Prática da enfermeira no Programa de Saúde
da Família: a interface da vigilância da saúde
versus
as ações programáticas em saúde
The nurse’s role in the Fam ily H ealth Program :
an interface between health surveillance and health
program actions
1 Departamento de Saúde. Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, UESB, Campus de Jequié. Av. José Moreira Sobrinho s/n, Jequiezinho, 45206-190, Jequié BA. maristellamenezes@ bol.com.br
2 Universidade Estadual de Feira de Santana e NUPISC/UEFS.
Maristella San tos Nascim en to 1
Maria An gela Alves do Nascim en to 2
Abstract This study analyzes the nurse’s prac-tice in the Program of Family Health (PSF) in the municipal district of Jequié (BA), comprising the conceptions attributed to it, identifing activities and pointing out limits, progress and perspectives. A qualitative research, where techniques and da-ta collection have been sem i-structured inter-view and observation, and analysis of documents. Data analysis has been herm eneutic dialectics. The results made evident that the PSF is a strate-gy of (re)orientation of the model of attention to the health and a m eans of consolidation of the Unique System of Health. The nurse’s practice are aid, m anagem ent, instruction. Throughout its performance it uses a given technological organi-zation of achievement in health, adjusted by pro-nounced experience of promotion, prevention and offence of illnesses, recovery and rehabilitation of health of population groups, and intervention up-on the family, that has results in the recombina-tion of basic aid and reorganizarecombina-tion of the local health system. As limits appear difficulties to as-sure the user’s access to services of semi-and high complexity and to set up the system of references and counter-reference; as im provem ents, stands out introductive training and there are prospects of increase in covering of the PSF in the hierar-chizing of the local system.
Key words Nurse’s practice, Model of attention, Program of Family Health
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Introdução
A Constituição Federal Brasileira de 1988 m a-terializou o ideário reform ador de construção do Sistema Único de Saúde – SUS, quando pro-pôs u m papel estratégico à con form ação do Sistem a de Saúde para garantir acesso univer-sal ao sistema, superando propostas existentes e estabelecendo um novo conceito de saúde de-finido como direito, além de contemplar os ní-veis de aten ção em saúde, o que perm itiu que um a nova configuração nos serviços de saúde fosse possível para priorizar ações de caráter coletivo e preventivo sem detrimento das ações de cunho individual e curativo, até então pre-dominantes.
A regulamentação do SUS, através das Leis Orgânicas da Saúde 8.080/90 e 8.142/90, esta-belece princípios e direciona a implantação de um m odelo de aten ção à saúde que priorize a descen tralização, un iversalidade, in tegralida-de da atenção e o controle social, ao tempo em que incorpora em sua organização o princípio da territorialidade para facilitar o acesso das demandas populacionais aos serviços de saúde (Brasil, 1990).
Estas conquistas representam as fases de im -plementação dos princípios e diretrizes do SUS e requerem mudanças institucionais para incor-porar, na prática, as novas formas de gestão pa-ra a construção de um modelo assistencial fun-dam en tado n a Vigilân cia à Saúde, a partir da (re)orientação da atenção básica para (re)organ izar a saúde em um co(re)organ texto de m aior com -plexidade até a Gestão Plena do Sistema Muni-cipal de Saúde através da implantação do Pro-grama de Saúde da Família (PSF), com o obje-tivo de organizar a prática assistencial.
O PSF, criado em 1994 pelo Min istério da Saúde, surgiu, na qualidade de estratégia seto-rial de reorden ação do m odelo de aten ção à saúde, como eixo estruturante para reorganiza-ção da prática assistencial, no sentido de impri-m ir uimpri-m a nova dinâimpri-m ica nos serviços de saúde e estabelecer uma relação de vínculo com a co-m unidade, huco-m anizando esta prática direcio-nada à vigilância à saúde, na perspectiva da in-tersetoralidade (Brasil, 1994).
Desta forma, o Programa propõe organizar as práticas nas suas Unidades Básicas de Saúde (UBS), evidenciando o caráter m ultiprofissio-nal e interdisciplinar das Equipes de Saúde da Família (ESF), com a prestação de atendimento integral nas especialidades básicas de saúde, nu-ma base territorial delimitada com garantia de
serviços de referências à saúde para os níveis de maior complexidade, possibilitando o reconhe-cim ento da saúde com o um direito de cidada-nia, ao estimular a organização da comunidade e buscar o aprimoramento da participação e do controle social da população na área da saúde.
O in teresse em com preen der, n um a pers-pectiva crítica/analítica, a efetividade da práti-ca das enfermeiras nas equipes de saúde da fa-mília é justificado pela sua relevância social ao surgir como prática social para legitimar-se no contexto político social do setor saúde, de mo-do a contribuir para a construção de um pro-jeto político para a Enfermagem, por acreditar que essa prática poderá facilitar a con strução de novos saberes, e por entendê-la na perspec-tiva da produção de novos conhecim entos no sentido de elaborar proposições para a efetiva-ção desse modelo de atenefetiva-ção.
Neste estudo, in vestigam os qual(ais) a(s) concepção(ões) da enfermeira sobre o Progra-m a Saúde da FaProgra-m ília, e coProgra-m o veProgra-m se proces-san do a prática da en ferm eira n as equ ipes da saúde da família no município de Jequié (BA), tendo como objetivos: analisar a prática da en -ferm eira n o PSF, con sideran do os agen tes, os instrumentos, o objeto e a finalidade do traba-lho em saúde no município em foco no perío-do de 1999-2002; iden tificar as atividades desenvolvidas pelas enferm eiras e apontar avan -ços, lim ites e perspectivas do PSF n o Mun icí-pio de Jequié.
Referencial Teórico
Processo de trabalho da enfermagem como prática social a partir da década de 1990
Para estudarmos a prática da enfermeira no Programa de Saúde da Família torna-se neces-sário abordarmos como tem se processado a inserção desta trabalhadora nas políticas de saú -de, para assim compreender o projeto que está em construção na sociedade brasileira. A partir da década de 1990, ficou eviden ciado a in ser-ção da en ferm eira com um a m aior participa-ção n o m ercado de trabalho n as áreas de gestão, assistência, docência e pesquisa, entre ou -tras práticas.
cada vez m ais trabalhadores com prom etidos com competência técnica, ética, comunicacio-n al e política, para a im placomunicacio-n tação e orgacomunicacio-n iza-ção dos serviços de saúde no exercício da práti-ca da Enfermagem. Esta prátipráti-ca vista como re-sultante da expressão dos m odos de organiza-ção social, integra-se às práticas dos outros tra-balhadores de saúde como um coletivo que res-ponde pela produção de serviços de saúde. Por-tanto, a Enferm agem é um a prática social que está determinada historicamente.
Desta forma, a prática da enfermeira é par-te de um processo coletivo de trabalho que par-tem com o fin alidade produzir ações de saúde, ca-racterizando-se por um saber específico, com ações con tín uas e articuladas com os dem ais membros da equipe, na construção dos objetos comuns de trabalho no setor saúde (Almeida & Rocha, 1989).
Ao longo do tempo, a prática da enfermeira tem se constituído na organização do processo de trabalho de Enfermagem no modelo clínico de aten ção, ten do com o objeto de trabalho a cura dos corpos in dividuais por m eio do cui-dado, com processo semelhante ao trabalho do m édico, pautado no m odelo liberal privatista. Este m aterializa-se em distintas form as de or-ganização do trabalho que vão desde o consul-tório ao am bulaconsul-tório, cujo ápice da hierarqui-zação tecnológica é o hospital.
Mendes-Gonçalves (1994) afirma que o tra-balho em saúde se desenvolve a partir de duas verten tes distin tas, em bora n ão exclu den tes: a epidemiologia e a clínica. Elas dão origem aos modelos de atenção em saúde e ao processo de trabalho que a saúde coletiva tem adotado em diversas form as de organ ização, sen do a m ais recente a concepção de serviços de saúde com o en foqu e n a aten ção prim ária, atu an do n as ações de controle do meio ambiente físico, bio-lógico e social, ao lado do assistencial a grupos populacionais, priorizando o “enfoque de ris-co”, o alvo de ações programáticas.
A proposta de construção do SUS tem pro-piciado m u dan ças n o âm bito dos serviços de saúde e do modelo de atenção em saúde. Neste sentido, a prática da enfermeira passa por uma série de transformações, deslocando a sua atua-ção profission al predom in an tem en te da área curativa, individualizada, vinculada às institui-ções hospitalares para a produção de serviços em un idades básicas de saúde com ên fase n as ações de prom oção e preven ção de saúde em bases coletivas, sendo a equipe de saúde a uni-dade produtora destas ações.
En ten dem os qu e a en ferm eira para atu ar n o Program a de Saú de da Fam ília deverá in -corporar alguns conceitos aplicáveis ao proces-so de trabalho no setor saúde, na qualidade de membro da equipe de uma unidade produtora de serviços de saúde, responsável por um a de-manda social de uma área adscrita.
O processo de trabalho é en tão en ten dido como um conjunto de saberes, instrumentos e m eios, ten do com o sujeitos profission ais que se organizam para produzirem serviços de mo-do a prestarem a assistência individual e coleti-va para obtenção de produtos e resultados de-corren tes de sua prática (Men des-Gon çalves, 1994).
Assim, para o agir profissional, a enfermei-ra deve utilizar os m eios e instrum entos com o elementos de aproximação ao objeto de traba-lho relacion ado aos saberes específicos (n ão materiais) e à tecnologia material. Estes meios ou in strum en tos devem ser organ izados para atender às demandas de saúde que, por sua vez, são subordinadas às lógicas ideológicas, políti-cas e econôm ipolíti-cas com repercussões nas práti-cas de saúde.
Nesta perspectiva, a prática da enferm eira deverá intervir através da organização do pro-cesso de trabalho, com uma nova estratégia ar-ticulada com a equipe de saúde a fim de que ca-da sujeito possa desempenhar seu trabalho co-mo agente de transformação.
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualita-tiva, n um a aproxim ação crítica an alítica, por possibilitar trabalhar com universos de signifi-cados sociais.
A pesqu isa foi realizada n o m u n icípio de Jequié, situado no sudoeste da Bahia, tendo co-m o cenário as onze Unidades de Saúde da Fa-mília (USF) e como sujeitos do estudo as onze enfermeiras que atuam nas respectivas equipes, denominadas de grupo I. Paralelo a esse grupo, entrevistam os inform antes-chave, um a excoordenadora do PSF, a coexcoordenadora atual, am -bas enfermeiras, além de uma outra enfermei-ra, que participou da elaboração do projeto e implantação das equipes, constituindo o grupo II, totalizando14 enfermeiras. O estudo foi de-senvolvido no período entre 1999 e 2002.
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trevista sem i-estruturada possibilitou-nos ob-ter informações a partir das falas das enfermei-ras. As falas foram gravadas com o con sen ti-mento das mesmas, assegurando a privacidade, o anonimato e sigilo absoluto sobre as declara-ções prestadas, atendendo à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, através da as-sin atu ra do Term o de Con sen tim en to Livre e Esclarecido.
A segun da técn ica de coleta, a observação sistem ática, seguiu um roteiro com o objetivo de subsidiar os aspectos considerados relevan -tes na observação em diferen-tes espaços/terri-tórios das USF. O período de coleta de dados ocorreu entre abril e setembro de 2002.
Para a obtenção de outras informações que subsidiassem o estudo utilizam os os seguintes documentos oficiais da Secretaria Municipal de Saúde de Jequié: Relatório da III Con ferên cia Municipal (2002); Relatório de Gestão – 1998, 1999, 2000 e 2001.
Na análise dos dados nos aproxim am os do método de análise hermenêutica-dialética, uma vez qu e este m étodo perm ite-n os con stru ir e reconstruir a realidade através da interpretação e confronto de diversos pontos de vista dos su-jeitos do estudo, estabelecen do um a articula-ção entre o referencial teórico e os dados empí-ricos obtidos nas entrevistas, observações e do-cumentos nos possibilitando a conformação de duas categorias empíricas centrais: concepções das enfermeiras sobre o Programa de Saúde da Família e a prática da enfermeira no PSF com a in terface da Vigilân cia da Saúdeversus Ações Program áticas em Saúde. Ao destacarm os os depoim en tos das en trevistadas, estas foram identificados por um núm ero (1 a 14), obede-cendo-se a ordem crescente de cada entrevista, acompanhado pelo grupo denominado (grupo I ou grupo II).
Análise dos resultados
Concepções das enfermeiras sobre o PSF
Ao analisarm os a concepção das enferm ei-ras acerca do PSF, tom am os com o parâm etro os depoim en tos tan to das in form an tes-chave (grupo II) quanto das enfermeiras do PSF (gru-po I), destacados a seguir:
(...) um a proposta de “substituição das prá-ticas” de um m odelo de atenção hegem ônico ca-racterizado pela atenção individualizada
frag-mentada e desumanizada e que tem o médico e o hospital com o o centro das atenções, por ações realizadas por uma equipe multiprofissional que presta uma “atenção integral, equânime, huma-nizada”. (Ent.12, grupo I)
(...) uma proposta de “reorganização da aten-ção básica” (...) uma forma de você atender me-lhor a clientela, dar resposta às necessidades reais da comunidade.(Ent. 13, grupo II)
Portanto, estes depoimentos (informantes-chave) destacam a necessidade de reorganiza-ção dos serviços de saúde, a partir da aten reorganiza-ção básica, com práticas su bstitu tivas ao m odelo hegem ônico, de m odo a prom over um a assistência integral, equânim e e hum anizada, dan -do ênfase à promoção à saúde no primeiro ní-vel de assistência, por uma equipe multiprofis-sional.
Por outro lado, as concepções das enfermei-ras que atuam nas equipes de saúde da fam ília (grupo I), conforme os depoimentos que se seguem, convergem com os depoimentos das in -formantes-chave, ao evidenciarem que o PSF é um in strum en to para (re)organ izar o sistem a de saúde, ao funcionar com o porta de entrada dos usuários neste sistem a a partir da atenção básica, com a responsabilidade pela referência desses usuários para as unidades de maior com -plexidade.
(...) a estratégia de saúde da família “puxa a organização”; identifica no Município a necessi-dade de “organizar o seu sistema de saúde”, sen-do ele a “porta de entrada”, necessitansen-do de ou-tro nível da assistência, ela faz com que o Muni-cípio possa racionalizar o sistem a de atenção à saúde a nível m unicipal.(...) a equipe de saúde da fam ília “trabalha com assistência básica”. (Ent. 4, grupo I)
(...) é uma estratégia que veio para “reorien-tar o Modelo Assistencial” (...) que antes era cen-trado na doença (...), o modelo está “direcionado para a fam ília”, procurando tam bém buscar a participação da com unidade no processo saú -de/doença. (Ent. 10, grupo I)
• PSF: uma estratégia de (re)orientação do modelo de atenção à saúde
Os informantes-chave compreendem o PSF como:
(...) objetivo de m udar, de “im plantar o no-vo modelo assistencial” porque o modelo vigente no País, (...) infelizmente, ainda até hoje é o mo-delo assistencial m édico privatista, ou então tí-nham os tam bém o m odelo cam panhista. (En t. 13, grupo II)
(...) o “reordenam ento do sistem a de saúde”, um elem ento norteador de toda organização do processo de saúde local considerando que ela é porta aberta para sistem a de saúde. (En t. 14, grupo II)
Para estas en trevistadas, o PSF perm ite a im plan tação de u m n ovo m odelo assisten cial em substituição ao m odelo hegem ônico, atra-vés de adoção de novas práticas desenvolvidas por uma equipe multiprofissional, tendo a pro-m oção da saúde copro-m o seu eixo central. O PSF ao ser considerado porta de entrada para o sis-tem a local de saúde exige um a n ova lógica do processo de trabalho diante do “novo modelo” que determ ina m udanças na política de saúde local, na perspectiva de universalizar a atenção em saúde conforme preconiza o SUS.
Neste sentido, Mendes (1996) destaca a ne-cessidade de mudança da lógica da produção da doença para a produção da saúde, com o novo paradigm a sanitário que considere outros de-terminantes do processo saúde-doença. Merhy e Franco (2001) destacam que é dada ao PSF a m issão de m udar o m odelo assistencial para a saúde, e essa mudança deve se caracterizar quan-do tiver um modelo que seja “usuário-centraquan-do”. Porém , o sistem a de saúde local deve estar orga-nizado de forma a atender os usuários dos servi-ços nos procedim entos de m aior com plexidade, facilitando assim o acesso da população à resolu-bilidade dos seus problemas de saúde.
Por trabalhar com a atenção básica, o PSF é auto-limitado na sua concepção, apresentando
lim itescomo destacam os depoimentos dos en-trevistados (grupo I e grupo II).
(...) o PSF trabalha com “atenção básica”, en-tão a quesen-tão de m édia e alta com plexidade tem que ser referendada e essa referência, não exis-te, m uito m enos, a contra referência. (Ent. 10, grupo I)
(...) o PSF, por ser uma estratégia que traba-lha essencialm ente com “a atenção básica, é au-to-lim itado” (...) o usuário necessita de referên-cia para níveis de m aior com plexidade, fato este
que deve ser garantido pelos gestores municipais. (Ent. 12, grupo II)
Percebem os que o Program a lim ita a sua ação à resolução das necessidades de saúde por falta da defin ição de m ecan ism os form ais de hierarquização da rede de serviços de saúde co-mo forma de garantia do acesso à população a outros n íveis de com plexidade do sistem a de saúde. Para que o PSF venha a ser operaciona-lizado com o estratégia, os in form an tes-chave revelam as suas “perspectivas” dian te do Pro-grama:
(...) a perspectiva é que o PSF, na medida em que for sendo adotado pelos municípios, “substi-tua a lógica de trabalho” utilizada nas UBS. (Ent. 12, grupo II)
(...) “perspectivas de” im plantar m ais equi-pes “atendendo até um a recom endação da III CMS”. (Ent. 13, grupo II)
Observamos nestes depoimentos a preocu-pação com a mudança no processo de trabalho desenvolvido nas USF para uma nova lógica de organização do trabalho pautado em um novo modelo de atenção dirigido à promoção à de, prevenção das doenças, recuperação da saú-de e reabilitação, bem com o a n ecessidasaú-de saú-de ampliar a cobertura do Programa.
• PSF: um caminho para a consolidação do Sistema Único de Saúde
Para analisarmos as concepções sobre o PSF no município de Jequié reportamo-nos ao pro-cesso de descen tralização das ações de saúde, a partir da m un icipalização, em con son ân cia com as diretrizes da política de saú de do Mi-nistério da Saúde, que estabelece a construção de n ovos m odelos de aten ção em saúde, com vistas à consolidação do SUS, na perspectiva de su perar a form a hegem ôn ica de organ ização dos serviços de saúde, a partir da recon stitui-ção do papel da rede básica.
Nos depoim entos das entrevistadas, desta-camos os fragmentos das falas em que as enfer-meiras compreendem o PSF como uma estratégia de construção de um novo Modelo de Aten -ção, um possível cam inho para a consolidação dos princípios do SUS.
(...) é um “novo Modelo de Atenção” à saúde que atua através de uma equipe mínima de pro-fissionais de saúde em um território delim itado. Esta estratégia tem como principal objetivo “con-solidar os princípios do SUS”. (Ent. 4, grupo I)
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de Atenção e contribui para a consolidação dos princípios do SUS a partir da mudança de visão da saúde; e ao incorporar estes princípios, acre-ditamos que a ESF passará a atuar nas ações de promoção e proteção individual e coletiva, as-sim como nas ações de recuperação e reabilita-ção em saúde, buscando a integralidade, eqüi-dade e universalieqüi-dade como alternativas para o reordenamento da oferta de serviços de saúde.
Estas concepções e práticas a serem incor-poradas pelo PSF vêm se contrapor ao que pen-sa Barata (2001),atuação sobre indivíduos, cons-truída a partir de propostas de cunho individual, não tem im pacto suficiente para m odificar os perfis epidem iológicos populacionais ainda que possam apresentar benefícios singulares, uma vez que cremos que, ele [o PSF], poderá produzir a redução da exclusão, ao perm itir o acesso das famílias, ainda que seja em situação de risco, a serviços e ações de saúde.
Os depoimentos da entrevistada e do infor-mante-chave apontam como “limite” do PSF a dificuldade de estabelecer o m ecanism o da re-ferência e contra-rere-ferência para os serviços es-pecializados de média e alta complexidade, con-forme retratam os depoimentos a seguir.
(...) um dos limites que encontramos no PSF é a questão de “referência e contra-referência” (...), o que dificulta o acom panham ento dos pa-cientes devido à falta de acesso aos “exam es de média e alta complexidade”. (Ent. 9, grupo I)
(...) não term os ainda o “sistem a de referên-cia e contra referênreferên-cia” devidam ente im planta-do, funcionanplanta-do, muitas vezes a equipe identifica o problem a, “encam inha para unidade de refe-rência de maior complexidade” e tem dificuldade nesse encaminhamento ou mesmo não tem acesso a esse serviço, com isso faz com que esse “sistema de referência e contra referência seja um nó criti-co da implantação do PS”. (Ent. 13, grupo II)
Observam os n os depoim en tos, a “dificu l-dade” que as ESF têm ao desenvolverem a sua prática de saúde no atendim ento ao usuário e referenciar para os serviços de atenção secun dária e terciária. Este Município tem apresen -tado dificu ldade n a su a organ ização e n o de-senvolvim ento pleno do PSF, constituindo-se assim um desafio para sua superação, porque algun s serviços de m édia e alta com plexidade se concentram nos municípios de maior poder econômico, dificultando a garantia da integra-lidade das ações de saúde.
A entrevistada 14, destaca que o PSF deve:
(...) buscar “oferecer de forma organizada as ações e serviços de saúde” e prom over a
viabili-dade no sentido de que a saúde seja entendida enquanto aquele conceito estabelecido na Consti-tuição (...), aquelas pessoas que estão sob respon-sabilidade direta daquela equipe de saúde venha receber uma atenção dita integral.
Se o programa vem sendo desenvolvido nes-sa perspectiva cremos que deverá contribuir pa-ra a implementação do SUS local atpa-ravés da or-gan ização dos serviços, e para a m elhoria das condições de saúde da população que passa a ter reconhecido o direito à saúde através do acesso aos serviços de saúde em um a rede hierarqui-zada, propiciando a integralidade da atenção.
As falas a seguir das entrevistadas revelam suas “perspectivas”, bem com o os seus sen ti-mentos na adoção do PSF na melhoria da qua-lidade de vida da população, acreditan do que “tem tudo para dar certo”, acen an do para o com prom isso dos sujeitos sociais en volvidos no Programa e a vontade dos gestores munici-pais na condução do processo.
(...) tem dificuldade no início, mas “vejo uma luz”lá adiante, que vai realm ente dar certo, vai avançar; que vai m elhorar m esm o que não seja a m édio prazo, a curto prazo, que seja a longo prazo, m as vai acontecer eu vejo assim , m esm o com os lim ites com os entraves m as eu tenho as-sim “uma forte fé que vai dar certo”. (Ent. 7, gru-po I)
(...) para a com unidade eu não vejo assim melhor saída, para melhorar a qualidade de vida da população é só acrescentar aí que eu acredito realmente nessa estratégia, “acredito mesmo e eu creio que pode dar certo”. (Ent. 10, grupo II)
Portanto, o PSF tem se constituído em um instrumento estratégico para a (re)organização do sistema local de saúde ganhando visibilida-de a partir visibilida-de sua im plantação, e tem perm iti-do a con solidação iti-do SUS e iti-dos trabalhos de-senvolvidos pela equipe:
(...) acho que “é o cam inho para que o SUS seja consolidado”, esse é um cam inho. (Ent. 7, grupo I)
(...) as melhores possíveis, pois passada a fase de im plantação tem os um a de im plantação dos serviços, “um a m elhor consolidação dos traba-lhos”. (Ent. 9, grupo I)
O depoim ento do inform ante-chave dese-nha com otimismo as “perspectivas” para o PSF local, ao destacar que:
“con-selheiro” e do que é “m orador de um a área ads-crita” que está inserida um a estratégia de saúde da família. (Ent. 14, grupo II)
Canesqui (2001) entende a saúde como uma conquista social associada ao direito e à cidada-nia e um bem público que o Estado deve prover e regular, portanto, como uma questão social de responsabilidade coletiva, competindo aos ges-tores (federal, estadual e m unicipal), e profis-sionais de saúde a vontade política na defesa e garantia da saúde e fortalecimento do SUS; e os usuários desenvolverem a co-responsabilidade no controle social do seu direito à vida.
Acreditamos que o PSF pode viabilizar esta proposta e neste sentido visualizamos algumas possíveis saídas na reorientação do m odelo de atenção com as m udanças nas práticas de saú-de a partir da atuação das ESF nesta estratégia, ao comungarmos com os desejos de alguns tre-chos dos depoim en tos dos en trevistados: é o caminho para que o SUS seja consolidado, tenho um a forte fé que vai dá certo; acredito m esm o e eu creio que pode dar certo.
Prática da enfermeira no Programa de Saúde da Família: a interface da vigilância da saúde versusas ações programáticas em Saúde
Ao buscarm os com preen der com o tem se organizado a prática da enferm eira no PSF no m un icípio de Jequié, iden tificam os que essa prática é caracterizada pelas ações programáti-cas e de Vigilância da Saúde desenvolvidas por essa trabalhadora n o âm bito das Un idades de Saúde da Família.
No sentido de analisarmos mais detalhada-m ente esta categoria, a subdivididetalhada-m os edetalhada-m duas partes por compreendermos que elas se articu-lam entre si, fundamentando a essência do pro-cesso de trabalho da enfermeira do PSF no mu-nicípio de Jequié.
• Vigilância da saúde: o modelo da redefinição da prática da Enfermeira no PSF em Jequié (BA)
Nesta subcategoria reconhecemos que o PSF tem com o um a das propostas para reorien ta-ção à saúde o m odelo da vigilância à saúde. O município de Jequié, ao implantar o PSF, bus-cou assumir as diretrizes do SUS na perspecti-va de construção do novo m odelo de atenção, tendo a vigilância à saúde como eixo norteador da reorgan ização da aten ção básica de saúde,
para garantir o atendimento integral e facilitar o acesso dos usuários aos diversos n íveis de atenção através de uma rede de serviços de saú-de hierarquizada e regionalizada.
Os depoimentos dos informantes-chave rea-firmam a necessidade da implantação desse mo-delo conforme os relatos a seguir:
(...) eu compreendo que a ESF uma forma pa-ra implantação do “Modelo de Vigilância à Saú-de” e Consolidação do SUS. (Ent. 12, grupo II)
(...) a proposta de saúde da família veio jus-tam ente pensando no m odelo assistencial alter-nativo é o “m odelo de vigilância à saúde”. (Ent. 13, grupo II)
A ênfase dada nas falas das entrevistadas à vigilância à saúde a caracteriza como o modelo assisten cial capaz de respon der às n ecessida-des de saúde da população adscrita, por con -templar em sua configuração os elementos que dão aporte à prática das equipes de saúde das famílias. Os depoimentos das entrevistadas que atuam nas ESF convergem entre si e com os de-poim entos dos inform antes-chave, ao afirm a-rem qu e o PSF é u m a estratégia de m u dan ça, direcionada ao m odelo de atenção da vigilân -cia à saúde:
(...) houve uma descentralização da saúde, a municipalização da saúde e com isso a mudança (...) dos m odelos de saúde dos m odelos assisten-ciais, os program as im plantados; prim eiro foi o PACS, depois disso surgiu essa nova estratégia que foi a PSF visando “ao novo m odelo da vigi-lância à saúde”. (Ent. 5, grupo I)
(...) é um a estratégia m uito im portante na estruturação(...), “novo modelo de atenção da vi-gilância à saúde”, voltado ao indivíduo, à famí-lia e à comunidade. (Ent. 7, grupo I)
A vigilância à saúde configura um a prática de saúde que articula operações para o enfren -tam en to de situações de saúde ao iden tificar riscos, danos e seqüelas que incidem sobre in -divíduos, famílias, ambientes coletivos, grupos sociais e meio ambiente, de modo a apresentar intervenções que promovam e preservem a saú-de, como o estabelecimento do planejamento e programação local de saúde.
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críticas acerca da vigilância à saúde ao valori-zar a epidem iologia em detrim ento da clínica, enfatizando que o problem a deste m odelo en contrase no processo de trabalho, restringin -do-se à produ ção de procedim en tos e n ão n a produção do cuidado da cura, e que é preciso reorganizar o trabalho dos profissionais de saú-de, atuan do n os seus processos decisórios da produção de saúde.
O informante-chave (grupo II) complemen-ta em seu depoimento a forma de operaciona-lizar o trabalho das ESF, enfocando o planeja-mento como ferramenta necessária para elabo-ração do plano de ação, conforme destaque do relato a seguir:
(...) no PSF você tem uma equipe trabalhan-do junto (...), em uma área adscrita (...), há uma articulação entre a com unidade e a equipe de saúde (...), a com unidade é vista com o partíci-pe do processo de trabalho da unidade (...), tra-balhado através de um “planejamento” (...), são elencados os problem as e priorizados, e as ações são implementadas de acordo com as reais neces-sidades da população. (...) os problemas que (...) são microlocalizados podendo identificar as áreas de risco e os fatores de riscos que interferem jus-tam ente na vida daquela população. (Ent. 13, grupo II)
Este depoim en to eviden cia a n ecessidade das ESF atuarem em áreas adscritas, com famí-lias cadastradas, com a identificação das áreas de risco para então elaborarem um planejamento das ações, com a participação da comunidade, desen volven do a program ação local de saúde u tilizada com o u m in stru m en to da gerên cia, que possibilita a reorganização das práticas de saúde direcionadas aos problem as priorizados em conjunto.
A entrevistada e o inform ante-chave abor-dam a importância da delimitação das áreas de abrangência das ESF, através da territorializa-ção, para permitir conhecer as condições de vi-da vi-das pessoas e iden tificar os problem as de saúde da área, bem como para realizar o plane-jam ento das ações de saúde, conform e os des-taques a seguir:
(...) a gente tem a com preensão quanto ao “território” que, com a im plantação do PSF, a gente vai delimitar uma área para trabalhar com essas famílias, que são as famílias adscritas – que é a “territorialização”; no território a gente vê (...) o perfil epidemiológico (...), as condições das pessoas, condições de vida das pessoas; com isso nós vamos identificar os problemas existentes em cada família, fazer o diagnóstico (...), vai
favore-cer para traçar ações, “planejar ações de saúde”. (Ent. 6, grupo I)
(...) atua no “território delimitado”, isso faci-lita o trabalho, porque a ESF passa a conhecer a população onde vai atuar a “população adscrita” (...), quais os problem as que ela tem enfrentado (...), esses problem as passam a ser “m icrolocali-zados”, podendo “identificar as áreas de risco” e os fatores de risco que interferem na vida daque-la popudaque-lação. (Ent. 13, grupo II)
A convergência entre os depoimentos da en-trevistada e do inform ante-chave vislum bra a facilidade de trabalhar com uma área de abran -gência delimitada, com famílias adscritas, iden-tificação dos problem as de saúde, com o pla-n ejam epla-nto e program ação das ações de saúde, operacionalizando a prática das ESF, de acordo com as necessidades de saúde da população da-quela área.
• Ações programáticas – o concreto da prática da enfermeira no PSF
As unidades de saúde da fam ília no m uni-cípio de Jequié são organ izadas ten do com o aportes a tecnologia, a epidemiologia e a clíni-ca, através de um conjunto de ações básicas de saúde dirigidas a grupos populacionais com ba-se nas ações programáticas. As enfermeiras desenvolvem ações de caráter individual, de con -trole da dem anda espontânea e oferta organi-zada.
O percentual de cobertura do PSF no m u -nicípio é de 28% (Jequié, 2001), o que não tem permitido a inclusão de todos os grupos popu-lacionais em situação de risco a este Programa. Desta forma, percebemos a necessidade da im -plantação de novas equipes visando ampliar este percen tual con form e o depoim en to da en -trevistada.
(...) já com eçam os com “um núm ero enor-m e de famílias”, e até hoje nós ainda tem os um a “demanda um pouco reprimida”; é difícil para a gente estar sempre tentando buscar melhorar (...) através de reuniões com a Secretaria de Saúde, tam bém com os líderes com unitários. (En t. 2, grupo)
oferta de ações programáticas. Os depoimentos das en trevistadas con vergem com as falas dos informantes-chave, ao discorrerem sobre as ati-vidades desenvolvidas pelas enfermeiras.
(...) “consulta de enferm agem , sala de espe-ra”, a gente faz “reuniões com a comunidade, vi-sita domiciliar, TRO”, acompanhamento em sala de “curativo, im unização”, tirando dúvida das auxiliares e dos outros funcionários se necessário (...), “acom panham ento da criança, saúde da m ulher, atendim ento ao hipertenso, diabético”, ao idoso e tam bém acom panham ento em dom i-cílio de pacientes acam ados (...), atividade ex-tram uro (...), sala de espera, nós tem os tam bém “reunião de equipe” um a vez por sem ana junto com os ACS (...), “palestra também nas escolas”. (Ent.1, grupo I)
(...) as “principais atividades” realizadas po-dem ser assim resum idas: “atividades de super
-visão” direta e indireta do trabalho das equipes; avaliação e controle da produção de serviços e in-dicadores de saúde; “apoio adm inistrativo e téc-nico; reuniões” com as equipes e com unidades; confecção de relatórios; socialização das informa-ções acerca da produção de serviços e indicadores de saúde; “atividades de programação e planeja-mento com as equipes”. (Ent. 12, grupo II)
Percebemos, a partir destas falas, que o mo-delo de organ ização do processo de trabalho das ESF é pautado nas ações programáticas em saúde, com práticas, predominantemente, vol-tadas à assistência. No entanto, podemos extrair alguns com ponentes da vigilância à saúde como acolhimento, sala de espera, sistema de in -form ação, atividades extram uros, reuniões da comunidade e planejamento.
Apesar de compreendermos que a ação pro-gramática constitui uma ferramenta útil e coe-rente com as noções de território e os proble-mas de saúde no modelo de vigilância à saúde, com u n gam os com Cam pos ( 1997) ao con si-derar que estas ações têm limitação em sua prá-tica por u tilizar apen as a epidem iologia para perceber os determ inantes do processo saúde-doença, sem observar a subjetividade e a indi-vidualidade dos usuários como valores na per-cepção dos problemas de saúde, uma vez que a ação programática e a epidemiologia impedem, n a m aioria das vezes, o acesso do cidadão aos serviços de saúde.
Percebem os en tão que as en ferm eiras e os in form an tes-chave en trevistados iden tificam na prática da enferm eira as atividades de âm -bito “assistencial”, em que o modelo de organi-zação proposto é o de ações programáticas em
saú de dirigidas à aten ção in tegral à saú de da mulher, da criança e do adolescente, do adulto e atenção domiciliar.
As enferm eiras que trabalham nas ESF em Jequié, ao adotarem as ações programáticas co-mo proposição para organizar sua prática, de-verão expressar o projeto histórico da saúde co-letiva. Deste modo, esta prática deve ser flexibi-lizada para adaptar-se às demandas sociais por serviços de saú de, u m a vez qu e elas parecem não dar conta em atender aos usuários da área em suas necessidades de saúde, ficando assim , um a dem an da reprim ida n o aten dim en to em saúde.
As Visitas Domiciliares (VD) são realizadas por todos os integrantes da ESF; a enferm eira sempre se faz acompanhar dos ACS e/ou Auxi-liar de Enfermagem nestas visitas. As enfermei-ras realizam mensalmente VD dirigidas a todos os grupos populacionais, buscando atender as diretrizes estabelecidas para esta atividade n o PSF; defendem os, portanto, que seja realizada sempre que houver uma sinalização de sua necessidade pelo ACS, assim com o pela percep -ção da enferm eira quando do atendim ento na USF.
A fala da informante-chave coaduna com a da entrevistada ao relatarem como são realiza-das visitas domiciliares às famílias:
(...) “faço visita domiciliar”; são dois dias de visita dom iciliar, cada dia com oito visitas, não só às pessoas acam adas m as àquelas pessoas que são resistentes às vacinas; àquelas pessoas que são resistentes, aos hipertensos que são resistentes e não querem tomar a medicação; principalmente às pessoas com problemas na área social; higiene para todos as pessoas que são detectados proble-m as através dos agentes coproble-m unitários de saúde que necessitem de orientação. (Ent. 5, grupo I)
(...) “as visitas domiciliares” que os enfermei-ros fazem aos grupos específicos ou também a um caso individual, um faltoso do program a de tu-berculose daquela área é visitado em um primei-ro momento pelo próprio agente, a partir de uma própria orientação da enfermeira, mas se sentin-do a necessidade ela tam bém realiza um a visita específica. (Ent. 14, grupo II)
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Uma segunda prática identificada neste es-tudo desenvolvida pela enferm eira no PSF é a “gerencial”, destacando a coordenação da USF, a supervisão dos auxiliares de Enfermagem aos Agen tes Com u n itários de Saú de, as ações de vigilân cia epidem iológica, con trole de m ate-rial, m edicam ento e pessoal, reunião de equi-pes, programação local.
A “prática geren cial”, destaca Ju n qu eira (1990), (...) requer conhecim entos e habilida-des que passam pelas dim ensões técnica, adm i-nistrativa, política e psicossocial. Estas dim en-sões possuem significados próprios perm itindo caracterizar não um único estilo de gerência efi-caz, m as qualidades que devem perm ear a ação do gerente.
Porém, para atuar na gerência das USF é ne-cessário desenvolver um conjunto de habilida-des para conseguir alcançar os objetivos traça-dos pela equipe ao estabelecer o plano de ação local. Alm eida e Rocha (1989) resgatam a ge-rên cia com o um in strum en to de trabalho n as práticas san itárias; portan to, o PSF pode ser um a atividade-m eio, que tem os objetivos de articular e organizar o processo de trabalho das ESF. Assim, a gerência é uma prática inerente ao processo de trabalho das equipes de saúde da fa-mília que deveria ser responsabilidade de todos os membros da equipe e que é comumente res-pon sabilidade das en ferm eiras qu e assu m em essa atribuição na coordenação das USF:
(...) um a das prim eiras “atividades” é com o “coordenadora de unidade” de saúde da família, onde a gente tem com o objetivo principal o fun-cionamento básico da unidade, “o planejamento, a organização de todo o funcionam ento da uni-dade” (...), a “de supervisão” que além da super-visão dos próprios funcionários da unidade que são os auxiliares de Enfermagem e agentes admi-nistrativos, estamos supervisionando todas as ati-vidades, sala de curativo, vacinação, injeção e na parte de orientação e da “supervisão dos ACS”. (Ent. 9, grupo I)
(...) a “coordenação da USF” onde a gente trabalha com toda “parte burocrática da unida-de”, planejam ento, solicitação de m ateriais, m e-dicações, a questão de pessoal, freqüência, enfim todas as questões adm inistrativas que envolvem a USF, além de fornecer dados para o sistema de informação. (Ent. 10, grupo I)
Uma das problemáticas vivenciada pelas en-ferm eiras das ESF em relação às con dições de trabalho e manutenção da unidade para atuação das equipes retrata as “dificuldades” das ESF no processo de trabalho da un idade. Para as ESF
atuarem adequadam ente devem ser oferecidas condições mínimas necessárias ao bom desen -volvim ento das ações de saúde, propiciando o alcan ce dos objetivos traduzidos pela pactua-ção da atenpactua-ção básica realizada entre os gesto-res federal, estadual e m unicipais de m elhorar os indicadores de saúde locais.
A rotatividade dos trabalhadores de saúde da ESF, em especial o médico, tem sido um fa-tor “limitante” do PSF, uma vez que o progra-m a não teprogra-m conseguido fixar este profissional no município. Por sua vez, essa categoria, muitas vezes, não tem perfil para o trabalho no âm -bito da saúde coletiva conforme o depoimento da entrevistada:
(...) “rotatividade de profissionais” é m uito grande, ainda encontramos profissionais que não têm perfil para trabalhar nessa estratégia. (Ent. 4, grupo I)
Acreditam os que este lim ite se deve à for-mação acadêmica desses profissionais – os mé-dicos em sua maioria, que são formados no mo-delo flexneriano, para atender as especialidades e não aos problemas de saúde enfrentados pela população, e à integralidade da assistência. As variações salariais e as con dições de trabalho têm contribuído para o agravamento da situa-ção de rotatividade profissional nas USF.
A inserção das ESF tem contribuído para a melhoria da situação de saúde local. Nos Rela-tórios de Gestão (Jequié, 1998 a 2001) os indi-cadores de avaliação da atenção básica demons-tram o aum ento das coberturas vacinais, a re-dução da m ortalidade infantil em m enores de um ano, o aumento na captação de gestante no prim eiro trim estre de gravidez, o aum ento da cobertura do aleitam en to m atern o e o cadas-tramento, acompanhamento e controle dos hi-pertensos e diabéticos.
A “prática educativa” é entendida como par-te do trabalho da enfermeira. As ações educati-vas são realizadas durante a consulta de enfer-magem, nas salas de espera, com grupos priori-tários de gestantes, m ães, adolescentes, hiper-tensos e diabéticos, nas USF e em reuniões co-munitárias e escolas.
(...) faço “atividades educativas”, como “sala de espera”, reuniões com a com unidade, “reu -niões educativas”, reu-niões para planejam ento e program ação das atividades, reuniões com os ACS, reuniões de equipe que tem todos os m em -bros da equipe e depois tem reuniões com ACS, “capacitação dos ACS”. (Ent. 2, grupo I)
possibilidades de tran sform ações. Para tan to, entendemos serem necessárias inovações peda-gógicas para permitir uma maior aproximação com as famílias para conhecer seu modo de vi-da e utilizar técnicas que permitam uma partici-pação ativa na construção do conhecimento em saúde. Assim, a enfermeira tem de estar capaci-tada para produzir estas transform ações, com vistas à prom oção da auton om ia dos sujeitos sociais, em busca do exercício de cidadania.
Apesar de a prática educativa realizada pe-las en ferm eiras das ESF se con stituir em um a das atividades que vem sendo desenvolvida re-gularm en te em algum as USF, a m esm a apre-senta “limites” à sua execução, uma vez que tem se processado quase que exclusivam en te com uma prática pedagógica tradicional, embora já sinalize para novas abordagens através das ofi-cinas para gestantes.
Neste sen tido, corroboram os com a con cepção de Freire (1979) sobre educar, ao con -ceber a educação como uma construção coleti-va, na qual os conteúdos abordados devem es-tar relacionados à realidade dos sujeitos parti-cipantes do processo de educação. Nesta pers-pectiva, as en ferm eiras deverão in corporar a prática educativa com o um a ação transform a-dora.
Um dos “avanços” ocorridos diz respeito a realização do trein am en to in trodutório para subsidiar as ESF n o desen volvim en to de suas atividades, revelando a necessidade de capaci-tar os profissionais para que possam com pre-ender o processo de trabalho nas ações e servi-ços de saúde por meio da identificação e análi-se dos elementos constitutivos de análi-seu trabalho em saúde, e das relações daí decorrentes, resul-tan do n a prom oção da saúde com o produção social.
Entretanto, acreditam os ser necessário es-tabelecer um processo de educação permanen-te para suprir as deficiências da formação aca-dêm ica dos trabalhadores que atuam n o PSF, bem com o as carências que surgem de acordo com os problemas de saúde da realidade local, para que a equipe, duran te o processo de tra-balho, en volva a com un idade e obten ha m ais segurança e autonomia no desenvolvimento de novas práticas em saúde.
O PSF encontra com o “lim ite” a form ação dos recursos hum an os, que requer um a m u -dan ça sign ificativa n o processo de form ação nas universidades, com mudanças curriculares com a in trodução de n ovas bases con ceituais para a construção de novas práticas no sentido
de responder ao novo modelo que se pretende construir.
A “prática política” tem como finalidade in-centivar a formação e/ou participação ativa dos sujeitos, profissionais de saúde nos Conselhos Locais e Municipais de Saúde. As enferm eiras, juntam ente com os dem ais m em bros das ESF, vêm procurando timidamente ter uma partici-pação social ao promoverem espaços de discus-são junto das famílias e dos grupos de comuni-dade, possibilitando a transformação dos sujei-tos sociais em sujeisujei-tos políticos, quando estes participam da elaboração da program ação lo-cal e se mantêm informados através da sociali-zação das informações.
Os Conselhos de Saúde, segundo Carvalho (1995), têm atribuições que abrangem cam pos de ações ou práticas, no âmbito do SUS o campo do planejamento e controle da execução da polí-tica de saúde e o campo de articulação com a so-ciedade, propiciando espaços de construção da cidadania.
Portan to, o Con selho é o espaço de n ego-ciação de todo o segm en to organ izado da so-ciedade, com a delegação da autoridade através da legitim ação da represen tatividade de seu s m em bros, qu e deve u ltrapassar os lim ites da formalidade e burocracia, ganhando visibilida-de com a pu blicização visibilida-de su as visibilida-deliberações e efetivamente decidir as diretrizes da política de saúde local.
No depoim ento da entrevistada, visualiza-mos que as enfermeiras promovem a participa-ção social da popu laparticipa-ção através das reu n iões comunitárias conforme destacamos a seguir:
(...) a com unidade reconhece os problem as locais e organiza sua assistência, sistematiza suas ações através do planejam ento estratégico iden-tificando problem as, viabilidade das ações, as ações que devem ser desenvolvidas; “facilita a participação social, porque a com unidade par-ticipa” desse planejamento estratégico ajudando a equipe a levantar os seus problem as. (Ent. 4, grupo I)
As reuniões são consideradas espaços privi-legiados do exercício da cidadan ia e poderão constituir-se em um espaço de gestão colegiada para a solução de con flitos, um a vez que n ela interagem atores com diferentes projetos e in -teresses.
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de saú de. En ten dem os qu e a prática política poderá ser fortalecida, de modo que o controle social no Município se consolide a partir da es-tratégia de saúde da Família.
Considerações finais
As discussões apresentadas neste estudo em re-lação à prática da enferm eira no PSF parecem estar consonantes com o momento histórico e social das transformações que perpassam a so-ciedade con tem porân ea, a depen der do olhar de cada ator social qu e participa do processo de transformação social, o que nos leva a refle-tir sobre a saúde da família como um caminho para a consolidação do SUS e uma estratégia de (re)orien tação do m odelo de aten ção a saúde no Município.
A compreensão do PSF para as enfermeiras é de que esta é um a estratégia de reorientação de um novo m odelo assistencial que dá ênfase à vigilân cia à saúde. O Program a en con tra-se implantado em áreas rurais e periféricas da ci-dade em situações de extrem a pobreza. O PSF local trabalha com delim itação da área, e po-pulação adscrita, buscando atender a demanda espontânea e oferta organizada, identificando os problemas de saúde para intervir na realida-de em saúrealida-de através da ferramenta do planeja-mento estratégico situacional.
A prática da enferm eira no PSF tem com o proposta de organização tecnológica a vigilân -cia da saúde e a program ação em saúde. Estes m odelos buscam incorporar os determ inantes sociais do processo saúde/doença da população no desenvolvimento de práticas de prevenção, prom oção e recuperação da saúde dos grupos sociais das áreas adscritas com vistas à constru-ção do novo modelo de assistência.
Neste sentido, o Programa de Saúde da Fa-mília no município vem se constituindo como um in strum en to de m udan ças n a aten ção bá-sica de saúde, respondendo ao que coloca o no-vo m odelo assisten cial, ou seja, cen trado n ão somente na cura da doença, mas, sobretudo, na
intervenção de fatores de riscos e na incorpo-ração de ações programáticas para a promoção da qualidade de vida das fam ílias sob sua res-ponsabilidade.
A prática da enfermeira no PSF do Municí-pio vem se conform ando em práticas direcio-nadas às atividades de ordem gerenciais, assis-ten ciais e in terativas atuan do n o con trole do processo de trabalho, no atendimento aos gru-pos prioritários e estim ulan do a participação social através de reuniões comunitárias de acor-do com as necessidades de saúde da população, através das ações program áticas, priorizan do os grupos de riscos.
Na prática gerencial, as atividades adminis-trativas ficam sob total responsabilidade da en-ferm eira; quanto à prática educativa, esta tem apresen tado um a evolução em sua din âm ica, existin do a n ecessidade se dar m aior ên fase à atuação da enfermeira nas ações educativas no PSF.
Entretanto, a prática da enfermeira encon -tra dificuldades nas articulações in-tra e intersetoriais, na integralidade da atenção para a con -tin uidade da assistên cia às fam ílias. As en fer-m eiras revelarafer-m que se sen tefer-m valorizadas e têm o seu trabalho reconhecido pela com uni-dade, uma vez que têm mais autonomia em sua área de atuação, oportunidade em que além de utilizarem o saber clín ico n a prática assisten -cial, utilizam o saber epidemiológico em situa-ções de risco, assim com o tam bém o en foque educativo nas ações de prom oção e prevenção à saúde.
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Artigo apresentado em 7/11/2003 Aprovado em 27/7/2004
Versão final apresentada em 17/11/2004 Colaboradores
MS Nascimento elaborou o artigo a partir da dissertação de mestrado em Saúde Coletiva, e teve como orientadora MAA Nascimento.
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