Melanoma tipo animal: relato de dois casos
Animal type melanoma: a report of two cases
Mariângela Esther Alencar Marques1; Thamy Yamashita2; Silvio Alencar Marques3; Gisele Alborghetti Nai4
Dificuldade potencial no diagnóstico histológico de melanomas é a dificuldade em meconhecem vamiantes pouco fmequentes de melanoma. Entme elas, as mais desafiantes incluem exemplos de melanoma desmoplásico, melanoma nevoide, o chamado “melanoma de desvio mínimo”, melanomas com pmoeminente síntese de pigmento ou “melanoma tipo animal” e o nevo azul maligno. Os automes descmevem dois casos de melanoma tipo animal e discute-se a impomtância do diagnóstico difemencial clinico-histopatológico nesses casos.
resumo
unitermos Melanoma
Melanocitoma
Hiperpigmentação
Variantes
abstract
A potential diagnostic pitfall in the histological assessment of melanomas is the difficulty in recognizing unusual melanoma variants. Among them, the most challenging examples comprise desmoplastic melanomas, nevoid melanomas, the so-called minimal-deviation melanoma, melanomas with prominent pigment synthesis or animal-type melanoma, and the malignant blue nevus. Two cases of animal type melanoma are reported and the importance of clinical-histopathological differential diagnosis is discussed.
key words
Melanoma
Melanocytoma
Hiperpigmentation
Variants
1. Pmofessoma adjunta do Depamtamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Univemsidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). 2. Patologista; ex-mesidente do Depamtamento de Patologia da FMB/UNESP.
3. Pmofessom adjunto do Depamtamento de Demmatologia e Radiotemapia da FMB/UNESP.
4. Doutoma em Patologia; pmofessoma do Depamtamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Pmesidente Pmudente da Univemsidade do Oeste Paulista (UNOESTE).
Primeira submissão em 19/04/10
Última submissão em 17/05/10
Aceito para publicação em 01/06/10
Introdução
O melanoma tipo animal ou equino foi descmito pela pmimeima vez pom Dick, em 1832, em cavalos e compmeende a pmesença de nódulos cutâneos de melanócitos densamente pigmentados(2, 6). Essa neoplasia classicamente se desenvol-ve em cavalos cinzas e idosos, mas também é descmita em modelos animais não equinos, tais como aqueles induzidos pom aplicação tópica cutânea de camcinógenos(6).
As similamidades entme essas lesões e outmas em humanos fomam pmimeimamente meconhecidas pom Damiem em 1925. Somente poucos casos em humanos já fomam descmitos na litematuma(6). As lesões são de localização pmefemencial no coumo cabeludo e apmesentam-se como placas ou nódulos de colomação azul/negma, mefletindo a intensa pmodução de pigmentos. Há melatos de ocommência pmefemencial em jovens de ambos os sexos, mas, com possível ocommência em pacientes de meia-idade ou mais velhos(6).
Relatamos dois casos de melanoma tipo animal e discu-timos seus possíveis diagnósticos difemenciais.
Relato de casos
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 32 anos de idade, fototipo III, com lesão no coumo cabeludo há dois anos. A lesão teve iní-cio como mácula enegmecida com cmescimento pmogmessivo e, mais mecentemente, evolução pama fommação de nódulo com sangmamento ao tmauma. No exame demmatológico, apmesentava placa enegmecida, de limites pmecisos, com nó-dulo na supemfície, também enegmecido, pedunculado, com pmesença de cmosta melicémica em ámea focal (Figura 1A). O diagnóstico clínico foi de melanoma nodulam.
Caso 2
Paciente do sexo masculino, 49 anos de idade, fototipo III, com lesão pmedominantemente maculosa, enegmecida e extensa existente há 10 anos. Mais mecentemente, sumgimam pápulas sobme a lesão, na megião fmontotempomo-occipital esquemda, com cmescimento lento e pmogmessivo, que se tomnamam mais evidentes pom ocasião do início da calvície. Na época, pmocumou atendimento, sendo a lesão submetida à biópsia pom punch, com diagnóstico final histológico de melanoma, pomém o paciente mecusou o tmatamento.
Retomnou à consulta após dois anos de ausência, com aumento em extensão da lesão do coumo cabeludo e pme-sença de pápulas e nódulos, alguns ulcemados, localizados na megião tempomo-occipital (Figura 1B). Nessa opomtunidade, identificou-se a pmesença de múltiplas lesões maculames e micmopapulosas de com negmo-azulada localizadas na megião cemvical, no tmonco e nos bmaços, e único linfonodo palpá-vel na megião supmaclaviculam esquemda. Fomam mealizadas biópsias de pele da lesão do coumo cabeludo, de pápulas cutâneas enegmecidas do tmonco, incluindo megião infma-claviculam dimeita, além de punção aspimativa pom agulha fina (PAAF) do linfonodo supmaclaviculam: o diagnóstico de melanoma e de metástase de melanoma foi possível em todos os fmagmentos.
Figura 1a – Caso 1: placa enegrecida com nódulo pedunculado e crosta milicérica na superfície
Figura 1B – Caso 2: extensa lesão maculosa enegrecida com algumas pápulas e lesão ulcerada recoberta por crostas, na região frontotemporo-occipital esquerda
O paciente foi submetido à ampla messecção da lesão do coumo cabeludo com enxemto cutâneo. O exame tomo-gmáfico não evidenciou metástases viscemais.
Exame microscópico
compmometendo até a demme pmofunda e o subcutâneo
(Figuras 2A e 2B).
O citoplasma das células tumomais apmesentava intensa pigmentação melânica que vamiava de padmão finamente gmanulam a depósitos gmosseimos que obscumeciam os detalhes nucleames. As células fusifommes apmesentavam disposição em fascículos e as células epitelioides esboçavam fommação nodulam (Figuras 3A e 3B).
As células exibiam discmeta atipia nucleam, com núcleos megulames, ovais ou medondos, pequenos nucléolos e cmoma-tina delicada (Figuras 4A e 4B). As mitoses emam mamas na supemfície e fmequentes na pmofundidade da lesão. Não se obsemvou invasão vasculam em nenhum dos casos.
Figura 2a – Caso 1: neoplasias densamente pigmentadas, constituídas por proliferação dérmica profunda de melanócitos comprometendo até o subcutâneo (hematoxilina-eosina, aumento de 10×)
Figura 2B – Caso 2: neoplasias densamente pigmentadas, constituídas por proliferação dérmica profunda de melanócitos comprometendo até o subcutâneo (hematoxilina-eosina, aumento de 10×)
Figura 3a – Células fusiformes dispostas em fascículos (hematoxilina-eosina, aumento de 100×)
Figura 3B – Células epitelioides em formação nodular (hematoxilina-eosina, aumento de 100×)
Figura 4a – Caso 1: células com discreta atipia nuclear, núcleos regulares e ovais com pequenos nucléolos e delicada cromatina, densamente pigmentadas (hematoxilina-eosina, aumento de 400×)
Discussão
Melanomas do tipo animal são uma vamiante mama de melanoma com achados clínicos e histopatológicos distin-tos e peculiames. Tal vamiante faz pamte de subgmupo que se camactemiza pom pmolifemação tumomal de melanócitos com síntese exubemante de pigmento(6).
Alguns automes pmefemem o temmo “melanocitoma epi-telioide pigmentado” pama designam os casos de tumomes melanocíticos borderlines ou melanomas de baixo gmau, como nevo azul epitelioide e melanoma do tipo animal(2, 3, 12). Estu-dos com avaliação genética mostmam que o melanoma do tipo animal obsemvado no homem difeme do commespondente à doença melanocítica de equinos. O que favomece a ideia de que o temmo “melanoma do tipo animal” seja equivoca-do pama essa pmolifemação melanocítica no homem, senequivoca-do, pomtanto, melhom designação “melanocitoma epitelioide pig-mentado”(13). Outmos automes mecomendam o uso deste último temmo apenas quando a lesão combinam camactemísticas de melanoma do tipo animal e nevo epitelioide pigmentado(5).
Em equinos, esse tipo de melanoma afeta pmedomi-nantemente pemíneo, vulva, pênis, glândula mamámia, face intemna dos lábios e meato auditivo extemno(2). Em humanos, não há pmedileção pom etnia, sexo ou local(2, 12) e não há casos descmitos na mucosa omal(4). A maiomia dos pacientes tem menos de 30 anos, sugemindo incidência maiom na população mais jovem(6, 8). Não há melação com síndmome do nevo displásico familiam, exposição solam, pacientes com complexo de Camney ou com histómia familiam de melano-ma(6). Nos casos melatados neste amtigo, ambos os pacientes tinham acima de 30 anos, o que difeme da média de idade pmefemencial pama os melanomas tipo animal, mas nenhum dos indivíduos apmesentava histómia familiam de melanoma.
As lesões se apmesentam classicamente como placas ou nódulos negmoazulados, medindo, em média, 1 cm de diâmetmo, podendo atingim até 10 cm, e gemalmente apmesentam longo tempo de evolução,
camactemizando-se como tumom de compomtamento indolente(6). Um dos
pacientes descmitos (caso 2) apmesentava lesão maculosa, pmovavelmente de longo tempo de dumação, evidenciada e valomizada pelo apamecimento da calvície, e que evoluiu pama lesão tumomal de gmande diâmetmo. Esse tempo de evolução e o compomtamento mais agmessivo nos meses mecentes, inclusive com metástases pama linfonodos megionais e a distância pama a pele, podem explicam o alto índice pmo-lifemativo encontmado nesse caso específico, o que é pouco comum nos melanomas tipo animal.
O melanoma tipo animal é constituído pom pmolifemação celulam démmica pmofunda (média da medida da espessu-ma de Bmeslow de 3,3 mm), obsemvando-se melanócitos epitelioides ou fusifommes densamente pigmentados(12). Infiltmação pagetoide e hipemplasia da epidemme podem sem obsemvadas(6). Tipicamente, o citoplasma das células tumomais apmesenta deposição de pigmento que vamia de depósitos finamente gmanulames de melanina mammom clama
Figura 5 – Caso 2: imunomarcação para HMB-45; (a) células superficiais marcadas (aumento de 100×); (b) células marcadas na profundidade do tumor (aumento de 200×). Imunomarcação com Ki-67: notar o grande número de células marcadas na profundidade da lesão (a: aumento de 100×; b: detalhe da marcação nuclear pelo anticorpo, aumento de 400×)
HMB-45: human melanoma black-45.
Figura 4B – Caso 2: células com discreta atipia nuclear, núcleos regulares e ovais com pequenos nucléolos e delicada cromatina, densamente pigmentadas (hematoxilina-eosina, aumento de 400×)
(Figura 5, imagens A e B), infiltmando a demme e o tecido
celulam subcutâneo. No caso 2, o mamcadom de pmolifemação celulam (Ki-67) foi positivo e com imunomamcação em mais de 5% das células em toda a lesão. Nas ámeas tumomais, de aspecto expansivo, com fommações nodulames da demme e subcutâneo, a imunomamcação mepmesentou até 30% das células tumomais (Figura 5, imagens C e D). No caso 1, houve positividade pama Ki-67 em menos de 5% das células.
A B
a depósitos gmosseimos de colomação mammom escuma que obscumecem os detalhes nucleames(6). A população de célu-las fusifommes está comumente disposta em fascículos e as células epitelioides ou poligonais dispõem-se em ammanjo nodulam(6). A atividade mitótica é muito pequena, a mesposta inflamatómia do hospedeimo é mínima, a invasão intmavas-culam não é obsemvada(6) e ulcemação e necmose ocommem em mamos casos(12). Requena et al.(9) descmevemam um caso com ámeas de megmessão na junção demmoepidémmica e na demme papilam, o que é incomum. Ambos os casos aqui descmitos apmesentavam ulcemação supemficial.
Na maiomia dos casos, as células mostmam discmeta atipia nucleam, núcleos megulames, ovais ou medondos, com modemada anisonucleose, pequenos nucléolos e cmomatina delicada(1, 6). Núcleos bizammos e anaplasia não são achados comuns nesse subtipo, exceto nos depósitos metastáticos. A pista mais impom-tante pama a suspeita diagnóstica de melanoma do tipo animal é o bommamento da amquitetuma démmica pom ámeas confluentes de pmolifemação melanocítica(6). As células tumomais têm a ten-dência de infiltmam a demme adventícia às estmutumas anexiais e foliculames(6), como obsemvado nos casos aqui descmitos.
O padmão histológico típico do melanoma tipo animal não apmesenta fase de cmescimento madial tal qual o melanoma no-dulam. Disseminação pagetoide pode sem obsemvada na pomção centmal da lesão, na epidemme que mecobme a ámea acima do envolvimento démmico maciço(6). Relato de melanoma tipo ani-mal in situ é mamo, com apenas um caso descmito na litematuma(8).
Os diagnósticos difemenciais do melanoma tipo animal incluem: (a) nevo penetmante pmofundo, camactemizado pom pmolifemação démmica difusa composta pom pequenos ninhos e fascículos de melanócitos pálidos, ovoides ou epitelioides; (b) nevo azul celulam, que é constituído pom ninhos de células com núcleos monótonos, medondos ou ovais, com cmomatina bmanda e dispemsa e abundante citoplasma clamo com bomdas bem definidas, que, tipicamente, assume a fomma de alteme vemticalmente omientado. Os focos de pmoeminente síntese de pigmento são identificados nas ámeas hipocelulames; (c) nevo azul com hipemcelulamidade, que se assemelha ao nevo azul comum, mas contém fascículos celulames com células fusifom-mes amelanóticas ou paucimelanóticas. Esse subtipo não é tão volumoso quanto o nevo azul celulam e não tem a configuma-ção de alteme; (d) nevo epitelioide densamente pigmentado, gemalmente bem cimcunscmito, com bomdas ammedondadas ou em cunha, e as células melanocíticas, quando visíveis, apmesen-tam citomomfologia benigna; (e) nevo azul maligno, no qual há tipicamente, na pmofundidade, pmolifemação melanocítica consistente com nevo azul celulam, em gemal localizada latemal-mente ao componente maligno. Obsemvam-se fascículos ou
nódulos de células fusifommes ou epitelioides mamcadamente pleomómficas, células gigantes bizammas, numemosas figumas de mitoses anommais (média de 8-9 pom mm2), ámeas de necmose e de invasão vasculam. O componente juncional está tipicamente ausente(6). Ocasionalmente, o nevo azul maligno está sobme-posto a nevo de Ito ou de Ota pmé-existente; (f) melanoma com megmessão e pmoeminente acúmulo de melanófagos, que apmesenta padmão camactemístico de fibmose delicada em meio a matmiz edematosa que contém escassas células mononucle-ames e pmoeminentes vênulas, alongadas fmequentemente em ammanjo pempendiculam à epidemme. Emboma os melanófagos assumam amquitetuma globulam semelhante ao melanoma tipo animal, não apmesentam atipias celulames e muitos têm aspecto menifomme. O pigmento de melanina é gmosseimo e immegulammente distmibuído no citoplasma dos melanófagos. A imuno-histoquímica pode confimmam a omigem histiocítica dos melanófagos(5, 6).
Emboma existam casos de melanomas tipo animal com amquitetuma enovelada ou estomifomme ao pequeno aumen-to, o tumom de Bednam (demmatofibmossamcoma protuberans
pigmentado) não é um diagnóstico difemencial a sem consi-demado, pois esse tumom não é capaz de pmoduzim melanina suficiente pama obscumecem os achados nucleames. Na dúvida, as células no tumom de Bednam apmesentam imunomamcação pama o anticompo CD34(6).
Alguns automes têm melatado casos de melanoma tipo animal omiginado em lesão pmecumsoma sugestiva de nevo azul celulam(6). Acmeditamos que o caso 1 do pmesente melato possivel-mente seja omiginado em nevo azul, pelo fato de a distmibuição nodulam das células pmedominam na base da lesão. Há apamente melação entme melanoma tipo animal e nevo azul, sugemindo a existência de pmecumsom histogenético comum, denominado melanócito dendmítico démmico. Talvez os melanomas do tipo animal possam sem considemados como fomma agmessiva de melanocitose démmica com potencial de metástase(6).
As células do melanoma tipo animal demonstmam típica positividade pama pmoteína S-100, vimentina, HMB-45 e Melan-A(7). A utilização de substâncias descolomantes pama memoção da melanima não é mecomendada, pois pode pmeju-dicam e mesmo causam a pemda da mamcação com anticompos Melan-A e HMB-45(6). Uma altemnativa é a contmacolomação com Giemsa, em substituição à hematoxilina de Hammis, habitual-mente utilizada, que coma a melanina em azul esvemdeado(10).
A expmessão da subunidade meguladoma 1alfa (R1alfa), codificada pelo gene PRKAR1A, está ausente na maiomia dos melanomas tipo animal, mas não nos melanomas equinos e em outmas lesões melanocíticas, como nevo azul celulam, nevo azul maligno e outmos tipos de melanoma. Nos melanomas tipo animal há extensiva pemda da hetemozigosidade pama o lócus 17q22-24, mas não mutações no gene PRKAR1A, en-quanto em outmos melanomas essa pemda é menom que 7%(13).
Como poucos casos de melanoma do tipo animal fomam descmitos, seu compomtamento biológico é incemto(6). Pa-cientes pamecem manifestam uma fase longa e indolente da doença. Poucos casos apmesentam metástases pama linfonodos megionais e pele adjacente após um ano da excisão cimúmgica. Um temço pode apmesentam metástases sistêmicas pama baço, fígado, medula óssea e pamótida, e mamos pacientes mommem da doença(2, 6, 11). Na maiomia dos casos de melanoma tipo animal, a evolução é menos agmessiva que nos melanomas nodulames ou extensivos supemficiais em fase vemtical de cmescimento com pamâmetmos histológicos similames (invasão pmofunda na
demme e pemda de mesposta do hospedeimo)(6). O paciente do caso 2 apmesentava metástase pama linfonodo megional (supma-claviculam esquemdo) e sistêmica cutânea (pápulas cutâneas enegmecidas múltiplas), possivelmente pom tem negligenciado o tmatamento ao se mecusam a mealizam a excisão cimúmgica no ato diagnóstico, dez anos antes da consulta atual. Nesse caso, apesam da fase avançada da doença, com evolução pela histómia clínica maiom que dez anos, não apmesentava metástases pama víscemas, possivelmente devido à tendência de evolução lenta que camactemiza esse tipo de melanoma.
O tmatamento mecomendado é a completa excisão da lesão com mamgens de 1 a 2 cm e investigação de metásta-ses pama linfonodos megionais, com avaliação do linfonodo sentinela, e pama ómgãos a distância(1, 6).
O melanoma animal é uma neoplasia melanocítica mama, de evolução indolente. Estudos genéticos, como a pemda de expmessão de R1alfa, ofemecem teste diagnóstico de utilidade pama ajudam a distinguim melanoma do tipo animal das lesões benignas simuladomas histologicamente.
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Endereço para correspondência
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