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FIBRONECTINAPLASMÁTICAESOBREVIDAEMCIRRÓTICOS
RESUMO – OBJETIVOS. Avaliar o valor prognóstico da fibronectina plasmática (FN), comparativamente à classificação numérica de Child-Pugh e os parâmetros bioquímicos que a compõem, no acompanhamento prospectivo de portadores de cirrose alcoólica durante 18 meses.
MÉTODOS. Incluídos 50 pacientes com cirrose alcoólica, diag-nosticada por biópsia ou critérios clínico-bioquímicos, excluídos aqueles com hepatocarcinoma ou hemorragia digestiva, infecção ou ingestão alcoólica continuada nos últimos 30 dias. A idade média do grupo foi 51,3+12,6 anos, 72% deles do sexo masculino e classifica-dos 17 como Child-Pugh A, 18 como B e 15 como C. Os valores das bilirrubinas foram dosados pelo método automatizado, eletroforese de proteínas em acetato de celulose e o tempo de protrombina pelo método de Quick. A FN plasmática foi dosada por imunodifusão radial, com anticorpos contra FN humana em géis de agarose a 1%.
RESULTADOS. Um paciente foi excluído por óbito de causa
INTRODUÇÃO
A fibronectina (FN) é uma glicoproteína encontrada no sangue circulante (forma solú-vel) ou depositada nos tecidos, inclusive como constituinte da membrana basal (forma insolú-vel ou tecidual). Esta glicoproteína tem sido associada a vários processos biológicos como adesão e diferenciação celular; reparação de tecidos e fagocitose de bactérias, complexos antígeno-anticorpos, servindo como substrato para enzimas fibrinolíticas e da coagulação1-4.
Vários tipos celulares podem sintetizar fibronectina. No fígado, as células paren-quimatosas e, praticamente todas células sinusoidais, como células de Kupffer, células
endoteliais e estelares são capazes de sinteti-zar essa glicoproteína1,5-7. Entretanto, a maio-ria dos trabalhos sugerem que a maior parte, senão toda a fibronectina circulante, seja pro-duzida pelos hepatócitos5-9. Essa produção pelas células parenquimatosas seria responsá-vel pela observada correlação entre os níveis de fibronectina circulante e o grau de disfunção hepatocelular, tanto em hepatopatias agudas como crônicas10-13. Pelo menos um estudo demonstrou que os valores séricos da fibronectina pode ter valor prognóstico na determinação do risco de óbito ou de sobrevida de portadores de cirrose hepática alcoólica14. Entretanto, resta saber qual a contribuição efetiva que a dosagem dos níveis circulantes dessa glicoproteína poderia ter para o prognóstico desses pacientes, quando comparadas a outras determinações mais tradicionalmente utilizadas para esse fim. De fato, a atividade de protrombina, a bilirrubina e a classificação de Child-Pugh são avaliações já incorporadas na prática médica,
*Correspondência:
Disciplina de Gastroenterologia Universidade Federal de São Paulo Rua Botucatu, 740 – 2º andar – Cep: 04023-090
São Paulo – SP – Fax-Fone (11) 5549.1711 E-mail: parise@gastro.epm.br
não natural e 12 foram a óbito por doença hepática. Os melhores preditores de óbito foram a pontuação de Child-Pugh [escore>10, risco relativo (RR) de 11,33) e os valores de bilirrubina (>2,5mg/dL, RR=9,47). A concentração de FN foi significantemente maior nos sobreviventes que naqueles que foram a óbito (185+66 mg/L x 131 +38mg/L, p<0,01), com RR = 6,59 para FN<165mg/L. Valores de FN acima desse valor de corte, entretanto, foram os melhores indicadores de sobrevida desde que 96,5% desses 29 pacientes estavam vivos ao final de 18 meses de seguimento.
CONCLUSÃO. Embora apresente menor acurácia em predizer o risco de óbito desses pacientes, valores de FN plasmática> 165mg/L foram melhores indicadores de sobrevida que a classificação de Child-Pugh e seus parâmetros bioquímicos isolados.
UNITERMOS: Fibronectina plasmática. Classificação Child-Pugh. Cirrose
alcoólica. Sobrevida na cirrose.
Artigo Original
VALOR
PROGNÓSTICO
DA
FIBRONECTINA
PLASMÁTICA
E
DA
CLASSIFICAÇÃO
DE
CHILD
-
PUGH
NA
CIRROSE
HEPÁTICA
ALCOÓLICA
.
ESTUDO
COMP ARATIVO
EDISON ROBERTO PARISE*, FLÁVIO HUGO PARISI, MARILISADE MORAES B. LEITE-MÓR, MARIE DOKI NOGUEIRA
Trabalho realizado na disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.
de fácil execução e longo tempo de uso além de inequívoco valor prognóstico na cirrose hepática15-17.
Nesse trabalho comparamos o valor prog-nóstico da fibronectina plasmática com parâ-metros clínicos e bioquímicos freqüentemente utilizados na clínica médica para predizer o óbito em portadores de cirrose hepática de etiologia alcoólica, acompanhados prospecti-vamente por período mínimo de 18 meses.
MÉTODOS
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por biópsia hepática em 62% dos casos e nos demais através dos dados clínicos e laboratoriais18, além de exame endoscópico e ultra-sonográfico. Foram excluídos pa-cientes com idade superior a 65 anos; com infecção sistêmica ou localizada; apresen-tando hepatocarcinoma ou outras doenças crônicas associadas. Todos os pacientes apresentavam varizes esofagogástricas à endoscopia digestiva e negavam a ingestão de bebidas alcoólicas nos 30 dias que ante-cederam a realização dos exames de base. De acordo com os critérios de Child, modi-ficados por Pugh et al.19, os pacientes foram classificados funcionalmente em três grupos distintos: Child A = 17 pacientes com idade média de 51,8 anos; Child B = 18 pacientes com idade média de 52,3 anos e Child C = 15 pacientes com idade média de 59,5 anos. Desses pacientes, 20 foram classificados como compensados e 30 como descompensados, de acordo com a presen-ça ou não de ascite, icterícia e/ou ence-falopatia. Os pacientes assim selecionados foram submetidos à determinação de pro-vas bioquímicas rotineiramente efetuadas, como: bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase (GGT), AST, ALT , por método automatizado, eletroforese de proteínas em acetato de celulose e tempo e atividade de protrombina (TAP) pelo méto-do de Quick. Marcaméto-dores virais para hepati-te B (HBsAg, anti-HBc) e C (anti-HCV) foram determinados pelo método de ELISA, com kits da Abbott Laboratórios. A dosa-gem de fibronectina no plasma foi feita pela técnica de imunodifusão radial simples usan-do anticorpos contra fibronectina humana (Sigma Chemical Co., Mo, USA ) em geis de agarose a 1%. As placas de agarose foram preparadas utilizando o anticorpo anti-fibronectina na concentração de 1/100. Diluições de um padrão de proteínas plasmáticas humanas contendo concentra-ção conhecida de fibronectina (250mgldl, Behring, Marburg, Germany) foram utiliza-das para obtenção da curva de referência. O sangue para determinação da fibronectina foi colhido em veia periférica com paciente em jejum de pelo menos 8 horas, em frasco contendo citrato de sódio a 3,8%.
Os pacientes foram acompanhados em regime ambulatorial por período médio de 18 meses, com retornos regulares mensais nos
primeiros três meses e, depois, a cada três meses, observando-se a ocorrência ou não de óbito por descompensação ou complicação decorrente da doença hepática ou de complicação paralela.
Método Estatístico
Para comparação das médias das variá-veis estudadas empregou-se o teste “t” de Student. A avaliação do poder discriminativo de cada variável considerada foi feita a partir de indicadores de sensibilidade, especifi-cidade, acurácia, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Para o cálculo do risco relativo empregou-se o teste do Qui-quadrado. Os cálculos foram feitos por microcomputador, utilizando-se os progra-mas estatísticos Epiinfo. Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco (*) os valores significantes do cálculo estatístico20,21.
R
ESULTADOSTodos pacientes foram acompanhados até completar 18 meses. Nesse período, 13 pacientes foram a óbito, sendo um por causa não natural e os 12 restantes em decorrência de complicações da doença hepática, perfazendo um total de 24,5% (12/49) dos pacientes acompanhados. Os pacientes que foram a óbito apresentavam função hepática significantemente mais comprometida do que os pacientes que sobreviveram ao período de acompanha-mento, conforme pode ser visto pelos valo-res séricos de albumina, bilirrubinas totais e tempo de protrombina (Tabela 1). A média dos valores de fibronectina foi estatistica-mente menor no grupo que foi a óbito que no grupo de sobreviventes ao final do perío-do de seguimento (Tabela 1).
Quando os pacientes foram separados em dois grupos, de acordo com a concentração
Tabela 1 – Estudo comparativo entre as médias de idade e valores sangüíneos para albumina, bilirrubinas, atividade de protrombina e fibronectina em portadores de cirrose hepática que foram a óbito ou
sobreviveram após período de acompanhamento de 18 meses
Óbitos Sobreviventes p (n=12) (n=37)
Idade 44,1+16 50,7+11,7 0,10
Albumina 3,12+1,20* 3,38+1,67 <0,05
AP (%) 36+19* 68+20 <0,01
Bilirrubinas (mg/dL) 6,4+2,0* 1,7+1,1 <0,01 Fibronectina (mg/dL) 131+38* 185+66 <0,01
(*) valores estatisticamente significantes em relação aos pacientes que sobreviveram. AP=atividade de protrombina(*) p<0,05, teste “t” de Student
Figura 1 – Sobrevida acumulada em portadores de cirrose hepática alcoólica em 18 meses de seguimento, subdivididos de acordo com concentração inicial da fibronectina plasmática
FN>165mg/dL n=29
FN<165mg/dL n=20 %
S O B R E V I D A
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sérica de fíbronectina (> ou < de 165 mg/L), observa-se evidente pior sobrevida nos pacientes com valores mais abaixo do limite de corte preconizado pela literatura14.
Para o estudo comparativo entre o valor prognóstico da fibronectina e os parâmetros clínicos e bioquímicos preditivos de sobrevida nesses portadores de cirrose hepática, avalia-mos o risco relativo de óbito do paciente em função dos valores de cada uma das variáveis estudadas, empregando o teste do Qui-qua-drado (Tabela 2). Nessa tabela observa-se que para um intervalo de confiança de 95%, os valores séricos das bilirrubinas e, principal-mente, a classificação de Child-Turcotte modi-ficada por Pugh foram superiores à dosagem da concentração de fibronectina como fator de risco para óbito nesses pacientes. Assim, pa-cientes com Child-Pugh superior a 10 pontos apresentavam risco relativo de óbito mais de 11 vezes superior aos pacientes com Child numérico inferior a esse limite de corte, en-quanto para a fibronectina plasmática, esse risco relativo foi de 6,5 vezes para o limite de corte preconizado na literatura de 165 mg/L14. Comparando-se a acurácia diagnóstica da fibronectina em relação apenas à classificação de Child-Pugh expressa em pontos e aos valores de bilirrubinas, observa-se (Tabela 3) que a fibronectina teve sensibilidade e valor preditivo negativo superiores aos observados para os outros dois parâmetros.
DISCUSSÃO
Modificações da concentração plasmática da fibronectina têm sido observadas em várias condições clínicas, como septicemias, coagulação intra-vascular disseminada, hepa-tites fulminantes, neoplasias e hepatopatias crônicas2,10,13,23.
A relação entre concentração sérica dessa glicoproteína e doença hepática crônica tem sido creditada à sua síntese preferencial pelas células hepáticas7-9. Embora alguns autores tenham sugerido uma relação com o grau de hipertensão portal e de hiperesplenismo22,23, a maioria das evidências indica que a redução nos níveis plasmáticos da fibronectina nos pa-cientes com hepatopatia crônica esteja mais diretamente relacionada à função hepática desses pacientes2,11,14,24. Entretanto, deve-se salientar que a função hepática não deve ser o único fator a alterar os níveis circulantes da glicoproteína nesses pacientes, uma vez que essa correlação é claramente observada somente em cirróticos com comprometi-mento funcional mais acentuado2,13.
A busca de parâmetros que possam predizer a evolução dos hepatopatas crôni-cos tornou-se ainda mais crucial com o advento do transplante hepático, uma vez que sua indicação precoce melhora o resul-tado e reduz os custos do procedimento. Apesar dos inúmeros testes funcionais, do-sagens bioquímicas e marcadores teciduais
propostos, a classificação de Child-Pugh tem se mantido como padrão ouro na ava-liação prognóstica desses pacientes. Mesmo incluindo indicadores clínicos sujeitos à sub-jetividade e parâmetros laboratoriais sem especificidade absoluta, expressa com boa acurácia o grau de comprometimento funcional hepático existente13. É conside-rado um método simples e confiável, sendo acessível a qualquer centro de investigação clínica25. Além disso, a classificação funcional de Child-Pugh, especialmente quando ex-pressa em sua forma de pontuação, é consi-derada um indicador de grande valor prog-nóstico em relação à expectativa de sobre-vida de pacientes hepatopatas crôni-cos15,17,26. Mesmo com a proposta de um novo índice prognóstico denominado de modelo para doença hepática crônica em estágio final (MELD, na língua inglesa), a classificação de Child-Pugh ainda persiste como importante índice prognóstico27,28.
Assim, para testar o valor prognóstico da fibronectina resolvemos confrontar seus resultados com os valores numéricos dessa classificação ou mesmo com os seus parâ-metros isoladamente, desde que tanto os níveis de bilirrubinas, albumina e a atividade de protrombina, como a presença ou ausência de encefalopatia e ascite, são considerados parâ-metros de grande sensibilidade prognóstica na cirrose hepática15,17,26.
No período de acompanhamento obser-varam-se 12 óbitos decorrentes de complica-ções da doença hepática, especialmente hemorragia digestiva e infecções. Quase a totalidade dos óbitos ocorreram dentro de 12 meses de seguimento, sendo maior nos três primeiros meses. Conforme demons-trado nos resultados, o risco relativo de óbito para a determinação da fibronectina plasmática foi inferior à classificação de Child-Pugh e à dosagem das bilirrubinas plasmáticas. Além disso, a dosagem da glicoproteína tem contra si o fato de não ser uma técnica encontrada na rotina dos laboratórios e, assim, representa uma metodologia mais trabalhosa e onerosa que a dosagem da albumina, bilirrubinas e o tempo de protrombina.
Entretanto, ao analisarmos com maior cuidado a acurácia diagnóstica da fibronectina, observamos que ela apresenta sensibilidade e valor preditivo negativo superiores às demais determinações. Entretanto, embora 92% dos
Tabela 2 – Avaliação do risco relativo de óbito do paciente para os parâmetros avaliados, em intervalo de confiança de 95%, ao final de 18 meses de seguimento
Pacientes que Pacientes que Risco foram a óbito sobreviveram relativo
Child-Pugh >10 pontos 10/12 (83%) 05/37 (13,5%) 11,33 Bilirrubinas>2,5mg% 10/12 (83%) 07/37 (18,9%) 9,47 Fibronectina < 165mg/L 11/12 (92%) 09/37 (24,3%) 6,59 AP < 50% 09/12 (75%) 07/37 (18,9%) 6,19 Ascite Presente 07/12 (58%) 07/37 (18,9 %) 3,32
Tabela 3 – Poder discriminativo (em percentual) dos valores de fibronectina plasmática em comparação com a bilirrubina sérica e a classificação de Child-Pugh, expressa em pontos
Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia
Child-Pugh 83 86,5 66,7 94 85,7
Bilirrubinas 83 81 59 93,7 81,6
Fibronectina 92 76 55 96,5 79,6
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pacientes que foram a óbito apresentassem valores inferiores a 165 mg/L, eles perfaziam apenas 55% dos pacientes abaixo desse valor. Isso reduziu o valor da glicoproteína como índice de risco para óbito. Por outro lado, 28 dos 29 pacientes (96,5%) que apresenta-ram valores iniciais de fibronectina acima desse valor de corte de 165mg/L, sobreviveram. Esses números caracterizaram esse parâmetro como o melhor índice de sobrevida entre os pacientes estudados, confirmando o trabalho de Naveau et al.14 que também demonstraram ter sido a fibronectina sérica a variável de maior valor prognóstico numa análise multivariada.
SUMMARY
PROGNOSTIC VALUE OF PLASMATIC FIBRONECTIN AND CHILD-PUGH CLASSIFI-CATION IN ALCOHOLIC CIRRHOTIC PATIENTS. A COMPARATIVE STUDY.
BACKGROUND. To assess the prognostic value
of plasmatic fibronectin (FN), compared to numeric Child-Pugh classification and its bioche-mical parameters in patients with alcoholic cirrhosis followed prospectively during a 18 months-period.
METHODS. Fifty patients with the diagnosis of
cirrhosis by hepatic biopsy or clinical and bio-chemical criteria, were included in the study after the exclusion of hepatocarcinoma and GI bleeding, infection or continous alcohol ingestion in the last 30 days. The mean age was 51.3±12.6 years, being 72% males and 17 of
them were classified as Child-Pugh A, 18 as B and 15 as C. Serum bilirrubin concentration was measured in autoanalyzer, protein electro-phoresis was performed on cellulose acetate and prothrombin time by the Quick test. Plasmatic FN was assessed by radial immunodifusion with anti-human FN in 1% agarose gel slabs.
RESULTS. One patient was excluded because
no natural death and 12 died owing to hepatic disease. The numeric Child-Pugh [score>10, Relative Risk (RR) = 11.33] and total bilirrubins (> 2.5mg/dL, RR=9.47) were the best predictors of death. Mean plasmatic FN concen-tration was significantly higher among those who survived when compared with those who died (185±66 mg/L x 131±38mg/L, p<0,01), with a RR=6.59, for FN<165mg/L. Higher levels of FN, on the other hand, were the best variable to predict survival, since 96% of these 29 patients were alive at the end of follow-up.
CONCLUSION. Although having less accuracy in
predicting the risk of death of these patients, plasmatic FN >165mg/L was better predictor of survival than Child-Pugh score or any one of its biochemical parameters. [Rev Assoc Med Bras 2004; 50(1): 37-40]
KEY WORDS: Plasmatic fibronectin. Child-Pugh
classification. Alcoholic cirrhosis and survival in cirrhosis.
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