UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
DÉBORA SOARES JARDIM
SAÚDE AUDITIVA NA MICRORREGIÃO DE BETIM: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E AVALIAÇÃO DO SERVIÇO SOB A PERSPECTIVA DO USUÁRIO
DÉBORA SOARES JARDIM
SAÚDE AUDITIVA NA MICRORREGIÃO DE BETIM: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E AVALIAÇÃO DO SERVIÇO SOB A PERSPECTIVA DO USUÁRIO
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial do Programa de Pós Graduação em Ciências Fonoaudiológicas, da Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais para obtenção de título mestre.
Orientadora: Profª. Dra. Stela Maris Aguiar Lemos Colaboradora: Fernanda Jorge Maciel
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor: Jaime Arturo Ramirez
Vice-reitor: Sandra Regina Goulart Almeida
Pró-Reitor de Pós-Graduação: Antônio de Paiva Duarte
Pró-Reitor de Pesquisa: Adelina Martha dos Reis
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Tarcizo Afonso Nunes
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Humberto José Alves Coordenador do Centro de Pós-Graduação: Profa. Sandhi Maria Barreto
Subcoordenadora do Centro de Pós-Graduação: Profa. Ana Cristina Côrtes Gama
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FONOAUDIOLÓGICAS Coordenadora: Ana Cristina Côrtes Gama
Subcoordenadora: Stela Maris Aguiar Lemos
COLEGIADO
Profa. Amélia Augusta de Lima Friche - Titular Profa. Lúcia Maria Horta Figueiredo Goulart - Suplente
Profa. Ana Cristina Côrtes Gama – Titular Prof. Marco Aurélio Rocha Santos - Suplente
Profa. Andréa Rodrigues Motta – Titular Profa. Helena Maria Gonçalves Becker - Suplente
Profa. Stela Maris Aguiar Lemos – Titular Profa. Patrícia Cotta Mancini - Suplente
Profa. Luciana Macedo de Resende – Titular Profa. Juliana Nunes Santos - Suplente
AGRADECIMENTOS
À Deus por me capacitar para realizar as tarefas cotidianas e viver a realidade com a intensidade em que me é dada.
À Profa Stela pela acolhida na universidade, caridade e paciência em me ensinar a fazer pesquisa e ser uma profissional melhor. Muito obrigada.
À minha mãe (in memoriam) dedico esse trabalho. Sei que não é capaz de saber que irei concluir o mestrado, mas a sua presença e o seu exemplo de amor e generosidade me acompanharam nos momentos difíceis do estudo e me ajudaram a superar os obstáculos. Te amo mãe.
Ao meu pai e meu irmão pela presença incondicional.
Ao Renato, meu companheiro da vida, de noites mal dormidas e preocupação com o cumprimento de prazos.
À Fga. Fernanda Maciel pela disponibilidade de acompanhar a minha pesquisa desde o momento em que não tínhamos a pretensão do mestrado.
À Fga. Renata Martinelli, minha amiga e companheira de profissão da Saúde Auditiva de Betim.
À equipe do Centro de Referência em Especialidades Divino Ferreira Braga, especialmente às pessoas que trabalham no arquivo, à Andrezza, Rhaísa e Joana que ajudaram muito para que a pesquisa fosse concluída.
À Marina Piastrelli pela dedicação à coleta de dados da pesquisa.
Às amigas Poliandra, Rosângela e Amanda com as quais compartilhei o cansaço e as alegrias dos frutos do estudo.
RESUMO
Introdução: Em 2004, o Ministério da Saúde assegurou a assistência integrada à pessoa com deficiência auditiva por meio dos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva. Desde então, conhecer dados epidemiológicos desses serviços e avalia-los torna-se fundamental para o processo de planejamento e tomadas de decisões adequadas à saúde da população. Objetivo: Investigar a organização de uma Junta de Saúde Auditiva Microrregional quanto ao perfil epidemiológico da população atendida e avaliar o serviço ofertado sob a perspectiva do usuário. Métodos: Trata-se de estudo observacional analítico transversal. Para cumprir os objetivos foram realizados dois estudos. O estudo I baseia-se em análise de prontuários de usuários atendidos na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim em duas etapas, a primeira corresponde ao período de maio de 2009 a maio de 2011 e a segunda a maio 2009 a maio de 2013. Em ambas as etapas do estudo I, foi utilizado o protocolo de avaliação para autorização da concessão de AASI/SUS, desenvolvido pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte/MG, com análise dos seguintes eixos temáticos: dados sociodemográficos, dados clínicos, dados assistenciais, aspectos comunicativos e comportamentais. O estudo II consiste na análise de dados primários com amostra probabilística estratificada por sexo e idade. Foram aplicados dois instrumentos, o questionário Avaliação do Serviço de Saúde Auditiva, contendo 18 perguntas (acesso, avaliação da audição, atendimento personalizado, benefício para a família, comunicação e informação e competência profissional) baseadas no Hearing and Communication Group, para verificar a satisfação do usuário com deficiência auditiva quanto ao serviço ofertado pela JSAM Betim; e o Critério de Classificação Econômica Brasil, para avaliação do perfil econômico da população estuda. Foi realizada análise descritiva da distribuição de frequência das variáveis categóricas e análise das medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas em ambos os estudos. No estudo I, na primeira etapa foi utilizado o software SPSS versão 15 e utilizados os testes t Student, ANOVA e Correção de Bonferroni. Na segunda etapa estudo I, foi utilizado o software Stata versão 12 e realizado o modelo de regressão logístico multivariado, a fim de se verificar a associação entre perda auditiva incapacitante e fatores associados. A análise univariada foi composta pelas variáveis com valor p ≤ 0,20. A magnitude da associação foi aferida pelas razões de chance (odds ratio), com IC 95%. No estudo II, foi utilizado o software Stata versão 12 realizada a análise de correlação de
Spearman. O nível de significância adotado foi 5%, IC 95%. Resultados: Na
ABSTRACT
Lista de Ilustrações
Revisão de Literatura
Figura 1 - Estruturação da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva no estado de Minas Gerais...11 Figura 2 - Fluxo do usuário na Rede de Atenção à Saúde Auditiva de Minas Gerais...16
Artigo 1
Figura 1 - Análise comparativa entre os graus de perda auditiva na melhor orelha em relação à idade ... 47 Figura 2 - Análise comparativa entre idade e uso pregresso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual ... 50
Artigo 2
Lista de Tabelas Metodologia
Tabela 1 - Tamanho de amostra necessário de acordo com erro amostral e nível de significância ... 33
Artigo 1
Tabela 1 - Dados sociodemograficos da população atendida na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim/MG no período de maio de 2009 a maio de 2011... ... 45 Tabela 2 - Dados clínicos da população atendida na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim/MG no período de maio de 2009 a maio de 2011 ... 46 Tabela 3 - Análise comparativa entre os melhores graus de perda auditiva em relação a idade ... 48 Tabela 4 - Dados assistenciais da população atendida na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim/MG no período de maio de 2009 a maio de 2011 ... 49 Tabela 5 - Aspectos comunicativos da população atendida na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim/MG no período de maio de 2009 a maio de 2011...51
Artigo 2
Artigo 3
Lista de Abreviaturas e Siglas
AASI – Aparelho de Amplificação Sonora Individual
COEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CCEB – Critério de Classificação Econômica Brasil
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
GM – Gabinete do Ministro
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – Intervalo de Confiança
JRSA – Junta Reguladora da Saúde Auditiva
JSAM – Junta de Saúde Auditiva Microrregional
FD – Fonoaudiologia Descentralizada
MG – Minas Gerais
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
PNASA – Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva
PPI – Programação Pactuada Integrada
SASA – Serviço de Atenção à Saúde Auditiva
SPSS – Statical Package for Social Science
SRTAN – Serviço de Triagem Auditiva Neonatal
STATA – Stata Corporation, College Station, Texas
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais
OMS – Organização Mundial da Saúde
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 11
2.REFERENCIAL TEÓRICO ... 14
2.1 Organização do fluxo de atendimento do usuário com deficiência auditiva na Rede Estadual de Atenção à Saúde Auditiva em Minas Gerais. ... 14
2.2 Usuário da Rede de Atenção à Saúde Auditiva: caracterização e perfil ... 16
2.3 Avaliação dos Serviços de Saúde ... 17
2.4 Estudos de Avaliação de Serviços da Rede de Atenção à Saúde Auditiva ... 18
2.5 Satisfação do usuário ... 20
3. OBJETIVOS ... 28
3.1 Objetivo Geral ... 28
3.2. Objetivos Específicos ... 28
4. MÉTODOS... 29
4.2 Estudo I ... 29
4.3 Estudo II ... 32
5. RESULTADOS ... 39
5.1 Artigo 1: Perfil epidemiológico de uma população com deficiência auditiva. ... 39
5.2 Artigo 2: Perda auditiva incapacitante: análise de fatores associados. ... 58
5.3 Artigo 3: Atenção à Saúde Auditiva: percepção dos usuários de um serviço público. . 75
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 96
7. ANEXOS ... 98
7.1 Avaliação para autorização da concessão de AASI/SUS ... 98
7.2 Instrumento de avaliação do serviço de saúde auditiva ... 100
7.3 Critério de Classificação Econômica Brasil ... 103
7.4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 104
7.5 Termo de Concordância PMB ... 105
7.6 Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa ... 106
7.7 Folha de Aprovação da Apresentação ... 107
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1. INTRODUÇÃO
Figura 1. Estruturação da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva no Estado de Minas.
O ano de 2004 foi um marco para a Saúde Auditiva no Brasil, com a publicação da Portaria 2.073/2004 GM/MS(1), que instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, a Portaria 587/2004 GM/MS(2), que estabeleceu a Organização e Implantação das Redes Estaduais de Atenção à Saúde Auditiva e a Portaria 589/2004 GM/MS(3), que definiu a Operacionalização dos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva. Essas portarias garantem o acesso do usuário com deficiência auditiva ao diagnóstico, adaptação e reabilitação audiológica em um serviço integrado. Os serviços de saúde auditiva ofertados anteriormente seguiam os critérios de credenciamento da Portaria 432/2000(4), que garantia o processo de adaptação do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), mas não exigia o acompanhamento do paciente adaptado e a reabilitação fonoaudiológica.
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SASA Clínicas Integradas em Saúde Izabela Hendrix e, em 2012, o credenciamento do SASA PUC Minas.
Com a implantação do SASA Hospital das Clinicas da UFMG/Hospital São Geraldo, em 2004, os usuários dos municípios vizinhos eram atendidos diretamente pela Junta Reguladora de Saúde Auditiva de Belo Horizonte, sem necessariamente passarem por agendamento prévio do órgão regulador do seu município de origem.
No dia 19 de novembro de 2008, o Estado de Minas Gerais, por meio da Secretaria Estadual de Saúde, aprovou a Deliberação CIB-SUS (Comissão Intergestores Bipartite) nº 485/2008(5) e a Resolução nº 1669/2008(6), que descreveram o fluxo de inclusão do usuário com deficiência auditiva na Rede Estadual de Atenção à Saúde Auditiva de Minas Gerais e definiram as atribuições do Fonoaudiólogo Descentralizado, da Junta de Saúde Auditiva Microrregional (JSAM) e da Junta Reguladora da Saúde Auditiva.
No dia 07 de maio de 2009, em CIB Microrregional, o município de Betim e região de saúde, composta por treze municípios (Brumadinho, Esmeraldas, Juatuba, Rio Manso, São Joaquim de Bicas, Igarapé, Mário Campos, Bonfim, Crucilândia, Mateus Leme, Florestal e Piedade dos Gerais) oficializam a composição da JSAM de Betim e a Fonoaudiologia Descentralizada, garantindo, assim, o acesso do usuário da região de saúde de Betim ao SASA ofertado em Belo Horizonte e um fluxo próprio de avaliação e reabilitação da pessoa com deficiência auditiva no município de origem.
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fonoaudiólogo é responsável pela reabilitação auditiva dos pacientes usuários de AASI.
Diante da estruturação do serviço de Junta de Saúde Auditiva Microrregional, é realizada a proposta do presente estudo sobre a Saúde Auditiva na Microrregião de Betim, tendo como foco a análise do perfil epidemiológico da população com deficiência auditiva e a avaliação do serviço sob a perspectiva do usuário.
Acredita-se que os resultados configuram-se como importantes ferramentas para a discussão com a Coordenação Municipal de Betim, uma vez que são escassas as pesquisas na área de saúde auditiva no município, e o seu resultado poderá nortear a criação de indicadores de saúde auditiva no âmbito municipal, regional e nacional, sobretudo, proporcionar ações que tenham impacto na melhoria da qualidade de vida das pessoas que possuem deficiência auditiva.
Este trabalho é constituído de referencial teórico, objetivos, métodos, resultados e considerações finais. No capítulo de resultados optou-se por apresentação em forma de artigos que incluem a discussão dos achados.
Os três artigos científicos elaborados são:
1. Artigo 1: Perfil epidemiológico de uma população com deficiência auditiva. 2. Artigo 2: Perda auditiva incapacitante: análise de fatores associados.
3. Artigo 3: Atenção à Saúde Auditiva: percepção dos usuários de um serviço
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2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Organização do fluxo de atendimento do usuário com deficiência auditiva na Rede Estadual de Atenção à Saúde Auditiva em Minas Gerais.
Com a publicação da Resolução nº 1669/2008 e a Deliberação CIB-SUS nº 485/2008, o Estado de Minas Gerais oficializou a Rede Estadual de Atenção à Saúde Auditiva, interligada entre as três esferas de governo (federal, estadual e municipal), propondo o desenvolvimento de ações da Política Nacional da Saúde Auditiva de forma abrangente: garante a todo o usuário com deficiência auditiva que necessita de assistência, o acesso aos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva.
A porta de entrada do usuário com deficiência auditiva nos municípios é o serviço de Fonoaudiologia Descentralizada (FD) ou a Referência Técnica em Saúde Auditiva, com exceção dos recém-nascidos cujo primeiro contato é no Serviço de Triagem Auditiva Neonatal (SRTAN) (7).
A Fonoaudiologia Descentralizada é responsável por acolher o usuário, avaliar, realizar encaminhamentos necessários de uma avaliação audiológica básica, preferencialmente para a Junta de Saúde Auditiva Microrregional. Deve promover a saúde auditiva, acompanhar o usuário no processo de adaptação do AASI, responsabilizar-se pelo processo de reabilitação e ser referência da saúde auditiva de todos os usuários de seu município(6).
O usuário avaliado no serviço de Fonoaudiologia Descentralizada e classificado como candidato ao uso do AASI é referenciado para a Junta de Saúde Auditiva Microrregional (JSAM), que, por sua vez, solicita à Junta Reguladora de Saúde Auditiva o agendamento do usuário no Serviço de Atenção à Saúde Auditiva (SASA) de referência.
A JSAM tem por objetivo a inclusão dos usuários dos municípios que compõem a Microrregião de Saúde no Programa Estadual de Saúde Auditiva, localizada preferencialmente no município polo da Microrregião(6).
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julho de 2008, monitorar o agendamento do atendimento dos usuários no SASA, acompanhar os usuários já adaptados que se encontram em reabilitação nos serviços de Fonoaudiologia Descentralizada da sua Microrregião, subsidiar o perfil epidemiológico dos usuários de sua Microrregião, trabalhar pela qualidade e humanização da Atenção à Saúde Auditiva(6).
A Junta Reguladora da Saúde Auditiva tem por objetivo a regulação, o controle, a avaliação e o acompanhamento técnico permanente da execução do Programa de Atenção à Saúde Auditiva. Ela existe somente nos municípios sede dos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva(6).
Os Serviços de Atenção à Saúde Auditiva constituem-se em unidades de Média e Alta complexidade, seguindo fluxo de referência e contrarreferência(6,7).
O Serviço de Atenção à Saúde Auditiva de Média complexidade atende crianças acima de 3 anos de idade, adultos e idosos que apresentam somente a deficiência auditiva. O SASA de Alta complexidade atende crianças de 0 a 3 anos e adultos e idosos que tenham outra deficiência associada (física, intelectual ou visual)(2).
Nos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva, são realizadas consultas com equipe interdisciplinar, exames complementares, seleção e adaptação de AASI e encaminhamento para cirurgia de implante coclear quando necessário(7).
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Figura 2. Fluxo do usuário na Rede de Atenção à Saúde Auditiva de Minas Gerais Fonte: Maciel FJ, et. al; 2013.
2.2 Usuário da Rede de Atenção à Saúde Auditiva: caracterização e perfil Um estudo de análise de diferentes pesquisas epidemiológicas realizadas em Audiologia, no Brasil(8), relata que maior atenção é dada aos trabalhadores expostos a ruído ocupacional e pouca atenção é dada a população idosa e neonatale descreve a importância da Fonoaudiologia unir-se à Epidemiologia para que a sua atuação com a população nos três níveis de hierarquia da Política Nacional seja cada vez mais eficaz.
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No município de Santa Maria-RS, realizou-se um estudo retrospectivo de corte transversal(12), no período de fevereiro de 2006 a julho de 2010, totalizando 1.572 indivíduos atendidos em um Programa de Concessão de Aparelhos de Amplificação Sonora Individual Federal, evidenciando que a maioria dos pacientes atendidos no Programa apresenta idade superior a 60 anos, não existindo diferença de frequência entre homens e mulheres. O tipo de perda auditiva neurossensorial e o grau moderado foram os mais frequentemente diagnosticados nos gêneros e faixas etárias estudadas, exceto em crianças em que o grau de perda auditiva mais prevalente foi o profundo.
Pesquisa(13) realizada em crianças atendidas no Espaço Reouvir, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, concluiu que ainda recebe crianças para diagnóstico e/ou intervenção tardios, e que o serviço é capaz de realizar um número maior de acompanhamento de crianças usuárias de AASI e possibilitar o processo efetivo de adaptação.
Estudos nacionais descrevem(8,9,12) que o perfil da população atendida pelos programas públicos de saúde auditiva são escassos e tornam-se necessários no planejamento para melhor atender o usuário com deficiência auditiva.
2.3 Avaliação dos Serviços de Saúde
Após a Segunda Guerra Mundial, o conceito de avaliação surgiu para programas públicos nos quais o Estado buscou encontrar meios em que a atribuição dos recursos fosse o mais eficaz possível(14).
Na década de 70, com a diminuição do crescimento econômico e o aumento da participação do Estado no financiamento dos serviços de saúde, houve a necessidade de avaliar as ações sanitárias e desde então a avaliação na saúde ganha destaque e prestígio em países como Estados Unidos, Canadá, França, Austrália, que criam organismos capazes de avaliar novas tecnologias(14).
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com o objetivo de subsidiar a elaboração de políticas e programas de difusão dos seus resultados(15).
O termo Avaliar significa: “fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de tomada de decisões” (16).
Estudosda avaliação da qualidade dos serviços de saúde(17,18) seguem os conceitos teóricos que abordam três segmentos:
Estrutura: corresponde às condições físicas, equipamentos, materiais e profissionais presentes no serviço de saúde.
Processo: conjunto de atividades desenvolvidas na relação profissional com o paciente.
Resultado: refere-se às mudanças verificadas na condição de saúde do paciente.
A literatura(16) revela a importância de se analisar o processo de trabalho e suas relações com os resultados. Além disso, é necessário construir estudos de impacto epidemiológico com o objetivo de se entenderem as repercussões das ações operacionais que atendem à população usuária ou de referência.
Segundo o referencial teórico da área de planejamento em saúde(24), “a incorporação da avaliação como uma dimensão da gestão e serviços, pode contribuir para o aperfeiçoamento dos processos de tomadas de decisões, programação e organização. À medida que os resultados de pesquisas avaliativas se tornam referências, elas apontam as fragilidades de um programa, debilidades organizacionais e lacunas acerca dos problemas presentes em vários níveis e
planos da realidade do Sistema Único de Saúde”.
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Atualmente, na área de Audiologia, estudos estão sendo realizados com o objetivo de avaliarem o benefício e a satisfação do paciente em relação ao uso do AASI, como forma de conhecer os resultados da intervenção(20).
Obter o conhecimento de como está o desempenho com o aparelho de amplificação sonora individual relatado pelo usuário propõe um direcionamento aos profissionais quanto às medidas cabíveis a serem tomadas, possibilitando o reconhecimento de vantagens oferecidas por esses dispositivos em relação às dificuldades auditivas, podendo evitar o abandono do uso do aparelho e possibilitar o aumento do uso diário e, consequentemente, a satisfação do usuário(21).
Para avaliação dos serviços de saúde auditiva são utilizados frequentemente questionários autoavaliativos(20-22), com a finalidade de se investigar a satisfação e as desvantagens do usuário com relação ao uso do AASI e obter informações sobre a adaptação, se está sendo efetiva, se supre as necessidades auditivas, sociais e emocionais dos indivíduos(21).
A literatura mostra que, para se avaliar o benefício fornecido pelos aparelhos de amplificação sonora individual, os questionários mais utilizados, na prática, são o Hearing Handicap Inventory for Adult (HHIA) e o Hearing Handicap Inventory for the Elderly Screening Version (HHIE-S), ambos com o objetivo de aferir o impacto causado pela perda auditiva no indivíduo(22).
Em relação à análise da satisfação do usuário, o questionário mais utilizado em pesquisas(21,22,23) é o Satisfaction with Amplification in Daily Life (SADL), desenvolvido pela Universidade de Memphis, nos Estados Unidos.
Um estudo nacional(18) relata que os protocolos de avaliação de serviços de saúde auditiva sob a perspectiva do paciente, utilizados internacionalmente de maneira pontual, nenhum é adequado para a realidade brasileira, e propõe um questionário inspirado pelo Hearing and Communication Group, denominado Questionário de Avaliação de Serviços de Saúde Auditiva, apresentando os três eixos da qualidade: estrutura, processo e resultado.
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realizado na instituição de referência e os domínios: competência profissional, avaliação da audição e atendimento personalizado apareceram com melhores escores, enquanto que os domínios acesso e benefício para a família apresentaram os piores.
2.5 Satisfação do usuário
Escrever sobre a satisfação do usuário dos serviços de saúde é bem desafiador, porquanto requer um estudo mais aprofundado do conceito, suas variáveis determinantes e como o conceito é aplicado no âmbito dos serviços de saúde.
Um estudo(25) de revisão de literatura realizado em 2006 revelou que existe uma variedade de conceitos formulados para abordar a satisfação do usuário e as dificuldades enfrentadas, até então, são para se estabelecer um referencial teórico.
2.5.1 Conceito de satisfação
Estudo téorico(26) apontou que os conceitos de satisfação atualmente oferecidos permitem apenas construir uma abordagem limitada do tipo checklist para a obtenção da satisfação do paciente, em lugar de desenvolver uma compreensão de questões amplas sobre as experiências individuais (valores, crenças e visões do mundo) relativas aos serviços de saúde.
Outro estudo sobre a temática(25) revelou que os enfoques teóricos encontrados para descrever a compreensão da satisfação do usuário de serviços de saúde foram predominantemente abordagens da escola de psicologia social norte-americana e do marketing. Para essa teoria, existem quatro denominações, a saber:
1. Teoria da atitude: a satisfação é entendida como uma avaliação positiva ou negativa feita pelo indivíduo sobre um determinado aspecto do serviço.
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3. Teoria da realização: é dada pela diferença entre o que é desejado, ou esperado, e o que é obtido. Existem críticas a essa teoria por não considerar a experiência do serviço. Apresenta dois tipos: teoria da realização da expectativa, segundo a qual o usuário demonstra satisfação quando recebe aquilo que esperava do serviço ou mais do que esperava; e teoria da necessidade, que leva em conta aspectos da efetividade do serviço e o nível de saúde do indivíduo.
4. Teoria da equidade: os usuários avaliam os serviços em termos de ganhos e perdas individuais e na comparação com outros usuários. Estudo teórico da década de 1980(27) já apontava o conceito satisfação como uma avaliação pessoal do serviço recebido, baseada em padrões subjetivos de ordem cognitiva e afetiva e estabelecida pela comparação entre a experiência vivida e critérios subjetivos do usuário.
Estudo(28) descreve um modelo de quatro construtos básicos: percepção do desempenho do serviço, confirmação da expectativa a respeito do desempenho e percepção de tratamento equitativo, satisfação geral e a intenção de retornar ou não no serviço no futuro. O fato positivo nesse modelo é a equidade: definida como o sentimento do paciente de ter sido tratado justa ou injustamente; o que é importante no processo de avaliação, expectativa e percepção do desempenho do serviço recebido.
2.5.2 Variáveis da satisfação
Na análise de literatura(25), observou-se que, diante da dificuldade em se definir o termo satisfação, muitos pesquisadores buscam estudar a relação entre satisfação e as variáveis que a determinam, embora as variáveis encontradas sejam divergentes e possuam baixa coincidência entre as pesquisas.
De modo geral, existem dois grandes grupos de fatores determinantes relacionados à satisfação: um relativo aos usuários e outro ao serviço(25).
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satisfação e escolaridade, em que os usuários de camadas mais populares estão mais satisfeitos com os serviços(30,32).
No grupo de serviços, estudos(33,34) associam a satisfação a aspectos humanitários da relação médico-paciente, à quantidade e qualidade das informações recebidas, à efetividade na solução dos problemas e à continuidade do atendimento.
Para o pesquisador(35) os determinantes da satisfação podem ser divididos em: características dos pacientes (variáveis sociodemográficas, expectativa do paciente sobre a consulta médica e os seus estados de saúde), características dos profissionais que prestam o atendimento (inclui traços de personalidade, qualidade técnica e a arte do cuidado), aspectos da relação médico-paciente, fatores estruturais e ambientais (acesso, forma de pagamento, tempo de tratamento, marcação de consulta e outros).
2.5.3 Aplicação do conceito de satisfação na perspectiva da avaliação em saúde
A literatura(25) aponta que a medida de satisfação do usuário admite distintas funções, destacando-se duas: estudos que descrevem os serviços na perspectiva do usuárioe estudos que avaliam a qualidade dos serviços de saúde.
A função de avaliação dos serviços de saúde sob a perspectiva do usuário é descrita por estudiosos(36) que observaram o termo satisfação como bastante complexo e nem sempre compreendido pelo usuário. Segundo eles, o termo é vago e fluido, sendo definido, redefinido e reavaliado diversas vezes pelo usuário durante o processo de avaliação dos serviços de saúde.
Para outros pesquisadores(37), existe uma dificuldade de se identificar questões conceituais e metodológicas relativas à satisfação de usuários, marcados pela confusão entre a percepção e a satisfação dos pacientes, bem como a dificuldade de determinar se as variações na percepção dos pacientes devem ser atribuídas às diferenças em suas expectativas ou às diferenças em suas experiências atuais.
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Segundo a literatura(16), na avaliação de qualidade, a satisfação insere-se no componente relacional entre usuários e profissionais e admite sempre duas dimensões: o desempenho técnico (aplicação do conhecimento e da tecnologia médica a fim de se maximizarem os benefícios e de se reduzirem os riscos) e o relacionamento com o paciente.
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Referências Bibliográficas
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 432/GM, de 14 de novembro de 2000. Normatiza a atenção aos portadores de deficiência auditiva. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2000.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 587/GM, de 7 de outubro de 2004. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF). Disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-587.htm>.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 589/GM, de 8 de outubro de 2004. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF). Disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-589.htm>.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2.073/GM, de 28 de setembro de 2004. Institui a política nacional de atenção à saúde. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Brasília (DF). Disponível em
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM-2073.htm>.
5. MINAS GERAIS (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Deliberação CIB-SUS/MG 485, de 19 de novembro de 2008. Diário Oficial do Estado de Minas
Gerais, Belo Horizonte. Disponível em
<http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/deliberacoes/2008/Del 485 fono descentralizada.pdf>
6. MINAS GERAIS (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Resolução SES 1669, de 19 de novembro de 2008. Diário Oficial do Estado de Minas Gerais, Belo
Horizonte. Disponível em
<http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/resolucoes/2008/RESOLUCaO SES No1669 DE 19 DE NOVEMBRO DE 2008.pdf>
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8. Arakawa AM, Sitta EI, Caldana ML, Sales-Peres SHC. Análise de diferentes estudos epidemiológicos em Audiologia realizados no Brasil. Rev CEFAC. 2011; 13: 152-8.
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3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral
Investigar a organização de uma Junta de Saúde Auditiva Microrregional quanto ao perfil epidemiológico da população atendida e a avaliação do serviço ofertado sob a perspectiva do usuário.
3.2. Objetivos Específicos
1. Descrever a população atendida na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim no período de maio/2009 a maio/2013 quanto a aspectos assistenciais, perfil epidemiológico e satisfação do usuário; 2. Verificar a associação entre perda auditiva incapacitante e fatores
clínicos, sociodemográficos, aspectos assistenciais, comunicativos e comportamentais.
3. Caracterizar a satisfação do usuário atendido na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim;
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4. MÉTODOS
Para cumprir os objetivos da pesquisa foram realizados dois estudos, sendo o primeiro um estudo epidemiológico, baseado em dados secundários e o segundo um estudo de avaliação do serviço pautado em entrevista com usuários.
4.1 Cenário dos estudos:
O cenário dos estudos é a Junta de Saúde Auditiva Microrregional localizada no município de Betim, Minas Gerais, polo de uma região de saúde de 623.582 habitantes, onde 23.482 (3,76%) são portadores de alguma dificuldade auditiva e 5.503 (0,88%) apresentam grande dificuldade para ouvir, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 2010(1).
A Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim (JSAM) tem por objetivo a inclusão dos usuários dos municípios que compõem a região de saúde (Betim, Igarapé, São Joaquim de Bicas, Esmeraldas, Juatuba, Mateus Leme, Mário Campos, Piedade dos Gerais, Bonfim, Crucilândia, Florestal e Brumadinho) no Programa Estadual de Saúde Auditiva(2).
O serviço é responsável por realizar atividades de prevenção, identificação, diagnóstico da deficiência auditiva, avaliação para concessão do AASI e terapia fonoaudiológica do usuário com deficiência auditiva da região de saúde. A adaptação do AASI é realizada nos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva localizados em Belo Horizonte e Nova Lima, de acordo com pactuação estabelecida entre municípios e Secretaria Estadual de Saúde(2) e após a adaptação os usuários são contra referenciados para realização da terapia fonoaudiológica.
4.2 Estudo I
4.2.1 Delineamento do estudo
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4.2.2 Casuística
A coleta de dados foi realizada com análise de prontuários de usuários atendidos na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim, período de maio de 2009 a maio 2013.
Vale destacar que foi realizado um estudo epidemiológico dos prontuários do período de 2009 a maio de 2011.
Os prontuários utilizados encontram-se organizados na sala de arquivo da instituição e foram solicitados ao arquivista, pela fonoaudióloga responsável, no período da coleta de dados.
4.2.3 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo prontuários de usuários que fizeram a avaliação para concessão de AASI no período de maio de 2009 a maio de 2013. Os usuários cujos dados da Avaliação para Autorização da Concessão de AASI estavam com preenchimento incompleto (superior a 20%) ou o prontuário não foi localizado no arquivo local foram excluídos.
Foram utilizados dados secundários do arquivo morto do serviço, incluídos sujeitos na faixa etária de 1 mês a 100 anos.
Nessa etapa, foi solicitado dispensa do Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
4.2.4 Instrumentos
Para a coleta de dados do perfil epidemiológico da população atendida na JSAM Betim, foi utilizado o protocolo de avaliação para autorização da concessão de AASI/SUS, desenvolvido pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte/MG(4), com análise dos seguintes eixos temáticos:
Dados sociodemográficos: idade, sexo, profissão, local de moradia, escolaridade, situação funcional;
Dados clínicos: provável etiologia da perda auditiva, tipo da perda auditiva, grau da perda auditiva, fatores de risco para surdez;
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fonoaudiológica e conduta da Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim;
Aspectos comunicativos e comportamentais: grau de motivação do paciente para uso do AASI, contexto sociocultural (autonomia para uso do AASI, linguagem oral, aceitação, socialização em relação à perda auditiva, família).
4.2.5 Procedimentos de análise de dados
A análise dos dados foi realizada em duas estapas:
A primeira etapa corresponde à análise do perfil epidemiológico da população atendida pela JSAM Betim no período de maio de 2009 a maio de 2011.
Nessa etapa as informações coletadas foram digitadas em um banco de dados desenvolvido no programa Excel®. Adotou-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 15 para realização da análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo.
Para as variáveis categóricas foram feitas tabelas de distribuição de frequências. Para as variáveis contínuas foram utilizadas medidas de tendência central e variabilidade (média, moda, desvio padrão, mínimo e máximo).
Foram verificadas também comparações existentes entre as variáveis: idade e uso do AASI anteriormente com aplicação do Teste T Student. Para análise de comparação entre idade e o melhor grau da perda auditiva foram utilizados o Teste ANOVA e Correção de Bonferroni. Foi estabelecido o nível de significância de (5%) e os intervalos constituídos foram de 95% de confiança estatística.
A segunda etapa do perfil epidemiológico da população atendida pela JSAM Betim corresponde ao período de maio de 2009 a maio de 2013. Foi realizada a análise de regressão logística multivariada a fim de se verificar a associação da perda auditiva incapacitante e os fatores sociodemográficos, clínicos, assistenciais e comunicativos e comportamentais da população estudada.
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versão 12.0 para realização da análise descritiva, regressão logística univariada e modelo logístico hierárquico.
A variável resposta considerada no estudo foi perda auditiva incapacitante, definida por limiares auditivos na melhor orelha igual ou superior a 41 dB em adultos, e em crianças abaixo de 15 anos – limiares auditivos igual ou superior a 31 dB, incluindo perdas auditivas não permanentes(5).
Na análise de regressão logística univariada as variáveis explicativas foram comparadas à variável resposta: perda auditiva incapacitante. Posteriormente foram agrupadas em um modelo hierarquizado de análise. As variáveis mais distais correspondem as do primeiro bloco seguindo até as mais proximais no último bloco considerando a experiência clínica das pesquisadoras e o modelo biopsicossocial (estrutura e função)(6).
Todas as variáveis associadas à perda auditiva incapacitante com valor p≤0,20 na análise univariada foram consideradas estatisticamente significativas e incluídas no modelo multivariado hierárquico, considerando apenas as variáveis pertencentes ao mesmo bloco. Foram adotados nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%. Para avaliar se o ajuste pelo bloco seguinte foi significativo foi utilizado o critério de Akaike (AIC).
A magnitude da associação foi aferida pelas razões de chance (odds ratio) com intervalos de confiança de 95%.
4.3 Estudo II
4.3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de estudo observacional, analítico do tipo transversal, com amostra probabilística estratificada por sexo e idade composta por usuários atendidos na Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim no período de maio de 2009 a maio de 2013.
4.3.2 Casuística
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respectivamente, 𝑛 = −𝛼𝑋 1− (tamanho da amostra) 𝑛
𝑗 =1+ 𝑛
𝑁
, (ajuste
do tamanho da amostra, usado nos casos em que a população estudada é menor que 2.000 elementos).
Onde:
n = tamanho da amostra,
najustado= tamanho da amostra ajustado, N = tamanho da população,
p = proporção do evento na população,
Z1-α= valor correspondente ao nível de significância α na distribuição normal padrão
O tamanho da amostra escolhido considera erro amostral de 5%, nível de significância de 5%, total 253 usuários. Para cumprir a meta, 306 usuários foram convidados a participarem do estudo. Contudo, 86 não compareceram no agendamento da consulta e 01 se recusou a participar da pesquisa. Desse modo a amostra final foi constituída por 214 usuários, com perda amostral de 15%. Contudo, considera-se que a perda não tenha influenciado nos resultados analisados no presente estudo.
4.3.3 Critérios de inclusão
Foram incluídos usuários atendidos pela Junta de Saúde Auditiva Microrregional de Betim para avaliação de concessão de Aparelho de Tabela 1: Tamanho de amostra necessário de
acordo com erro amostral e nível de significância
Nível de Significância
Erro Amostral 1% 5% 10%
1% 713 691 671
2% 632 569 517
3% 531 439 374
4% 433 332 270
5% 351 253 198
6% 285 196 150
7% 233 155 116
8% 192 125 93
9% 161 102 75
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Amplificação Sonora Individual e que receberam o AASI no SASA de referência no período de maio de 2009 a maio de 2013.
Usuários e/ou responsáveis que aceitaram participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.3.4 Critérios de exclusão
Foram excluídos os usuários que realizaram a cirurgia de implante coclear e, portanto, apresentaram percurso assistencial distinto dos demais.
4.3.5 Recrutamento da amostra
Para aplicação do questionário de avaliação do serviço, os usuários foram convidados a participarem da pesquisa por meio de contato telefônico no qual era explicitado o objetivo do estudo, a ausência de benefícios diretos para o participante e realizado agendamento para entrevista.
4.3.6 Instrumentos
Foi aplicado o questionário estruturado de Avaliação do Serviço de Saúde Auditiva proposto em 2010(7), contendo 18 perguntas baseadas no Hearing and Communication Group, para se verificar a satisfação do usuário com deficiência auditiva quanto ao serviço ofertado pela JSAM Betim:
acesso ao serviço: quatro questões acerca da avaliação da forma de acesso do usuário ao serviço em diferentes momentos da assistência (agendamento, primeiro atendimento, acompanhamento);
avaliação da audição: duas questões referentes a se houve explicação por parte dos profissionais sobre cada exame realizado para avaliar a audição do candidato ao uso do Aparelho de Amplificação Sonora Individual, diferentes tipos de tratamentos possíveis e sobre o aparelho auditivo; atendimento personalizado: duas questões que avaliam se a conduta de
exames, consultas, retornos, tipo de tratamento, aparelho auditivo, molde, escola, trabalho foi discutida com o usuário e/ou com sua família;
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comunicação e informação: seis questões que abordam se o usuário teve oportunidade de esclarecer suas dúvidas sobre a audição, exames, tratamento, se a informação dos profissionais foi satisfatória, se o usuário recebeu por escrito a orientação sobre os exames de audição, aparelhos auditivos, tratamento e consultas agendadas, e se o usuário julga importante receber essas informações por escrito;
competência profissional: duas questões que avaliam a equipe de recepção e os profissionais envolvidos no atendimento do serviço de saúde auditiva.
Cabe ressaltar que a avaliação permite a análise do escore geral de avaliação do serviço e de cada eixo temático separadamente.
Foi aplicado também o questionário Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB)(8) que consiste em um conjunto de questões usadas para compor um indicador com a função de estimar o poder de compra das pessoas e famílias. O instrumento fornece a classificação das classes econômicas de A a E, tendo como referência as variáveis: posse de itens e grau de instrução do chefe da família.
A fim de evitar constrangimentos aos usuários e vieses ao estudo evitou-se a aplicação dos instrumentos de coleta de dados pela pesquisadora principal que é a fonoaudióloga responsável técnica do serviço e também funcionária efetiva da Prefeitura Municipal de Betim.
Assim os questionários foram aplicados por uma estudante do curso de graduação de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais e bolsista de iniciação científica. A estagiária recebeu supervisão da mestranda e da orientadora do presente estudo.
4.3.7 Local de coleta dos dados
