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Demandas de usuários a um serviço de pronto atendimento e seu acolhimento ao sistema de saúde.

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Academic year: 2017

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DEMANDAS DE USUÁRI OS A UM SERVI ÇO DE PRONTO ATENDI MENTO

E SEU ACOLHI MENTO AO SI STEMA DE SAÚDE

1

Giselda Quint ana Mar ques2 Maria Alice Dias da Silva Lim a3

O est u d o t em p or ob j et iv o id en t if icar e an alisar d em an d as d e u su ár ios a u m Ser v iço d e Pr on t o At en dim en t o e a or gan ização desse ser v iço par a o seu acolh im en t o ao Sist em a de Saú de. Tr at a- se de u m est udo de caso, com abor dagem qualit at iv a. Os dados for am colet ados por m eio de obser v ação liv r e. O foco de obser v ação foi o at endim ent o pr est ado aos usuár ios que obt iv er am algum t ipo de at endim ent o no ser v iço, dest acando suas dem andas e seu acolhim ent o ao Sist em a. Const at ou- se que dem andar am o ser v iço usuár ios com difer ent es necessidades, desde as sim ples às m ais com plex as. O pr ocesso de t r abalho est av a or ganizado par a at ender a algum as dessas necessidades, r espondendo, dent r o de lim it es, à finalidade de t r at ar a queix a pr incipal e seguir a hier ar quia do Sist em a. A int egr alidade do cuidado er a dada pelo usuár io, que per cor r ia sozin h o, a seu cr it ér io e r isco, os dif er en t es ser v iços, qu an do isso ser ia u m a r espon sabilidade do Sist em a com o um t odo.

DESCRI TORES: ser v iços d e saú d e; q u alid ad e d os cu id ad os d e saú d e; con selh os d e saú d e ( SUS) ; ser v iços m édicos de em er gên cia

USER’S DEMANDS TO AN EMERGENCY SERVI CE AND

THEI R W ELCOMI NG I N THE HEALTH SYSTEM

This st udy aim s t o ident ify and analyze users’ dem ands t o em ergency services, as w ell as t o exam ine t he w or k or ganizat ion t o w elcom e t hem in t he healt h sy st em . We car r ied out a case st udy w it h a qualit at iv e ap p r o ach . Dat a w er e co l l ect ed t h r o u g h f r ee o b ser v at i o n b y t i m e sam p l i n g . Ob ser v at i o n f o cu sed o n t h e or g an izat ion of t h e w or k p r ocess an d on t h e car e g iv en t o u ser s w h o r eceiv ed som e k in d of car e at t h e em er gen cy ser v ice, h igh ligh t in g t h eir d em an d s an d t h eir accep t an ce in t h e sy st em . User s w h o d em an d ed h ealt h ser v ices display ed dif f er en t n eeds, r an gin g f r om t h e sim ple t o t h e m or e com plex es lev el. Th e w or k process was organized t o m eet som e of t hese needs, aim ing, wit hin cert ain lim it s, t o t reat t he m ain com plaint and follow t he healt h sy st em hier ar chy . Healt hcar e user s w er e r esponsible for obt aining int egr al car e. They j our ney ed alone, at t heir ow n r isk , t hr ough differ ent ser v ices, w it h no guidance or help fr om t he healt hcar e sy st em , as w ould be ex pect ed.

DESCRI PTORS: healt h ser v ices; qualit y of healt h car e; healt h councils ( SUS) ; em er gency m edical ser v ices

DEMANDAS DE LOS USUARI OS A UN SERVI CI O DE EMERGENCI A Y

LA RECEPCI ÓN POR EL SI STEMA DE SALUD

Est e est udio t iene por obj et iv o ident ificar y analizar las dem andas de los usuar ios a un ser v icio de urgencia y la organización del servicio para su acogida en el sist em a de salud. Se t rat a de un est udio de caso, con aproxim ación cualit at iva. La recopilación de dat os se realizó a t ravés de la observación libre por m uest reo de t iem po. El foco de observación fue la at ención prest ada a los usuarios que recibieron alguna at ención en el ser v icio, dest acán dose las dem an das y su acogida en el Sist em a. Se con st at ó qu e dem an dar on el ser v icio u su ar ios con dif er en t es n ecesidades, desde las sim ples a las m ás com plej as. El pr oceso de t r abaj o est aba or ganizado par a at ender algunas de esas necesidades, r espondiendo, con lím it es, a la finalidad de t r at ar la m olest ia pr in cipal y segu ir la j er ar qu ía del sist em a. La t ot alidad del cu idado f u e dada por el u su ar io, qu e recorría solo, a su crit erio y riesgo, los diferent es servicios, cuando est o sería una responsabilidad del sist em a com o un t odo.

DESCRI PTORES: servicios de salud; calidad de la at ención de salud; consej os de salud ( SUS) ; servicios m édicos de u r gen cia

1 Trabalho extraído da Dissertação de Mestrado; 2 Doutoranda em Enferm agem , Enferm eira da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre, e- m ail:

giselda@port oweb.com .br; 3 Dout or em Enferm agem , Professor. Adj unt o da Escola de Enferm agem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e- m ail:

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I NTRODUÇÃO

A

dem anda aos serviços de saúde pode ser

ent endida com o um pedido ex plícit o que ex pr essa todas as necessidades do usuário. Ela pode se efetivar por m eio de consulta, acesso a exam es, consum o de m edicam ent os, r ealização de pr ocedim ent os, pois é essa a f or m a com o os ser v iços or g an izam a su a of er t a. Par adox alm en t e, as n ecessidades de cada usuár io podem ser out r as. Elas podem ser a busca de r espost as às quest ões socioeconôm icas, às m ás co n d i çõ e s d e v i d a , à v i o l ê n ci a , à so l i d ã o , à necessidade de vínculo com um serviço/ profissional, ou, ainda, o acesso a algum a t ecnologia específica que lhe possa proporcionar qualidade de vida( 1).

Em t oda sit uação de at endim ent o pr est ado por profissionais de saúde, o acolhim ent o deve est ar pr esent e. Pr essupõe at ender a t odos, ouvindo seus p ed id os e assu m in d o u m a p ost u r a cap az d e d ar r espost as m ais adequadas aos usuár ios, ut ilizando os recursos disponíveis para a resolução de problem as. I m p l i car á p r est ar at en d i m en t o s co m i n t er esse e responsabilização, orient ando, quando for o caso, e est abelecendo art iculações com out ros serviços, para a cont inuidade da assist ência, gar ant indo, assim , a eficácia desses encam inham ent os( 2- 3).

A p r ocu r a p or ser v iços d e saú d e en v olv e fat ores que, dependendo de com o est ão ordenados, definirão a escolha pelo usuário. Assim , são influentes a gravidade ou a urgência do problem a/ necessidade, a t ecnologia disponível, a resolut ividade da at enção, a acolh id a, as con d ições d e acesso ( d ist ân cia d a m o r a d i a , a s f o r m a s, o t e m p o e o cu st o d e d e sl o ca m e n t o ) , a a g i l i d a d e n o a t e n d i m e n t o , a s experiências vividas pelo paciente/ fam iliar, a destreza na m ar cação de ex am es ou encam inham ent o par a outros serviços, bem com o o vínculo estabelecido pelo usuário com profissionais, serviços e com o Sist em a de Saúde( 4- 8).

O m o d el o p i r am i d al d e at en ção à saú d e adot ado pelos m unicípios, na década de 90, ainda n ã o co n se g u i u u m r e su l t a d o q u e sa t i sf a ça a s necessidades da população, apesar de t er im prim ido m udanças significat ivas na est rut ura e nos processos de t r abalho nos ser v iços de saúde. A pr odução de cu id ad os, a cob er t u r a assist en cial, assim com o a co m p l em en t a r i d a d e e i n t eg r a çã o d a s a çõ es n a s unidades de saúde e delas com o Sist em a t êm sido i n su f i ci e n t e s. Ex i st e , t a m b é m , u m a r e l a çã o inadequada ent re a ofert a e a dem anda de serviços.

A f a l t a d e d e f i n i çõ e s p o l ít i ca s, a b a i x a r esolu t iv idade e qu alidade of er ecida n os ser v iços, aliada à dificuldade de m udança nos hábitos culturais e crenças da população têm levado o usuário a buscar a assist ência m édica onde exist a a port a abert a.

A ofert a rest rit a de serviços faz com que o público excedente procure atendim ento em locais que concentrem m aior possibilidade de portas de entrada, sendo que os pront o at endim ent os e as em ergências hospit alar es cor r espondem ao per fil de at ender às dem andas de form a m ais ágil e concent rada. Apesar de superlotados, im pessoais e atuando sobre a queixa p r i n ci p al , esses l o cai s r eú n em u m so m at ó r i o d e r e cu r so s, q u a i s se j a m co n su l t a s, r e m é d i o s, procedim ent os de enferm agem , exam es laborat oriais e internações, enquanto as unidades de atenção básica oferecem apenas a consult a m édica.

No Ser v iço de Pr on t o At en dim en t o de u m Cent ro de Saúde de grande port e, observou- se que era freqüent e a população usuária ut ilizar a port a da urgência não só para os casos agudos, m as tam bém , de form a eletiva, para com plem entar os atendim entos das Unidades Básicas de Saúde ( UBS) e das Unidades Esp eci a l i za d a s ( UE) . Ta m b ém er a f r eq ü en t e, n o discurso dos trabalhadores, que a utilização indevida, n os casos elet iv os, d escar act er izav a a m issão d e at endim ent o de urgência, o que colocava o usuário e m u m a si t u a çã o d e t e r q u e j u st i f i ca r a su a necessidade para a obt enção do at endim ent o.

Com base na situação descrita, tem - se com o obj et ivo ident ificar e analisar dem andas de usuários a um Serviço de Pronto Atendim ento e a organização d esse ser v iço p ar a o acolh im en t o ao Sist em a d e Saú d e.

METODOLOGI A

É um a pesquisa com abordagem qualit at iva, q u e a p r e e n d e a r e a l i d a d e e co m p r e e n d e o s fenôm enos e pr ocessos sociais que se m anifest am no cot idiano do t rabalho e que t êm reflexo diret o e in d ir et o n a v id a d as p essoas q u e b u scam e q u e r e ce b e m a t e n d i m e n t o e m sa ú d e . Fa v o r e ce a o b se r v a çã o d e v á r i o s e l e m e n t o s, d e f o r m a sim ultânea, buscando entender e descrever o contexto em que o fenôm eno ocorre ( 9).

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A colet a de dados foi realizada por m eio da obser vação livr e, por am ost r agem de t em po( 11), em

um Serviço de Pront o At endim ent o de um Cent ro de Saúde, gerenciado sob as diret rizes est rat égicas da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre ( SMS/ POA) . O f o co d e o b se r v a çã o f o i o a t e n d i m e n t o pr est ado aos usuár ios, dest acando suas dem andas, assim com o a organização do processo de t rabalho, no período de agost o a dezem bro de 2003.

A observação foi realizada na sala de espera, na recepção, no espaço da pré- consult a, no corredor de esper a, em fr ent e aos consult ór ios, na sala de obser v ação e de pr ocedim ent os. A m aior par t e da observação se concent rou no espaço da pré- consult a e na sala de observação. Esses dois locais, por serem abert os e am plos, proporcionaram a visão de out ros espaços de at endim ent o, sendo possível observar o seu f u n cion am en t o. Na sala de obser v ação, er am r ealizados quase t odos os pr ocedim ent os, t ant o da enfer m agem , quant o dos m édicos. Os per íodos de obser v ação ocor r er am em hor ár ios escalonados, de form a intencional, nos dias da sem ana e nos 3 turnos de t rabalho.

O proj et o foi aprovado pelo Com it ê de Ét ica em Pesq u isa d a SMS/ POA. Aos t r ab alh ad or es d e saúde foi ent regue o Term o de Consent im ent o Livre e Esclar ecid o, o q u al g ar an t ia os asp ect os ét icos apont ados pela resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde ( 12).

A análise dos dados foi realizada, seguindo as dir et r izes do m ét odo qualit at iv o: or denação dos d ad os, classif icação em est r u t u r as d e r elev ân cia, sínt ese e int erpret ação dos dados( 9).

RESULTADOS E DI SCUSSÃO

Dem andas a um Serviço de Pront o At endim ent o

Fo r a m i d e n t i f i ca d a s co m o d e m a n d a s a o Serviço de Pront o At endim ent o ( SPA) : at endim ent os nas sit uações gr av es e de r isco par a os pacient es, n a s q u ei x a s a g u d a s, n a s n ecessi d a d es p o n t u a i s car act er izadas com o n ão u r gen t es e n a bu sca de at en d im en t os com p lem en t ar es aos r eceb id os em out ros serviços de saúde, assim com o o vínculo com o p r o n t o a t e n d i m e n t o . Po d e - se a f i r m a r q u e o s usuár ios pr ocur ar am esse ser v iço com a finalidade d e so l u ci o n a r su a s n e ce ssi d a d e s, f o sse m e l a s urgent es ou não, algum as vezes expressas por m eio

da queix a, de for m a inespecífica, que er a a for m a pela qual as port as do at endim ent o se abriam para eles.

I dent ificou- se que pacient es em sit uação de risco ou gravidade que est ivessem próxim os da área f ísi ca d a Un i d a d e d e Sa ú d e er a m t r a zi d o s p a r a avaliação no SPA e, quando não resolvido o problem a nesse local, eram transferidos para serviços de m aior com plexidade t ecnológica. Faziam part e desses casos o s p aci en t es co m su sp ei t a d e Aci d en t e Vascu l ar Ce r e b r a l ( AVC) , p r o b l e m a s ca r d ía co s, cr i se s conv ulsiv as, m ales súbit os, dist úr bios psiquiát r icos, ent re out ros.

Nessas sit uações, os pacient es r ecebiam o prim eiro atendim ento no SPA e eram transferidos para h o sp i t a i s d o m u n i cíp i o , p a r a co n t i n u i d a d e d a assist ência. Eles er am , na m aior par t e das v ezes, en cam in h ad os p ar a ser v iços d e em er g ên cia, sem com unicação prévia entre eles. Os m édicos forneciam orientações aos fam iliares e encam inhavam o resum o do at endim ent o com a solicit ação de avaliação m ais detalhada do caso. Nas situações de m aior gravidade, as em ergências dos hospit ais serviam com o port a de ent r ada par a os usuár ios que er am encam inhados p a r a a s u n i d a d es d e i n t er n a çã o o u p a r a o u t r o s serviços, de acordo com o crit ério est abelecido pelo Hospit al.

Os u su ár ios qu e acessar am o SPA par a a resolução de sit uações agudas apresent avam queixas r elacionadas a cr ises hiper t ensivas, dor, disfunções respiratórias, diarréias e vôm ito. No setor da Pediatria, o s p r o b l e m a s m a i s co m u n s p a r a p r o cu r a d e at endim ent o foram os respirat órios, no inverno e as g ast r oen t er it es, n os m eses m ais q u en t es. Nessa especialidade, eram at endidas crianças at é 12 anos; após essa idade, er am encam inhadas ao clínico, o que aum ent ava as dem andas para esse profissional, pois abarcava t odas as idades, a part ir do início da adolescência. A pr essão de dem anda pediát r ica er a m uit o pequena, sendo que, no período de colet a de dados, poucos foram os pacient es acom panhados em sala de observação; a m aioria dos at endim ent os se deu pela consult a.

Nos adult os, os níveis t ensionais elevados e a dor ( abdom in al, pélv ica, t or ácica, e en x aqu eca) er am as queix as m ais fr eqüent es que m ot iv ar am a procura do pront o at endim ent o.

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liberados ao dom icílio. Esses pacientes tinham queixas agudas, que foram pinçadas e tratadas. O serviço tinha condições e capacidade de at endê- las; const at ou- se que os cuidados prestados resolviam as necessidades do m om ento. Nas situações em que se fazia necessária a cont inuidade do at endim ent o, os pacient es er am or ient ados, v er balm ent e, a pr ocur ar os ser v iços de a t e n çã o b á si ca , p a r a a i n v e st i g a çã o e acom panham ento ou para acesso ao nível secundário. Não sendo esse acesso sem pr e fácil e, por v ezes, d em o r ad o , o s si n t o m as ag u d o s f azi am co m q u e usuários buscassem os serviços onde existisse a porta aberta, que poderia ser a volta ao pronto atendim ento, para t rat am ent o da m esm a queixa.

A agilidade na obtenção da consulta, que era con seg u id a p ar a o m esm o d ia d a p r ocu r a, t r azia alguns usuár ios ao pr ont o at endim ent o par a obt er respostas a suas necessidades. Essa procura se dava i n d ep en d en t em en t e d o v ín cu l o co m o ser v i ço e p ar eci a t er r el ação co m a r eso l u ção d a q u ei x a/ n ecessidade.

Con st at ou - se q u e a p r eocu p ação com a espera pelo atendim ento se iniciava m uito antes de o usuário acessar os serviços de saúde. Ela com eçava e m ca sa , d e sd e o m o m e n t o e m q u e su r g i a a necessidade e que o suj eito im aginava a possibilidade do “ não t em vaga”. Essa fila de esper a im aginár ia fica escondida, pela est rut uração dos serviços, assim com o nas vezes em que os trabalhadores pedem para o usuár io v olt ar em out r o dia par a t ent ar a v aga. Essa esp er a, às v ezes d e m u it os d ias, em casa, represent a a cont radição do serviço no exercício dos princípios do SUS, assim com o de sua efet ivação( 13).

Na prát ica, o t rabalhador quando prest a um atendim ento, pouco consegue ver o antes e o depois do usuário, seu percurso pelo Sistem a, as dificuldades p elas q u ais p assou ou p assar á p ar a ob t en ção d a sa t i sf a çã o d e su a s n e ce ssi d a d e s. O u su á r i o se su bm et e, n a m aior ia das v ezes, ao qu e dizem ou fazem os t r abalhador es, em nom e do Sist em a, dos saberes, das norm as e das polít icas inst it ucionais.

Com pletando a idéia de que acessam o pronto at en d im en t o p acien t es q u e p ossu em v ín cu lo com pr ofissionais/ ser v iços, obser v ou- se que o fazem de f or m a com p lem en t ar ao at en d im en t o r eceb id o n a unidade de or igem . Essa pr ocur a apr esent ou- se de três form as: em busca da prescrição de m edicam entos para retirá-los na farm ácia do SUS, para com plem entar o at en dim en t o in iciado em ou t r os ser v iços e par a realização de procedim ent os de enferm agem .

O fornecim ento de m edicações nas farm ácias do SUS er a efet iv ado som ent e m ediant e a r eceit a m é d i ca , q u e d e v e r i a co n t e r d a t a , ca r i m b o e assinat ura do profissional. Após receber o carim bo e r u b r i ca d e f o r n eci m en t o d o s m ed i cam en t o s p el a farm ácia, não era possível dispensá- los com a m esm a r ecei t a , a n ã o ser q u e o m éd i co escr ev esse n a prescrição: uso cont ínuo. Quando a receit a perdesse a validade, o usuário poderia: voltar ao seu m édico e obter m ais um a prescrição; peregrinar pelos serviços, t e n t a n d o o b t e r a p r e scr i çã o e / o u n ã o t o m a r a m edicação, at é obt ê- la. Ele, ainda, dependendo do seu poder aquisit ivo, poderia com prá- la, o que não era aplicável para um núm ero significativo de usuários do SUS.

Foi possível identificar dem andas de pacientes provenientes do próprio Centro de Saúde e de outros ser v iços da r ede m unicipal, que, não alcançando a r e so l u çã o d e p r o b l e m a s d e f o r m a i n t e g r a l , procuraram o pronto atendim ento para com plem entar o que j á havia sido iniciado. Essas dem andas foram constatadas, tanto para atendim entos m édicos, quanto d e e n f er m a g e m ( g l i cem i a ca p i l a r, n e b u l i za çõ es, aplicação de inj et áv eis e sondagens nasoent er ais e v esicais) .

A idéia de qu e os ser v iços am bu lat or iais, se j a m d e a t e n çã o p r i m á r i a o u se cu n d á r i a , n ã o est av am est r u t u r ados a pr est ar at en dim en t os n os casos agu dos, en cam in h an do u su ár ios par a os de p r o n t o at en d i m en t o , f i co u r ef o r çad a p el o aci m a ex p o st o. Ta m b ém f o i o b ser v a d o q u e, n o s ca so s elet ivos em que não era possível a consult a m édica em curt o prazo, o usuário preferia procurar o pront o atendim ento a esperar na fila pelo agendam ento, fato esse tam bém descrito em artigo quando as autoras( 4)

referem que pacient es oriundos dos am bulat órios do h o sp i t a l , Un i d a d e s Esp e ci a l i za d a s, b u sca v a m a em ergência para casos agudos, int ercorrências e/ ou in t er n ações. Tam bém n a at en ção básica, a f or m a co m o e st ã o o r g a n i za d o s o s se r v i ço s, o n d e a pr ior idade é dada ao que est á agendado, faz com que usuários sej am encam inhados inform alm ente aos serviços de pront o at endim ent o/ em ergências, quando a d e m a n d a e x ce d e a o p r o g r a m a d o o u n ã o corresponde ao que é ofert ado pelo serviço( 5, 6, 14).

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se r v i ço s. Assi m , p a r a a s u n i d a d e s, b á si ca s o u especializadas, a queixa aguda não era reconhecida co m o u m a p r i o r i d a d e , p o r q u e o se u p e r f i l e r a ent endido com o sendo de pr ont o at endim ent o. Por su a v ez, n o p r on t o at en d im en t o, as q u eix as n ão ur gent es, dit as elet iv as, er am car act er izadas com o do per fil das unidades am bulat or iais, sendo, ent ão, par a lá encam inhadas.

Esse fat o, além de t r azer in sat isfação por par t e de u su ár ios qu e er am en cam in h ados de u m lado para out ro, sem respost as a suas necessidades, t r aziam ao t r ab alh ad or u m a sen sação d e q u e os pacient es est avam no lugar errado e que vinham ao ser v iço par a bu scar at en dim en t os desn ecessár ios, dist orcendo a m issão daquele serviço.

O usuário procura, nos serviços, a resolução de suas necessidades; não conseguindo, desloca- se de um serviço para outro até obtê- la. A m anifestação de um a necessidade pelo usuár io pode expr essar a solu ção p en sad a, p or ele, d o q u e r ep r esen t a u m problem a. A definição do problem a leva em cont a o con ceit o de saú de- doen ça apr een dido por ele n as r e l a çõ e s so ci a i s e n o co t i d i a n o . Ca b e a n ó s, t r a b a l h a d o r e s/ g e st o r e s, a co m p r e e n sã o e car act er ização desses pr oblem as a fim de t or nar o a t e n d i m e n t o m a i s a co l h e d o r, u t i l i za n d o u m a abor dagem qu e lev e à solu ção com pet en t e e qu e sat isfaça o usuário.

A or g an ização d o ser v iço p ar a o acolh im en t o d e usuários ao sist em a de saúde

O Ser v iço d e Pr on t o At en d im en t o est av a l i g a d o a d m i n i st r a t i v a m e n t e à UBS e r e a l i za v a at endim ent os referent es a Enferm agem , Pediat ria e Clínica e de sala de obser v ação e r eanim ação. Os p r oced im en t os d e en f er m ag em p ar a ap licação d e i n j et áv ei s, n eb u l i zaçõ es e g l i cem i a cap i l ar er am r ealizados m edian t e a apr esen t ação da pr escr ição m éd ica. Os d em ais f aziam p ar t e d a d in âm ica d e at en dim en t o ( pr essão ar t er ial, elet r ocar diogr am a, ox im et r ia de pu lso, sor ot er apia, adm in ist r ação de m edicam ent os, sondagens vesicais e ent er ais, et c) . Esse serviço oferecia at endim ent os som ent e em dias úteis, sendo que os clínicos e os de enferm agem eram prest ados das 7h às 20h, e o at endim ent o m édico-pediát rico, no período das 7h às 18h.

A equipe do pronto atendim ento era com posta de vigilante, m otorista, funcionária adm inistrativa, que a t e n d i a n o g u i ch ê d e r e ce p çã o , e n f e r m e i r a s,

auxiliares/ t écnicos de enferm agem , m édicos clínicos, m é d i co s p e d i a t r a s, a u x i l i a r e s d e l i m p e za e a coor denador a do ser viço, que fazia par t e da escala de plant onist as m édicos.

A área física era com post a por um a sala de espera am pla para uso exclusivo dos usuários do SPA e se u s a co m p a n h a n t e s; h a v i a u m a p a r e l h o d e t elevisão nessa sala, banheiros, sendo um fem inino e o u t r o m a scu l i n o , u m a r e ce p çã o , u m e sp a ço reservado para a pré- consult a, um a pequena sala de ent revist as, um a sala de observação com leit os para adultos e cadeiras acolchoadas com braçadeira, outra sa l a e q u i p a d a p a r a a t e n d i m e n t o d e u r g ê n ci a ( r eanim ação) , com ent r ada ex clusiv a, espaço par a aplicação de in j et áv eis, adapt ado j u n t o à sala de reanim ação, um a sala de nebulização, um banheiro int erno para pacient es em at endim ent o, consult órios, um corredor int erno em frent e aos consult órios, com cad eir as p ar a os p acien t es q u e ag u ar d av am p ela consult a m édica, cozinha equipada par a r efeições, sala de estar, depósito de roupas de uso, depósito de m at eriais, sala de coordenação, banheiros e vest iário par a funcionár ios.

O se r v i ço p o ssu ía e q u i p a m e n t o s p a r a o at endim ent o de urgências, com exceção de serviços d e l ab o r at ó r i o e r ad i o l o g i a, o q u e, em al g u m as sit uações, e de acordo com a gravidade dos casos, era um problem a. O SPA t am bém não cont ava com v ínculos for t es de r et aguar da par a int er nações. Os p a ci e n t e s g r a v e s e r a m e n ca m i n h a d o s p a r a o s hospit ais pelas em ergências, t ant o para invest igação quant o para int ernação.

A o r g a n i za çã o d o Si st e m a e m f o r m a d e pir âm ide h ier ar qu izada, com acesso pr in cipal pela at enção básica, t inha colocado o SPA na condição de at ender à queix a pr incipal e dev olv er o usuár io ao Sistem a, sem a garantia do acesso à referência, fosse ela interna ou externa, m esm o nos casos agudos que necessit assem de r eav aliação em um cur t o espaço d e t e m p o , co m o , p o r e x e m p l o , n a s cr i se s hipert ensivas, ou de reaj ust es de m edicação.

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O foco da at enção era a queixa principal, o qu e n ão est av a desf ocado da con dição de pr on t o at endim ent o, m as que não garant ia a seqüência da ação iniciada no ser v iço, sendo t ar efa do usuár io, lutar pela continuidade do atendim ento, fosse ele, na UBS ou no Serviço Especializado. O tem po percorrido ent r e o at endim ent o de ur gência e o agendam ent o da consult a elet iva pode ser longo, pois a noção de gr av idade e de r isco per cebida pelos t r abalhador es nem sem pre é a m esm a do usuário, a obtenção rápida desse at endim ent o nem sem pre fica clara para ele, sem falar no desconhecim ent o que poder á t er dos cam inhos/ fluxos do Sist em a.

O SUS i n st i t u i u p o l ít i ca s p ú b l i ca s q u e qualificar am as ações de saúde se com par adas às realizadas há 20 ou 30 anos at rás, m as ainda enfrent a f r a g m e n t a çã o d o s p r o ce sso s d e t r a b a l h o e d a s r elações ent r e pr ofissionais, r ede de ser viços, além de bu r ocr at ização e v er t icalização do Sist em a( 1 5 ).

Ainda exist e um baixo invest im ent o na qualificação d e t r a b a l h a d o r e s n o q u e d i z r e s p e i t o a o e n t e n d i m e n t o d a s d i r e t r i z e s d o SUS e n o p l a n e j a m e n t o d e a ç õ e s q u e r e s p o n d a m à s n ecessid ad es d e saú d e d o u su ár io, t or n an d o- o o c e n t r o d a a s s i s t ê n c i a , n a q u a l s e r á d e r esponsabilidade de t odos e do Sist em a.

Um a pacient e foi av aliada, pela aux iliar de enfer m agem , na sala de pr é- consult a; queix av a- se d e ce f a l é i a i n t e n sa , t i p o e n x a q u e ca , j á h a v i a consult ado um ginecologist a que aut orizou o uso de analgésico; com o a dor não cedera, veio ao SPA. Na sala de pré- consulta lhe foi dito que no SPA só obteria o alívio da dor e que deveria agendar um clínico na UBS para a invest igação do caso. Ela referiu que j á o b t i v e r a i n f o r m a çõ e s p a r a o a g e n d a m e n t o d a consult a, m as que era preciso chegar, na fila, m uit o cedo e que at é o m om ent o não t inha conseguido o agendam ent o. A auxiliar de enferm agem reforçou a necessidade desse agendam ent o. Ela aguar dou no saguão pela consulta eletiva que foi m arcada de form a seq ü en cial, p or or d em d e ch eg ad a, sen d o q u at r o consult as por hora.

O SPA se organizou para at ender às queixas pon t u ais e u r gen t es, n ão ser v in do com o por t a de en t r a d a a o Si st em a n a s si t u a çõ es co n si d er a d a s eletivas. A m aioria das condutas lá tom adas reforçava a id éia d e q u e, n o p r on t o at en d im en t o, só er am aliviados os sint om as, pois o “ corret o” para o início da inv est igação e do t r at am ent o de casos elet iv os seria na UBS.

Par t in d o d o p r essu p ost o q u e as UBS n ão con seg u em ab ar car t od o o at en d im en t o q u e lh es chega, t endo em vist a a necessidade de realizarem ações cont inuadas e de vigilância, corrobora- se com a p r op osi ção d e q u e a i n t eg r al i d ad e d a at en ção poderia ser conseguida por um a boa articulação entre se r v i ço s, ca d a u m cu m p r i n d o a su a p a r t e n o at endim ent o( 1). Um pacient e hiper t enso que t ivesse

v ín cu l o co m u m se r v i ço a m b u l a t o r i a l , q u a n d o atendido, na urgência, não poderia sair desse serviço sem orientação e sem a consulta agendada no serviço de origem , o m ais breve possível.

O SPA co n t a v a co m u m i n st r u m e n t o d e encam inham ent o, onde inform ava t er sido o pacient e at en d id o e a n ecessid ad e d e r eav aliação em u m t em po que seria est abelecido pelo profissional, m as que não vinha sendo ut ilizado por ele, com o recurso potente de garantia de acesso ao Sistem a, tanto nos casos agudos quant o elet ivos.

A d e m a n d a e x ce d e n t e e / o u a f a l t a d e resolut ividade de alguns at endim ent os prest ados, em diferentes pontos do Sistem a, fazia com que usuários t ivessem que procurar out ros serviços ou subm et er-se a m ais de um atendim ento para obter a satisfação d e su a s n e ce ssi d a d e s. A p r o cu r a p e l o p r o n t o atendim ento poderia ser o m eio, aparentem ente, m ais fácil e rápido de obt er a resolução de problem as de saú de.

Um a u su á r i a , co m q u e i x a d e d o r e s n a s cost as, pr oblem as de coluna, pr ocur ou o SPA par a con seg u ir av aliação m éd ica, acesso a m ed icação analgésica inj etável e a prescrição de uso continuado. Qu an d o q u est ion ad a se t in h a v ín cu lo com alg u m m édico, ela r efer iu que sim , m as que, no inv er no, com as dor es e o f r io, er a dif ícil lev an t ar cedo e perm anecer na fila, sem a certeza de obter a consulta clínica na UBS de or igem , pr incipalm ent e, naquele m om ent o, pois havia apenas um clínico na unidade. Out ra usuária veio ao serviço queixando- se de m al est ar, fraqueza, e dificuldade respirat ória. Ela relat ou que j á havia consult ado na UBS, alguns dias atrás, e que o m édico que a atendeu não a exam inou, apenas se lim it ou a ouvir as suas queixas enquant o escrevia, e, sem olhá- la no rost o, solicit ou exam es. I nsatisfeita, ela buscou outro serviço, agora, no pronto at en d i m en t o , n a esp er an ça d e co n seg u i r acesso rápido a um a avaliação crit eriosa.

(7)

p r o n t o a t e n d i m e n t o , a b u r o cr a t i za r e m a çõ e s e procedim ent os, perdendo a noção das necessidades da pessoa ( cidadão) , das pot encialidades do Sist em a e d a p o ssi b i l i d a d e d e f o r m a çã o d e r e d e s d e at endim ent o.

A colocação em prática dos princípios do SUS, u n i v e r sa l i d a d e , e q ü i d a d e , a ce ssi b i l i d a d e e int egr alidade, de um a for m a ou out r a t em r elação diret a com as form as de acesso e acolhim ent o. Eles est arão present es na disponibilidade do t rabalhador para efetuar o atendim ento. Essa disponibilidade pode ser expressa no ponto de início de um a conversa, no r eco n h eci m en t o d e u m p r o b l em a e n a b u sca d e soluções criat ivas para as necessidades alheias.

O u su á r i o p r o cu r a , n a r e l a çã o co m o t rabalhador, um a acolhida que sej a capaz de interferir n o se u p r o b l e m a ; n ã o co n se g u i n d o , b u sca r á ultrapassar os obstáculos que lhe são im postos, tanto na r ecepção quant o na assist ência, na t ent at iva de resolver as suas necessidades( 3).

Usuários se deslocavam de regiões dist ant es para a realização de procedim ent os de enferm agem , com o, por ex em plo, colocação de sondas, som ent e p e l a g a r a n t i a d o a ce sso q u e n e m se m p r e e r a conseguido nas unidades próxim as do dom icílio. Após a t roca da sonda vesical, a enferm eira inform ava ao pacient e que ele não precisava at ravessar a cidade p ar a t r ocar a son d a, p ois ex ist iam ser v iços m ais pr óx im os da sua r esidência que poder iam fazê- lo. Ele insist iu que j á havia t ent ado diferent es locais e que ninguém trocara a sonda. A enferm eira conversou com os fam iliares, orientou os cuidados e insistiu que deveriam ir m ais pert o de sua casa. Eles reforçaram a i d é i a d e r e t o r n a r, d i ze n d o q u e p r e f e r i a m a segur ança daquele local a t er que per egr inar pelas unidades.

Assi m , i d e n t i f i ca - se q u e o s u su á r i o s procuravam os serviços, não apenas pela localização geográfica, m as pela qualidade do serviço, a garantia e agilidade no acesso, por experiências positivas, bem com o p elo acolh im en t o p r est ad o. Esses asp ect os t am bém foram verificados por out ras aut oras ( 4- 7).

Const at ou- se que a pr est ação dos ser v iços n o SPA, n a m aior ia d as v ezes, er a d ir ecion ad a e focalizada ao ato a ser executado, não abrindo m uito espaço para a am pliação do foco de atendim ento para além da queixa principal e da execução da prescrição m édica. A porta de entrada para o Sistem a era obtida nos casos graves, sendo os pacient es encam inhados par a int er nação nas em er gências hospit alar es; nos

dem ais at endim ent os, eram os usuários que lut avam pela int egralidade das ações e serviços.

CONSI DERAÇÕES FI NAI S

As p r in cip ais d em an d as ao SPA f or am as sit u ações gr av es e de r isco par a os pacien t es, as queix as agudas que env olv iam desconfor t o físico e em ocional, as necessidades pont uais car act er izadas co m o n ã o u r g e n t e s, a b u sca d e a t e n d i m e n t o com plem en t ar ao r ecebido em ou t r os ser v iços de saúde e o vínculo com o pront o at endim ent o.

Acessav am o SPA usuár ios com difer ent es necessidades, desde as sim ples às m ais com plexas. O vínculo com diferent es serviços de saúde t am bém foi const at ado, t ant o na at enção básica, quant o nas especialidades de nível secundário, utilizando o pronto a t e n d i m e n t o d e f o r m a co m p l e m e n t a r, d e f o r m a pont ual ou cont inuada.

O SPA, na m aioria das vezes, era resolut ivo às necessidades do usuário, principalm ente nas queixas a g u d a s e g r a v es, p r o p o r ci o n a n d o - l h e a l ív i o d e sint om as, confort o e acesso a diferent es t ecnologias, no pr ópr io ser v iço ou for a dele, com o no caso das internações hospitalares. Assim sendo, o serviço atendia às necessidades dessa população, que não encontrava respost a rápida nos dem ais serviços am bulat oriais.

Par a as queix as elet iv as e com plem ent ar es à s a çõ e s i n i ci a d a s e m o u t r o s se r v i ço s, a su a r esolut iv idade ficav a na dependência da sat isfação do u su ár io, pois sen do u m a bu sca espon t ân ea, o com pr om isso com a cur a ficav a ex pr esso no lim it e da sua expect at iva, m uit o pouco com a do Sist em a. O SPA d em on st r ou q u e est av a d e p or t as abert as para as dem andas que lhe chegassem e que r espondia, dent r o de lim it es, a sua finalidade, que e r a a t e n d e r à q u e i x a p r i n ci p a l , e n ca m i n h a n d o inform alm ent e, na m aioria das vezes, o usuário para as referências, nos diferent es níveis de com plexidade nor m at izados nas polít icas gover nam ent ais ( m odelo de pir âm ide) .

(8)

O f a t o d e e sse se r v i ço n ã o f o r n e ce r docum ent os de referência aos serviços am bulat oriais de at enção pr im ár ia e secundár ia fazia com que o u su ár io t iv esse q u e se su b m et er à h ier ar q u ia d o Sist em a, m esm o naqueles casos em que j á t iv esse recebido um diagnóst ico no pront o at endim ent o, ou

sej a, o at en d i m en t o l á p r est ad o d e p o u co t i n h a ser v id o p ar a o acesso d ir et o a ou t r os p on t os d o Sist em a qu e n ão f osse o da at en ção básica ou a i n t e r n a çã o h o sp i t a l a r, ca b e n d o a o u su á r i o a prerrogativa de lutar sozinho pelo atendim ento, o que deveria ser um a garantia do Sist em a com o um todo.

REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS

1 . Cecílio LCO. As n ecessidades de saú de com o con ceit o est r u t u r a n t e n a l u t a p el a i n t eg r a l i d a d e e eq u i d a d e n a at enção em saúde. I n: Pinheiro R, Mat t os RA, organizadores. Os sen t idos da in t egr alidade n a at en ção e n o cu idado à saú d e. Rio d e Jan eir o ( RJ) : UERJ, I MS: ABRASCO; 2 0 0 1 . p . 1 1 3 - 2 6

2 . Fr an co TB, Bu en o WS, Mer h y EE. O acolh im en t o e os processos de t rabalho em saúde: o caso de Bet im ( MG) I n: Merhy E, Magalhães HM Jr, Rim oli J, Franco TB, Bueno, WS, o r g a n i za d o r e s. O t r a b a l h o e m sa ú d e : o l h a n d o e experienciando o SUS no cot idiano. São Paulo ( SP) : Hucit ec; 2 0 0 4 . p . 3 7 - 5 4 .

3. Mer hy E. E. Saúde: a car t ogr afia do t r abalho vivo. São Paulo( SP) : Hucit ec; 2 0 0 2 .

4. Ludwig MLM, Bonilha ALL. O cont ext o de um serviço de em ergência: com a palavra o usuário. Rev Bras Enferm agem 2 0 0 3 , 5 6 ( 1 ) : 1 2 - 7 .

5. Ram os DD, Lim a MADS. Acesso e acolhim ent o aos usuários em um a unidade de saúde de Port o Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2003 j aneiro/ fevereiro; 19( 1) : 27-3 4 .

6 . Degan i VC. A r esolu t iv idade dos pr oblem as de saú de: op in ião d e u su ár ios em u m a Un id ad e Básica d e Saú d e. [ disser t ação] . Por t o Alegr e ( RS) : Escola de En fer m agem . Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2002.

7. Sant os LR. Direit os do cidadão usuário SUS: a percepção e o agir da equipe de enferm agem de um cent ro de saúde. [ disser t ação] . Por t o Alegr e ( RS) : Escola de En fer m agem . Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2004.

8 . Tr a v e r so - Yé p e z M, Mo r a i s NA. Re i v i n d i ca n d o a subj et iv idade dos usuár ios da r ede básica de saúde: par a um a hum anização do at endim ent o. Cad Saúde Pública 2004 j aneir o/ fev er eir o; 20( 1) : 80- 8.

9 . Mi n a y o MCS. O d e sa f i o d o co n h e ci m e n t o : p e sq u i sa qualit at iva em saúde. 2ª ed. São Paulo ( SP) : Hucit ec; 1993. 10. Vict ora CG, Knaut h DR, Hassen MN. Pesquisa qualit at iva em saúde: um a introdução ao tem a. Porto Alegre ( RS) : Tom o Edit or ial; 2 0 0 0 .

11. Triviños ANS. I nt rodução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualit at iva em educação. São Paulo ( SP) : At las; 1 9 8 7 .

1 2 . Mi n i st é r i o d a Sa ú d e ( BR) . D i r e t r i ze s e n o r m a s r egulam ent ador as de pesquisa envolvendo ser es hum anos. Brasília ( DF) : Minist ério da Saúde; 1996.

1 3 . Mat u m ot o S. O acolh im en t o: u m est u d o sob r e seu s com ponentes e sua produção em um a unidade de rede básica de ser v iços de saúde. [ disser t ação] . Ribeir ão Pr et o ( SP) : Escola de Enfer m agem de Ribeir ão Pr et o, Univ er sidade de São Paulo; 1998.

1 4 . Sch im it h MD, Lim a MADS. Acolh im en t o e v ín cu lo em um a Equipe de Saúde da Fam ília. Cad Saúde Pública 2004 nov em br o/ dezem br o; 20( 6) : 1487- 94.

1 5 . Oliv eir a BRG, Collet N, Vier a CS. A h u m an ização n a assist ência à saúde. Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 m arço-abr il; 1 4 ( 2 ) : 2 7 7 - 8 4 .

Referências

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