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Artigo elaborado a partir da dissertação de V.C. RODRIGUES, intitulada “Prevalência da deficiência de ferro e da anemia ferropriva em crianças de 6 a 24 meses de idade atendidas em Centros Municipais de Educação Infantil da Região Oeste do Paraná, Brasil”. Universidade Estadual de Maringá; 2008.
2
Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Maringá, PR, Brasil. 3
Universidade Estadual de Maringá, Curso de Farmácia. Maringá, PR, Brasil. 4
Laboratório Bioclínico. Cascavel, PR, Brasil. 5
Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Estatística. Maringá, PR, Brasil. 6
Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Farmácia e Farmacologia. Av. Colombo, 5790, 87020-900, Maringá, PR, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: G. MATIOLI. E-mail: <gmatioli@uem.br>.
Deficiência de ferro, prevalência de
anemia e fatores associados em
crianças de creches públicas
do oeste do Paraná, Brasil
1Iron deficiency and prevalence of anemia
and associated factors in children
attending public daycare centers
in western
Paraná
, Brazil
Valdete Carreira RODRIGUES2
Bruna Duarte MENDES2
Aline GOZZI3
Fabiano SANDRINI4
Rosangela Getirana SANTANA5
Graciette MATIOLI6
R E S U M O
Objetivo
Avaliar o estado nutricional de ferro, a prevalência de anemia e fatores associados, em crianças de 6 a 24 meses frequentadoras de creche pública em Cascavel, Região Oeste do Paraná, Brasil.
Métodos
análise estatística dos dados foram obtidas as odds ratio bruta e ajustada (regressão logística), bem como os respectivos níveis de significância (p-valor). Para identificar diferenças significativas entre as medidas quantitativas, adotou-se a Análise de Variância e o teste de comparação múltipla de Tukey.
Resultados
A prevalência da anemia foi de 29,7%, sendo que 77,3% das amostras apresentaram baixa concentração de ferro. A antropometria não apontou deficiência de macronutrientes, porém mostrou obesidade acima dos índices médios. Os fatores associados à anemia e à deficiência de ferro foram: doenças frequentes na família (OR=10,02), condições de moradia (OR=5,05), tempo de creche (OR=3,05), número de moradores na residência (OR=2,83) e falta de saneamento (OR=2,20).
Conclusão
A prevalência de anemia e a elevada deficiência de ferro detectada evidenciam um grave problema de saúde pública entre os pré-escolares do município de Cascavel, Paraná. Apesar da amplitude do problema, a anemia não está sendo reconhecida, prevenida e tratada adequadamente. Neste estudo são sugeridas algumas possíveis intervenções.
Termos de indexação: Anemia ferropriva. Antropometria. Deficiência de ferro. Obesidade. Pré-escolar.
A B S T R A C T
Objective
This study assessed the iron levels and prevalence of anemia and associated factors in children aged 6 to 24
months attending public daycare centers in Cascavel, Western Paraná, Brazil.
Methods
This cross-sectional study included 256 randomly sampled children. Questionnaires were administered and anthropometric data and blood samples were collected from July to September 2007. Iron status was determined by measuring transferrin level, hemoglobin level, mean corpuscular volume, serum iron level and eosinophil count. Crude and adjusted (logistic regression) odds ratios and the respective significance levels (p-value) were obtained by statistical analysis. Analysis of variance and the Tukey’s range test were used for identifying significant differences in the quantitative measurements.
Results
There was a 29.7% prevalence of anemia and 77.3% of the sample presented low iron levels. Anthropometry did not indicate macronutrient deficiencies but revealed above-average obesity rates. The factors associated with anemia and iron deficiency were family members constantly becoming sick (OR=10.02), poor living conditions (OR=5.05), time attending a daycare center (OR=3.05), number of individuals in the household (OR=2.83) and absence of sanitation (OR=2.20).
Conclusion
The prevalence of anemia and the high iron deficiency rate evidenced a severe public health problem regarding
the preschool children from Cascavel, Paraná. Despite the magnitude of the problem, anemia is not being
detected, prevented and treated properly. This study suggests some possible interventions.
Indexing terms: Anemia, iron deficilucy. Anthropometry. Iron deficiency. Obesity. Child, preschoal.
I N T R O D U Ç Ã O
Entre os problemas de saúde mais comuns na infância, a anemia representa uma das carên-cias de maior prevalência em nível mundial, afe-tando especialmente os países em desenvol-vimento. O ferro é um nutriente fundamental para todo o organismo, pois participa de processos
vitais, como no transporte de O2 do pulmão aos
órgãos afetados. Dessa forma, a anemia ferropriva pode ser considerada o estágio final de um longo período de balanço negativo do ferro1.
A anemia carencial é um estado patológico resultante da deficiência de um ou mais nutrientes essenciais para a síntese da hemoglobina, consti-tuindo um dos maiores problemas nutricionais da
atualidade2. Entre os segmentos biológicos mais
vulneráveis ao problema acham-se as mulheres no período reprodutivo, particularmente durante a gestação, e as crianças nos primeiros anos de vida2-4.
A deficiência de ferro e a anemia ferropriva resultam do desequilíbrio no balanço entre a quantidade de ferro biodisponível absorvido na dieta e a necessidade do organismo, ou seja, o suprimento de ferro é insuficiente para a síntese normal de componentes que dependem desse
mineral5. Também compõem determinantes da
anemia fatores como o baixo nível socioeconô-mico, doenças infectoparasitárias, principalmente as que provocam perda sanguínea crônica,
causa-das por parasitas como Necator americanus,
Ancylostoma duodenale e Trichiuris trichiura, além
decondições de saneamento precárias6.
Os principais agravos de tal carência, em termos sociais e econômicos, são o deficiente desenvolvimento cognitivo, a redução da capaci-dade física, o comprometimento da ativicapaci-dade de trabalho, o retardo no desenvolvimento físico e psicomotor, as dificuldades na aprendizagem, a depressão do sistema imune, a maior propensão
a infecções e o aumento da mortalidade2.
Nas crianças, a principal causa de anemia ferropriva ou deficiência de ferro é o aumento da demanda desse mineral associado a sua ingestão insuficiente, o que ocorre mais frequentemente nos bebês em aleitamento artificial ou misto, e após os seis meses de idade7,8.
Trabalhos em diferentes regiões do mundo registram a ocorrência da anemia como problema de saúde pública. De acordo com critérios propos-tos pela Organização Mundial de Saúde (OMS),
o esperado ou aceitável seria uma prevalência de até 5,0% em todos os grupos etários para ambos os sexos. Para mensurar a magnitude da anemia ferropriva como um problema de saúde pública, a OMS considera o problema como “leve” se a prevalência se situa na faixa de 5,0% a 19,9%; “moderado”, de 20,0% a 39,9%; e “grave”, se maior ou igual a 40,0%2.
Estudos demonstram que a prevalência de anemia vem aumentando no mundo nos últimos anos (23,1% em 1973/74, 36,0% em 1984/85, 46,9% em 1996/97), especialmente em crianças nos primeiros anos de vida5,9,10. No Brasil, a anemia é também um importante problema de saúde pública, pois tem sido encontrada em qualquer grupo etário, em várias regiões do país, e se dife-rencia de outras doenças cadife-renciais, pois não se restringe apenas às populações pobres ou des-nutridas4.
Considerando as graves consequências da deficiência de ferro e da anemia, a escassez de estudos representativos no Paraná referentes à anemia ferropriva e à prevalência dessa enfer-midade no segundo semestre do primeiro ano de vida da criança, quando se inicia a alimentação complementar, este estudo teve como objetivo identificar o estado nutricional de ferro e estimar a prevalência e fatores associados à anemia em crianças de 6 a 24 meses de idade, instituciona-lizadas em Centros Municipais de Educação In-fantil do Município de Cascavel (PR).
M É T O D O S
Os dados analisados no presente estudo originaram-se de um delineamento observacional transversal. A população em estudo foi composta de 628 crianças, matriculadas, no ano de 2007, em 25 Centros Municipais de Educação Infantil (CMEI) do município de Cascavel (PR), com idade de 6 a 24 meses, de ambos os sexos. Permaneciam nas instituições cinco dias por semana, por cerca de sete horas diárias.
pre-valência de anemia, que fornece o tamanho má-ximo, com precisão fixada para um erro de esti-mativa não superior a 5% e nível de confiança na amostra de 95%. Portanto, o tamanho da amos-tra foi de 256 crianças, já utilizando a correção para população finita. A precaução para uma perda potencial de 10% determinou que 280 crianças fossem sorteadas. O sorteio para cada Centro foi proporcional ao número de crianças matriculadas.
Realizou-se entrevista com os responsáveis pela criança, mediante um questionário com infor-mações referentes à identificação da criança e da família (dados econômicos, sociais e demográ-ficos). O questionário foi elaborado com base na literatura existente sobre fatores associados à
anemia9. Elegeram-se como critérios de exclusão
crianças menores de 6 meses e maiores de 24 meses, bem como aquelas que estavam utilizando sulfato ferroso. A opção por essa faixa etária se deve ao fato de que durante a gestação a criança recebe o ferro da mãe e, se a amamentação for exclusiva, a criança fica mais protegida no segun-do semestre de vida.
Os dados antropométricos verificados na pesquisa foram peso (kg) e comprimento (cm), aferidos com a utilização da balança eletrônica
marca Palmak (modelo Baby) com capacidade de
25kg e subdivisão de 5g, e régua antropométrica horizontal com amplitude de 120cm. A padroni-zação das medidas antropométricas seguiu as
recomendações de Lohman et al.11. Para
descre-ver o estado nutricional, foram calculados os escore-Z dos indicadores peso para idade e peso para estatura, por meio do software WHO Anthro®, tendo como distribuição de referência os
conjun-tos de curvas de crescimento da Word Health
Organization (WHO)12. Para efeito de classificação, foram utilizados os pontos de corte aceitos inter-nacionalmente, considerando-se deficiente o indi-cador nas crianças que apresentassem escore-Z inferior a -2, e com risco de obesidade aquelas
com escore-Z acima de +22.
Quanto às análises bioquímicas, um proto-colo foi previamente elaborado, com indicação
de data e horário para coleta do sangue, número de crianças por Centro e relação nominal das mes-mas. As coletas foram feitas por funcionários do laboratório, treinados para tanto, e as análises bioquímicas acompanhadas pelo respectivo bioquímico. Foram obtidos dados referentes a níveis de hemoglobina (g/dL), ferro sérico (Pg/dL), transferrina (mg/dL), Volume Corpuscular Médio
(VCM-mcg3) e eosinófilos (%). Esses parâmetros
foram analisados segundo critérios propostos pela
(OMS)2. A coleta de 5mL de sangue procedeu-se
por punção venosa e foi realizada em laboratório privado. As concentrações de Hemoglobina (Hb) foram determinadas utilizando o método automa-tizado Lauril Sulfato de Sódio, sendo consideradas anêmicas as crianças com Hb <11g/dL. O Ferro Sérico (FeS) foi analisado pelo método calorimé-trico automatizado, sendo adotado o valor de FeS <50Pg/dL como indicativo de deficiência. As dosa-gens de transferrina foram realizadas pelo método de nefelometria, e considerados valores normais de referência entre 200 e 360mg/dL. Para a ava-liação do VCM foi utilizado o método de cálculo mediante valor de eritrócitos e hemoglobina,
ten-do como valor de referência 80,0 a 97,0mcg3. A
contagem automatizada por laser condutor foi utilizada para avaliar eosinófilos, tendo como valor referência 0% a 7%.
Um estudo observacional foi realizado nos 25 Centros, sendo a alimentação das crianças ava-liada por meio do cardápio semanal estabelecido pela nutricionista, responsável técnica do pro-grama de merenda escolar do município.
A tabulação e análise estatística dos
da-dos foram realizadas com do software Statística
7.1/2006, sendo obtido a odds ratio (OR) bruta
presença de anemia. Por meio dessa análise obte-ve-se a odds ratio ajustada para avaliar a magni-tude das associações. Para identificar a correlação entre variáveis quantitativas (hemoglobina, ferro sérico, transferrina, volume corpuscular médio, eosinófilos) utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson. É importante salientar que todas as
base line foram escolhidas considerando a menor frequência de anemia dentro de cada grupo de variáveis preditoras, uma vez que o interesse era identificar os fatores de risco.
Para identificar diferenças significativas adotou-se a ANOVA conjuntamente com o teste
de comparação múltipla de Tukey. Utilizou-se o
nível de significância de 5% para inclusão das va-riáveis nos modelos múltiplos e para indicar uma associação estatisticamente significativa.
Os dados obtidos das medidas antropo-métricas e amostras de sangue foram apresen-tados para os responsáveis das crianças na forma impressa.
A concordância para participar da pesquisa foi dada por escrito, com assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido pelos respon-sáveis da criança. A coleta de dados foi iniciada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (PR) (Parecer n° 062/2007).
R E S U L T A D O S E D I S C U S S Ã O
O estudo partiu de uma população alvo constituída de 628 crianças, na qual não houve perdas ou recusas, uma vez que previamente foi feita uma prevenção para uma perda potencial de 10,0%. Das 256 crianças que totalizavam a amostra, 137 (53,5%) eram do sexo masculino e 119 (46,5%) do sexo feminino. A faixa etária das crianças avaliadas compreendia a idade mínima de 6 meses e máxima de 24 meses, com média de 17,3 meses de idade (Desvio-Padrão - DP=5,4 meses) e mediana de 18 meses de idade para o grupo avaliado. Em relação ao peso (kg) e com-primento (cm), a média encontrada foi de 11,2kg
(DP=4,1kg) e 79,1cm (DP=8,0cm), respectiva-mente.
O estado nutricional de ferro foi avaliado em termos de Hb, VCM, FeS, transferrina e eosinó-filos. Para analisar esses fatores foi observada a correlação entre os mesmos e determinada a pos-sibilidade de estudá-los independentemente como indicativo de anemia. A Tabela 1 apresenta essa avaliação. Praticamente todos os parâmetros apre-sentaram correlação, com exceção da contagem de eosinófilo. No que diz respeito ao FeS, é justi-ficável a relação inversa observada entre os níveis de transferrina, uma vez que, quando ocorre redu-ção dos níveis circulante de ferro, há um aumento da concentração de transferrina, confirmando um quadro de deficiência. Essa associação entre FeS e transferrinemia foi também observada por Vieira
et al.13.
Quanto ao VCM e à hemoglobina, o FeS apresentou uma relação direta, o que também é justificável, pois, num estágio intermediário de deficiência de ferro, as hemácias costumam apre-sentar uma palidez característica (hipocromia), com redução da concentração da hemoglobina. Além disso, o VCM também se encontrou dimi-nuído (microcitose), enquanto as hemácias de-monstraram uma heterogeneidade de tamanho (anisocitose). Tal fato ajuda a diferenciar a ferrope-nia da talassemia, em que há microcitose com
hemácias homogeneamente pequenas14. As
de-mais correlações observadas na Tabela 1 são coerentes e se explicam através do exposto para o FeS.
No que se refere ao ferro circulante no plasma, a utilização desse parâmetro isolado para determinação do estado orgânico do ferro possui alguns inconvenientes. O momento da coleta po-de apresentar influência sobre os resultados obti-dos, pois as concentrações plasmáticas de tal metal obedecem a um ciclo circadiano, sendo
maior pela manhã15, momento em que foi feita a
maioria das coletas de sangue para este estudo. Os dados mostraram uma porcentagem elevada de crianças com concentração de FeS menor que
50Pg/dL (Tabela 2), sendo a quantidade média
O FeS se encontra ligado à transferrina, proteína capaz de se ligar a dois átomos desse metal na forma férrica. Por esse motivo, a dosa-gem de FeS encontra-se vinculada à dosadosa-gem da transferrina. Neste estudo, os dados obtidos quan-to à transferrinemia (Tabela 2) foram compatíveis com o encontrado na literatura. Vieira et al.13, avaliando o estado nutricional de ferro e a preva-lência de anemia em crianças menores de 5 anos de creches públicas de Recife (PE), observaram que 62,2% delas apresentavam FeS menor que
50,0Pg/dL, e 60,1%, saturação de transferrina
menor que 16%.
Os níveis de FeS inferiores ao normal não necessariamente indicam carência orgânica desse nutriente, pois, além da anemia ferropriva, outras condições levam a baixos níveis de FeS, como as anemias por doenças crônicas e parasitárias. A anemia causada por parasitas geralmente está relacionada com níveis elevados de eosinófilos16. Pereira et al.17, analisando setenta episódios de paracoccidioidomicose em crianças com oito anos de idade em média, internadas no Hospital
Univer-sitário da Universidade Estadual de Campinas (SP), verificaram que 90% apresentavam anemia, e 75,5%, eosonifilia. Neste estudo, a porcentagem de crianças que apresentaram quantidade de eosi-nófilos acima de 7,0% foi baixa (Tabela 2), mos-trando que doenças parasitárias não foram as responsáveis pelos níveis de FeS inferiores ao esperado. Resultados semelhantes foram obser-vados por Assunção et al.7, os quais concluíram que infecções parasitárias e malária não podem ser apontadas como causadoras de anemia. Netto
et al.6, estudando crianças de Viçosa (MG), veri-ficaram que a prevalência de anemia, deficiência de ferro e parasitoses intestinais foi de 30,1%; 38,4% e 21,0%, respectivamente. O parasita mais
encontrado foi a Giárdia lamblia (66,7%) seguido
pelo Ascaris lumbricoides (28,6%). Embora a
pre-valência de anemia não tenha diferido entre crian-ças parasitadas e não parasitadas, a infestação parasitária na análise univariada mostrou-se como fator protetor da deficiência de ferro.
A determinação de hemoglobina repre-senta o melhor método para estimar um quadro
Tabela 2. Prevalência e intervalo de confiança para as médias dos fatores analisados da deficiência de ferro e anemia em crianças de creches públicas de Cascavel (PR), 2007.
FeS (<50Pg/dL) Transferrina (>360mg/dL) Eosinófilos (>7%) Hb (<11g/dL) VCM (<70mcg3)
255 254 254 255 254
199 36 18 76 74
77,7 14,1 7,0 29,7 28,9
36,0-40,9 308,0-318,9
2,9-4,1 11,4-11,7 72,0-73,6
* Organização Mundial da Saúde (WHO, UNU, UNICEF, 2001).
FeS: ferro sérico; Hb: hemoglobina; VCM: volume corpuscular médio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%.
Parâmetros (pontos de corte)* Total n Prevalência IC 95%
Tabela 1. Matriz de correlação entre parâmetros de avaliação do ferro em crianças de creches públicas de Cascavel (PR), 2007.
FeS (Pg/dL) Transferrina (mg/dL) Eosinófilos (%) Hb (g/dL) VCM (mcg3)
*p<0,05, teste de correlação de Pearson (r).
FeS: ferro sérico; Hb: hemoglobina; VCM: volume corpuscular médio.
--0,13* (p=0,042)
0,01 (p=0,911) 0,54* (p=0,000)
0,38* (p=0,000)
FeS (Pg/dL)
(p-valor)
Transferrina (mg/dL) Eosinófilos (%) Hb(g/dL) VCM (mcg3)
-0,13* (p=0,042)
--0,06 (p=0,307) -0,32* (p=0,000)
-0,53* (p=0,000)
-0,01 (p=0,911) -0,06 (p=0,307)
--0,05 (p=0,385) -0,10 (p=0,097)
0,54* (p=0,000)
-0,32* (p=0,000)
-0,05 (p=0,385) -0,65* (p=0,000)
0,38* (p=0,000)
-0,53* (p=0,000)
-0,10 (p=0,097) 0,65* (p=0,000)
-anêmico. Na presente pesquisa, do total de crian-ças estudadas, a prevalência de anemia não che-gou a 30,0%, segundo a avaliação da hemoglo-bina (Tabela 2), com predominância da forma leve e nenhum caso de anemia grave (Hb<7,0g/dL).
Segundo Uchimura & Szarfarc18, a carência de
ferro, mesmo moderada, altera o desempenho comportamental, diminui a capacidade de apren-dizagem e causa alterações no crescimento da criança. O valor médio de hemoglobina observado neste estudo (Tabela 2) ficou abaixo dos 12,5g/dL recomendados para a idade de 6 meses a dois
anos2. Essa prevalência de anemia foi semelhante
à observada por Almeida & Oliveira19, quando ava-liaram o estado nutricional de ferro das crianças institucionalizadas em cinco creches da cidade de Jardinópolis (SP). Eles detectaram a anemia em 29,3% das crianças, e a deficiência de ferro em 75,0% delas. Outros estudos brasileiros mostra-ram prevalência de anemia bem mais elevada. Bueno et al.9 verificaram que a prevalência de ane-mia entre crianças atendidas em creches públicas de São Paulo (SP) foi de 68,8%, o que foi justifi-cado pela maior velocidade de crescimento das crianças menores de 24 meses, desmame precoce, maior prevalência de doenças, atraso na intro-dução de alimentos ricos em ferro e dieta monó-tona.
De forma semelhante ao verificado com a hemoglobina, os dados do presente estudo tam-bém mostraram valores de VCM pouco alterados (Tabela 2), sendo o valor médio observado de
72,9mcg3 (DP=6,6). Em média, as crianças
apre-sentaram valores acima de seu limite inferior para hemoglobina e VCM, porém abaixo do valor mé-dio recomendado. Portanto, apesar de essas crian-ças serem vistas como inseridas nos padrões nor-mais de concentração de hemoglobina e VCM, ou seja, sem anemia, elas demonstraram carência de nutrientes, o que as torna mais suscetíveis ao desenvolvimento da enfermidade.
As médias dos valores de hemoglobina e eosinófilos tiveram distribuição homogênea se-gundo o sexo; contudo, o mesmo não ocorreu para os demais parâmetros de avaliação do ferro,
os quais se apresentaram mais alterados para o sexo masculino (Tabela 3). Também Torres et al.20 registraram resultados semelhantes, justificando--os pela velocidade superior de crescimento apre-sentada pelos meninos, o que acarreta maior ne-cessidade de ferro pelo organismo, não suprida pela dieta. Foi observada uma diferença estatística no tamanho das crianças segundo o sexo, com maior índice para os meninos (Tabela 3). Outros estudos têm demonstrado um comportamento homogêneo na distribuição de ferro e anemia,
segundo o sexo13,21. Muito embora a Tabela 3
compare as médias de dois grupos, não se utilizou
aqui o teste t-Student, mas o ANOVA, devido a
ter sido este o teste utilizado nas demais compa-rações.
Indivíduos anêmicos podem ter o cresci-mento prejudicado e apresentar redução do ape-tite, podendo contribuir para uma maior morbi-dade. O estado nutricional das crianças partici-pantes desta pesquisa também foi avaliado por medidas antropométricas. A OMS recomenda que a comparação entre os indicadores antropomé-tricos de populações seja feita utilizando-se as médias dos escores-Z2 (Tabela 4).
Comparando os achados da presente pes-quisa (Tabela 4) com os dados nacionais apresen-tados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Esta-tística (IBGE)23, observa-se que a prevalência de
deficit (escore-Z <-2) de peso para idade nas crian-ças está abaixo da média nacional (3,2%) e da apresentada pela OMS (4,5%), assim como da
apresentada pelo National Center for Health
Statistics (NCHS) (9,1%)9. Esse indicador repre-senta uma medida sintética de várias formas de desnutrição. Em relação à deficiência de peso para a estatura, indicador que revela deficiência de
energia, a prevalência de deficit nas crianças,
observado no presente estudo, é quase inexis-tente, sendo inferior à apresentada tanto pela
OMS (4,5%) como pelo NCHS (9,1%)8.
Quanto à prevalência de obesidade (escore-Z de peso para estatura >2), o resultado da amostra (Tabela 4) está acima da média nacional (4,1%)23, bem como das apresentadas pelo NCHS (4,5%)
e pela OMS (4,5%)8. A antropometria mostrou
que a oferta de macronutrientes está próxima do ideal, quando é considerada a prevalência de
deficit apresentada pela OMS. Contudo, apontou
Tabela 3. Médias e desvios-padrão dos parâmetros de ferro, estatura e peso, segundo sexo e faixa etária das crianças de creches públicas de Cascavel (PR), 2007.
FeS (Pg/dL)
Transferrina (mg/dL) Eosinófilos (%) Hb (g/dL) VCM (mcg3)
Estatura (cm) Peso (kg) Parâmetros 137 136 136 137 136 137 136 36,1b (16,9) 322,6a (47,9) 3,8 (5,5) 11,5 (1,2) 71,8b (6,9) 80,3a (5,9) 11,28a (1,7)
n Média (DP) Masculino 118 118 118 118 118 118 119
041,1a
(22,2) 302,9b
(37,3)
003,1b
(3,4)
011,6b
(1,2)
073,8a
(5,8)
-078,73b
(7,35)
0b10,25b
(1,9)
n Média (DP) Feminino Sexo 0,04 0,00 0,56 0,61 0,02 0,02 0,00 p* sexo
031,33b
(14,81) 320,97a
(52,39)
002,19b
0(1,50)
011,11b
0(1,21)
071,12b
0(6,55)
071,46c
0(4,54)
010,32b
0(8,51)
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
6-12 13-18 19-24
Idade (meses)
p*
sexo
044,81a
0(1,48) 307,14a
(44,43)
004,66a
(6,40)
011,95a
0(1,10)
074,16a
0(6,66)
084,20a
0(4,63)
012,01a
0(1,38) 34,5b
(14,75) 317,17a
(37,80)
002,75b
0(2,49)
011,42b
0(1,22)
071,95b
0(6,10)
077,13b
0(8,65)
010,54b
0(1,38) 0,00 0,10 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01
Letras diferentes na mesma linha indicam diferenças estatísticas significativas entre as amostras (pe0,05). FeS: ferro sérico; Hb: hemoglobina; VCM: volume corpuscular médio; DP: desvio-padrão.
Tabela 4. Distribuição das crianças de 6 a 24 meses, atendidas em creches públicas, quanto ao escore-Z de peso para idade (P/I) e peso para estatura (P/E), segundo o estado nutricional. Cascavel (PR), 2007.
Escore-Z (P/I)
<-2
u-2 e e2 >2
Escore-Z (P/E)
<-2
u-2 e e2 >2 Variáveis 6 239 11 1 230 25 02,3 93,4 04,3 00,4 89,8 09,8
% de crianças
33,3 28,5 54,5 0 27,4 52,0 n % Anemia*
*Foram consideradas anêmicas as crianças com hemoglobina <11g/dL.
uma prevalência de obesidade acima da média, o que indica a necessidade da adoção de medidas para aprimorar a oferta de nutrientes. Em estudo recente, Almeida & Oliveira19, ao realizarem um levantamento antropométrico e do estado nutri-cional de ferro das crianças institunutri-cionalizadas em 5 creches de Jardinópolis (SP), observaram que a
prevalência de deficit para os indicadores peso
para idade e peso para estatura foi de respecti-vamente 1,6% e 4,3%, e que a prevalência de obesidade foi de 2,2%, dado inferior ao obtido no presente estudo. Dentro da faixa etária
estu-dada neste artigo, também Orellana et al.21 não encontraram crianças indígenas da tribo Suruí da Amazônia (AM) com escore-Z inferior a -2. Bueno
et al.24 concluíram que é necessário acompanhar o crescimento das crianças em creches para evitar que a desnutrição não reverta em outro problema de saúde pública - o sobrepeso.
Com relação aos fatores associados foram considerados nesta pesquisa: nível de escolaridade dos pais, número de moradores nas residências, número de trabalhadores na residência, renda
Tabela 5. Odds Ratio bruta e ajustada dos fatores em estudo com relação à anemia ferropriva das crianças de creches públicas. Cascavel (PR), 2007.
Nível de escolaridade dos pais
Sem instrução
Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo
Renda familiar média
Mais de R$600,00
Renda familiar média de R$301,00 a R$450,00 Renda familiar média de R$451,00 a R$600,00
Doenças frequentes na família
Outras doenças (diarreia, verminose) como as mais frequentes na família Anemia como doença mais frequente na família
Doenças respiratórias como as mais frequentes na família
Condições de residência
Residência alugada Residência cedida Residência própria
Número de moradores na residência
Até 3 moradores na residência De 4 a 5 moradores na residência 6 ou mais moradores na residência
Saneamento básico
Presença de saneamento básico Ausência de saneamento básico
Tempo que a criança frequentava a creche
Crianças na creche há 6 meses ou menos Crianças na creche de 7 a 12 meses Crianças na creche há mais de 12 meses
68 46 84 39 6 98 75 79 27 22 152 76 41 134 66 161 26 110 145 152 48 51 18 17 24 11 5 23 30 22 16 18 118 47 36 94 18 43 13 68 107 88 31 41 Variáveis N n % Anemia* 26,5 36,9 28,6 28,2 83,4 23,5 40,0 27,8 59,0 82,0 78,0 62,0 88,0 70,0 27,3 26,7 50,0 62,0 74,0 58,0 65,0 80,0 1 1,39 (0,5648) 0,85 (0,7860) 1,25 (0,6878) 1,27 (0,6943) 1 0,74 (0,1944) 1,04 (0,8445) 1 2,39(0,0420) 3,09(0,0834) 1 4,44 (0,0032) 0,25 (<0,0001) 1 0,74 (0,7400) 1,90 (0,0303) 1 1,74 (0,0412) 1 1,33 (0,4105) 2,80 (0,0039) Bruta (p-valor)
Ajustada (p-valor) OR Não incluída no modelo Não incluída no modelo 1 10,02 (0,0052)
1,77 (0,0723)
1 5,05 (0,0053) 1,33 (0,5691) 1 1,05 (0,8917) 2,83 (0,0378) 1 2,20 (0,0136) 1 3,05 (0,2414) 1,78 (0,1638)
familiar média, doenças frequentes na família, condições de residência, saneamento básico, tem-po há que a criança frequentava a creche, rece-bimento de benefício social, sexo, tempo de aleita-mento materno. Contudo, a Tabela 5 apresenta
somente os fatores cuja odds ratio bruta e
ajus-tada são significativamente diferentes de 1 isto é, fatores determinantes no desenvolvimento da anemia ferropriva, porque as demais não apre-sentaram valores de “p-valor” significativos para regressão logística. É importante salientar que na Tabela 5 não consta o intervalo de confiança por-que foi apresentado o “p-valor” das variáveis pes-quisadas.
Observando a Tabela 5, na análise univa-riada (OR-bruta), e considerando anêmicos como variável resposta os indivíduos que apresentaram nível de hemoglobina abaixo de 11g/dL, os níveis
dos fatores que apresentaram odds ratio bruta
não significativa (p<5%) foram: nível de escolari-dade dos pais, renda familiar média. Portanto, não foram considerados no modelo de regressão logís-tica.
Considerando a odd ratio ajustada para
as doenças mais frequentes nas famílias, a anemia apresentou uma chance significativamente maior de aparecimento de novos casos de anemia ferro-priva em relação às outras doenças, como as ver-minoses, seguidas das doenças respiratórias. Com relação ao número de moradores na residência, as famílias com 6 ou mais moradores na residência apresentaram uma chance significativamente maior de desenvolver anemia do que as famílias que possuíam de 4 a 5 moradores na residência, seguidas das famílias de até 3 moradores. Hadler
et al.25 identificaram como fator de risco para crianças anêmicas de Goiânia (GO): residência com mais de 3 membros (OR=3,08), doenças in-fantis (OR=2,38) e crianças cujas mães eram donas de casa (OR=5,01).
Estudo semelhante foi feito com variável resposta indivíduos com deficiência de ferro, con-siderando como deficientes aqueles com FeS
abaixo de 50Pg/dL (dados não apresentados em
tabela). As variáveis que apresentaram odds ratio
significativas foram: renda familiar (p=0,049),
con-dições de residência (p=0,038), saneamento
(p=0,021), beneficio social, tempo há que a
crian-ça frequentava a creche. Após obtida a odd ratio
ajustada, as variáveis que se apresentavam signi-ficativas foram: condições de residência
(residên-cia cedida, p=0,005), saneamento (sem
sa-neamento, p=0,013) e tempo há que frequentava
o Centro (6 meses ou menos, p=0,003). A partir
do modelo logístico e determinação da odds ratio
ajustada, verificou-se que a chance significativa-mente maior de deficiência de ferro ocorreu nas seguintes condições: famílias com residência cedi-da em relação às famílias com residência alugacedi-da, seguida das famílias com residência própria; resi-dências sem saneamento em relação às com sa-neamento; e crianças que frequentavam o Centro há um período de 7 a 12 meses em relação às que frequentavam a creche há 6 meses ou menos, seguidas das que frequentavam a creche há mais de 12 meses.
Com relação ao quadro de determinação da anemia, vários fatores têm sido explorados, como as infecções e as perdas de sangue causadas por parasitas, em especial a ancilostomíase e
es-quistossomíase26. No presente estudo, as
doen-ças parasitárias apresentaram menor influência na anemia, quando comparadas com as doenças respiratórias e com a própria anemia, como doen-ças de ocorrência frequente na família.
Também a escolaridade dos pais tem sido um fator bastante explorado, pois, de forma dire-ta, o maior conhecimento das doenças repercute em cuidados preventivos e busca dos serviços de saúde; e, de maneira indireta, o melhor nível de escolaridade favorece a inserção do indivíduo no mercado de trabalho e o aumento de renda. Se-gundo Silva et al.27, a prevalência de anemia ferro-priva em crianças de Viçosa (MG) foi 60,8%, e a média da hemoglobina, de 9,28g/dL (DP=1,07) nos anêmicos. A baixa escolaridade paterna e a idade materna mostraram associação estatística com a anemia.
Neuman et al.28, estudando crianças de
anemia era menor com o aumento da escolari-dade do pai e da renda familiar total. Entretanto, mesmo entre os 25% com maior renda foi consta-tado que mais de 40% das crianças estavam anêmicas. No presente estudo, embora não tenha sido encontrada associação significativa entre anemia e renda familiar, foi possível observar a chance significativamente maior de ocorrência da doença entre famílias sem moradia própria/alu-gada e com número elevado de moradores. Nesse caso, o baixo poder aquisitivo das famílias estaria relacionado à menor disponibilidade e variedade alimentar, resultando em consumo insuficiente e baixa biodisponibilidade de nutrientes, inclusive o ferro.
A desnutrição infantil tem determinantes multicausais, com condicionantes biológicos e so-ciais que se relacionam com o atendimento (ou não) de suas necessidades básicas, como saúde,
saneamento, educação e alimentação29. É nesse
sentido que se inscrevem como importantes para a análise da anemia ferropriva, por exemplo, as condições deficientes de saneamento básico que, mediante maior prevalência de parasitoses intes-tinais, provocam maior espoliação de ferro. Por-tanto, considerando o exposto, é importante sa-lientar que neste estudo foi detectada a asso-ciação significativa entre a deficiência de ferro e a falta de saneamento básico nas moradias da população pesquisada.
A obrigatoriedade, desde 2004, pelo go-verno federal, da fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico pode ter implicado no resultado obtido no presente estudo, no qual as crianças que frequentavam creche há mais de 12 meses apresentaram menor chance de anemia (OR=1,78) em relação àquelas que a frequen-tavam há 7-12 meses (OR=3,05). Contudo, Souto
et al.30 salientaram que os compostos à base de ferro utilizados na fortificação apresentam proble-mas técnicos, pois os mais aceitáveis são pouco absorvidos.
De um modo geral, a inserção das crianças nos Centros Municipais de Educação Infantil de Cascavel (PR) tem melhorado o estado nutricional
das mesmas a partir de um ano na creche, ao menos no que se refere à deficiência de ferro. Souza & Taddei31 observaram o efeito protetor da creche sobre o estado nutricional das crianças residentes em favelas da periferia de São Paulo (SP) e frequentadoras de creches públicas. Os resultados obtidos por Bueno et al.24 também su-gerem que a creche teve impacto positivo sobre o estado nutricional ao final de um ano.
Por outro lado, a elevada prevalência de crianças com deficiência de ferro, observada nesta pesquisa, indica a necessidade da adoção de me-didas para aprimorar a oferta desse mineral nos Centros Municipais de Educação Infantil, além da necessidade urgente de instruir pais e responsáveis em relação aos alimentos ricos em ferro e sua biodisponibilidade, podendo incluir orientações específicas para o tratamento e a prevenção da anemia ferropriva. Uma orientação interessante é a preconizada por Silva et al.32, que constataram que vitamina A parece contribuir para elevar o ferro orgânico da população, em especial em áreas onde coexistem a deficiência de vitamina A e a anemia. Outra orientação possível é o trata-mento diário com ferro quelato glicinato, que se-gundo Ribeiro et al.33 é adequado para tratamento da anemia ferropriva na primeira infância, pela sua excelente tolerabilidade, contribuindo para o ganho de estatura entre crianças acima de 12 meses. Também, a instituição, desde 2005, do Pro-grama Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), que consiste na suplementação profilática medicamentosa para crianças de 6 a 18 meses, é mais uma intervenção que espera proporcionar redução na prevalência de anemia das crianças atendidas em centros educacionais públicos.
e no âmbito das secretarias municipais de edu-cação infantil. No estudo realizado por Souto
et al.30, foi verificado que o pão tipo bisnaguinha fortificado com ferro, pelo fato de ser um alimento bem aceito pelos pré-escolares, é uma alternativa viável na fortificação de alimentos para o controle da deficiência desse mineral em crianças de cre-ches. Modesto et al.3 ressaltaram a importância da atuação do nutricionista na Unidade Básica de Saúde, uma vez que esse profissional tem com-petência para elaborar o esquema de introdução de alimentos complementares, além de, junta-mente com a equipe de saúde, orientar as mães (ou responsáveis) quanto à necessidade de suple-mentação.
Almeida et al.19 apresentaram resultados de prevalência de anemia e deficiência de ferro, semelhantes aos obtidos nesta pesquisa. Os auto-res concluíram que, se por um lado, a prevalência encontrada de anemia pode ser considerada baixa, levando-se em conta a comparação com outros estudos feitos no Brasil, por outro lado, a deficiência de ferro é um dado relevante, na me-dida em que mostra uma situação delicada na relação demanda/oferta do mineral para essa po-pulação. Esse dado se torna ainda mais preocu-pante com a constatação, através do estudo observacional realizado nos 25 Centros partici-pantes desta pesquisa, de que a alimentação das crianças tem por base muito carboidrato e alimen-tos antinutricionais, como o chá. Dessa forma, verificou-se que é preocupante o risco nutricional ao qual as crianças estão submetidas, cabendo medidas preventivas adaptadas à realidade local.
C O N C L U S Ã O
Em síntese, a prevalência de anemia e a elevada deficiência de ferro caracterizam a si-tuação como um grave problema de saúde pública entre os pré-escolares dos Centros Municipais de Educação Infantil do município de Cascavel (PR). Os dados referentes às características avaliadas apresentaram-se semelhantes a outros estudos. Apesar da amplitude do problema, a anemia não
está sendo reconhecida, prevenida e tratada ade-quadamente. Os principais determinantes da ane-mia e deficiência de ferro foram as condições de moradia, o número de moradores na residência e a falta de saneamento básico, o que sugere que uma alimentação adequada e cuidados básicos de saúde podem trazer benefícios para o estado nutricional de crianças pertencentes aos estratos econômicos menos favorecidos. Ainda, associada à suplementação medicamentosa profilática com ferro, como conduta de rotina dos profissionais de saúde, através do PNSF, também se faz ne-cessária a padronização das doses e monitora-mento da adesão. Além disso, considerando o ele-vado índice de pobreza constatado no país, uma intervenção drástica e imediata é importante para modificar essa realidade.
A G R A D E C I M E N T O S
Ao Laboratório Álvaro Centro de Análises e Pesquisas Clínicas e à Secretaria de Educação da Pre-feitura Municipal de Cascavel, que contribuíram de maneira relevante para a realização deste estudo.
C O L A B O R A D O R E S
Todos os autores participaram da elaboração de estratégia experimental e do projeto de pesquisa, coleta de dados, coleta de material, análises bioquí-micas, tabulação de dados, discussão dos resultados, estudos estatísticos e elaboração do artigo.
R E F E R Ê N C I A S
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Recebido em: 3/6/2009
