentoso é o controle completo das crises. Para tanto, este é centrado na administração de DAEs após o diagnóstico apropriado (PELLOCK, 1994). A dicotomia de que epilepsias generalizadas devem ser tratadas inicialmente com VPA e epilepsias parciais com CBZ, ainda é válida (PERUCCA, 2005). Porém a escolha da DAE necessita ser individualizada, levando em consideração outros aspectos, além do tipo de crises e síndromes, como a tolerabilidade, segurança, farmacocinética e custos (SCHMIDT, 2009).
papel nessa área. Com o advento de novos fármacos ampliaram-se as possibilidades terapêuticas de maneira mais eficaz e segura (PERUCCA, 2003). Apesar disso ainda não se entende completamente a epileptogênse e os mecanismos de ação de algumas DAEs. Desse modo, a escolha do tratamento adequado ainda é empírica.
O impacto do uso das novas DAEs no prognóstico de longo prazo e na QV dos pacientes com epilepsia resistente a drogas, ainda não está esclarecido (PERUCCA, 2005). Um estudo prospectivo recente de longo prazo mostrou que 47% dos pacientes ficam livres de crises com o uso da primeira DAE e 13% com a segunda ou terceira droga em monoterapia (KWAN e BRODIE, 2003).
Quando as monoterapias iniciais falham, surge a questão da utilização de politerapia racional, principalmente pelo advento das novas DAEs, com melhor tolerabilidade e mecanismos de ação inovadores (BEGHI e col., 2003). A
racionalidade reside principalmente na combinação de drogas com diferentes mecanismos de ação, baixa interação e com efeitos aditivos.
1.3 Efeitos adversos das drogas antiepilépticas e qualidade de vida
A Organização Mundial da Saúde (World Health Organization, WHO), com
o propósito de atender ao seu programa internacional de monitorização do uso de medicamentos definiu “Reação Adversa ao Medicamento”, em 1972 como “resposta a um medicamento, que é nociva ou, não intencional e que ocorre em doses normalmente usadas no homem, com objetivo profilático, diagnóstico, terapêutico ou para modificação de função fisiológica” (WHO, 1972). Outros termos também foram relatados para descrever tais complicações, entretanto os termos mais utilizados são “reação adversa” e “efeito adverso” (EA). Tais termos, amplamente usados nos estudos de farmacovigilância, são considerados sinônimos e intercambiáveis (NEBEKER e col., 2004).
risco de superdosagem em níveis subtóxicos.
Os EAs são comuns e os mais freqüentemente descritos são os neurotóxicos e os dose-dependentes. Estas reações são geralmente previsíveis, permitem que o paciente seja alertado para seu possível aparecimento e podem ser cessadas ou terem seus sintomas diminuídos à medida que a dose da medicação é reduzida. Os EAs que causam sintomas relacionados ao sistema nervoso central como sonolência, tontura, cansaço, alteração do equilíbrio e problemas de memória, são relatados como os que mais interferem na QV e no trabalho (PERUCCA, 2005).
Outros efeitos podem ser idiossincrásicos, que aparentemente não têm nenhuma relação com o mecanismo de ação da droga, mas surgem como suscetibilidade individual que pode ser imunológica, genética ou proveniente de outros mecanismos. Estes podem ser leves, como por exemplo, erupção cutânea (no Inglês rash) e até mesmo causar risco de morte como a síndrome de
Stevens-Johnson, hepatotoxicidade e anemia aplástica. Este tipo de reação é naturalmente
preocupante tanto para o paciente quanto o médico, pela sua dificuldade de previsibilidade.
Nos últimos anos, com o aumento de DAEs existentes no mercado observa-se a utilização da politerapia em altas doses, com o objetivo de controle das crises epilépticas, levando a uma quantidade maior de EAs e prejuízo na QV (PERUCCA, 2002; GILLIAM e col., 2004).
Evidências recentes indicam que EAs das DAEs impactam negativamente a saúde e a QV relacionada à saúde, independente da freqüência das crises (GILLIAM e col., 2004). Apesar de queixas de EAs serem mais freqüentes em
pacientes com epilepsia resistente a drogas (FRENCH e col., 2003), a
possibilidade de controle de crises muitas vezes implica na toxicidade relacionada ao medicamento (UIJL e col., 2006). EAs são responsáveis por 40% de todas as falhas do tratamento inicial (MATTSON e col., 1985) e para isso é importante
2005). Embora a experiência clínica sugira que, os EAs das DAEs possam ser mais incapacitantes ao paciente do que as crises em si (KARCESKI, 2007), há escassez de pesquisas que relacionem a presença de EAs das DAEs ao seu impacto sobre a QV.
A percepção do paciente sobre a presença de EAs da medicação pode ser muito importante de diversas maneiras. O paciente pode estar certo em sua percepção de que sente “efeitos negativos” da medicação e esse fato contribuir para diminuir sua adesão, além de também poder indicar a ocorrência real de EAs das DAE. Verifica-se que a percepção do paciente sobre o excesso de medicamentos tem uma estreita associação com falhas na adesão, aumento de reações adversas e piora da QV (FINCKE e col., 1998).
Algumas estratégias podem ser planejadas para promover redução dos EAs do tratamento medicamentoso. Melhorar a QV nas epilepsias resistentes a drogas dependeria principalmente da identificação e diminuição do excesso de medicações, com o objetivo de reduzir significativamente os EAs (GILLIAM e col.,
2004; PERUCCA e KWAN, 2005).
1.4 Instrumentos desenvolvidos para avaliar efeitos adversos das drogas antiepilépticas
Diversas são as escalas de avaliação de EAs das DAEs. Tais escalas são chamadas de inventários ou instrumentos em linguagem desta área científica, assemelhando-se aos termos no Inglês, inventory e instrument, respectivamente.
Abaixo são descritos dois destes instrumentos ou inventários.
Side Effects and Life Satisfaction Inventory
Effects and Life Satisfaction Inventory (SEALS). Esse inventário foi desenvolvido
com o objetivo de avaliar EAs das DAEs a partir de queixas relatadas pelos próprios pacientes (BROWN e TOMLISON, 1982). Inicialmente com 50 itens, esta escala permite identificação de EAs subjetivos e sutis, bem como efeitos psicossociais da medicação quando comparada a outra. Por ter se mostrado útil em ensaios clínicos multicêntricos com novas DAEs, tornou-se instrumento de avaliação clínica para ser usado em consultas periódicas.
Posteriormente a escala SEALS foi reduzida a 38 itens (GILLHAM e col.,
1996). Achados sugerem que SEALS seja sensível a mudanças observadas a partir da introdução de um novo medicamento e para avaliar a satisfação do paciente com o tratamento proposto e seu impacto sobre a QV. Estudos de validação desta escala têm sido ampliados (GILLHAM e col., 2000), no entanto
ainda não há versão validada na língua portuguesa. A escala SEALS recentemente foi validada para o Francês (HASNAOUI e col., 2005) e para o Espanhol (VILLANUEVAe col., 2009).
Liverpool Adverse Events Profile
Liverpool Adverse Events Profile (LAEP) é um instrumento para detecção
rápida de EAs das DAEs e foi desenvolvido pelo grupo de Liverpool (ANEXO 1). Este trabalho foi elaborado a partir das principais queixas relatadas pelos pacientes que faziam uso de DAEs. O desenvolvimento inicial foi publicado em 1993 com a escala contendo 20 itens. (BAKER e col., 1993). Posteriormente a
validação foi feita com a escala de 19 itens e nomeado de Adverse Drug Event Scale (BAKERe col., 1994).
A escala recebeu o nome de The Liverpool Adverse Events Profile, em
resumo publicado em 1995, porém a escala continha 21 itens (BAKER e col.,
2009).
Atualmente a escala é constituída por 19 itens sobre os EAs mais comumente verificados e a freqüência com que ocorrem. Uma pontuação de um a 4 em uma escala crescente indica a periodicidade com que o evento ocorre. A pontuação ou escore geral varia de 19 (nível mínimo) a 76 pontos (nível máximo) e o valor igual ou maior de 45 é considerado sinalizador de toxicidade (GILLIAM e col., 2004).
O instrumento LAEP mostra-se útil na detecção e quantificação dos EAs associados a diferentes DAEs. Por ser relativamente simples com fortes propriedades psicométricas (GILLIAM e col., 2004), pode ser utilizado para fins de
investigação como também na prática clínica diária (PANELLI e col., 2007). A
disponibilidade desta escala em diferentes idiomas é particularmente importante para estudos internacionais, que necessitam de escalas que foram consistentemente traduzidas e validadas (HASNOUIe col., 2005).
A avaliação sistemática das reações adversas das DAEs pode aumentar a identificação de toxicidade e guiar mudanças nas medicações para reduzir as reações adversas, contribuindo assim, para melhora do estado subjetivo de saúde dos pacientes (GILLIAM e col., 2004).
A escala LAEP foi recentemente validada para o Espanhol (CARREÑO e col., 2009), entretanto instrumentos com estas propriedades, ainda não foram traduzidos e validados para o Português. LAEP foi o instrumento de eleição para este estudo devido à abrangência e simplicidade de seus itens, facilidade de compreensão e rapidez para aplicação.
1.5 Instrumentos utilizados para o processo de validação
1.5.1 Qualidade de Vida
O inventário para avaliação da QV denominado QOLIE-31 (Quality of Life in Epilepsy-31) (ANEXO 2) é composto por sete subescalas: Preocupação com as
Funcionamento Cognitivo (6 itens); Efeitos da Medicação (3 itens); Funcionamento Social (5 itens); e QV global (2 itens) (CRAMER e col., 1998). Este instrumento de
fácil compreensão é utilizado em diversos estudos que incluem a mensuração da QV em indivíduos com epilepsia, tendo sido validado para o Brasil (DA SILVA e col., 2007).
1.5.2 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) (ZIGMOND e SNAITH, 1983) possui 14 itens, dos
quais sete são voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e sete, para a depressão (HADS-D). Cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a três, compondo uma pontuação máxima de 21 pontos para cada escala (ANEXO 3), onde pontuações altas correspondem a um nível alto de ansiedade e depressão. Nesta escala notas entre 11-21 indicam possibilidade de ansiedade ou depressão, entre 8-10 são consideradas limite para tais diagnósticos, e entre 0-7 descartam-nos.
A escala é de fácil manuseio e de rápida execução, tendo sido validada para o Brasil (BOTEGA e col., 1995) e pode ser realizada pelo paciente (caso do
presente estudo) ou pelo entrevistador (pacientes analfabetos ou com deficiência visual ou motora).
1.6 Mensuração de um construto
(estatísticos).
1.6.1 Criação de um novo instrumento
A teoria e os procedimentos de construção de escalas englobam um polo teórico e um operacional.
O polo teórico enfoca os fundamentos de qualquer procedimento científico, no caso a explicitação da teoria sobre o construto* ou objeto de estudo para o qual se quer desenvolver um instrumento de medida, bem como sua operacionalização em itens. Os procedimentos teóricos devem ser elaborados para cada instrumento, dependendo, portanto, da literatura existente sobre o construto que a variável que o instrumento pretende medir.
A operacionalização de um construto é expressa através de sua representação comportamental, a saber, dos itens do instrumento que os sujeitos irão executar ou responder para que se possa avaliar a magnitude do mesmo com as questões desenvolvidas.
No processo de elaboração de um instrumento, os itens não são coletados de forma aleatória, mas selecionados em função das definições operacionais do construto, que foi exaustivamente analisado em seus fundamentos teóricos e nas evidências empíricas disponíveis. Assim os itens que são aceitos são somente aqueles que correspondem às suas definições teóricas e operacionais.
Na construção dos itens de um instrumento algumas regras ou critérios são fundamentais (PASQUALI, 2000) como os descritos a seguir:
__________________________________________________________________
Simplicidade: um item deve expressar idéia única;
Clareza: o item deve ser inteligível para a camada menos escolarizada da população-alvo; devem-se utilizar frases curtas, com expressões simples e inequívocas; as gírias devem ser evitadas, contudo o linguajar típico da população-alvo deve ser utilizado na formulação dos itens;
Relevância: a escolha dos itens deve ser consistente com o construto que se deseja avaliar.
Precisão:o item deve possuir posição definida no contínuo do atributo e ser distinto dos demais itens que o avaliam. A operacionalização do construto é baseada na formulação da hipótese de que estes itens o representam. A avaliação dessa hipótese é feita por juízes, que devem julgar a compreensão dos itens propostos e a pertinência dos mesmos à variável abstrata que representam.
1.6.2 Aspectos envolvidos na validação de um instrumento
Tradução e adaptação cultural
A grande maioria dos instrumentos de avaliação foi formulada na língua inglesa e por isso, direcionada para ser utilizada em pessoas que falam fluentemente esse idioma. Devido ao crescente número de ensaios clínicos multicêntricos, foi necessário o desenvolvimento de medidas delineadas especificamente para utilização em países cujo idioma não seja o Inglês.
O desenho de instrumento novo ainda implica em que este possa ser reproduzido em populações diferentes com a mesma patologia e que suas propriedades psicométricas sejam confirmadas.
No caso de se utilizar um instrumento já validado em outra língua é necessário que se faça uma avaliação rigorosa de sua tradução e adaptação transcultural, bem como um estudo que confirme suas propriedades de medida (CICONELLIe col., 1997).
Os passos envolvidos nesse processo são os seguintes: tradução, adaptação cultural e estudo das propriedades psicométricas do instrumento, como confiabilidade e validade. O guia de orientação proposto por GUILLEMIN (1995) inclui as etapas descritas a seguir.
Tradução
1) Tradução: para a língua desejada devem ser feita por pelo menos dois tradutores independentes, sendo que maior número de traduções assegura melhorar a qualidade destas. Esse procedimento é necessário para evitar erros e interpretações divergentes de itens ambíguos na versão original.
2) Retrotradução (do Inglês back-translation; tradução de trás para frente): é uma das técnicas mais utilizadas e consiste em traduzir de volta ao original a versão traduzida na língua em que se pretende aplicar o instrumento. Esse caminho tem se mostrado capaz de melhorar a qualidade da versão final. A retrotradução apresenta melhores resultados se os tradutores forem fluentes nos dois idiomas e também em formas coloquiais (original e pretendido). Esses tradutores não devem estar, preferencialmente, cientes dos objetivos do estudo, a fim de se evitar viés na tradução.
4) Pré-teste: a aplicação inicial do inventário em uma amostra da população a ser estudada permite verificar erros, desvios na tradução, compreensibilidade, clareza e aplicabilidade das questões para o ambiente cultural que se pretende estudar.
Adaptação cultural
A adaptação cultural envolve o processo de tradução, considerando-se particularidades da cultura para a qual o instrumento foi traduzido. As equivalências, semântica, cultural, técnica de conceitos e conteúdos, em relação à língua de origem devem ser observadas (FLAHERTY e col., 1988). Abaixo são descritas as requisições da adaptação cultural.
Equivalência semântica: baseia-se na equivalência gramatical e de vocabulário, procurando-se manter o significado de cada item do instrumento após a tradução para a língua desejada.
Equivalência conceitual: o instrumento deverá medir o mesmo construto básico, tanto em sua cultura de origem, quanto naquela em que será traduzido.
Equivalência de conteúdo: cada item do instrumento deve representar adequadamente o fenômeno investigado em diferentes culturas.
Equivalência de critério: as normas de interpretação dos dados obtidos devem ser as mesmas, independentemente da cultura na qual o estudo é realizado.
Equivalência experimental ou cultural: os termos utilizados no instrumento devem ser coerentes com as experiências vividas pela população a que se destina, dentro do seu contexto cultural. Assim, na validação do instrumento SF-36 o termo “jogar golfe” foi substituído por “jogar bola”, pois golfe é um esporte que não é popularizado em nossa cultura (CICONELLI e col., 1999).
1.6.3 Avaliação das propriedades psicométricas de um instrumento
Para que um instrumento representativo de um dado fenômeno seja utilizado em diferentes culturas, é importante que além da tradução e adaptação para a cultura desejada, suas propriedades psicométricas sejam confirmadas, ou seja, sua confiabilidade e validade sejam avaliadas.
Confiabilidade
A confiabilidade também chamada de reprodutibilidade, precisão, fidedignidade ou exatidão reflete a extensão com que avaliações obtidas em diferentes circunstâncias produzem resultados semelhantes. Para se determinar a confiabilidade de uma medida é necessário demonstrar que avaliações em diferentes ocasiões realizadas por diferentes observadores, ou por testes da mesma natureza produzem resultados semelhantes. Esta é expressa por um valor que pode variar de zero a um, sendo que um representa a confiabilidade perfeita e zero, a ausência de confiabilidade (CARMINES e ZELLER, 1979; STREINER e NORMAN, 1989).
Tipos de confiabilidade
O intervalo de tempo entre uma aplicação e outra não deve ser muito curto para se evitar o efeito da memória e nem muito longo, pois a característica avaliada pode sofrer alterações com o decorrer do tempo. O mais comum é um intervalo entre dois a 14 dias (STREINER e NORMAN, 1989). O pressuposto é que não exista uma mudança substancial no construto que está sendo medido ao longo do tempo, isto é, verifica-se a estabilidade temporal do instrumento.
O grau de concordância entre as avaliações é quantificado por meio de coeficientes de confiabilidade, que podem ser calculados de várias formas.
Medidas como o Coeficiente de Correlação de Pearson e o Coeficiente de Correlação Intraclasse (Intraclass Coeficient Correlation- ICC) (HAYS e col., 1993)
são medidas de confiabilidade mais adequadas, por controlarem o efeito do acaso. O terceiro modo de avaliação da confiabilidade é realizado por meio da consistência interna que pode ser definida em função do número de itens e da covariância existente dentro de uma subescala, que mede um construto em particular (HAYS e col., 1993). Assim, a consistência interna avalia a confiabilidade de uma escala somada, em que vários itens são somados para formar uma pontuação total. Em uma escala desse tipo, cada item mede algum aspecto do construto medido por toda a escala, e os itens devem ser consistentes na sua indicação da característica (PEREIRA, 2001).
O coeficiente alfa de Cronbach é um indicador do grau de convergência entre diferentes itens de um domínio, que hipoteticamente foram escolhidos por representar o conceito em questão, assumindo valores entre zero e um. Medidas de reprodutibilidade maiores de 0.70 são aceitáveis para estudos clínicos e ensaios clínicos randomizados (NUNNALLY e BERNSTEIN, 1994).
Validade
pesquisador, se o instrumento mede o que deveria medir, o que torna essa forma de aferição mais subjetiva. Já a validade operacional envolve avaliação sistemática do instrumento, comparando-o a um critério externo considerado “padrão ouro” e freqüentemente utiliza técnicas estatísticas. Os métodos utilizados nas validações são a validade de construto, de conteúdo e de critério.
A validade do conteúdo, também denominada nominal, é uma avaliação subjetiva, porém sistemática da exatidão com que o conteúdo da escala representa o trabalho de medição em andamento. Neste tipo de validade procura-se examinar procura-se os itens da escala abrangem adequadamente todo o domínio do construto que está sendo medido. Dada sua natureza subjetiva, a validade de conteúdo, por si só, não é medida suficiente em uma escala, não obstante auxilia a interpretação das pontuações (PEREIRA, 2001).
A validade de critério reflete se a escala funciona conforme o esperado em
relação a outras variáveis selecionadas como critérios significativos. Podem incluir características demográficas, medidas de atitude e de comportamento, ou notas obtidas em outras escalas (PEREIRA, 2001). Este tipo de validade pode ser vista como um tipo especial de validade construtiva, na qual as hipóteses fortes são feitas com medidas quase “padrão ouro”, visto que em QV relacionada à saúde estes últimos termos não são utilizados (HAYS e col., 1993).
A validade de construto ou de construção refere-se à demonstração de que o instrumento mede aquilo que ele se propõe a medir. Ao determiná-la, buscam-se evidências que sustentem a interpretação das pontuações e sua relação com conceitos que estão sendo avaliados (HAYS e col., 1993; PEREIRA, 2001). A validade de um construto inclui as validades convergente, discriminante e nomológica.
outras deduções, testes e inferências. Gradativamente, constrói-se rede nomológica em que vários construtos são inter-relacionados sistematicamente (PEREIRA, 2001).
Responsividade
A responsividade diz respeito à sensibilidade às mudanças, referindo-se à habilidade do instrumento em detectar diferenças nos resultados, mesmo que sejam pequenas. Um instrumento é responsivo, na medida em que seus resultados se alteram com a mudança das condições clínicas (HAYS e col., 1993;
SCIENTIFIC ADVISORY COMMITTEE OF MEDICAL OUTCOMES TRUST, 2002). O índice estatístico mais utilizado para avaliação da responsividade é o efeito do tamanho da amostra (no Inglês effect-size), que é uma medida estimativa
2. OBJETIVOS
Os objetivos do presente estudo são os relacionados abaixo:
Desenvolver a versão para o Português-Brasil do instrumento LAEP que é específico para detectar e quantificar os EAs das DAEs;
Validar a tradução para o Português-Brasil da escala LAEP pelo método da retrotradução;
Avaliar a confiabilidade da versão Português-Brasil da escala LAEP por meio do método teste-reteste;
Verificar a validade construtiva da versão Português-Brasil da escala LAEP;
3. METODOLOGIA
3.1 Casuística
Foram incluídos 100 pacientes diagnosticados com epilepsia que estavam em tratamento regular no ambulatório de epilepsias da Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias (UNIPETE) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Esta seleção foi aleatória e o número da amostra de 100 pacientes é segundo cálculos estatísticos suficiente, sendo o poder do teste de 0,999. A descrição da amostra está representada na Tabela 1.
Tabela 1. Descrição da etiologia, localização e classificação sindrômica dos grupos de epilepsia.
Grupos de Epilepsia
Epilepsia Parcial Sintomática 61
Esclerose mesial temporal 47 (77,0%)
Neocortical (frontal 4, temporal 1, frontotemporal 1, parietal 4) 10 (16,4%) Esclerose mesial temporal + neocortical (frontal 2, occipital 1, múltiplo 1) 4 (6,5%)
Epilepsia Idiopática Generalizada 39
Epilepsia mioclônica juvenil 29 (74,3%)
Epilepsia ausência da juventude 9 (23,1%)
3.2 Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão e exclusão são descritos a seguir.
Critérios de inclusão
Idade igual ou superior a 18 anos;
Capacidade de compreender e responder os questionários;
Estar em uso de DAEs em doses estáveis por um período mínimo de tempo para verificar a estabilidade destas medicações que foi considerado pela pesquisadora de um mês, pois nesse período eventuais mudanças de doses já resultariam no estado de equilíbrio farmacocinético de cinco meias-vidas da droga;
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado pelo paciente;
Apresentar crises epilépticas baseadas em critérios clínicos e eletroencefalográficos, segundo a ILAE (COMMISSION, 1989); os indivíduos foram divididos nos seguintes grupos:
Grupo 1 – Epilepsia Parcial Sintomática (EPS): pacientes com crises de início focal com etiologia conhecida;
Grupo 2 – Epilepsia Generalizada Idiopática (EGI): pacientes com crises de início generalizado e exames neurológico e neuroradiológico normais.
Critérios de Exclusão
Pacientes com deficiência intelectual ou outras comorbidades associadas à epilepsia, que pudessem interferir no julgamento sobre a QV;
Pacientes que não comparecerem à segunda entrevista.
3.3 Procedimento
A avaliação dos 100 participantes consistiu de:
Entrevista semi-estruturada para caracterização das variáveis sócio-demográficas e clínicas com itens abrangendo idade, escolaridade, estado civil, freqüência de crises, DAEs e tempo de tratamento;
Questionário LAEP sobre EAs: versão em Português-Brasil (ANEXO 4);
Questionário de QV, QOLIE-31: versão em Português (ANEXO 2);
Inventário HADS (ANEXO 3).
3.3.1 Tradução e adaptação cultural do instrumento Liverpool Adverse
Events Profile
Inicialmente a pesquisadora (HHM) entrou-se em contato com o autor da versão original do LAEP, Prof. Dr. Gus Baker da University of Liverpool, que nos
encaminhou por escrito sua autorização para realização do estudo (ANEXO 5). A seguir este estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP/Hospital São Paulo sob o número 1.515/10 tendo sido aprovado em 15 de outubro de 2010. O TCLE foi lido pelos pacientes, suas dúvidas foram esclarecidas, explicando-se os benefícios, inconvenientes e riscos da avaliação e, por fim obtida sua assinatura (ANEXO 6).
de Inglês, ambos nativos, com pleno domínio dos dois idiomas, que desconheciam o objetivo do estudo e, que não tiveram acesso ao instrumento original, para que fosse realizada a retrotradução. Nesta etapa duas novas versões do instrumento em Inglês foram obtidas.
No segundo momento, um Comitê de especialistas composto por uma equipe multidisciplinar de médicos, psicóloga e farmacêutica avaliou as discrepâncias entre as diversas traduções, a clareza e compreensibilidade das questões, a manutenção do conceito explorado nos itens do questionário e o sentido de cada item para a nossa população. Após essa reunião de consenso uma versão final do inventário LAEP foi obtida.
Trinta pacientes com tratamento regular no ambulatório de epilepsias da UNIPETE/UNIFESP e que satisfaziam os critérios de inclusão foram selecionados aleatoriamente para a fase de teste do instrumento e estes deram seu livre consentimento em participar do estudo. Foram excluídos os indivíduos analfabetos e aqueles com déficit neurológico, que dificultasse a compreensão do questionário (MARTINS e col., 2010). Estes pacientes não conheciam a farmacêutica responsável pelo estudo (HHM) e este foi o seu primeiro contato com os mesmos.
Todos os pacientes responderam o instrumento LAEP em entrevista individual sem que tivessem um contato anterior com a pesquisadora. Após cada resposta, o examinador perguntava: “Explique com suas palavras o que você compreendeu dessa pergunta”. “Você não entendeu alguma palavra dessa questão?” “Em caso afirmativo, você tem alguma sugestão, outra palavra seja possível colocar no lugar desta que você não entendeu?”.
O objetivo desta etapa foi testar a clareza do conteúdo, entendimento de cada questão e significado para nossa cultura.
3.3.2 Avaliação das propriedades psicométricas do Liverpool Adverse
Events Profile e análise estatística.
A reprodutibilidade teste-reteste foi aferida pelo pesquisador em dois momentos diferentes. Na primeira entrevista o paciente respondeu todos os instrumentos do protocolo e duas a três semanas depois foi realizada nova aplicação, desta vez, somente do instrumento LAEP. Ambas as entrevistas foram realizadas pessoalmente pela farmacêutica responsável pela pesquisa (HHM). Para a avaliação da confiabilidade dois passos foram considerados: 1) análise da consistência interna, utilizando-se o coeficiente alfa de Cronbach. Valores maiores de 0,700 são considerados aceitáveis em estudos clínicos (NUNNALLY e BERNSTEIN, 1994); 2) análise dos resultados da aplicação nos dois momentos por meio da confiabilidade teste-reteste e ICC. Valores menores que 0,600 foram considerados estatisticamente significativos. O tipo de medicação e dose foram as mesmas entre a visita inicial e a visita 2, para manter as características clínicas que possam interferir na reprodutibilidade.
Validade
A validade construtiva foi analisada por meio das correlações encontradas entre LAEP e os outros instrumentos QOLIE-31 e HADS, bem como das variáveis sócio-demográficas e clínicas. Para tanto foi formulada a hipótese, que eram esperadas correlações fortes entre os itens de LAEP e de outros instrumentos que mensuravam aspectos semelhantes ou interdependentes. Tais correlações são descritas a seguir:
os domínios “Energia/Fadiga”, “Bem-estar emocional” e “Funcionamento Social” de QOLIE-31 e HADS; 6) Problemas de memória com os domínios “Energia/Fadiga” e “Funcionamento Cognitivo” de QOLIE-31 e HADS; 7) Problemas no sono com os domínios “Energia/Fadiga”, “Bem-estar emocional” e “Funcionamento Social” de QOLIE-31 e HADS. O Coeficiente de Correlação de Pearson foi utilizado como medida estatística no estudo das correlações descritas acima, com valores estatísticos significantes para p<0,050.
O nível de escolaridade, situação de trabalho, tipo e duração da epilepsia e do tratamento, freqüência de crises e tipo de tratamento medicamentoso foram características escolhidas para avaliar a validade construtiva do instrumento LAEP. Para tanto, os grupos 1 (EPS) e 2 (EGI) foram estudados separadamente.
As variáveis sócio-demográficas e clínicas descritas acima foram avaliadas através da hipótese de uma correlação moderada a forte, com a pontuação total do LAEP, que varia de 19 a 76. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o resultado do LAEP, em maior ou igual a 45 e menor que 45, onde pontuações maiores que 45 representam toxicidade, segundo estudos prévios (GILLIAM e col., 2004).
A freqüência de crises foi dividida de acordo com a síndrome epiléptica. Nas epilepsias parciais foi dividido em: controladas; ≤2 crises/mês; 3-5 crises/mês e mais de 5 crises. Nas epilepsias generalizadas as crises foram classificadas de acordo com o seu controle: controladas; TCG – bom (< 1 crise por ano), moderado (1-4 crises por ano) ou pouco (> 4 crises por ano); mioclônias – bom (< 5 crises simples ou agrupadas por mês), moderado (5-14 crises simples ou agrupadas por mês) ou pouco (≥ 15 crises simples ou agrupadas por mês ou crises diárias); ausências – bom (< 5 crises por mês), moderado (5-14 crises por mês) ou pouco (≥ 15 crises por mês ou crises diárias) (PRASAD e col., 2003).
(pontuação total e geral e pontuação de cada item) e domínios do QOLIE-31 e do HADS.
As variáveis socioeconômicas, dados clínicos, DAEs, QOLIE-31 e HADS foram comparadas tanto para o corte do LAEP em 45 quanto para os tipos de epilepsia pelo teste de igualdade de média t-Student para variáveis quantitativas e
pelo Teste exato de Fisher para variáveis não quantitativas. Através da ANOVA Analise de Variância obtivemos os fatores clínicos que influenciam o LAEP.
Para a análise da relação entre as DAEs e a freqüência de EAs pontuados através do LAEP, dividimos as doses das DAEs utilizadas pelos pacientes que participaram do estudo em duas faixas: baixa e alta (Tabela 2). Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para o estudo destas variáveis.
Em todas as comparações, considerou-se o valor de p<0,050 como medida estatisticamente significante, ou seja, com no máximo de 5% de chance de rejeitar a hipótese de igualdade quando esta é verdadeira.
Tabela 2. Divisão das faixas de dose das drogas antiepilépticas (DAEs) utilizadas pelos pacientes.
DAE Baixa dose Alta dose
Carbamazepina ≤ 800 mg > 800 mg
Ácido valproico < 1000 mg ≥ 1000 mg
Fenobarbital ≤ 100 mg > 100 mg
Clobazam ≤ 10 mg > 10 mg
Lamotrigina ≤ 100 mg > 100 mg
4. RESULTADOS
4.1 Tradução e Adaptação Cultural
Em reunião do Comitê de especialistas as modificações ao instrumento LAEP original seguiram dois tipos de recursos, para facilitar a compreensão: 1) acrescentar palavras ou explicações às versões traduzidas, para que as sentenças fizessem sentido em Português; 2) quando a palavra que aparecia nas versões traduzidas para o português era mais complexa, optou-se por sua substituição por um sinônimo, de senso comum (Tabela 3).
Após a reunião do Comitê, 30 pacientes responderam ao instrumento LAEP na fase de teste. Dezoito pacientes (60,0%) eram do sexo feminino; a idade variou entre 16 e 68 anos (média 38,4 anos; DP=11,99), a escolaridade variou de 4 a 15 anos, em que 12 (40%) pacientes tinham de cinco a oito anos e 14 (46,6%) de 9 a 11 anos de estudo (média 10,3 anos; DP=2,33). Vinte e quatro pacientes tinham diagnóstico de EPS e seis de EGI. Nove (30,0%) pacientes recebiam monoterapia e 21 (70,0%), politerapia, com duas ou mais DAEs. A média de pontuação na fase de teste do LAEP foi de 39,2 (DP=10,19).
Problemas de compreensão foram encontrados em três questões: Falta de equilíbrio, Inquietação e Vontade de agredir. Na versão final em Português houve modificações na questão Falta de equilíbrio, na qual foi acrescentado o termo “do corpo” e Inquietação, que foi alterada para Agitação. Com relação à questão Vontade de agredir, durante as entrevistas foi observado que muitos pacientes acrescentavam na questão Nervosismo os termos vontade de agredir que representava no questionário uma pergunta anterior. Foi freqüentemente relatado pelos pacientes “Me sinto tão nervoso que tenho vontade de agredir”. Portanto a ordem de apresentação desta questão foi alterada pelo fato dos indivíduos entrevistados em nosso meio entenderem que Vontade de Agredir representava um sentimento maior do que Nervosismo.
A versão final dessas questões do instrumento LAEP é mostrada na Tabela 4 após a fase de teste (MARTINS e col., 2010). A versão final completa do LAEP encontra-se no ANEXO 4.
Tabela 3. Questões que apresentaram dificuldades para compreensão e modificação na versão final.
Questão Nº de pacientes % Alteração
Dificuldade de manter o
equilíbrio
7 23,3 Introduzidas as palavras "do corpo"
Vontade de agredir 5 16,6 Alteração da ordem
Inquietação 4 13,3 Agitação
Dificuldade de concentração 2 6,7 Nenhuma
Problemas na boca 1 3,3 Nenhuma
Tabela 4. Avaliação da equivalência semântica entre o instrumento original LAEP e as duas versões na língua portuguesa.
Versão Original
Tradução Retrotradução
Versão Final
Versão Final Especialistas Brasileiros Bilíngues
Versão Final Nativos Bilíngues
Unsteadiness Dificuldade de equilíbrio Loss of balance Dificuldade de manter o equilíbrio do corpo
Tiredness Cansaço Tiredness Cansaço
Restlessness Inquietação Restlessness Agitação
Feelings of aggression Vontade de agredir Violence Tendecies Nervosismo e/ou agressividade Nervousness and/or
aggression
Nervosismo e/ou agressividade
Rage and/or
aggression Vontade de agredir
Headache Dor de cabeça Headache Dor de cabeça
Hair loss Queda de cabelo Hair loss Queda de cabelo
Problems with skin, e.g. acne, rash
Problemas na pele como espinhas e
alergia
Skin outbreak and allergies
Problemas na pele como espinhas e
alergia
Double or blurred vision
Visão dupla ou
borrada Double or Blurred vision
Visão dupla ou borrada
Upset stomach Irritação no estômago Upset stomache Irritação no estômago
Difficulty in concentrating
Dificuldade de
concentração Lack of concentration
Dificuldade de concentração
Trouble with mouth or gums
Alteração na boca ou na gengivas
Alteration to the Mouth or Gums
Problemas na boca ou na gengiva
Shaky hands Tremor nas mãos Hand tremors Tremor nas mãos
Weight gain Ganho do peso Weight gain Ganho de peso
Dizziness Tontura Dizziness Tontura
Sleepiness Sonolência Sleepiness Sonolência
Depression Depressão Depression Depressão
Memory Problems Problemas de memória Memory loss Problemas de memória
Disturbed sleep Sono pertubado/ Interrompido Disturbed/ interrupted sleep
4.2 Características sócio-demográficas e clínicas da amostra estudada
A versão Português-Brasil do instrumento LAEP foi validada em uma amostra de 100 pacientes, com média de idade de 34,5 anos (DP=12,12), 56 (56,0%) pacientes eram do sexo feminino, 59 (59,0%) completaram o Ensino Médio e 50 (50,0%) exerciam atividade profissional. Sessenta e um (61,0%) pacientes pertenciam ao grupo 1 (EPS) e 41 (41,0%) ao grupo 2 (IGE). Politerapia (com 2 ou mais DAEs) era usada por 69,0% dos pacientes. Carbamazepina foi a DAE mais comumente utilizada em toda a amostra (43,0%). As principais características demográficas e clínicas são descritas na Tabela 5.
Tabela 5. Características sócio-demográficas e clínicas em 100 pacientes.
Características socio-
demográficas e clínicas Tipos de Epilepsia Valor
a p
EPS
(n= 61) (n=39) EGI Gênero Homens 44,3% (27) 43,6% (17)
1,000 Mulheres 55,7% (34) 56,4% (22)
Idade
anos Média (DP) 37,5 (11,52) 29,7 (11,60) 0,001 0,004 16 – 34,5 anos 44,3% (27) 74,4% (29)
34,5 – 70 anos 55,7% (34) 25,6%(10) Estado
Civil Solteiro Casado 50,8% (31) 41,0% (25) 71,8% (28) 23,1% (9) 0,124 Outrosb 8,2% (5) 5,1% (2)
Nível de
educação Primeiro grau Segundo grau 29,5% (18) 52,5% (32) 69,2% (27) 15,4% (6) 0,208 Superior 18,0% (11) 15,4% (6)
Situação de
trabalho Empregado 44,3% (27) 59,0% (23)
<0,001 Desempregado 24,6% (15) 7,7% (3)
Estudantes/donas de
casa/nunca trabalhou 3,3% (2) 25,6% (10) Aposentado ou
recebendo auxílio-doença 27,9% (17) 7,7% (3) Duração da
epilepsia Média (DP) (anos) 20,9 (11,76) 18,4 (13,15) 0,325 Frequência de
crises Livres de crises Crises não-controladas 39,3% (24) 60,7% (37) 35,9% (14) 64,1% (25) 0,834 Duração do
tratamento Média (DP) (anos) 19,3 (11,14) 17,5 (13,53) 0,475 DAE CBZ 63,9% (39) 10,3% (4) <0,001
VPA 4,9% (3) 74,4 % (29) <0,001 PB 29,5% (18) 23,1% (9) 0,645 LTG 13,1% (8) 23,1 % (9) 0,275 TPM 11,5 % (7) 20,5% (8) 0,257 PHT 16,4% (9) 0,0% (0) 0,006 CLB 42,6% (26) 2,6% (1) <0,001 Outras (ETX, CNZ, DZP,
OCBZ) 27,9% (17) 20,5% (8) 0,482 Número de
DAEs 1 2 12,9% (11) 45,2% (34) 46,2% (18) 35,9% (14) 0,012 3 ou mais 26,2% (16) 18,0% (7)
Em negrito os itens estatisticamente significante.
aTeste
t-Student ou teste de Fisher; bDivorciados e viúvos.
4.3 Estudo da consistência interna e da reprodutibilidade
Neste estudo a média do LAEP foi de 37,6 (DP=13,35) e o EA mais freqüentemente reportado em toda a amostra foram Sonolência (35,0%), Problemas de memória (35,0%) e Dificuldade de concentração (25,0%); detalhes são descritos na Tabela 6.
A consistência interna foi alta como demonstrado pelo coeficiente alfa de Cronbach, média geral 0,903 (0,872;0,928). Estes resultados são semelhantes a reprodutibilidade da versão espanhola e chinesa, conforme descritos nas Tabelas 7 e 8.
Tabela 6. Porcentagem de pacientes que reportaram efeitos adversos (EAs) por questão do LAEP durante a primeira entrevista e reteste.
LAEP 1
a Entrevista 2a Entrevista
Presença do
EA1 freqüentemente Sempre ou Presença do EA1 freqüentemente Sempre ou
Dificuldade de manter o
equilíbrio do corpo 33,0 % 6,0 % 23,0 % 3,0 %
Cansaço 52,0 % 19,0 % 51,0 % 19,0 %
Agitação 53,0 % 20,0 % 48,0 % 15,0 %
Nervosismo e/ou
agressividade 63,0 % 20,0 % 54,0 % 24,0 % Vontade de agredir 30,0 % 10,0 % 21,0 % 10,0 % Dor de cabeça 55,0 % 18,0 % 51,0 % 18,0 % Queda de cabelo 35,0 % 23,0 % 31,0 % 15,0 % Problemas na pele
como espinhas e alergia 30,0 % 15,0 % 33,0 % 14,0 % Visão dupla ou borrada 43,0 % 13,0 % 37,0 % 12,0 % Irritação no estômago 42,0 % 22,0 % 42,0 % 16,0 % Dificuldade de
concentração 62,0 % 25,0 % 59,0 % 23,0 % Problemas na boca ou
na gengiva 18,0 % 10,0 % 19,0 % 8,0 % Tremor nas mãos 55,0 % 18,0 % 50,0 % 17,0 % Ganho do peso 20,0 % 11,0 % 21,0 % 7,0 %
Tontura 55,0 % 15,0 % 46,0 % 11,0 %
Sonolência 68,0 % 35,0 % 62,0 % 39,0 %
Depressão 44,0 % 16,0 % 35,0 % 11,0 %
Problemas de memória 62,0 % 35,0 % 62,0 % 31,0 % Sono perturbado/
interrompido 33,0 % 19,0 % 31,0 % 12,0 %
Total (DP) 32,6 (23,41) 29,6 (23,31)
Tabela 7. Comparação das médias das pontuações, alfa de Cronbach e do Coeficiente Intra-classe (ICC) nas diferentes versões do LAEP.
Versão Média
(DP) Cronbach Alfa de ICC
Português-Brasil 37,6 (13,3) 0,90 0,78
Espanhol 36,4 (9,7) 0,84 0,81
Tabela 8. Distribuição de pontuações, consistência interna, Coeficiente Intra-classe (ICC) e média da visita 1 em 100 pacientes.
Consistência interna Alfa de Cronbach 0,903
Média da 1º Entrevista (DP) (escala 19-76)
IC 95% média 37,6 (13,35) 34,9 ; 40,2 Média da 2º Entrevista (DP) (escala 19-76)
IC 95% média 35,9 (13,29) 33,2 ; 38,5
ICC 0,783
Distribuição de pontuações
Faixa teórica 19 – 76
Faixa observacional 19 – 67
Efeito “Floor” 7,0% (7)
Efeito “Ceiling” 0,0% (0)
LAEP VISITA 1 - Média1 (DP) ICC
Dificuldade de manter o equilíbrio do corpo 19,3 (31,13) 0,370*
Cansaço 37,0 (40,17) 0,668
Agitação 36,7 (40,06) 0,668
Nervosismo e/ou agressividade 43,3 (38,92) 0,560* Vontade de agredir 19,7 (33,87) 0,649 Dor de cabeça 38,7 (39,56) 0,586* Queda de cabelo 29,0 (42,55) 0,621 Problemas na pele como espinhas e alergia 23,0 (38,10) 0,608 Visão dupla ou borrada 27,3 (37,72) 0,562* Irritação no estômago 33,7 (42,51) 0,717 Dificuldade de concentração 44,7 (40,82) 0,718 Problemas na boca ou na gengiva 13,3 (31,43) 0,495* Tremor nas mãos 38,3 (39,46) 0,651 Ganho do peso 16,3 (34,33) 0,394*
Tontura 33,7 (38,34) 0,737
Sonolência 55,0 (41,94) 0,718
Depressão 31,7 (39,46) 0,695
Problemas de memória 50,7 (43,80) 0,750 Sono perturbado/
Interrompido 27,3 (41,13) 0,509*
