Infecção pelos vírus das hepatites B e D entre grupos indígenas
da Amazônia Brasileira: aspectos epidemiológicos
Hepatitis B and D virus infection within amerindians ethnic groups
in the Brazilian Amazon: epidemiological aspects
Wornei Silva Miranda Braga
1RESUMO
En tre po pu la ç õ e s a u tó c to n e s da Am é ric a , e stu do s re la ta m a lto s ín dic e s de in fe c ç ã o e do e n ç a pe lo s víru s da s he pa tite s B
e D. Esta é u m a re visã o do q u e já fo i de sc rito e n tre in díge n a s da Am a zô n ia b ra sile ira . Em a lgu n s gru po s a pre va lê n c ia
do AgHBs é m u ito b a ixa , e n q u a n to q u e o u tro s da m e sm a re giã o , a pre se n ta m pa drã o de e le va da e n de m ic ida de , pre se n te
inclusive e ntre m e no re s de 10 a no s. O VHD só fo i e nco ntra do e ntre e tnia s no e sta do do Am a zo na s. É de scrito a im po rtâ ncia
da tra nsm issã o ho rizo nta l fa m ilia r, e do c o nta to se xua l e ntre a dulto s jo ve ns. Fa to re s so c io c ultura is, ge né tic o s, e c o ló gic o s,
e a fo rm a ç ã o histó ric a de sse s po vo s, sã o a po n ta do s c o m o de te rm in a n te s de ste pa drã o . En tre ta n to , a o rige m do VHB e
VHD n a Am a zô n ia é a in da o b sc u ra . Po pu la ç õ e s in díge n a s c o m su a m e m ó ria ge n é tic a sã o , n a ve rda de , o e xpe rim e n to a o
vivo , o q u e de m a n da in ve stiga ç ã o a b ra n ge n te , a va lia n do a in flu ê n c ia do s a spe c to s histó ric o s, e c o ló gic o s, m é dic o s e
a n tro po ló gic o s e n vo lvido s, u tiliza n do in c lu sive té c n ic a s m o de rn a s de b io lo gia m o le c u la r.
Pal avr as-chave s
: He pa tite B. He pa tite de lta . In díge n a s. Am a zô n ia .
ABSTRACT
Se ve ra l stu die s de sc rib e ve ry high pre va le n c e ra te s o f in fe c tio n a n d dise a se o f he pa titis B a n d D within Na tive Am e ric a n
po pu la tio n . This is a re vie w o f wha t ha s b e e n de sc rib e d a m o n g Am e rin dia n s o f Bra zilia n Am a zo n . So m e gro u ps sho w
lo w pre va le n c e ra te s o f HBsAg, whe re a s, o the rs o f the sa m e re gio n re ve a l high e n de m ic pa tte rn , e ve n a m o n g in dividu a ls
le ss the n 10 ye a rs o f a ge . HDV is o n ly fo u n d in gro u ps o f Am a zo n a s pro vin c e . Tra n sm issio n m a y o c c u r b y in te rfa m ilia l
disse m in a tio n o r se xu a l c o n ta c t a m o n g yo u n g a du lts. So c io - c u ltu ra l, ge n e tic , a n d e c o lo gic a l fa c to rs a re de sc rib e d a s
de te rm in a n ts o f this u n iq u e pa tte rn . Ne ve rthe le ss, the o rigin o f the se two viru se s is ye t to b e disc lo se d. Am e rin dia n s
po pu la tio n a n d the ir ge n e tic m e m o ry a re a live e xpe rim e n t, whic h de m a n ds a b ro a d in ve stiga tio n , we ightin g with
m o de rn to o ls, a s m o le c u la r b io lo gy, the in flu e n c e o f histo ric a l, ge n e tic , m e dic a l a n d a n thro po lo gic a l fa c to rs.
Ke y-words:
He pa titis B. He pa titis de lta . Pre va le n c e . Am e rin dia n s.
A infec ç ão pelo vírus da hepatite B ( VHB ) talvez seja a
virose mais c omum do gênero humano. A grande maioria dos
casos, concentra-se no Sudeste da Ásia, Amazônia, África, Pacífico
sul e extremo norte da América. Estima-se que estas regiões de
elevada endemicidade contribuam com mais de 9 0 % dos casos
mundiais, sendo o VHB implicado como importante fator na
e tio lo gia de h e pa tite s c r ô n ic a , c ir r o s e h e pá tic a e
hepatocarcinoma
3 0 4 0.
O vírus da hepatite D ( VHD) está diretamente relac ionado
ao VHB , pois sendo um vírus defec tivo nec essita da presenç a
deste para infec tar um indivíduo susc eptível. Em c ertas regiões
de elevada endemicidade do VHB, está presente entre 2 5 % a
1 . Fundaç ão de Medic ina Tro pic al do Amazo nas, Manaus, AM.
En de r e ço par a cor r e spon dê n cia: Dr. Wornei B raga. Fundaç ão de Medic ina Tropic al do Amazonas. Av. Pedro Teixeira 2 5 , D. Pedro I, 6 9 0 4 0 -0 0 0 Manaus, AM. Fax: 9 2 2 3 8 -3 7 6 2 .
e-mail: wo rnei@ ho tmail.c o m
3 0 % dos portadores do AgHBs
1 3 7 1 1 1 9 3 1 3 4e é freqüentemente
associado a surtos de hepatite fulminante e evolução precoce
para formas graves de hepatopatia crônica
1 0 1 2 1 8 2 2 3 9.
Entre populações autóctones da América, estudos relatam altas
taxas de prevalência de infecção e doença pelo VHB e VHD na
Amazô nia venezuelana
2 2 3 2 3 7 3 8, c o lo mbiana
1 0, peruana
1 1 1 6,
equatoriana
2 9, boliviana
2 6e brasileira
2 6 8 13 15 17 20 37 38.
Este é um artigo de revisão e atualização de informações.
Publicações dos últimos quinze anos sobre a epidemiologia da infecção
pelos VHB e VHD na região Amazônica, são nosso objeto de estudo.
como pontos chaves para a elaboração deste texto: prevalência
de marcadores virais e prováveis mecanismos de manutenção
da transmissão. As informações apresentadas são referentes a
estudos realizados em c omunidades indígenas da Amazônia
brasileira, e estudos em outras regiões e entre populações não
indígenas, são utilizados c omo parâmetros de avaliaç ão dos
resultados e indicativos de novas abordagens.
PREVALÊNCIA DE MARCADORES VIRAIS
A prevalência de portadores crônicos do AgHBs relatada,
revela padrão heterogêneo, com etnias apresentando taxas muito
baixas e outros grupos da mesma região com padrão de elevada
endemicidade, como por exemplo, 0 % entre os Jamamadi e
2 0 ,6 % entre os Paumari, no Estado do Amazonas, 0 ,6 % entre os
Mundurucú e 1 4 ,4 % entre os Parakanã no Pará, 1 % entre os
Cinta Larga e 11,3% entre os Suruí em Rondônia, e 1,9% entre os
Caiabi e 6,9% entre os Txucarramãe no Mato Grosso ( Tabela 1) .
Algumas dessas public aç ões também demonstram variaç ão
estatisticamente significativa na distribuição deste marcador entre
aldeias de um mesmo grupo étnico
8 3 8.
Em relação à presença do AgHBs por grupo de idade, nas
etnias em que a prevalência deste marcador apresenta um padrão
de moderada ou elevada endemicidade, observa-se a presença
significativa deste marcador desde pequenas idades, como entre
os Paumari, no Amazonas ( Tabela 2) . Não é relatado reatividade
para o anti-HBc IgM, e a presença do AgHBe só é descrita em
menores de 10 anos de idade, aglomerados em núcleos familiares
8.
A taxa de prevalência de infecção passada, indivíduos
anti-HBc total reativo, alc anç a índic es de mais de 9 5 % entre os
Yanomami no Amazonas. Taxas relativamente baixas também são
encontradas, como entre os Jamamadi no Amazonas, e Caiabi
no Mato Grosso, de pouco mais de 1 9 % ( Tabela 1 ) . É relatado
também, para a presença deste marcador, variação significativa
entre as aldeias visitadas, inclusive da mesma etnia
8. A prevalência
do anti-HBc total apresenta um gradiente crescente, em relação
a idade, chegando a níveis bastante elevados, cerca de 1 0 0 % em
indivíduos acima dos 8 0 anos ( Tabela 3 ) .
Tabela 1 - Prevalência de m arcadores do VHB e VHD entre indígenas da
Am azônia Brasileira, por etnia e estado.
Etnia Estado AgHBs Anti-HBc total Anti-HBs Anti-HD total
% % % %
Apurinã Amazonas 18,1 64,4 - 4,9
Caiabi Mato Grosso 1,9 19,8 - 0
Cinta Larga Rondônia 1,0 - 6,1
-Deni Amazonas 0 48,1 - 0
Jamamadi Amazonas 0 19,7 - 0
Kayapó Pará 1,2 - 22,1
-Kanamari Amazonas 0 78,6 - 6,8
Karitiana Rondônia 3,4 35,3 16,1
-Kulina Amazonas 11,9 67,7 - 7,7
Mundurucú Pará 0,6 - 22,0
-Mura-Pirahã Amazonas 0 32,3 - 0
Parakanã Pará 14,4 84,7 - 0
Paumari Amazonas 20,6 62,0 - 4,2
Suruí Rondônia 11,3 - 24,2
-Tikuna Amazonas 0,8 64,4 -
-Txucarramãe Mato Grosso 6,9 66,4 - 0
Urubu-Kaapor Maranhão 1,5 - 6,4
-Wayana-Apalai Pará 14,2 - 26,3
-Yanomami Roraima 7,5 - 12,3
-Yanomani Amazonas 11,3 95,7 78,7 0
Tabela 2 - Prevalência do AgHBs entre indígenas da Am azônia Brasileira
por grupo de idade e etnia.
Faixa etária Txucarramãe % Caiabi % Karitiana % Apurinã % Kulina % Paumari %
0-10 9,7 2,9 0 22,4 5,9 21,7
10-20 15,6 3,6 5,4 7,1 13,8 18,4
20-30 - - 3,0 16,7 16,0 14,8
30-40 - - 5,5 50,0 14,3 15,4
40-50 - - - 12,5 33,3 33,3
50-60 - - - 12,5 0 66,7
> 60 - - - 0 16,7 33,3
Total 6,9 1,9 3,4 18,1 11,9 20,6
Tabela 3 - Prevalência de infecção passada pelo VHB ( anti-HBc total reativos)
entre indígenas da Am azônia brasileira por grupo de idade e etnia.
Faixa etária Txucarramãe Caiabi Karitiana Apurinã Kulina Paumari Jamamadi
% % % % % % %
0-10 73,8 6,3 6,2 34,2 12,5 8,3 3,4
10-20 91,0 60,7 27,0 76,9 60,0 83,9 10,0
20-30 - - 36,4 80,0 85,2 91,3 25,0
30-40 - - 100,0 71,4 94,4 90,9 57,1
40-50 - - - 71,4 100,0 100,0 0
50-60 - - - 100 60,0 100,0 0
> 60 - - - 75,0 60,0 100,0 80,0
Total 66,4 19,8 35,3 64,4 67,7 62,0 19,7
A prevalênc ia de infec ç ão resolvida, indivíduos anti-HB s
reativos, varia em torno dos 2 0 % , princ ipalmente naquelas
etnias que apresentam padrão de elevada endemic idade.
A presença do anti-HD total só é relatada em grupos da
Amazônia oc idental, no Estado do Amazonas, a prevalênc ia
variando de 0 % nos grupos que apresentaram baixa taxas de
infecção do VHB, a 7,7% entre os Kulina, grupo com elevada taxa
de portador do AgHBs. Nos grupos da Amazônia oriental, Pará,
Rondônia, Mato Grosso e Roraima, não foi encontrado marcadores
sorológicos do VHD ( Tabela 1) . Esteve presente em todas as faixas
de idade, entretanto, a prevalência parecer ser mais marcante nos
indivíduos entre quinze e quarenta anos ( Tabela 4) .
Tabela 4 - Prevalência de infecção pelo VHD ( anti-HD total reativos) entre
indígenas da Am azônia brasileira por grupo de idade e etnia.
Faixa etária Apurinã % Kulina % Paumari %
0-10 4,2 0 7,7
10-20 6,1 21,1 0
20-30 6,7 3,8 0
30-40 8,3 5,0 8,3
40-50 0 0 33,3
50-60 0 0 0
> 60 0 0 33,3
PROVÁVEIS MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
A natur e za da m aio r ia das pub lic aç õ e s não pe r m ite
estabelecer relação de causalidade, basicamente por avaliarem
amostras de conveniência. Algumas investigações, entretanto,
obedecem certos rigores metodológicos mesmo considerando
a dificuldade operacional de obedecer protocolos de pesquisa
na Amazônia, especialmente com populações indígenas.
Sabemos, no entanto, que a transmissão se dá muito precoce,
princ ipalmente entre c rianç as de c inc o a doze anos e entre
a dulto s j o ve ns, q ue se c o nta m ina m pr o va ve lm e nte po r
transmissão horizontal familiar e por contato sexual, entre os
jovens
2 8 1 3 3 8. A transmissão familiar, se mostra muito importante,
inc lusive demo nstrado em estudo s de bio lo gia mo lec ular,
enquanto a transmissão vertical, deve contribuir muito pouco
para a disseminação destes vírus nesta população
9 1 7 3 3.
Fatores soc ioc ulturais c omo: densidade populac ional, o
c o stum e de r e alizar e sc ar ific aç õ e s, tatuage ns, atividade
sexual, e o hábito de proc essar alimentos oralmente, são
implic ados c omo importantes na transmissão
5 1 5.
Fatores da c onstituiç ão genétic a da populaç ão amazônic a,
são c itado s c o mo pr o váve is me diado r e s impo r tante s na
m o d u l a ç ã o d a r e s p o s ta i m u n o l ó gi c a , fa vo r e c e n d o a
manutenç ão do estado de portador do AgHB s na região
3 6.
A ec o lo gia da região , a interaç ão pec uliar do ho mem
amazônico com o meio ambiente, a possibilidade de transmissão
por vetores e a formação histórica desses povos em relação a
forma e tempo de c ontato c om a c ivilizaç ão brasileira, são
desc ritos também c omo fatores determinantes deste padrão
peculiar de distribuição da infecção pelo VHB e VHD
8 1 1 2 5 3 4 3 5 3 6.
DISCUSSÃO
Embora a representatividade de grande parte dos estudos
avaliados possa ser questionada, e na maioria das vezes as
análises sejam feitas c om bases em amostras de c onveniênc ia,
o u de e s tudo s e pide m io ló gic o s de s ur to s de h e pa tite
fulminante, fic a evidente a impo rtânc ia tanto do espec tro
alargado da transmissão do VHB e VHD, c omo do impac to
na mo rbidade e mo rtalidade de po pulaç õ es indígenas da
Amazônia
2 8 1 3 1 5 1 7 2 0 2 2 2 9 3 1 3 2 3 8 3 9.
Os dado s avaliado s r e ve lam padr ão he te r o gê ne o de
distribuiç ão do VHB entre as etnias j á estudadas, padrão
desc rito, inc lusive em um mesmo grupo étnic o, entre aldeias
m uito pr ó xim as ge o gr afic am e nte
8 , 3 8. Este padr ão não é
pec uliaridade da Amazônia brasileira, é desc rito também na
Amazônia de outros países da Améric a do sul
1 0 1 1 1 2 2 2 2 6 2 9 3 1 3 9, e
em outras regiões de elevada endemic idade c omo no Alasc a
2 7,
c ertas regiões da Áfric a, sul da Ásia e ilhas do Pac ífic o
2 8 3 0 4 0.
A tr a n s m is s ã o e m ida de s pr e c o c e s o r ie n ta pa r a a
implantaç ão ou avaliaç ão rigorosa das medidas de c ontrole,
estudos relatam somente imunogenic idade de vac inas
1 6, sem
referênc ias ao impac to da vac inaç ão nas taxas de prevalênc ia
de marc adores do VHB e VHD em c omunidades indígenas. A
transmissão horizontal familiar por mecanismos ainda obscuros,
junto com a origem dessas viroses no continente sul americano
são os grandes desafios ainda a serem revelados.
I nte r a ç õ e s c o m ple xa s pa r tic ula r e s da r e giã o , e ntr e
aspec tos do ambiente, agente e do hospedeiro, podem ser
determinantes do padrão hetero gêneo , da gravidade e da
manutenç ão da transmissão.
A e pide m io lo gia da in fe c ç ã o pe lo VHB e VHD e m
comunidades indígenas talvez guarde e seja capaz de revelar
aspectos importantes para a compreensão da origem dessas
viroses na região. Sabemos que em toda a Amazônia prevalece o
genótipo F do VHB, tido como característico da população da
região
4 1 2 3 2 3 3 3 5. No entanto, estudos de biologia molecular são
raros. Acreditamos que a implantação de ações de vigilância
e pide mio ló gic a e e studo s c o m b ase s po pulac io nal, c o m
protoc olos espec ífic os para populaç ões indígenas, aliando
técnicas de biologia molecular a estudos antropológicos, sejam
decisivas para o avanço do conhecimento dessas questões.
O VHD é descrito somente entre grupos da região ocidental
do Estado do Amazonas, associado a taxas elevadas de portadores
do AgHBs, prevalecendo entre adultos jovens, provavelmente se
disseminando, principalmente, por contato sexual
8. Apesar de
estar ausente na Amazônia oriental, Roraima, Mato Grosso e
Rondônia, a presença marcada do VHB, e como o processo de
integração implica em grandes migrações, estes grupos devem
ser considerados em risco potencial de contaminação.
A i n fl u ê n c i a m a r c a n te d o VHD n a m o r b i d a d e e
m o r ta lida de de s ta po pula ç ã o , é fa c ilita da pe la inte ns a
c irc ulaç ão do VHB em idades prec oc es, c om c onseqüente
r isc o elevado de desenvo lvimento de estado de po r tado r
c r ô nic o , e stando o VHD fo r te m e nte asso c iado a sur to s
familiares de hepatite fulminante e c asos de doenç as c rônic as
do fígado em indivíduos c om menos de vinte anos de idade
1 8.
Considerando que o VHD apresenta características biológicas
semelhantes aos virióides de plantas, e a c omplexidade e
biodiversidade do ecossistema amazônico, foi sugerido que estes
fatores somados a fatores do hospedeiro, pudessem influenciar
neste padrão peculiar de severidade que assume a infecção pelo
VHD na região
1 0 1 1 1 2 1 8 2 2 2 9 3 1 3 6 3 9.
Estudo de c aso s de hepatite aguda entr e militar es da
Amazônia Peruana, 9 5 % c om sorologia indic ativa de infec ç ão
aguda pelo VHB , sendo 6 5 % destes c oinfec tados pelo VHD,
de mo nstr o u a r e laç ão e ntr e a se ve r idade do s c aso s e a
assoc iaç ão do genótic o III do VHD c om genótipo F do VHB ,
desc ritos c omo c epas originárias do Novo Mundo
1 2.
Entre grupos indígenas da Venezuela, esta questão não
fic a tão evidente, pois apesar de c onfirmar a predominânc ia
do genó tipo F do VHB , mo stra a asso c iaç ão deste c o m o
genótipo I do VHD, c omum nos países da Europa, sugerindo
que este tenha sido introduzido no proc esso de c olonizaç ão
3 5.
animadores, e public aç ões c hegam a falar em erradic aç ão
dessas viroses
2 1, alguns países relatam taxas de portadores
do AgHB s até c inc o vezes menor, que a anterior a introduç ão
da vac ina
1 4 2 3 2 4.
Avanços devem ser alcançados no conhecimento da origem
do VHB e VHD na Amazônia. As populações indígenas com sua
memória genética são, na verdade, o experimento ao vivo, o que
demanda um inquérito abrangente, avaliando a influência dos
diversos aspectos históricos, ecológicos, médicos e antropológicos
envolvidos.
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