Circunferência da cintura como marcador para triagem de doença hepática gordurosa não alcoólica em adolescentes obesos.

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www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Circunferência

da

cintura

como

marcador

para

triagem

de

doenc

¸a

hepática

gordurosa

não

alcoólica

em

adolescentes

obesos

Ana

Paula

Grotti

Clemente

a,∗

_,

_Bárbara

_Dal

_Molin

_Netto

b

_,

Joana

Pereira

de

Carvalho-Ferreira

b

_,

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_Silveira

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Aline

de

Piano

Ganen

b

_,

_Lian

_Tock

b

_,

_Marco

_Túlio

_de

_Mello

b

_e

_Ana

_Raimunda

_Dâmaso

b

a_Universidade_Federal_de_Alagoas_(Ufal),_Maceió,_AL,_Brasil

b_Escola_Paulista_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_{(EPM-Unifesp),}_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem16denovembrode2014;aceitoem21demaiode2015 DisponívelnaInternetem31dedezembrode2015

PALAVRAS-CHAVE

Aspartato

aminotransferase; Alanina

aminotransferase; Gorduraabdominal; Adolescentes

Resumo

Objetivo: Avaliaraassociac¸ãoentreograudecircunferênciadacintura(CC)edoenc¸ahepática gordurosa não alcoólica(DHGNA) em adolescentesobesos de ambos ossexos, avaliadosde acordocomquartisdeCC.

Métodos: Estudotransversal que envolveu247 adolescentesobesos entre12 a 19 anos. Os valoresmédiosdosparâmetrosnutricionaiseasanalisesséricasforamcomparadoscomoteste tindependente.OcoeficientedecorrelaçãodePearsonfoiusadoparadeterminararelação entreosparâmetrosestudados.Otestedoqui-quadradodetendênciafoiusadoparadeterminar arelaçãoentreaprevalênciadaDHGNAequartildaCCporsexo.

Resultados: DHGNAestavapresenteem60%dosparticipantesdoestudo.Adolescentesobesos nosquartis3e4deCCapresentarammaiorprevalênciadeDHGNAquandocomparadoscom aquelesnoprimeiroquartilemambosossexos.OspacientescomDHGNAtinhamvalores signi-ficativamentemaiselevadosdepesocorporal,IMC(índicedemassacorporal),IMC/I(IMCpara idade)z-escore,gorduratotal(%ekg),CC,gorduravisceral,insulina,índicederesistênciaà insulina(HOMA-IR),aspartatoaminotransferaseealaninaaminotransferasequandocomparados comadolescentesobesossemDHGNA.

Conclusões: OsresultadosaquiapresentadossugeremqueumaumentodaCCpodepredizer comseguranc¸aoriscodeDHGNA emadolescentesobesos.Essaéumaferramenta debaixo custoefácildeusarquepodeajudarnatriagemdeadolescentes.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.10.004 ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:anagrotticlemente@gmail.com(A.P.G.Clemente).

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48 ClementeAPGetal.

KEYWORDS

Aspartate

aminotransferase; Alanine

aminotransferase; Abdominalfat; Adolescents

Waistcircumferenceasamarkerforscreeningnonalcoholicfattyliverdisease inobeseadolescents

Abstract

Objective: Toassessthe relationship betweenthe degreeofwaistcircumference (WC)and nonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)inobeseadolescentsofbothgenders,analyzed accor-dingtoquartilesofWC.

Methods: Cross-sectional study that involved 247 obese adolescents aged 12-19 years. Meanvaluesofthenutritionalparametersandserumanalyseswerecomparedwiththegroups usingtheindependentt-test.Pearsoncorrelationcoefficientwasusedtodeterminethe rela-tionship of the parameters studied. Chi-square test for trend was used to determine the relationshipbetweentheprevalenceoftheNAFLDandWCquartilebygender.

Results: NAFLDwerepresentedin60%ofthestudyparticipants.Obeseadolescentsinthe3rd and4thquartilesofWCpresentedhigherprevalenceofNAFLDwhen comparedwiththatin the1stquartileinbothgenders.TheNAFLDpatientshadsignificantlyhighervaluesforbody weight, BMI(bodymassindex), BAZ-score (BMI-for-age z-scores),total fat (% andkg), WC, visceralfat,insulin,insulinresistanceindex(HOMA-IR),aspartateaminotransferaseandalanine aminotransferase,whencomparedwithnon-NAFLDobeseadolescents.

Conclusions: TheresultspresentedheresuggestthatanincreaseinWCcanreliablypredict theriskofNAFLDinobeseadolescents.Thisisalowcostandeasy-to-usetoolthatcanhelpin screeninginadolescents.

Introduc

¸ão

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é a causamaiscomumdedoençacrônica hepáticaem todoo mundoetemsidoreconhecidacomomanifestaçãoprecoce deobesidadeesíndromemetabólica.1_A_DHGNA

caracteriza--sepela acúmulo de grandesgotículas detriglicérides no interior dos hepatócitos na ausência de consumo crónico de álcool.2 _Atualmente, _a _DHGNA _afeta _entre _3% _e _11%

dapopulação pediátrica, alcança a taxa de 46% entre as crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade.3 _De

fato, um estudo prévio de nosso grupo descobriu que a DHGNAafetava52%dosadolescentesobesos.4

OdesenvolvimentodaDHGNAéinfluenciadopor múlti-plosfatoresgenéticoseambientais.Atualmente,aDHGNA é reconhecidacomo o componente hepático dasíndrome metabólica,devidoàsuaforteassociaçãocomaobesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e índice de resistên-cia à insulina (HOMA-IR). Sabe-se há muito tempo que há uma relação altamente significativa entre DHGNA e a resistência à insulina. Um estudo desenvolvido com crianças japonesas sugeriu que a hiperinsulinemia era a manifestação clínica mais importante associada com a DHGNA.5 _Além _disso, _a _resistência _à _insulina _é _aceita

comooprincipalfatorfisiopatológiconodesenvolvimentoda DHGNA.6

Da mesmaforma,Pianoetal.7 _verificaram_que

adoles-centescomobesidadevisceraleníveiselevadosdeHOMA-IR apresentavammaiorriscodedesenvolveraDHGNA,oque poderialevaraoacúmulodelípidesnoshepatócitos.Além disso,demonstrou-sequecadaaumentode1cmna adipo-sidadevisceral estavaassociado com umrisco duas vezes maiordeDHGNAemadolescentesobesos.8

De fato, a adiposidade central está associada com inflamac¸ãocrônicadebaixograu,oqueaceleraaresistência àinsulinaeoacúmulodegordurahepatocelular.Indivíduos com DHGNA estão em risco de desenvolver doenc¸as car-diovasculares(DCV)pormeiodemecanismosrelacionados comaresistênciaàinsulina.9_Portanto,_é_importante_avaliar

a adiposidadevisceralna práticaclínica.Para aavaliac¸ão da obesidade central em idades mais jovens, a ultrasso-nografia e a ressonância magnética estão disponíveis. No entanto,essesprocedimentostêmalgumaslimitac¸õespara o seu uso amplo,como, por exemplo, o custo. Por outro lado, aCC podeser uma ferramentaclínica simples e de baixo custo para ser usada como um marcador substituto paraaDHGNA.10_A_CC_tem_demonstrado_ser_uma_ferramenta

debaixocustoparaavaliaraobesidadecentralnaprática clínica,comexcelentecorrelac¸ãocomexamesdeimagem abdominaise altaassociac¸ãocomrisco deDCV.11 _Por _essa

razão,aCCéumdoscritériosdediagnósticopropostospela InternationalDiabetes Federation(IDF)emadolescentese temsidoidentificadacomoumpreditorimportanteda sín-dromemetabólicaeriscodeDCV.12

Arelac¸ãoentreDHGNAeodesenvolvimentoda ateros-clerosefoiavaliadaemestudospediátricos.1,9_Fallo_et_al.13

relataram que a CC foi um preditor de DHGNA em seu estudo que incluiu 86 adultos obesos hipertensos. Outro estudoencontrouqueoaumentodaCCedoíndicedemassa corporal(IMC)estavamassociadascomumrisco significati-vamentemaiorderesistênciaàinsulinaeDHGNAemadultos coreanos saudáveis. Além disso, os autores reforc¸aram a importânciadeusartantooIMCquantoaCCnaprática clí-nica, porqueeles podemser úteis para avaliaro risco de DHGNAederesistênciaàinsulina.14_Finalmente,_sabe-se_que

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Comitê de Ética 0135/04

Avaliação puberal

ECG Avaliação clínica

Escore Z ≥+2DP 12 a 19 anos Average

Medidas clínicas

Análise sérica Glicose Insulina AST ALT Antropometria

Peso Estatura Composição corporal

IMC Circunferência da cintura

Ultrassom Gordura visceral Gordura subcutânea GEO

Meninas: estágio de desenvolvimento de mamas 2

Meninos: estágio de desenvolvimento genital 3

Figura1 Descric¸ão dofluxograma doestudo.ECG, eletrocardiograma;GEO,Grupo deEstudo em Obesidade;AST,aspartato aminotransferase;ALT,alaninaaminotransferase.

valorparaaavaliac¸ãoderiscodaDHGNAemadolescentes aindanãotenhasidoexplorado.

Portanto,aCCéumamedidaconvenientedeobesidade abdominal.Entretanto,poucosestudostêmsidofeitossobre arelaçãoentreaáreadegordura intra-abdominal erisco deDHGNA.Dessaforma,nossoestudo tevecomo objetivo avaliararelaçãoentreaCCeapresençadeDHGNAem ado-lescentesobesosbrasileiros deambos ossexos,analisados deacordocomquartisdeCC.

Método

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp; Proto-colo n◦ _0135/04) _e _registrado _como _um _estudo _clínico (NCT01358773).O consentimento informadofoi obtidode todosospotenciaisparticipantese/ouseuspaisou respon-sáveislegaisantesdoiníciodoestudo.

Ofluxogramadoestudoé mostradonafig.1.Paraeste estudotransversal,foramincluídos247adolescentesobesos entre12e19anos.Osdadosforamcoletadospormeioda triagemdeadolescentesobesosem 2007-2010.Os adoles-centesobesos foramrecrutados noProgramaAmbulatorial deIntervençãoMultidisciplinar em Obesidadeda Universi-dade Federal de São Paulo. Todos os pacientes incluídos nesteestudoforamavaliadosantesdaterapiadeperdade peso.Oestadonutricionalfoicalculadodeacordocom valo-resdeescoreZ daestaturaparaaidade(HAZ)e IMCpara idade(BAZ)comosoftwareWHOAnthro-Plus1.0.4.O diag-nósticonutricionalfoibaseadonoIMC-para-idade(BAZ)para ascriançascomidadesuperioracincoanoseadolescentes com ≤19 anos (escoreZ +2DP),de acordocom os pontos decortedefinidospelaOrganizaçãoMundialdaSaúde.16_Os

critériosdenãoinclusãoforamidentificadoscomodoenças genéticas,metabólicasouendócrinas,consumocrônicode álcool (≥20g/dia), presença de doenças hepáticas virais, uso anterior de drogas e outras causas de esteatose hepática.

Odesenvolvimentopuberalfoiestabelecidocoma tria-gemclínicaeforamavaliadasasmedidasantropométricas (estatura, massa corporal, IMC e composic¸ão corporal). Aultrassonografia(US)foifeitaeaamostradesanguefoi colhidae analisada para o perfilmetabólico. Para excluir influências de variac¸ões diurnas,os procedimentos foram programados para o mesmo horário do dia para todosos indivíduos,às8h,apósumjejumnoturno.

Todososadolescentesforamexaminadosporummédico treinadoeoestágiopuberalfoiclassificadodeacordocom aescaladeTanner15_para_meninos_e_meninas._Meninas_com

mamas em estágio 2 e meninos com genitália em está-gio3 foramconsideradospuberais, enquanto aqueles que aindanãotinhamatingidoessesestágiosforamclassificados como não puberais.15 _Nenhum _dos _{participantes}

apresen-tavapuberdadeprecoceouatrasada,embora osníveisde testosterona,hormônioluteinizante ouhormônio folículo--estimulantenãotenhamsidodeterminados.

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50 ClementeAPGetal.

conforme apropriado, para tubosde ensaio heparinizados enãoheparinizados.Aglucosenoplasma foideterminada como auxílio de umkit comercial e um espectrofotôme-troUnicellDXI800(BeckmanCoulter,Fullerton,CA,EUA), enquanto que a insulina específica (sem peptídeo C) foi determinada com um ensaio enzimático e um analisador Advia2400/Kovalent(Siemens,SãoPaulo,Brasil).Osníveis séricosdastransaminaseshepáticas,daalanina aminotrans-ferase(ALT) e dpaspartato aminotransferase (AST) foram analisados com um kit comercial (CELM, Barueri, Brasil). Aresistênciaàinsulinafoiavaliadapelomodelodeavaliac¸ão dahomeostasederesistênciaàinsulina(HOMA-IR).Oíndice HOMA-IRfoicalculadopelaglicemiadejejum(GJ)nosangue eainsulinaimunorreativa(I):[GJ(mg/dL)I(mU/L)]/405.

Adolescentes obesos foram divididos em quartis de acordocomaCC.Noprimeiroquartilficaramos adolescen-tes com menosde 91,8cm de CC (CC baixa); nosegundo quartil,adolescentescomvaloresdeCCentre91,8e99cm (CCmoderada); no terceiro quartil, adolescentescom CC entre 99,1 e 107,5cm (WC alta); finalmente, no quarto quartil, foram incluídos adolescentes com CC acima de 107,5cm.

AsanálisesestatísticasforamfeitascomosoftwarePASW Statistics,versão 19(SPSSInc,Chicago,IL, EUA),com um níveldesignificânciadep<0,05.Osvaloresmédiosdos parâ-metros nutricionais (idade, altura, peso, HAZ, IMC e CC) e as análises séricas (insulina, glicemia, ALT e AST) dos gruposnãoDHGNAeDHGNA,estratificadosdeacordocom sexo,foram comparados com o testet independente e o pressupostodahomocedasticidadeverificadopelotestede Levene.Ocoeficiente decorrelação dePearsonfoi usado para determinar a relação entrea variávelindependente estadonutricionaleosparâmetrosbioquímicoseCC.Oteste qui-quadradopara tendênciafoi usado paradeterminar a relação entre a prevalência da DHGNA e o quartil da CC porsexo.Finalmente,foifeitaumaanálisedecovariância comapresençadeDHGNAcomofatoreCCcomoavariável dependente.Jáqueoutrasvariáveisantropométricas apre-sentaram umalto grau de correlação com CC, os efeitos confundidoresdeidadeesexoforamavaliadosnogrupocom DHGNA.

Resultados

O estudo incluiu 247 adolescentes obesos: 90 meninos (36,5%)e157meninas(63,5%).Entreosparticipantes,148 (60%) apresentavam DHGNA. A composic¸ão corporal e as características antropométricas e bioquímicas dos indiví-duossãoapresentadasnatabela1.

Os pacientes com DHGNA tinham valores significativa-mentemaiselevados depeso corporal,BAZ,IMC, gordura total (% e kg), CC, gordura visceral, insulina, HOMA-IR, AST e ALT,quando comparados com osadolescentes obe-sos não DHGNA. É importante notar que a média ± erro padrãodaCCpermanecerammaiselevadosnogrupoDHGNA vs.nãoDHGNA(107±0,83e98,85±0,83;p<0,001, respec-tivamente), mesmo após o ajuste para possíveisvariáveis confundidoras. Em meninos com DHGNA, peso corporal, BAZ, IMC, gordura total (% e kg), CC, gordura visceral, insulina,HOMA-IR,ASTeALTforamsignificativamente mai-oresdoqueosvaloresencontradosparaosmeninosobesos

nãoDHGNA.Nas meninascom DHGNA,osvaloresdepeso corporal,BAZ,IMC,gorduratotal(%ekg),CC,gordura vis-ceral,insulinaeHOMA-IRforammaioresdoqueosobtidos emmeninasobesasnãoDHGNA(tabela1).

NosmeninosobesoscomDHGNA,osvaloresdepeso cor-poral,massalivredegordura(%ekg),CC,gorduravisceral, HOMA-IR, ASL, e ALT são significativamente mais eleva-dos quando comparados com os das meninas do mesmo grupo. No entanto, as meninas obesas do grupo DHGNA tinham significativamente maisgordura total (47,71±4,84 vs. 42,92±6,08%) doque os meninosobesos com DHGNA. Meninas obesas do grupo não DHGNAapresentavam valo-res menores de peso corporal, massa livre de gordura (% e kg), CC e AST quando comparadascom meninos obesos nãoDHGNA,masmeninasobesasnãoDHGNAtinhamvalor maisaltodegorduratotal(%)doqueosmeninosobesosnão DHGNA(tabela2).

As diferenc¸as entre os sexos foram encontradas de acordo com os quartis de CC (tabela 2). No primeiro quartil, meninos obesos apresentaram valores significati-vamentemaiselevadosdegordurasubcutânea(3,17±0,82 vs. 2,42±0,66) em comparac¸ão com meninas obesas. No segundo quartil, valores mais altos de IMC (35,01±3,24 vs. 32,67±1,82) e de gordura total (46,44±4,79% vs. 37,84±5,89%)foramobservadosnosmeninosobesosdoque nasmeninasobesas.IMC,gorduratotalegordura subcutâ-neatambémforamsignificativamentemaioresnosmeninos obesosquandocomparadoscomasmeninasnoterceiro quar-til (38,09±4,06kg/m2 _vs_. _35,32_±_3,66kg/m2_, _48,70_±_4,39% vs.39,16±6,15%e4,37±1,03cmvs.3,58±0,68cm, respec-tivamente). Além disso, no mesmo quartil, valores mais elevadosdegorduravisceral(4,19±1,52vs.5,07±1,33cm), AST(21,43±4,74vs.30,80±13,90U/L)e ALT(26,12±10,42 vs.30,80±13,90U/L)foramobservadosemmeninasobesas quandocomparadascomosmeninosobesos.Finalmente,no quartoquartil,meninosobesosapresentaramvalores signi-ficativamentemaiselevadosdegorduratotal(49,76±4,17% vs. 43,97±5,94%) e meninas obesas apresentaram valo-res significativamente mais altos de AST (21,39±4,42 vs. 29,48±10,43U/L)eALT(25,32±8,60vs.45,30±26,89U/L).

As correlac¸ões entre CC, parâmetros bioquímicos e antropométricosdeacordocomosexosãoapresentadasna

tabela3.Nasmeninasobesas,aCCapresentoucorrelac¸ões positivas com BAZ(r=0,72, p<0,01),IMC (r=0,76, p=0,01), gorduratotal(%)(r=0,38,p=0,01),gorduravisceral(r=0,50; p=0,01), gordura subcutânea (r=0,42; p=0,01), HOMA-IR (r=0,38; p=0,01), AST (r=0,26; p=0,01) e ALT (r=0,32; p=0,02).Emmeninosobesos,aCCfoipositivamente corre-lacionadacomBAZ(r=0,73; p=0,01),IMC(r=0,76;p=0,01), agorduratotal(r=0,58;p=0,01),agorduravisceral(r=0,30; p=0,01)egordurasubcutânea(r=0,47;p=0,01).

Afigura2mostraqueaprevalênciadaDHGNAaumenta comoaumentonoquartildeCC.

Discussão

(5)

da

cintura

como

marcador

para

triagem

de

doenc

¸a

hepática

gordurosa

51

Tabela1 Dadosantropométricos,composic¸ãocorporaleparâmetrosbioquímicosdapopulac¸ãoestudada

DHGNA(n=40) NãoDHGNA (n=50)

DHGNA(n=59) NãoDHGNA (n=98)

NAFLD(n=148) NãoNAFLD (n=99)

p-valor Meninos

p-valor Meninas

Grupode Gêneroa

Grupode Gênerob

Total

Idade(anos) 16,78±1,63 15,87±1,65 16,94±2,10 16,30±1,80 16,88±1,92 16,15±1,76 0,01 0,04 0,67 0,15 0,02 Peso(kg) 117,07±17,24 100,48±16,08 100,69±15,45 91,13±13,75 107,31±18,02 94,29±15,19 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 Estatura(cm) 174,65±6,77 171,34±8,18 163,37±6,85 162,53±5,93 167,92±8,77 165,50±7,93 0,04 0,41 <0,01 <0,01 0,03 BAZ(Z-escore) 3,51±0,83 3,04±0,65 3,25±0,80 2,82±0,69 3,36±0,82 2,89±0,68 0,04 0,01 0,07 0,23 <0,01 IMC(kg/m2₎ _38,37_±_4,95 _34,08_±_4,10 _37,71_±_4,98 _34,46_±_4,52 _37,97_±_4,95 _34,33_±_4,38 _<0,01 _<0,01 _0,52 _0,64 _<0,01 GorduraTotal(%) 42,92±6,08 38,08±6,04 47,71±4,84 45,20±5,54 45,77±5,84 42,97±6,49 0,01 0,05 <0,01 <0,01 0,01 Massalivrede

gordura(%)

57,32±5,98 61,50±6,18 52,28±4,84 54,92±5,43 54,32±5,85 57,16±6,48 0,02 0,03 <0,01 <0,01 0,01

GorduraTotal(kg) 50,72±12,25 38,96±9,96 48,35±10,47 41,37±10,28 49,31±11,22 40,55±10,20 <0,01 <0,01 0,31 0,17 <0,01 Massalivrede

gordura(kg)

66,52±9,76 62,58±10,95 52,28±6,97 49,31±5,02 58,04±10,77 53,82±9,83 0,08 0,05 <0,01 <0,01 0,02

CC(cm) 110,30±10,83 99,34±8,17 102,59±10,82 94,71±9,05 105,70±11,42 96,27±9,01 <0,01 <0,01 0,01 0,03 <0,01 GorduraVisceral

(cm)

5,82±1,64 4,30±1,23 4,52±1,31 3,73±1,20 5,05±1,58 3,92±1,24 <0,01 <0,01 <0,01 0,22 <0,01

Gordura Subcutânea(cm)

3,60±0,95 3,44±0,88 3,86±1,09 3,69±1,04 3,75±1,04 3,60±1,00 0,41 0,33 0,27 0,07 0,26

Glicose(mg/dL) 92,17±7,99 91,54±6,47 89,91±7,52 89,93±6,58 90,82±7,75 90,47±6,56 0,68 0,98 0,15 0,16 0,70 Insulina(uU/mL) 23,87±12,42 15,98±10,28 20,00±8,33 16,10±10,37 21,56±10,30 16,06±10,30 <0,01 0,01 0,06 0,95 <0,01 HOMA-IR 5,47±2,91 3,64±2,51 4,37±1,90 3,66±2,94 4,81±2,41 3,65±2,79 0,02 0,01 0,04 0,98 0,01 AST,U/L 32,30±14,00 24,36±6,23 22,08±4,88 21,77±6,31 26,21±10,84 22,64±6,38 0,02 0,74 <0,01 0,02 0,01 ALT,U/L 50,42±17,03 28,74±15,04 26,81±10,63 24,46±12,01 36,35±16,28 25,91±13,22 0,01 0,21 <0,01 0,06 <0,01

IMC,índicedemassacorporal;BAZ,IMCparaidade;AST,aspartatoaminotransferase;ALT,alaninaaminotransferase;CC,circunferênciadacintura, a _Comparac_¸ão_do_sexo_com_DHGNA.

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52

Clemente

APG

et

al.

Tabela2 Dadosantropométricos,tecidoadipososubcutâneoevisceral,HOMA-IReenzimashepáticasemadolescentesobesos,segundoosquartisdacircunferênciadacintura expressosemmédia±desviopadrão

Baixo:1o_(<91,8cm) _Moderado:₂o₍_≥_91,8-99cm) _Alto:₃o_{(>99-107,5cm)} _Muito_alto:4o_(>107,5cm)

Meninos (n=51)

Meninas (n=11)

Meninos (n=45)

Meninas (n=17)

Meninos (n=32)

Meninas (n=30)

Meninos (n=28)

Meninas (n=33)

BAZ(escoreZ) 2,49±0,31 2,66±0,29 2,86±0,46 2,73±0,28 3,29±0,58 3,09±0,54 3,77±0,61 3,82±0,61 IMC(kg/m2₎ _31,49_±_2,41 _30,54_±_2,71 _35,01_±_3,24 _32,67_±_1,82a _38,09_±_4,06 _35,32_±_3,66a _41,46_±_4,19 _40,15_±_4,11

Gorduratotal(%) 39,10±6,07 42,17±4,53 46,44±4,79 37,84±5,89a _48,70_±_4,39 _39,16_±_6,15a _49,76_±_4,17 _43,97_±_5,94a

CC(cm) 86,54±3,88 87,42±3,77 95,81±2,30 95,50±2,53 103,65±2,54 102,67±1,88 113,60±6,23 115,57±6,59 Gorduravisceral

(cm)

3,48±1,12 3,96±1,17 4,06±1,06 3,76±1,15 4,19±1,52 5,07±1,33a _4,69_±_1,20 _5,75_±_1,71

Gordura

subcutânea(cm)

3,17±0,82 2,42±0,66a _3,66_±_0,72 _3,44_±_0,83 _4,37_±_1,03 _3,58_±_0,68a _4,38_±_1,22 _3,85_±_1,02

HOMA-IR 3,82±1,75 3,31±1,95 3,49±1,44 4,02±2,78 4,01±1,68 4,16±1,69 4,75±1,88 5,31±3,14 ASTU/L 22,88±7,54 20,81±3,02 21,06±4,42 24,76±7,07 21,43±4,74 30,80±13,90a _21,39_±_4,42 _29,48_±_10,43a

ALTU/L 25,50±14,30 19,27±6,72 24,08±10,08 29,58±13,22 26,12±10,42 30,80±13,90a _25,32_±_8,60 _45,30_±_12,89a

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Tabela3 Correlac¸õesentreacircunferênciadacintura,parâmetrosantropométricosebioquímicos

Meninas(n=157) Meninos(n=90)

PearsonR p-valor PearsonR p-valor

BAZ(escoreZ) 0,722 0,001 0,731 0,001

IMC(kg/m2₎ _0,759 _0,001 _0,760 _0,001

GorduraTotal(%) 0,382 0,001 0,581 0,001

GorduraVisceral(cm) 0,504 0,001 0,306 0,001

GorduraSubcutânea(cm) 0,424 0,001 0,470 0,001

HOMA-IR 0,384 0,001 0,128 0,111

AST,U/L 0,259 0,013 −0,041 0,610

ALT,U/L 0,324 0,002 0,109 0,615

AST,aspartatoaminotransferase;ALT,alaninaaminotransferase.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Meninos (χ2= 20,09; p <0.001)

Meninas (χ2_{= 20,77;}p<0.001)

1 quartil 2 quartil 3 quartil 4 quartil

Figura2 PrevalênciadeDHGNAdeacordocomosquartisde circunferênciadacintura.

BAZ, IMC, gordura total (% e kg), CC, gordura visceral, insulina, HOMA-IR,AST e ALT quandocomparados com os adolescentesobesosnãoDHGNA.

Corroborando esses resultados, foi anteriormente demonstrado que tanto a resistência à insulina quanto o tecidoadiposoabdominalsãofatoresderiscoimportantes para o desenvolvimento de DHGNA. A cirrose hepática pode ser uma consequência da DHGNA em longo prazo e isso pode resultar em um maior risco de mortalidade pordoenc¸ahepáticae reforc¸ar aimportânciadopresente estudo.4,8,17,18

Alémdisso,ésabidoqueosindivíduoscomaumentoda gorduraabdominalsãomaissuscetíveisadoenc¸as metabó-licas,quesedesenvolvemduranteainfância.19,20 _De_fato,

neste estudoa resistência à insulina foi maiorno3◦ _e ₄◦ quartis,quando comparada como primeiro quartil de CC emadolescentesobesos.

Do mesmo modo,estudos em adultos descobriramque os níveis elevados de enzimashepáticas, particularmente ALT, poderiam prever a resistência à insulina e posterior desenvolvimentodadiabetesmellitustipo2.Outrosestudos destacamqueaALTpareceserumimportantemarcadorde doenc¸ahepáticagordurosanapopulac¸ãopediátrica.21---23_Em

nossoestudo,asmeninastinhamvaloressignificativamente maisaltosdeALTnosquartis3e4daCCquandocomparadas comosmeninos.Naliteratura,outroestudomostrouo con-trário:osmeninosobesoscomDHGNAapresentavamvalores deALTmaiselevadosdoqueasmeninasobesas.24_Portanto,

grandesestudos decoorte são necessários paradefinir as diferenc¸asdegêneroemrelac¸ãoàALTemadolescentes obe-sos.Apesar dacontrovérsia, osresultadossugeremqueos

hormôniossexuaistêmumpapelnamanifestaçãoda resis-tênciaàinsulinaalémdadistribuiçãodegordura,músculo eglobulinadeligaçãoproduzidanofígado,queestão for-temente correlacionados com a sensibilidade à insulina e as diferenças entre as concentrações séricas de ALT por sexo.24

Éimportantelembrarquefoidemonstradoquea obesi-dadeabdominaleDHGNAestãofortementeassociadascom doenc¸acardiovascular.9,13,25_Além _disso,_pesquisas

anterio-resmostraramqueaadiposidadevisceralfoiestreitamente relacionadacomDHGNA.8_Dessa_forma,_tanto_o_IMC_quanto

aCCforamconsideradoscomopreditoresdegravidadeda DHGNAepreditoresindependentesdeesteatose.25 _Embora

abiópsiasejaatécnicapadrão-ouroparaodiagnósticoda DHGNA,esse método é invasivo e de difícilaplicac¸ão na prática clínica, especialmente na populac¸ão pediátrica.26

Além disso, os exames deimagem por ultrassom e resso-nânciamagnéticaparadiagnósticodeDHGNAtêmalgumas limitac¸ões,taiscomooelevadocustoparaserusadoscomo um método de triagem nos países em desenvolvimento. Assim,éimperativodesenvolverindicadoressimplesecom sensibilidadeparaidentificaraDHGNA.13,14

Recentemente,aCCtemsidoconsideradacomouma fer-ramenta de triagem potencial para a esteatose hepática e risco cardiovascular,é um substitutomais custo-efetivo eviável emcomparac¸ãocom aultrassonografiaea resso-nânciamagnéticanaavaliac¸ãodaDHGNAemadolescentes obesos.27_Nossos_resultados_reforc_¸am_esse_achado,_sugerem

aCC>99cm(3◦_quartil)_como_ponto_de_corte_para_a_detecc_¸ão deDHGNAealterac¸õesmetabólicas.Alémdisso,foi demons-tradoque osadolescentesobesos nosquartis3 e 4daCC apresentavammaiorprevalênciadeDHGNAquando compa-radoscomaquelesnoprimeiroquartil,paraambosossexos. Essesresultadosmostramaimportânciadessamedida antro-pométricaparadetectaraumentodoriscodeesteatosena populac¸ãoanalisada.

Juntos, esses resultados reforc¸am que a CC é simples demedirepodeseraplicadacomoumimportante indica-dorantropométricodeobesidadecentralparaatriagemde adolescentescomaltorisco deDHGNA.Amedida deCCé consideradaumnovofatorderiscoparaasíndrome metabó-lica,comvantagensparaodiagnósticoeacompanhamento dotratamento em pacientescom DHGNA.28 _Embora, _mais

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54 ClementeAPGetal.

estudosugerequeousodetalmarcadornapráticaclínica podeservalioso,jáqueasmedidasantropométricassãode baixocustoesimplesdeusar.11

Oscritériosadotadosparadiagnósticodesíndrome meta-bólica em adolescentes, de acordo com a International DiabetesFederation(IDF)consideraaCCmaiordoque80 cmparaasmeninase94 cmparaosmeninoscomo tendo altasensibilidadeparaaidentificac¸ãodeadolescentesem risco dedistúrbiosmetabólicos.12 _Outro _estudo _com

adul-tosmostrouqueospontosdecorteadequadosdaCCpara adetecc¸ão deDHGNAforam89cm parahomense 84cm paramulheres, com valores preditivosnegativos elevados paraDHGNA.29_Esses_resultados_confirmam_a_importância_do

usodeCCnapráticaclínica,umavezquepodemcontribuir paraavaliar o risco deesteatose hepática e resistênciaà insulina.Dessemodo,aidentificaçãodosvaloresdelimiar paraCCemcriançaseadolescenteséumcomponente cru-cialnodesenvolvimentodeumaestratégiaparaaprevenção de doenças metabólicas como DHGNA em indivíduos com sobrepeso.Portanto,aprincipal conclusãodesseestudo é queaCCéumamedidaconvenientedaobesidade abdomi-nalassociadacomoriscodedesenvolvimentodeesteatose hepáticaem adolescentesobesos.Essa ferramentarequer apenasa compra deuma fita métricaadequada e o trei-namentosimplesdeprofissionaise/ouassistentesdesaúde. Elapodeserfacilmenteincorporadanaavaliaçãodecrianças eadolescentesnomomentoemqueopesocorporaléobtido. Aimplantaçãodemedidaspreventivasempopulações vul-neráveisgarantiriaumamelhorqualidadedevidaeserviria paraminimizargastosfuturospelossistemasdecuidadosde saúde.

Esteestudotemalgumaslimitações.Devidoaoseu dese-nhotransversal,nãofornece evidênciadeumarelaçãode causa e efeito. Os valores de CC propostos neste estudo não podem ser generalizados para outras populações e mais estudos com diferentes populações são necessários paraconfirmara validadeexterna dos resultadosobtidos. Apesar dessas limitações, nossa pesquisa indica que uma CC elevada pode ser um fator de risco significativo para odesenvolvimentodedistúrbios metabólicos.Em particu-lar,osvaloresde CCencontradosnos3◦ _e ₄◦ _quartis_para meninase meninos podeser umaferramenta de triagem confiávelparao risco deDHGNAem adolescentesobesos. Osachadossugerema necessidadedemaisestudos longi-tudinais,com amostras maiores, de diferentes ambientes geográficos/socioculturais.Emconclusão,osresultadosaqui apresentadossugeremqueumaumentodaCCpodeprever comsegurançaoriscodeDHGNAemadolescentesobesos. Essaé umaferramenta debaixocustoe fácil deusarque podeajudarnatriagemdefatoresderiscometabólicosem adolescentes.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.PacificoL,NobiliV,AnaniaC,VerdecchiaP,ChiesaC. Pedia-tricnonalcoholicfattyliverdisease,metabolicsyndromeand cardiovascularrisk.WorldJGastroenterol.2011;17:3082---91. 2.Takahashi Y, Fukusato T. Pediatric nonalcoholic fatty liver

disease:overviewwithemphasisonhistology.WorldJ Gastro-enterol.2010;16:5280---5.

3.MarzuilloP,MiragliadelGiudiceE,SantoroN.Pediatricfatty liverdisease:roleofethnicityandgenetics.WorldJ Gastroen-terol.2014;23:7347---55.

4.TockL,PradoWL,CarantiDA,CristofaloDM,LedermanH, Fis-bergM,etal.Nonalcoholicfattyliverdiseasedecreaseinobese adolescentsaftermultidisciplinarytherapy.EurJGastroenterol Hepatol.2006;18:1241---5.

5.KawasakiT, Hashimoto N, Kikuchi T, Takahashi H, Uchiyama M. The relationship between fatty liver and hyperinsuline-mia in obese Japanese children. J Pediatr Gastroenterol. 1997;24:317---21.

6.RobertsEA.Non-alcoholicsteatohepatitisinchildren.ClinLiver Dis.2007;11:155---72.

7.de Piano A, Tock L, Carnier J, Oyama LM, Oller do Nasci-mento CM, MartinzAC, et al. Negative correlationbetween neuropeptide Y/agouti-related protein concentration and adiponectinemiainnonalcoholicfattyliverdiseaseobese ado-lescents submitted to a long-term interdisciplinary therapy. Metabolism.2010;59:613---9.

8.DâmasoAR,doPradoWL,dePianoA,TockL,CarantiDA,Lofrano MC,etal.Relationshipbetweennonalcoholicfattyliverdisease prevalenceandvisceralfatinobeseadolescents.DigLiverDis. 2008;40:132---9.

9.YuKJ,ZhangMJ,LiY,WangRT.Increasedwholebloodviscosity is associated with arterial stiffness in patients with non--alcoholicfattyliverdisease.JGastroenterolHepatol.2014;29: 540---4.

10.Cornier MA, Després JP, Davis N, Grossniklaus DA, Klein S, LamarcheB,etal.Assessingadiposity:ascientificstatement from theAmerican Heart Association. Circulation.2011;124: 1996---2019.

11.deKoning L, MerchantAT,PogueJ,Anand SS.Waist circum-ferenceand waist-to-hipratioaspredictorsofcardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur HeartJ.2007;28:850---6.

12.ZimmetP,AlbertiKG,KaufmanF,TajimaN,SilinkM,Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children and adoles-cents --- an IDF consensus report. Pediatr Diabetes. 2007;8: 299---306.

13.FalloF,DallaPozzaA,SoninoN,LupiaM,TonaF,FederspilG, etal.Non-alcoholicfattyliverdiseaseisassociatedwithleft ventriculardiastolicdysfunctioninessentialhypertension.Nutr MetabCardiovascDis.2009;19:646---53.

14.Ju DY, Choe YG, Cho YK, Shin DS, Yoo SH, Yim SH, et al. Theinfluenceofwaistcircumferenceoninsulinresistanceand nonalcoholicfattyliver diseaseinapparentlyhealthyKorean adults.ClinMolHepatol.2013;19:140---7.

15.TannerJM.Growthatadolescence.2nd _ed._Oxford:_Blackwell

ScientificPublications;1962.

16.WHOWorkingGrouponInfantGrowth.Anevaluationofinfant growth:theuseandinterpretationofanthropometryininfants. BullWorldHealthOrgan.1995;73:165---74.

17.Loomba R, Sirlin CB, Schwimmer JB, Lavine JE. Advan-cesin pediatricnonalcoholic fattyliver disease. Hepatology. 2009;50:1282---93.

(9)

19.Jung C, Fischer N, Fritzenwanger M, Pernow J, Brehm BR, Figulla HR. Association of waist circumference, traditional cardiovascularriskfactors,andstromal-derivedfactor-1in ado-lescents.PediatrDiabetes.2009;10:329---35.

20.KotlyarevskaK,WolfgramP,LeeJM.Iswaistcircumferencea betterpredictorofinsulinresistancethanbodymassindexin U.S.adolescents?JAdolescHealth.2011;49:330---3.

21.SchwimmerJB,Deutsch R, RauchJB,BehlingC,NewburyR, LavineJE.Obesity,insulinresistance,andother clinicopatho-logicalcorrelatesofpediatricnonalcoholicfattyliverdisease. JPediatr.2003;143:500---5.

22.MagerDR,LingS,RobertsEA.Anthropometricandmetabolic characteristicsinchildrenwithclinicallydiagnosed nonalcoho-licfattyliverdisease.PaediatrChildHealth.2008;13:111---7. 23.Burgert TS, Taksali E, Dziura J, Goodman TR, Yeckel CW,

Papademetris X, et al. Alanine aminotransferase levels and fattyliverinchildhoodobesity:associationswithinsulin resis-tance,adiponectin,andvisceralfat.JClinEndocrinolMetab. 2006;91:4287---94.

24.SchwimmerJB,McGrealN,DeutschR,FinegoldMJ,LavineJE. Influenceofgender,race,andethnicityonsuspectedfattyliver inobeseadolescents.Pediatrics.2005;115:e561---5.

25.SanchesPL,de PianoA, CamposRM,CarnierJ,deMelloMT, Elias N,et al.Associationof nonalcoholicfatty liverdisease withcardiovascularriskfactorsinobeseadolescents:therole ofinterdisciplinarytherapy.JClinLipidol.2014;8(3):265---72. 26.CloustonAD,PowellEE.Nonalcoholicfattyliverdisease:isall

thefatbad?InternMedJ.2004;34:187---91.

27.HuangRC,BeilinLJ,AyonrindeO,MoriTA,OlynykJK,Burrows S,etal.Importanceofcardiometabolicriskfactorsinthe asso-ciationbetween nonalcoholic fattyliver diseaseand arterial stiffnessinadolescents.Hepatology.2013;58:1306---14. 28.BerardisS,SokalE.Pediatricnon-alcoholicfattyliverdisease: