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Infecção pelos vírus das hepatites B e D entre grupos indígenas da Amazônia Brasileira: aspectos epidemiológicos.

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Academic year: 2017

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Infecção pelos vírus das hepatites B e D entre grupos indígenas

da Amazônia Brasileira: aspectos epidemiológicos

Hepatitis B and D virus infection within amerindians ethnic groups

in the Brazilian Amazon: epidemiological aspects

Wornei Silva Miranda Braga

1

RESUMO

En tre po pu la ç õ e s a u tó c to n e s da Am é ric a , e stu do s re la ta m a lto s ín dic e s de in fe c ç ã o e do e n ç a pe lo s víru s da s he pa tite s B

e D. Esta é u m a re visã o do q u e já fo i de sc rito e n tre in díge n a s da Am a zô n ia b ra sile ira . Em a lgu n s gru po s a pre va lê n c ia

do AgHBs é m u ito b a ixa , e n q u a n to q u e o u tro s da m e sm a re giã o , a pre se n ta m pa drã o de e le va da e n de m ic ida de , pre se n te

inclusive e ntre m e no re s de 10 a no s. O VHD só fo i e nco ntra do e ntre e tnia s no e sta do do Am a zo na s. É de scrito a im po rtâ ncia

da tra nsm issã o ho rizo nta l fa m ilia r, e do c o nta to se xua l e ntre a dulto s jo ve ns. Fa to re s so c io c ultura is, ge né tic o s, e c o ló gic o s,

e a fo rm a ç ã o histó ric a de sse s po vo s, sã o a po n ta do s c o m o de te rm in a n te s de ste pa drã o . En tre ta n to , a o rige m do VHB e

VHD n a Am a zô n ia é a in da o b sc u ra . Po pu la ç õ e s in díge n a s c o m su a m e m ó ria ge n é tic a sã o , n a ve rda de , o e xpe rim e n to a o

vivo , o q u e de m a n da in ve stiga ç ã o a b ra n ge n te , a va lia n do a in flu ê n c ia do s a spe c to s histó ric o s, e c o ló gic o s, m é dic o s e

a n tro po ló gic o s e n vo lvido s, u tiliza n do in c lu sive té c n ic a s m o de rn a s de b io lo gia m o le c u la r.

Pal avr as-chave s

: He pa tite B. He pa tite de lta . In díge n a s. Am a zô n ia .

ABSTRACT

Se ve ra l stu die s de sc rib e ve ry high pre va le n c e ra te s o f in fe c tio n a n d dise a se o f he pa titis B a n d D within Na tive Am e ric a n

po pu la tio n . This is a re vie w o f wha t ha s b e e n de sc rib e d a m o n g Am e rin dia n s o f Bra zilia n Am a zo n . So m e gro u ps sho w

lo w pre va le n c e ra te s o f HBsAg, whe re a s, o the rs o f the sa m e re gio n re ve a l high e n de m ic pa tte rn , e ve n a m o n g in dividu a ls

le ss the n 10 ye a rs o f a ge . HDV is o n ly fo u n d in gro u ps o f Am a zo n a s pro vin c e . Tra n sm issio n m a y o c c u r b y in te rfa m ilia l

disse m in a tio n o r se xu a l c o n ta c t a m o n g yo u n g a du lts. So c io - c u ltu ra l, ge n e tic , a n d e c o lo gic a l fa c to rs a re de sc rib e d a s

de te rm in a n ts o f this u n iq u e pa tte rn . Ne ve rthe le ss, the o rigin o f the se two viru se s is ye t to b e disc lo se d. Am e rin dia n s

po pu la tio n a n d the ir ge n e tic m e m o ry a re a live e xpe rim e n t, whic h de m a n ds a b ro a d in ve stiga tio n , we ightin g with

m o de rn to o ls, a s m o le c u la r b io lo gy, the in flu e n c e o f histo ric a l, ge n e tic , m e dic a l a n d a n thro po lo gic a l fa c to rs.

Ke y-words:

He pa titis B. He pa titis de lta . Pre va le n c e . Am e rin dia n s.

A infec ç ão pelo vírus da hepatite B ( VHB ) talvez seja a

virose mais c omum do gênero humano. A grande maioria dos

casos, concentra-se no Sudeste da Ásia, Amazônia, África, Pacífico

sul e extremo norte da América. Estima-se que estas regiões de

elevada endemicidade contribuam com mais de 9 0 % dos casos

mundiais, sendo o VHB implicado como importante fator na

e tio lo gia de h e pa tite s c r ô n ic a , c ir r o s e h e pá tic a e

hepatocarcinoma

3 0 4 0

.

O vírus da hepatite D ( VHD) está diretamente relac ionado

ao VHB , pois sendo um vírus defec tivo nec essita da presenç a

deste para infec tar um indivíduo susc eptível. Em c ertas regiões

de elevada endemicidade do VHB, está presente entre 2 5 % a

1 . Fundaç ão de Medic ina Tro pic al do Amazo nas, Manaus, AM.

En de r e ço par a cor r e spon dê n cia: Dr. Wornei B raga. Fundaç ão de Medic ina Tropic al do Amazonas. Av. Pedro Teixeira 2 5 , D. Pedro I, 6 9 0 4 0 -0 0 0 Manaus, AM. Fax: 9 2 2 3 8 -3 7 6 2 .

e-mail: wo rnei@ ho tmail.c o m

3 0 % dos portadores do AgHBs

1 3 7 1 1 1 9 3 1 3 4

e é freqüentemente

associado a surtos de hepatite fulminante e evolução precoce

para formas graves de hepatopatia crônica

1 0 1 2 1 8 2 2 3 9

.

Entre populações autóctones da América, estudos relatam altas

taxas de prevalência de infecção e doença pelo VHB e VHD na

Amazô nia venezuelana

2 2 3 2 3 7 3 8

, c o lo mbiana

1 0

, peruana

1 1 1 6

,

equatoriana

2 9

, boliviana

2 6

e brasileira

2 6 8 13 15 17 20 37 38

.

Este é um artigo de revisão e atualização de informações.

Publicações dos últimos quinze anos sobre a epidemiologia da infecção

pelos VHB e VHD na região Amazônica, são nosso objeto de estudo.

(2)

como pontos chaves para a elaboração deste texto: prevalência

de marcadores virais e prováveis mecanismos de manutenção

da transmissão. As informações apresentadas são referentes a

estudos realizados em c omunidades indígenas da Amazônia

brasileira, e estudos em outras regiões e entre populações não

indígenas, são utilizados c omo parâmetros de avaliaç ão dos

resultados e indicativos de novas abordagens.

PREVALÊNCIA DE MARCADORES VIRAIS

A prevalência de portadores crônicos do AgHBs relatada,

revela padrão heterogêneo, com etnias apresentando taxas muito

baixas e outros grupos da mesma região com padrão de elevada

endemicidade, como por exemplo, 0 % entre os Jamamadi e

2 0 ,6 % entre os Paumari, no Estado do Amazonas, 0 ,6 % entre os

Mundurucú e 1 4 ,4 % entre os Parakanã no Pará, 1 % entre os

Cinta Larga e 11,3% entre os Suruí em Rondônia, e 1,9% entre os

Caiabi e 6,9% entre os Txucarramãe no Mato Grosso ( Tabela 1) .

Algumas dessas public aç ões também demonstram variaç ão

estatisticamente significativa na distribuição deste marcador entre

aldeias de um mesmo grupo étnico

8 3 8

.

Em relação à presença do AgHBs por grupo de idade, nas

etnias em que a prevalência deste marcador apresenta um padrão

de moderada ou elevada endemicidade, observa-se a presença

significativa deste marcador desde pequenas idades, como entre

os Paumari, no Amazonas ( Tabela 2) . Não é relatado reatividade

para o anti-HBc IgM, e a presença do AgHBe só é descrita em

menores de 10 anos de idade, aglomerados em núcleos familiares

8

.

A taxa de prevalência de infecção passada, indivíduos

anti-HBc total reativo, alc anç a índic es de mais de 9 5 % entre os

Yanomami no Amazonas. Taxas relativamente baixas também são

encontradas, como entre os Jamamadi no Amazonas, e Caiabi

no Mato Grosso, de pouco mais de 1 9 % ( Tabela 1 ) . É relatado

também, para a presença deste marcador, variação significativa

entre as aldeias visitadas, inclusive da mesma etnia

8

. A prevalência

do anti-HBc total apresenta um gradiente crescente, em relação

a idade, chegando a níveis bastante elevados, cerca de 1 0 0 % em

indivíduos acima dos 8 0 anos ( Tabela 3 ) .

Tabela 1 - Prevalência de m arcadores do VHB e VHD entre indígenas da

Am azônia Brasileira, por etnia e estado.

Etnia Estado AgHBs Anti-HBc total Anti-HBs Anti-HD total

% % % %

Apurinã Amazonas 18,1 64,4 - 4,9

Caiabi Mato Grosso 1,9 19,8 - 0

Cinta Larga Rondônia 1,0 - 6,1

-Deni Amazonas 0 48,1 - 0

Jamamadi Amazonas 0 19,7 - 0

Kayapó Pará 1,2 - 22,1

-Kanamari Amazonas 0 78,6 - 6,8

Karitiana Rondônia 3,4 35,3 16,1

-Kulina Amazonas 11,9 67,7 - 7,7

Mundurucú Pará 0,6 - 22,0

-Mura-Pirahã Amazonas 0 32,3 - 0

Parakanã Pará 14,4 84,7 - 0

Paumari Amazonas 20,6 62,0 - 4,2

Suruí Rondônia 11,3 - 24,2

-Tikuna Amazonas 0,8 64,4 -

-Txucarramãe Mato Grosso 6,9 66,4 - 0

Urubu-Kaapor Maranhão 1,5 - 6,4

-Wayana-Apalai Pará 14,2 - 26,3

-Yanomami Roraima 7,5 - 12,3

-Yanomani Amazonas 11,3 95,7 78,7 0

Tabela 2 - Prevalência do AgHBs entre indígenas da Am azônia Brasileira

por grupo de idade e etnia.

Faixa etária Txucarramãe % Caiabi % Karitiana % Apurinã % Kulina % Paumari %

0-10 9,7 2,9 0 22,4 5,9 21,7

10-20 15,6 3,6 5,4 7,1 13,8 18,4

20-30 - - 3,0 16,7 16,0 14,8

30-40 - - 5,5 50,0 14,3 15,4

40-50 - - - 12,5 33,3 33,3

50-60 - - - 12,5 0 66,7

> 60 - - - 0 16,7 33,3

Total 6,9 1,9 3,4 18,1 11,9 20,6

Tabela 3 - Prevalência de infecção passada pelo VHB ( anti-HBc total reativos)

entre indígenas da Am azônia brasileira por grupo de idade e etnia.

Faixa etária Txucarramãe Caiabi Karitiana Apurinã Kulina Paumari Jamamadi

% % % % % % %

0-10 73,8 6,3 6,2 34,2 12,5 8,3 3,4

10-20 91,0 60,7 27,0 76,9 60,0 83,9 10,0

20-30 - - 36,4 80,0 85,2 91,3 25,0

30-40 - - 100,0 71,4 94,4 90,9 57,1

40-50 - - - 71,4 100,0 100,0 0

50-60 - - - 100 60,0 100,0 0

> 60 - - - 75,0 60,0 100,0 80,0

Total 66,4 19,8 35,3 64,4 67,7 62,0 19,7

A prevalênc ia de infec ç ão resolvida, indivíduos anti-HB s

reativos, varia em torno dos 2 0 % , princ ipalmente naquelas

etnias que apresentam padrão de elevada endemic idade.

A presença do anti-HD total só é relatada em grupos da

Amazônia oc idental, no Estado do Amazonas, a prevalênc ia

variando de 0 % nos grupos que apresentaram baixa taxas de

infecção do VHB, a 7,7% entre os Kulina, grupo com elevada taxa

de portador do AgHBs. Nos grupos da Amazônia oriental, Pará,

Rondônia, Mato Grosso e Roraima, não foi encontrado marcadores

sorológicos do VHD ( Tabela 1) . Esteve presente em todas as faixas

de idade, entretanto, a prevalência parecer ser mais marcante nos

indivíduos entre quinze e quarenta anos ( Tabela 4) .

Tabela 4 - Prevalência de infecção pelo VHD ( anti-HD total reativos) entre

indígenas da Am azônia brasileira por grupo de idade e etnia.

Faixa etária Apurinã % Kulina % Paumari %

0-10 4,2 0 7,7

10-20 6,1 21,1 0

20-30 6,7 3,8 0

30-40 8,3 5,0 8,3

40-50 0 0 33,3

50-60 0 0 0

> 60 0 0 33,3

(3)

PROVÁVEIS MECANISMOS DE TRANSMISSÃO

A natur e za da m aio r ia das pub lic aç õ e s não pe r m ite

estabelecer relação de causalidade, basicamente por avaliarem

amostras de conveniência. Algumas investigações, entretanto,

obedecem certos rigores metodológicos mesmo considerando

a dificuldade operacional de obedecer protocolos de pesquisa

na Amazônia, especialmente com populações indígenas.

Sabemos, no entanto, que a transmissão se dá muito precoce,

princ ipalmente entre c rianç as de c inc o a doze anos e entre

a dulto s j o ve ns, q ue se c o nta m ina m pr o va ve lm e nte po r

transmissão horizontal familiar e por contato sexual, entre os

jovens

2 8 1 3 3 8

. A transmissão familiar, se mostra muito importante,

inc lusive demo nstrado em estudo s de bio lo gia mo lec ular,

enquanto a transmissão vertical, deve contribuir muito pouco

para a disseminação destes vírus nesta população

9 1 7 3 3

.

Fatores soc ioc ulturais c omo: densidade populac ional, o

c o stum e de r e alizar e sc ar ific aç õ e s, tatuage ns, atividade

sexual, e o hábito de proc essar alimentos oralmente, são

implic ados c omo importantes na transmissão

5 1 5

.

Fatores da c onstituiç ão genétic a da populaç ão amazônic a,

são c itado s c o mo pr o váve is me diado r e s impo r tante s na

m o d u l a ç ã o d a r e s p o s ta i m u n o l ó gi c a , fa vo r e c e n d o a

manutenç ão do estado de portador do AgHB s na região

3 6

.

A ec o lo gia da região , a interaç ão pec uliar do ho mem

amazônico com o meio ambiente, a possibilidade de transmissão

por vetores e a formação histórica desses povos em relação a

forma e tempo de c ontato c om a c ivilizaç ão brasileira, são

desc ritos também c omo fatores determinantes deste padrão

peculiar de distribuição da infecção pelo VHB e VHD

8 1 1 2 5 3 4 3 5 3 6

.

DISCUSSÃO

Embora a representatividade de grande parte dos estudos

avaliados possa ser questionada, e na maioria das vezes as

análises sejam feitas c om bases em amostras de c onveniênc ia,

o u de e s tudo s e pide m io ló gic o s de s ur to s de h e pa tite

fulminante, fic a evidente a impo rtânc ia tanto do espec tro

alargado da transmissão do VHB e VHD, c omo do impac to

na mo rbidade e mo rtalidade de po pulaç õ es indígenas da

Amazônia

2 8 1 3 1 5 1 7 2 0 2 2 2 9 3 1 3 2 3 8 3 9

.

Os dado s avaliado s r e ve lam padr ão he te r o gê ne o de

distribuiç ão do VHB entre as etnias j á estudadas, padrão

desc rito, inc lusive em um mesmo grupo étnic o, entre aldeias

m uito pr ó xim as ge o gr afic am e nte

8 , 3 8

. Este padr ão não é

pec uliaridade da Amazônia brasileira, é desc rito também na

Amazônia de outros países da Améric a do sul

1 0 1 1 1 2 2 2 2 6 2 9 3 1 3 9

, e

em outras regiões de elevada endemic idade c omo no Alasc a

2 7

,

c ertas regiões da Áfric a, sul da Ásia e ilhas do Pac ífic o

2 8 3 0 4 0

.

A tr a n s m is s ã o e m ida de s pr e c o c e s o r ie n ta pa r a a

implantaç ão ou avaliaç ão rigorosa das medidas de c ontrole,

estudos relatam somente imunogenic idade de vac inas

1 6

, sem

referênc ias ao impac to da vac inaç ão nas taxas de prevalênc ia

de marc adores do VHB e VHD em c omunidades indígenas. A

transmissão horizontal familiar por mecanismos ainda obscuros,

junto com a origem dessas viroses no continente sul americano

são os grandes desafios ainda a serem revelados.

I nte r a ç õ e s c o m ple xa s pa r tic ula r e s da r e giã o , e ntr e

aspec tos do ambiente, agente e do hospedeiro, podem ser

determinantes do padrão hetero gêneo , da gravidade e da

manutenç ão da transmissão.

A e pide m io lo gia da in fe c ç ã o pe lo VHB e VHD e m

comunidades indígenas talvez guarde e seja capaz de revelar

aspectos importantes para a compreensão da origem dessas

viroses na região. Sabemos que em toda a Amazônia prevalece o

genótipo F do VHB, tido como característico da população da

região

4 1 2 3 2 3 3 3 5

. No entanto, estudos de biologia molecular são

raros. Acreditamos que a implantação de ações de vigilância

e pide mio ló gic a e e studo s c o m b ase s po pulac io nal, c o m

protoc olos espec ífic os para populaç ões indígenas, aliando

técnicas de biologia molecular a estudos antropológicos, sejam

decisivas para o avanço do conhecimento dessas questões.

O VHD é descrito somente entre grupos da região ocidental

do Estado do Amazonas, associado a taxas elevadas de portadores

do AgHBs, prevalecendo entre adultos jovens, provavelmente se

disseminando, principalmente, por contato sexual

8

. Apesar de

estar ausente na Amazônia oriental, Roraima, Mato Grosso e

Rondônia, a presença marcada do VHB, e como o processo de

integração implica em grandes migrações, estes grupos devem

ser considerados em risco potencial de contaminação.

A i n fl u ê n c i a m a r c a n te d o VHD n a m o r b i d a d e e

m o r ta lida de de s ta po pula ç ã o , é fa c ilita da pe la inte ns a

c irc ulaç ão do VHB em idades prec oc es, c om c onseqüente

r isc o elevado de desenvo lvimento de estado de po r tado r

c r ô nic o , e stando o VHD fo r te m e nte asso c iado a sur to s

familiares de hepatite fulminante e c asos de doenç as c rônic as

do fígado em indivíduos c om menos de vinte anos de idade

1 8

.

Considerando que o VHD apresenta características biológicas

semelhantes aos virióides de plantas, e a c omplexidade e

biodiversidade do ecossistema amazônico, foi sugerido que estes

fatores somados a fatores do hospedeiro, pudessem influenciar

neste padrão peculiar de severidade que assume a infecção pelo

VHD na região

1 0 1 1 1 2 1 8 2 2 2 9 3 1 3 6 3 9

.

Estudo de c aso s de hepatite aguda entr e militar es da

Amazônia Peruana, 9 5 % c om sorologia indic ativa de infec ç ão

aguda pelo VHB , sendo 6 5 % destes c oinfec tados pelo VHD,

de mo nstr o u a r e laç ão e ntr e a se ve r idade do s c aso s e a

assoc iaç ão do genótic o III do VHD c om genótipo F do VHB ,

desc ritos c omo c epas originárias do Novo Mundo

1 2

.

Entre grupos indígenas da Venezuela, esta questão não

fic a tão evidente, pois apesar de c onfirmar a predominânc ia

do genó tipo F do VHB , mo stra a asso c iaç ão deste c o m o

genótipo I do VHD, c omum nos países da Europa, sugerindo

que este tenha sido introduzido no proc esso de c olonizaç ão

3 5

.

(4)

animadores, e public aç ões c hegam a falar em erradic aç ão

dessas viroses

2 1

, alguns países relatam taxas de portadores

do AgHB s até c inc o vezes menor, que a anterior a introduç ão

da vac ina

1 4 2 3 2 4

.

Avanços devem ser alcançados no conhecimento da origem

do VHB e VHD na Amazônia. As populações indígenas com sua

memória genética são, na verdade, o experimento ao vivo, o que

demanda um inquérito abrangente, avaliando a influência dos

diversos aspectos históricos, ecológicos, médicos e antropológicos

envolvidos.

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