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ARTIGO
DE
REVISÃO
Current
management
of
occult
bacteremia
in
infants
夽
Eduardo
Mekitarian
Filho
a,b,c,d,∗e
Werther
Brunow
de
Carvalho
c,eaFaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil
bCentrodeTerapiaIntensivaPediátrica,InstitutodaCrianc¸a,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,
UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil
cUnidadedeTerapiaIntensivaPediátrica,HospitalSantaCatarina,SãoPaulo,SP,Brasil dUnidadedeProntoAtendimento,HospitalIsraelitaAlbertEinstein,SãoPaulo,SP,Brasil
eDepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem15dejunhode2015;aceitoem17dejunhode2015
KEYWORDS
Bacteremia; Fever; Children; Algorithms
Abstract
Objectives: Tosummarizethemainclinicalentitiesassociatedwithfeverwithoutsource(FWS)
ininfants,aswellastheclinicalmanagementofchildrenwithoccultbacteremia,emphasizing laboratorytestsandempiricalantibiotics.
Sources: Anon-systematicreviewwasconductedinthefollowingdatabases---PubMed,EMBASE,
andSciELO,between2006and2015.
Summaryofthefindings: Theprevalenceofoccultbacteremiahasbeendecreasing
dramati-callyinthepastfewyears,duetoconjugatedvaccinationagainstStreptococcuspneumoniae
andNeisseriameningitidis. Additionally,fewerrequestsforcompletebloodcountandblood
cultureshavebeenmadeforchildrenolderthan3monthspresentingwithFWS.Urinarytract infectionisthemostprevalentbacterialinfectioninchildrenwithFWS.Someknownalgorithms, suchasBostonandRochester,canguidetheinitialriskstratificationforoccultbacteremiain febrileinfantsyoungerthan3months.
Conclusions: There is no single algorithm to estimate the risk of occult bacteremia in
febrileinfants,butpediatriciansshouldstronglyconsideroutpatientmanagementinfully vac-cinatedinfantsolderthan3monthswithFWSandgoodgeneralstatus.Updateddataaboutthe incidenceofoccultbacteremiainthisenvironmentafterconjugatedvaccinationareneeded. ©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.06.004
夽 Comocitaresteartigo:MekitarianFilhoE,deCarvalhoWB.Currentmanagementofoccultbacteremiaininfants.JPediatr(RioJ).
2015;91:S61---6.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](E.M.Filho).
PALAVRAS-CHAVE
Bacteremia; Febre; Crianc¸as; Algoritmos
Manejoatualdabacteremiaocultadolactente
Resumo
Objetivos: Listarasprincipaisentidadesclínicasassociadasaquadrosdefebresemsinais
loca-lizatórios(FSSL)emlactentes,bemcomoomanejodoscasosdebacteremiaocultacomênfase naavaliac¸ãolaboratorialenaantibioticoterapiaempírica.
Fontedosdados: Foifeitarevisãonão sistemáticadaliteraturanasbasesdedadosPubMed,
EmbaseeScielode2006a2015.
Síntesedosdados: A ocorrência de bacteremia oculta vem diminuindo sensivelmente em
lactentescomFSSL,principalmentedevidoàintroduc¸ãodavacinac¸ãoconjugadacontra
Strepto-coccuspneumoniaeeNeisseriameningitidisnosúltimosanos.Juntamentedisso,umareduc¸ão
constantenasolicitac¸ão dehemogramase hemoculturasem lactentesfebris acimade três mesesvemsendoobservada.Ainfecc¸ãodotratourinárioéainfecc¸ãobacterianamais preva-lentenopacientefebril.Algoritmosconsagrados,comoodeBostoneRochester,podemguiar adecisãoclínicainicialparaestimaroriscodebacteremiaemlactentesentreumetrêsmeses devida.
Conclusões: Nãoháesquemapadronizadoparaaestimativadoriscodebacteremiaocultaem
lactentesfebris, porém deve-seconsiderar fortementeo manejoambulatorial delactentes acimadetrêsmesescomFSSL embom estadogeralecomesquemavacinalcompleto.São necessáriosdadosatualizadossobreaincidênciadebacteremiaocultaemcrianc¸asvacinadas emnossomeio.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
Afebresemsinaislocalizatórios(FSSL)éumdosprincipais desafiosdiagnósticosparao pediatradeservic¸osde emer-gência.Aproximadamente20%dascrianc¸asfebrisnãotêm umdiagnósticoetiológicoinicialmentedefinidoe cercade 20%dasconsultasdeemergênciaemcrianc¸as entredoise 24 meses são devidas a febre.1,2 Nesse cenário, torna-se fundamental o rápido diagnóstico de crianc¸as com possí-veis infecc¸ões bacterianas graves (IBG) e que necessitam deantibioticoterapiaimediata.IBGsincluemsepse/choque séptico, bacteremia oculta (BO), meningite bacteriana, pneumonia,infecc¸ãodotratourinário,gastroenterite bac-teriana,osteomieliteeartriteséptica.3
Aavaliac¸ãodolactentefebriléaindamaispreocupante, tendoemvistaarelativaimaturidadedosistema imunoló-giconosprimeirostrêsmesesdevida.Fatoresque podem aumentar o risco de IBG em lactentes incluem reduzida atividademacrofágicaedeopsonizac¸ão,alémdemenor ati-vidadeneutrofílica.4Enquantoéconsensoqueaintroduc¸ão precocedeantibioticoterapialevaaumdesfechofavorável emcrianc¸ascomFSSLqueestejamemmauestadogerale toxemiadas,aindaémotivodemuitadiscussãoomanejode crianc¸asembomestadogeral, nasquaisorisco deIBG, e particularmenteBO,émuitobaixo.5
Apesar de vários autores terem estudado combinac¸ões deparâmetrosclínicoselaboratoriaisparaestratificac¸ãodo risco de IBG em lactentes febris, não há até o momento exameisolado ou conjunto de exames capaz de detectar com ótima sensibilidade lactentes com IBG.6 Este artigo temcomo objetivos descreverasprincipais condic¸ões clí-nicas associadasa FSSL em lactentes,bem como analisar
osmétodos deavaliac¸ãolaboratorialdafebre nessafaixa etária.
Principais
entidades
associadas
à
FSSL
Infecc¸õesvirais
SãocausascomunsdeFSSLemlactentese,apesarda ausên-ciadeevidênciasdeinfecc¸õesbacterianas,muitospacientes sãotratadoscomantibióticosnessecenário.Víruse bacté-riasinteragemcomdiferentespadrõesdereconhecimento de receptores em leucócitos circulantes e desencadeiam respostas imunes específicas diferentes.7 Em estudo que envolveu 75 crianc¸as com FSSL,8 umou mais vírus foram detectados por meio de reac¸ão de cadeia de polimerase em76%doscasos;dentreascrianc¸ascomfebreeum pro-vávelfocodefinido, essaporcentagemficouem 40%e nas crianc¸as afebris do grupo controle, em 35% dos casos.Os vírus maisencontradosforamadenovírus,herpesvírustipo 6,enterovíruseparechovírus.
Bacteremiaoculta
Recenteestudodecoorteretrospectivo12avaliou201 epi-sódiosde BOporpneumococoem lactentes commediana deidadede20,5meses.OscasosdevidosaosorotipoPCV7 caíram de 82,2% para 19,5% após a vacinac¸ão. A maioria dos casos após o período vacinal era devida ao sorotipo PCV19A.Arecenteintroduc¸ãodavacinaantipneumocócica 13-valenteseguramentereduziráessesachados.
Uma amostradehemoculturafrequentemente é solici-tada em lactentes febris com suspeita de BO.Em estudo prospectivo multicêntrico recente,13 houve crescimento bacterianoem 1,5% das 65.169 hemoculturas, O pneumo-coco é o germe mais frequentemente isolado (27,3% dos casos);nesteestudo, 47,1%dascrianc¸astinhammenosde umanodevida.
Estudos também confirmam que ocorre reduc¸ão signi-ficativa da solicitac¸ão de hemograma em lactentesfebris quandoocalendáriovacinalestácompleto.Zeretzkeetal.14 avaliaramlactentesentreseise24mesescomFSSLacima de 39 graus e verificaram que, antes da implantac¸ão de protocolopara checagem dostatus vacinaldos lactentes, 100% eramsubmetidos àcoletade hemograma. Essataxa erareduzida em58% quandoo statusde vacinac¸ão antip-neumocócicaeantimeningocócicaeracompleto.
Infecc¸ãodotratourinário(ITU)
Trata-sedainfecc¸ãobacterianamaisprevalentenolactente febril,correspondea5-7%doscasosdeFSSL.15 Nosúltimos anos,váriosautorestêmestudadoapresenc¸adefatoresque aumentamoriscodeITUemdeterminadosgruposde pacien-tes.Entretanto,apesardessesnúmeros,aITUemlactentes comFSSLé provavelmentesubdiagnosticada, umavez em que a maioria dos pacientes se apresenta com sintomas poucoespecíficos ecomuns avárias outrasinfecc¸ões agu-das.AocorrênciadeITUnainfânciaéassociadacomdiversas complicac¸õesrenaisemlongoprazo,comohipertensão, pré--eclâmpsia e insuficiência renal; cicatrizes renais podem estarpresentesemaproximadamente15%dascrianc¸asapós umprimeiroepisódiodeITU.16,17
Em 2011, a AcademiaAmericanade Pediatriapublicou diretrizesatualizadasarespeitododiagnóstico,tratamento e investigac¸ão complementar de pacientes com ITU, de modoareduziraschancesdecicatrizesrenaiselesãorenal futura.18 Nesteartigo, foidescritoumalgoritmoinicialde investigac¸ãoparaestimaroriscodeITUemcrianc¸asfebris entredoise24meses,baseadoemcaracterísticasclínicase demográficas.19Omaiorfatorderiscoemmeninosfebrisfoi aausênciadecircuncisãoprévia.Nosmeninos, recomenda--se a investigac¸ão para ITU se umou mais dos seguintes fatoresderiscoestiverempresentes(riscodeITUde1-2%) ---etniabranca,temperaturaacimade39grausCelsius,febre pormaisde24horaseausênciadeoutrosfocosdeinfecc¸ão. Emmeninas,osfatoresincluemetniabranca,idadeabaixo de 12 meses, temperatura acima de 39 graus, febre por maisde48horaseausênciadefocoaparentedeinfecc¸ão.
OdiagnósticodeITUrequerapresenc¸adeleucocitúriae aomenos50.000colônias/mLdeumúnicouropatógenoem amostradeurinacolhidaadequadamente.Recomenda-sea coletaapenaspor sondagemvesicalem crianc¸assem con-trole esfincteriano, devido ao alto risco de contaminac¸ão e resultados falsamente positivos em crianc¸as com urina
coletada por saco coletor. A punc¸ão suprapúbica deve ser reservada para casos de excec¸ão e vem sendo cada vez menos usada na prática clínica. Entretanto, a aná-lisedo sedimento urinário (examede urina I)e/ou a fita urináriasãomuitousadasnaemergênciaparaorápido diag-nóstico de ITU. Recente revisão sistemática concluiu não haverdiferenc¸as significativas entre as informac¸ões obti-daspelos doismétodoserecomendouotratamento inicial de crianc¸as de risco para ITU se houver leucocitúria ou alterac¸ões na fita urinária (esterase leucocitária posi-tiva e/ou nitrito positivo) até a confirmac¸ão obtida pela urocultura.20
Diagnóstico
laboratorial
Éconsensoqueaprobabilidadedaocorrênciadebacteremia ocultae IBGdiminuiu drasticamenteapós aintroduc¸ão da vacinac¸ãoconjugadanocalendáriovacinal.Dessamaneira, oacompanhamentoambulatorialdecrianc¸ascomFSSLpode serumaopc¸ão segurae menosonerosanaquelas debaixo riscoparaIBG.6
Apósa introduc¸ão davacinac¸ão conjugadacontra Hae-mophilus influenzae tipo B, o risco de BO diminuiu para 1,5-3%;após avacinac¸ão antipneumocócicaheptavalente, esserisco caiu ainda mais, para 0,5-1%.21 O aumento da cobertura vacinal para outros sorotipos de Streptococcus pneumoniae com a vacina 13-valente pode reduzir ainda maisessesnúmeros,demodoquelactentesembomestado geralprovavelmentenãonecessitarãodeavaliac¸ão labora-torialparaestimaroriscodeBO.5,22,23Em recenteanálise de591crianc¸asentretrêse36mesescomFSSL,que esta-vamem bomestadogeral àadmissãoeforamsubmetidas àavaliac¸ão laboratorialcom hemograma, proteína C rea-tiva (PCR) ou procalcitonina, apenas 1% apresentou BO. MetadedoscasosfoidevidaàBOporStreptococcus pneu-moniae e nenhuma dessas crianc¸as havia sido imunizada contrapneumococo.1Baseadonessesachadosacima descri-tos,houvemudanc¸asnosúltimosanosemrelac¸ãoaomanejo delactentescomFSSL.24
Em 1993, Baraff et al.25 publicaram diretrizes para avaliac¸ãodelactentescomFSSLentretrêse36meses;tais recomendac¸õesforamrevisadasem2008comainclusãodo urináliseemlactentesderiscoparaITU(como,por exem-plo, em meninos não circuncisados) e o questionamento dautilidadedaavaliac¸ãolaboratorialcomhemograma em crianc¸ascomcalendáriovacinalcompletoeembomestado geral.23 Aneutropenia(contagemdeneutrófilosabaixode 1.500/mm3), considerada fator de risco para BO em lac-tentescom FSSL deacordo comos critériosde Rochester (tabela 1),vemsendorecentementeestudadaem pacien-tesnãooncológicos.Emrecenteestudocaso-controlecom pacientesacima de três meses de vidacom FSSL, a neu-tropenianãofoi fatorde risco paraBO, oque coloca em dúvidaa indicac¸ão imediata deantibióticos em lactentes comFSSLneutropênicos.26 Emlactentesentrequatroe12 semanas de vida, algoritmos classicamente usados, como osdeBoston,BaraffeRochester,ajudamnadecisãoinicial sobreaantibioticoterapiaeconduta,conformedescritona
Tabela1 Principaisalgoritmosusadosnaestratificac¸ãoderiscodelactentescomFSSLaté90diasdevida
Critério Boston Philadelphia Rochester
Idade(dias) 28-89 29-56 0-60
Temperatura(◦C) ≥38,0 ≥38,2 ≥38,0
Leucograma (leucócitos/mm3)
5000-20000 <15000 5000-15000
Bastões Nãoconsiderados Índiceneutrofílico<0,2 (bastões:neutrófilos)
<1500/mm3
Urinálise <10leucócitos/campo <10leucócitos/campo <10leucócitos/campo Liquor <10leucócitos/mm3 <8leucócitos/mm3 Apenasseleucopenia
ouleucocitose Contagemdeleucócitos
fecais
Sediarreia Sediarreia Sediarreia
Radiografiadetórax Sesintomasrespiratórios Emtodosospacientes Sesintomasrespiratórios
Com o passar dos anos, particularmente após a introduc¸ãodasvacinasbacterianasconjugadas,asolicitac¸ão dehemograma na avaliac¸ão do lactente febril vem dimi-nuindosistematicamente.Estudorecenterevelouque58,6% dospacientescomFSSLavaliadosemservic¸osde emergên-cia,atétrêsanosdeidadeebomestadogeral,nãotinham exame solicitado; de fato, em apenas 20% dos pacientes hemogramafoifeito.27
Aobtenc¸ãodehemoculturasélimitadapelabaixa positi-vidadedoexameepelotempodecorridoatéosresultados. Lactentes com FSSL e bacteremia têm maior risco para o desenvolvimento de infecc¸ões focais como meningite (aproximadamente 10%); desse modo, a identificac¸ão de uma hemocultura positiva de maneira precoce pode evi-tarcomplicac¸õesbacterianasgraves.28Onúmeroaceitável de hemoculturas contaminadas (por exemplo, com espé-cies de Staphylococcus coagulase-negativos) é de 3-4% e pode acarretar internac¸ões, gastos e antibioticoterapias desnecessárias.29
Vários autores tentam elaborar escores para o diag-nóstico de IBGs e, assim, evitar o uso desnecessário de antibioticoterapia empírica para crianc¸as com FSSL. Orecém-descrito Lab-score usa parâmetrosassociadosde maneiraindependentecomaocorrênciadeIBGs,compesos diferentesdeacordocomarazãodechancesobtidaporcada variávelnaanáliseunivariadadoestudooriginal.Baseadona determinac¸ãocombinadadeprocalcitoninaedaproteínaC reativa,alémdos resultadosdaanálise dafita urinária,o escore pode ter resultados de 0 a 9; umponto de corte de3apresentou 94% desensibilidadee 78% de especifici-dadeparadiagnósticodeIBGsemcrianc¸asentresetediase 36meses.30Ousoadequadodessaferramentapodereduzir ematé26,5%aprescric¸ãodeantibióticosemcrianc¸ascom FSSL,conformedemonstradoemrecenteensaioclínico.3
Tradicionalmente,deacordocomoscritériosdeBaraff, lactentes com FSSL e mais de 15.000 leucócitos/mm3 no hemograma teriamrisco aumentado paraBO. Entretanto, evidências recentes demonstram o limitado valor diag-nóstico do leucograma para evidenciar IBG em lactentes febris.31AproteínaCreativa(PCR)apresentasensibilidade discretamentemelhordoqueoleucogramaparaesse propó-sito,mastambémtemlimitac¸õesparaindicarisoladamente antibioticoterapianopacientefebril.Recentemente,a pro-calcitonina (PCT) vem sendo estudada e apontada como
marcador confiáveldeIBG em crianc¸asfebris. Esse fatoé comprovadonadiferenciac¸ãoentremeningitebacterianae viraleentrepielonefriteecistite.32,33 OsníveisdePCTse correlacionamcomainvasividadedainfecc¸ãobacterianae têmumacinéticamaisfavorável,comelevac¸ãojánas pri-meirasseishorasdefebre,quandocomparadacomoPCR. Esse achadopodeterparticular importânciaem lactentes jovensfebris,poistêmmaiorchancedeIBGenormalmente sãolevadosaoservic¸odeemergêncianasprimeirashorasde febre.34
Emestudocom1.112lactentescomFSSL,IBG foi diag-nosticada em 2,1%doscasos.OsvaloresdePCT acimade 0,5ng/mL foramosúnicosfatoresindependentes derisco paraIBG,comrazãodechancesde21,69.Emoutrotrabalho com868lactentescomFSSLembomestadogeralà admis-são,asensibilidadedaPCTparaomesmovalordecortede 0,9ng/mLfoide86,7%comespecificidadede90,5%,quando comparadacomoPCR,cujovalordecortede91mg/L apre-sentousensibilidadede33,3%eespecificidadede95,9%.35
Tratamento
da
BO
em
lactentes
febris
Deacordocomosdadosapresentadosacima,nãoépossível arecomendac¸ãodeumprotocoloisoladoparaaavaliac¸ãoe tratamentodolactentefebril.6Omanejodoquadrofebrilno recém-nascidonãoéescopodesteartigo,masenvolve con-dutaagressivacomacoletadetodasasculturas,incluindo líquor, alémdeinternac¸ão e antibioticoterapiaparenteral atéosresultadosfinais.
Emlactentesentretrêse36mesesdevida,oimpactoda vacinac¸ão conjugada,como descritoanteriormente,torna desnecessária a coletade hemograma e hemocultura em pacientesqueseapresentamembomestadogeral.Acoleta de urina deveser considerada pelos fatoresmencionados acima, especialmente em meninas febris com menos de 24mesesemeninosnãocircuncisadosabaixode12meses com FSSL.18 Não se devemobter radiografias detórax de maneira rotineira em pacientes nessa faixa etária e que não apresentam sinais ou sintomas respiratórios, mesmo quefrustros.Lactentesemmauestadogerale/ou toxemia-dosdevemincluiremsuainvestigac¸ão,alémdehemograma, hemocultura, PCR ou PCT, coleta de líquor e internac¸ão comceftriaxone,nasmesmasdosesacimamencionadas,até resultadosdeculturase/ouresoluc¸ãodoquadrofebril.
Conclusões
A febre continuaa ser importante causade consultasem servic¸osdeemergência emcrianc¸as atétrês anose ainda éfrequenteasolicitac¸ãodemúltiplosexameslaboratoriais paraavaliac¸ãoinicial,bemcomoantibioticoterapiamesmo em crianc¸assem risco paraBOesem infecc¸ãobacteriana presumida.Comopassardosúltimosanos,principalmente devido à introduc¸ão da vacinac¸ão conjugada no calendá-riovacinalbrasileiro,épossível que,a exemplodepaíses nosquaisessavacinac¸ãoémaisantiga,ocorraumareduc¸ão drástica na prevalência deBOem lactentesfebris. Tendo em vista asrecomendac¸ões atuais,nãodeve serrotineira acoletadehemogramaehemoculturaemlactentesacima detrêsmesescomquadrofebrileembomestadogeral.São necessáriosestudosemnossomeioparaconfirmarareduc¸ão noscasosdeBOemlactentesnaerapós-vacinal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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