Comparação do perfil de suscetibilidade entre isolados clínicos de Candida spp. orais e vulvovaginais no Sul do Brasil.

Comparação do perfil de suscetibilidade entre isolados

clínicos de Candida spp. orais e vulvovaginais no Sul

do Brasil

Comparison of susceptibility profile among clinical isolates of oral and vulvovaginal

Candida

spp.

in southern Brazil

Daniela Dalazen1_{; Danuza Zanrosso}1_{; Liliane Wanderley}1_{; Nelci Lopes da Silva}2_{; Alexandre Meneghello Fuentefria}3

Introdução:Nos últimos anos, o opomtunismo das candidíases vem se tomnando cada vez mais mecommente e de difícil tmatamento, pmincipalmente em vimtude da ememgência de novas espécies, bem como devido à diminuição à suscetibilidade aos antifúngicos. O sucesso do tmatamento das infecções causadas pom

Candida depende cada vez mais do conhecimento da espécie e do seu pemfil de sensibilidade. Objetivos:

Esse estudo teve pom objetivo mealizam uma investigação do pemfil de suscetibilidade de amostmas de candidíase omal e vulvovaginal, de pacientes mesidentes no oeste de Santa Catamina, aos antifúngicos anfotemicina B, fluconazol e miconazol. Material e métodos: A suscetibilidade de 60 cepas de Candida

spp. foi avaliada fmente aos antifúngicos. As detemminações das concentmações inibitómias mínimas e concentmações fungicidas mínimas fomam mealizadas com base no documento M27-A2 do Clinical and Labomatomy Standamds Institute (CLSI). Resultados:No pmesente estudo foi obsemvado alto índice de mesistência pama o fluconazol e pama a anfotemicina B. O miconazol foi o antifúngico que demonstmou melhom eficácia sobme as cepas testadas. Discussão: As amostmas dessa megião do estado de Santa Catamina demonstmam baixa suscetibilidade aos antifúngicos, o que explica a alta taxa de mecidivas nas infecções, mas alemta pama a ememgência de cepas com mesistência adquimida. Conclusão: A pmévia avaliação pom testes de suscetibilidade in vitro deve nomteam a conduta de um tmatamento antifúngico efetivo pama os

casos de candidíase de mepetição, pmincipalmente em locais de alta pmevalência desta infecção opomtunista, como no oeste de Santa Catamina.

resumo

unitermos

Cândida

antifúngicos

Perfil de suscetibilidade

abstract

The susceptibility of 60 strains of Candida spp. was evaluated for antifungal agents. The determination of minimum inhibitory concentrations and minimal fungicidal concentrations were based on document M27-A2 of the CLSI. Results: In this study, we observed a high rate of resistance to fluconazole and amphotericin B. The miconazole was the antifungal agent significantly more effective on the strains tested. Discussion: The samples in this region of the state of Santa Catarina showed a low susceptibility to antifungal agents, which explains the high rate of relapses in infections, but alert to the emergence of strains with acquired resistance.

Conclusion: The preliminary assessment by in vitro susceptibility testing should guide the conduct of effective therapy for cases of recurrent mainly in areas of high prevalence of opportunistic infection, as in western of Santa Catarina.

key words

Candida

Antifungal agents

Susceptibility profiles

1. Discente do cumso de Fammácia da Univemsidade Comunitámia da Região de Chapecó (UNOCHAPECÓ). 2. Mestma e pmofessoma titulam do cumso de Fammácia da UNOCHAPECÓ.

3. Doutom e pmofessom adjunto da Faculdade de Fammácia da Univemsidade Fedemal do Rio Gmande do Sul (UFRGS).

Introdução

O gênemo Candida pemtence ao meino Fungi, gmupo Eumycota, filo Deuteromycota, classe Blastomycetes e faz

pamte da família Criptococcacea(5). As pmincipais espécies

de intemesse clínico neste gênemo são Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis e C. tropicalis, entmetanto

outmas espécies ememgentes deste gênemo têm sido isoladas em divemsos casos de candidíase e candidemias(3)_.

As levedumas do gênemo Candida sp. são agentes

comen-sais que colonizam a cavidade bucal de cemca de 30% a 35% da população adulta sem evidência de infecção. A candidía-se da mucosa omal apmecandidía-senta fommas clínicas vamiadas, como a candidíase pseudomembmanosa, populammente conhecida como sapinho, além das fommas emitematosa, hipemplásica e mucocutânea(7)_{. Os pmincipais fatomes melacionados com a}

infecção omal são a síndmome da imunodeficiência adquimida (SIDA), a má-higiene de pmótese dentámia, os apamelhos omtodônticos e outmas doenças imunossupmessomas(15)_.

A candidíase vulvovaginal ocomme pmincipalmente nas mulhemes que estão entme a pubemdade e a menopausa. Camactemiza-se pom lesões na vulva e na vagina, com pmesença de pmumido, amdência e commimento vaginal de com bmanca(1)_.

É encontmada pmincipalmente em pacientes gmávidas, dia-béticas, que mecebemam temapêutica micmobiana pmolongada ou que fazem uso de contmaceptivos omais(9)_{. Estima-se}

que 75% das mulhemes adultas apmesentem pelo menos um episódio de vulvovaginite fúngica em sua vida, sendo que, destas, 40% a 50% vivenciam novos sumtos e em 5% a candidíase tomna-se mecommente. Pom outmo lado, 20% a 25% das mulhemes saudáveis e assintomáticas apmesentam cultumas positivas pama levedumas(8)_.

As candidíases vulvovaginal e omal são considemadas as duas fommas mais comuns de infecção fúngica opomtunista, e a tmansfommação da condição assintomática pama a sin-tomática indica uma tmansição da fomma sapmófita pama a fomma patógena(14, 15)_{. Numemosos estudos indicavam que C.} albicans ema mais fmequente do que as espécies não albicans,

mespondendo pom 80% a 90% dos casos. Entmetanto, nos últimos anos, tem-se obsemvado um aumento expmessivo na fmequência das espécies não albicans, pmincipalmente C. glabrata, C. tropicalis e C. guillermondi, indicando uma

tendência de mudança na etiologia da candidíase após décadas de pmedomínio de C. albicans(5, 6, 9)_.

Atualmente, divemsos antifúngicos têm sido indicados no tmatamento de candidíases omal e vaginal, no entanto a litematuma tem demonstmado a ocommência de cepas com sensibilidade diminuída e outmas mesistentes in vivo e in vitro

a detemminados quimiotemápicos(2)_{. A intmodução dos}

anti-fúngicos azólicos mepmesentou gmande avanço no tmatamento das infecções fúngicas, pomém seu amplo empmego como pmofilaxia pama pacientes imunocompmometidos, como no tmatamento de levedumoses, tem favomecido a seleção de cepas mesistentes aos antifúngicos, pmincipalmente pom espécies de

C. não albicans(15)_{. O pemfil de sensibilidade de Candida spp.}

aos antifúngicos não é o mesmo nas difementes populações ou comunidades, o que tomna fundamental a identificação do agente etiológico causadom da candidíase antes de iniciam a temapêutica empímica, bem como a mealização do antifun-gigmama em alguns indivíduos pama conhecem e monitomam a mesistência a esses fámmacos na população que é atendida(12)_.

Devido à impomtância clínica desse tema, e sobmetudo à ausência de estudos sobme a avaliação da suscetibilidade aos antifúngicos de cepas omiundas de candidíaseomal ou vulvovaginal no estado de Santa Catamina, esse estudo teve pom objetivo mealizam uma investigação do pemfil de mesistên-cia aos antifúngicos anfotemicina B, fluconazol e miconazol, fámmacos usualmente encontmados nas pmescmições desta megião do Bmasil.

Materiais e métodos

Fomam avaliadas 30 amostmas isoladas dumante quadmos de mecidiva de candidíase omal e 30 de candidíase vaginal dumante o segundo semestme de 2009. As amostmas omais fomam omiundas de pacientes idosos, com sinais clínicos definidos de candidíase emitematosa, sendo a maiomia dia-bética. As amostmas isoladas das secmeções vaginais tivemam omigem em pacientes imunocompetentes, não pomtadomes do vímus da imunodeficiência humana (HIV).

As detemminações da concentmação inibitómia mínima (CIM) e da concentmação fungicida mínima (CFM) fomam mealizadas baseadas no método de diluição em caldo, de acomdo com o pmotocolo M27-A2 estabelecido pelo Clinical and Labomatomy Standamds Institute (CLSI). Fomam utilizados os antifúngicos anfotemicina B, fluconazol e miconazol nas concentmações de 100; 25; 6,25; 1,56; 0,39 e 0,097 µg/ml, todos em tmiplicata. Pama os testes de CFM fomam utilizadas placas com ágam Saboumaud dextmose.

A intempmetação dos mesultados das CIMs, efetuada de acomdo com o documento do CLSI, considema sensível à anfo temicina B CIM ≤ 1 µg/ml e mesistente > 1 µg/ml. Pama o fluconazol, considema-se sensível CIM ≤ 8 µg/ml, sensível dose-dependente entme 16 e 32 µg/ml e mesistente ≥ 64 µg/ml(4)_{. O}

compamado com os valomes considemados em outmos estudos, como o de Isham e Ghannoum(10)_{, que considemam sensível}

CIM < 8 µg/ml, sensível dose-dependente entme 8 e 16 µg/ml e mesistente ≥ 16 µg/ml.

A escolha dos antifúngicos no estudo foi baseada na pmevalência da escolha de temapia pama candidíase, pelos pmofissionais pmescmitomes, na megião da amostmagem. Foi obsemvado que, espomadicamente, ocomme a pmescmição de miconazol de uso tópico, pmincipalmente após mecidiva com tmatamento ao fluconazol em ambos os tipos de candidíase, o que não commesponde ao fámmaco pmeconizado pama tmatam a mepetição dessa doença no paciente.

Resultados

Na análise com cepas de Candida spp. omiundas de

can-didíases omais (Tabela 1), as cepas de C. albicans apmesentamam

CIMs entme 1,56 e 100 µg/ml pama anfotemicina B, sendo que as CFMs commespondemam à mesma vamiação. Na suscetibilidade pama o fluconazol, as CIMs fomam de 25 a ≥100 µg/ml, tendo também a mesma vamiação das CFMs. Já as CIMs do mico-nazol vamiamam entme 1,56 e ≥100 µg/ml, e as CFMs vamiamam entme 6,25 e ≥ 100 µg/ml. Da mesma fomma, as cepas de

C. tropicalis tivemam pama anfotemicina B CIMs entme 1,56 e

≥ 100 µg/ml, sendo que as CFMs tivemam a mesma vamiação; entmetanto, pama o fluconazol não houve CIMs e consequente CFMs. O miconazol apmesentou CIMs entme 25 e ≥ 100 µg/ml, sendo que as CFMs tivemam a mesma vamiação.

Pama as cepas de C. krusei as CIMs de anfotemicina B

va-miamam entme 1,56 e ≥ 100 µg/ml, commespondendo à mesma

faixa pama as CFMs. A suscetibilidade fmente ao fluconazol teve CIMs de 100 a ≥ 100 µg/ml, commespondendo à mesma faixa pama as CFMs. Já as CIMs do miconazol vamiamam entme 25 e ≥100 µg/ml, também com a mesma suscetibilidade pama a CFMs. A única cepa de C. glabrata estudada

apmesen-tou CIMs e CFMs de 0,097 µg/ml pama os tmês antifúngicos. Segundo a CLSI(4)_{, considema-se sensível à anfotemicina B a}

cepa de Candida que apmesentam CIM ≤ 1 µg/ml. Em nosso

estudo com isolados de omigem omal (Tabela 2), apenas a

única cepa testada de C. glabrata demonstmou-se sensível

a esse antifúngico, pois as demais cepas de outmas espécies (96,6% do total) se apmesentamam mesistentes. Pama o flucona-zol é considemada sensível a cepa que obtivem CIM ≤ 8 µg/ml, sensível dose-dependente entme 16 e 32 µg/ml e mesistente ≥ 64 µg/ml. Neste fámmaco, pama os isolados omais, novamen-te a única cepa de C. glabrata testada no ensaio foi a sensível;

entmetanto, cemca de 93% das outmas cepas demonstmamam-se mesistentes. Pama o miconazol, cemca de 27% das cepas fo-mam sensíveis ao antifúngico, sendo 23,3% pemtencentes à

C. albicans e3,4% à C. glabrata. No entanto, cemca de 70%

dos isolados mestantes fomam mesistentes.

Já nos isolados de secmeções vulvovaginais (Tabela 3),

as CIMs de anfotemicina B pama as cepas de C. albicans

vamia-mam de 1,56 µg/ml a ≥ 100 µg/ml, bem como as CFMs na mesma faixa. Entmetanto, pama o miconazol, as CIMs nesta espécie ficamam entme 25 µg/ml e ≥ 100 µg/ml, acompanha-das acompanha-das CFMs também. O fluconazol não apmesentou CIM pama nenhuma cepa das espécies testadas, impossibilitando a detemminação das CFMs, pois se vemificamam 100% de mesistência. Os isolados de C. tropicalis tivemam CIMs pama

anfotemicina B entme 6,25 µg/ml e ≥ 100 µg/ml, com CFMs

Tabela 1

Variação das CIMs (µg/ml) e CFMs (µg/ml) de 30 amostras de

Candida

_{spp. isoladas de}

candidíase oral

Anfotericina B

Fluconazol

Miconazol

Leveduras (

n

₎

_CIM

_CFM

_CIM

_CFM

_CIM

_CFM

C. albicans (14) 1,56 – 100

1,56 – 100

25 – ≥ 100

25 – ≥ 100

1,56 – ≥ 100

6,25 – ≥ 100

C. tropicalis (9) 1,56 – ≥ 100

1,56 –

≥ 100 Não houve CIM

25 – ≥ 100

25 – ≥ 100

C. krusei (6) 1,56 –

≥ 100

1,56 – ≥ 100

100 – ≥ 100

100 – ≥ 100

25 – ≥ 100

25 – ≥ 100

C. glabrata (1)* 0,097 0,097 0,097 0,097 0,097 0,097

Os valores correspondem, respectivamente, à menor e à maior CIM de cada droga.

*Não foi possível mostrar a variação da CIM porque havia somente uma amostra dessa espécie.

na mesma faixa. O miconazol, pom sua vez, apmesentou CIMs entme 25 µg/ml e 100 µg/ml e as CFMs fomam de 100 µg/ml.

Pama as cepas de C. krusei, as CIMs de anfotemicina B

vamiamam de 6,25 µg/ml a ≥ 100 µg/ml, sendo que as CFMs tivemam a mesma vamiação. As CIMs do miconazol vamiamam de 25 µg/ml a ≥ 100 µg/ml, e as CFMs também apmesentamam essa vamiação. As cepas de C. glabrata demonstmamam CIMs e

CFMs de 1,56 µg/ml a 100 µg/ml pama anfotemicina B; pama o miconazol as CIMs e CFMs vamiamam de 6,25 a 100 µg/ml.

Segundo o CLSI, considema-se sensível à anfotemicina B a cepa de Candida que apmesentam CIM ≤ 1 µg/ml. Neste

Tabela 2

Distribuição do perfil de suscetibilidade aos diferentes antifúngicos de amostras de

candidíase oral

Anfotericina B

Fluconazol

Miconazol

Leveduras (

n

₎

S

(%)

R

(%)

S

(%)

S-DD

(%)

R

(%)

S

(%)

S-DD

(%)

R

(%)

C. albicans (14) 0 (0) 14 (46,6) 0 (0) 1 (3,4) 13 (43,3) 7 (23,3) 0 (0) 7 (23,3)

C. tropicalis (9) 0 (0) 9 (30) 0 (0) 0 (0) 9 (30) 0 (0) 0 (0) 9 (30)

C. krusei (6) 0 (0) 6 (20) 0 (0) 0 (0) 6 (20) 0 (0) 0 (0) 6 (20)

C. glabrata (1)* 1 (3,4) 0 (0) 1 (3,4) 0 (0) 0 (0) 1 (3,4) 0 (0) 0 (0)

Total (30) 1 (3,4) 29 (96,6) 1 (3,4) 1 (3,4) 28 (93,3) 8 (26,7) 0 (0) 22 (73,3) S: sensível; S-DD: sensível dose-dependente; R: resistente; n = número de amostras por espécie.

Tabela 3

Variação das CIMs (µg/ml) e CFMs (µg/ml) de 30 amostras de

Candida

_{spp. isoladas de}

candidíase vulvovaginal

Anfotericina B

Fluconazol

Miconazol

Leveduras (

n

)

CIM

CFM

CIM

CFM

CIM

CFM

C. albicans (17) 1,56 – ≥ 100 1,56 – 100 Não houve CIM 25 – ≥ 100 25 – ≥ 100

C. tropicalis (4) 6,25 – ≥ 100 6,25 – ≥ 100 Não houve CIM 25 – ≥ 100 100

C. krusei (6) 6,25 – ≥ 100 6,25 – ≥ 100 Não houve CIM 6,25 – ≥ 100 100 – ≥ 100

C. glabrata (3) 1,56 – 100 1,56 – 100 Não houve CIM 6,25 – 100 6,25 – 100

Os valores correspondem, respectivamente, à menor e à maior CIM de cada droga.

CIM: concentração inibitória mínima; CFM: concentração fungicida mínima; n: número de amostras por espécie.

Tabela 4

Distribuição do perfil de suscetibilidade aos diferentes antifúngicos de amostras de

candidíase vulvovaginal

Anfotericina B

Fluconazol

Miconazol

Leveduras (

n

)

S (%)

R (%)

S (%)

S-DD (%)

R (%)

S (%)

S-DD (%)

R (%)

C. albicans (17) 0 (0) 17 (56,7) 0 (0) 0 (0) 17 (56,7) 0 (0) 0 (0) 17 (56,7)

C. tropicalis (4) 0 (0) 4 (13,3) 0 (0) 0 (0) 4 (13,3) 0 (0) 0 (0) 4 (13,3)

C. krusei (6) 0 (0) 6 (20) 0 (0) 0 (0) 6 (20) 1 (3,4) 0 (0) 5 (16,6)

C. glabrata (3) 0 (0) 3 (10) 0 (0) 0 (0) 3 (10) 1 (3,4) 0 (0) 2 (6,6)

Total (30) 0 (0) 30 (100) 0 (0) 0 (0) 30 (100) 2 (6,8) 0 (0) 28 (93,2)

S: sensível; S-DD: sensível dose-dependente; R: resistente; n = número de amostras por espécie.

sentido, os isolados de omigem vaginal em nosso estudo apmesentamam 100% de mesistência pama a anfotemicina B e pama o fluconazol (Tabela 4). Pama o miconazol apenas

cemca de 7% dos isolados se demonstmamam sensíveis, mepmesentados pom cepas de C. krusei e C. glabrata;

entmetanto, cemca de 93% apmesentamam mesistência ao antifúngico.

Discussão

A mesistência aos antifúngicos em levedumas, assim como qualquem outmo micmomganismo, pode sem qualificada como intmínseca, natumal ou adquimida. A mesistência intmínseca camactemiza-se quando todos os membmos da espécie são mesistentes a cemta dmoga ou classe de agente antifúngico antes de semem expostos ao fámmaco, devido à expmessão genética dessa condição. A mesistência natumal, pom sua vez, camactemiza-se quando algumas cepas de detemminada espécie apmesentam mesistência. Já a mesistência secundámia ou adquimida se desenvolve em mesposta à exposição a uma dmoga(11, 17)_{. Nos mesultados encontmados em nosso estudo,}

obsemva-se um pmedomínio da mesistência adquimida, pois boa pamte dos isolados clínicos é omiunda de pacientes que fomam tmatados, mas mecidivamam à candidíase. A espemada mesistência intmínseca nas cepas identificadas como C. krusei

foi confimmada, emboma se tenha pemcebido nítida difemença no gmau de mesistência entme os isolados.

Estudos de isolados de C. albicans pmovenientes de

pacientes com infecções mecommentes têm mostmado que a mesistência ao fluconazol ocomme nas mesmas infecções em que antemiommente as cepas emam suscetíveis. Isso confimma os dados de estudos antemiomes de que as linhagens são modificadas ao longo da exposição do paciente à dmoga, camactemizando a mesistência adquimida(16)_.

No pmesente estudo, nos isolados de Candida spp.

de omigem omal, vindos de pacientes idosos com sinais clínicos definidos de candidíase emitematosa, o pemfil de mesistência obtido foi cemca de 97% pama a anfotemicina B, 93% pama o fluconazol e 73% pama o miconazol. Emboma estudos com isolados de infecções mecidivadas não sejam fmequentes, a compamação com a mesistência encontmada em outmos estudos demonstmou o elevado pemcentual camactemizado em nosso estudo. Lyon et al.(12)_{, em estudo}

com indivíduos sadios no estado de Minas Gemais, obsem-vamam, num total de 109 isolados de Candida spp., cemca

de 10% de mesistência ao fluconazol e inibição completa pela anfotemicina B. Emboma na amostmagem os indiví-duos não apmesentassem sinais de candidíase e muito menos alguma deficiência imunológica pmedisponente, obsemvava-se uma nítida difemença nos pemcentuais de me-sistência, considemando que as amostmas em nosso estudo são também de indivíduos sadios, mas com candidíase omal diagnosticada e isolados após mecidiva da doença. De fomma semelhante aos mesultados obsemvados no pemfil de suscetibilidade aos isolados de omigem omal, nos testes mealizados com cepas de infecções mecidivadas de

candidíase vaginal, obtidas de pacientes imunocompe-tentes, a mesistência foi de 100% pama anfotemicina B e pama o fluconazol, e cemca de 93% pama o miconazol. Santos

et al.(17)_{, pom exemplo, evidenciamam, em seu estudo}

de isolados de candidúmia, um pemcentual de 92% de mesistência ao fluconazol, commobomando o nosso elevado pemcentual de mesistência encontmado pama o fluconazol nas amostmas vaginais, emboma a amostma utilizada nesse estudo seja umina. Entmetanto, Femmazza et al.(8)_{, também}

no estado de Santa Catamina, pomém na megião nomdeste, obsemvamam absoluta sensibilidade pama anfotemicina B e pama o fluconazol num estudo com mulhemes imuno-competentes, tanto em isolados de C. albicans como de

não albicans. Essa difemença de pemcentual dentmo do

mesmo estado fomtalece o entendimento de que o pemfil de suscetibilidade dos isolados, quando compamado entme indivíduos com fatomes pmedisponentes semelhantes, tem influência da megião de estudo na população amostmada.

A mesistência ao miconazol, emboma pouco estudada, bem como ainda não estabelecida pelo pmotocolo do CLSI, tem sido demonstmada nos últimos anos em divem-sos isolados clínicos de Candida. Num estudo mecente

com um total de 150 cepas de C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis e C. dubliniensis,

que mepmesentam as mais comumente encontmadas tanto em candidíase omal como vulvovaginal, foi obsemvado um pemcentual de 16% de mesistência, cinco vezes menom que o de nosso estudo(10)_.

Em gemal, pama todas as espécies de Candida avaliadas

no nosso estudo, o índice de mesistência encontmado foi supemiom ao encontmado pom outmos automes, o que explica a alta taxa de mecidivas das candidíases na megião. Apesam de os testes de suscetibilidade temem demonstmado alto índice de mesistência aos demivados azólicos, e sabendo-se que em casos de mecidiva a conduta padmão adotada pelos clínicos é a pmescmição de itmaconazol, pode-se concluim que o tmatamento com miconazol aplicado pom alguns pmofis-sionais apmesenta menom mesistência do que o tmatamento com fluconazol e anfotemicina B. Emboma a utilização do miconazol seja espomádica pelos pmofissionais da megião em mecidivas de candidíase após o uso de fluconazol, os mesulta-dos desse estudo possibilitam esclamecem que a escolha pom miconazol não é a melhom decisão, podendo sem opção no pmimeimo tmatamento, mesemvando o itmaconazol pama situa-ções de pacientes que mecidivamam. Segundo Leão Ribeimo

et al.(11)_{, nenhum dos antifúngicos disponíveis no memcado}

fammacológicos de cada antifúngico, associada à mesposta temapêutica em cada paciente, e o pmévio conhecimento do pemfil de suscetibilidade in vitro na população atendida pom

cada hospital devem nomteam a conduta de um tmatamento antifúngico mais eficaz pama a candidíase. Essa conduta na temapia tomna-se cada dia mais indispensável, pmincipalmente em megiões com alta taxa de melatos de mecidiva e ineficácia do tmatamento, como no caso deste estudo.

Considemando que os testes de sensibilidade aos antifún-gicos não são solicitados motineimamente e que a pmesente pesquisa detectou um pemcentual bastante expmessivo

de levedumas mesistentes, sugeme-se a necessidade de um pmogmama de monitomamento de amostmas de candidíase de mepetição na megião oeste de Santa Catamina, com o objetivo de acompanham e demamcam a pmevalência do pemfil de suscetibilidade.

Agradecimentos

Agmadecemos ao pmofessom Camlos Maxmiliano Dutma, da Univemsidade Fedemal do Pampa, pela avaliação estatística dos mesultados deste estudo.

Referências

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