Lesão da artéria braquial decorrente de luxação posterior fechada do cotovelo: relato de caso.

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Relato

de

caso

Lesão

da

artéria

braquial

decorrente

de

luxac¸ão

posterior

fechada

do

cotovelo:

relato

de

caso

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki

_,

_Marcelo

_Fregoneze,

_Pedro

_Doneux

_Santos,

Guilherme

do

Val

Sella,

Caio

Santos

Checchia

e

Sergio

Luiz

Checchia

FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem11dedezembro

de2014

Aceitoem6demarçode2015

On-lineem18denovembrode2015

Palavras-chave:

Traumatologia

Artériabraquial

Luxac¸ões Cotovelo

Procedimentoscirúrgicosvasculares

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e

s

u

m

o

Aassociac¸ãodaluxac¸ãoposteriorfechadadocotovelocomalesãotraumáticadaartéria

braquialérara.Aausênciadopulsoradialàpalpac¸ãoéumimportantesinaldealertaea

arteriografiaéoexamediagnósticopadrão-ouro.Odiagnósticoprecoceéessencialpara

aprovidênciadotratamentoadequado,queenvolveareduc¸ãoeaimobilizac¸ãoarticular,

alémdorestabelecimentocirúrgicourgentedofluxoarterial.Érelatadoumcasoinédito

naliteraturabrasileiradaassociac¸ãodessaslesões(edotratamentofeito),ocorridaemum

pacientede27anos,dosexomasculino,apóstersidovítimadeagressãofísica.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Todososdireitosreservados.

Brachial

artery

injury

due

to

closed

posterior

elbow

dislocation:

case

report

Keywords:

Traumatology

Brachialartery

Dislocations Elbow

Vascularsurgicalprocedures

a

b

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a

c

t

Anassociationbetweenclosedposteriorelbowdislocationandtraumaticbrachialartery

injuryisrare.Absenceofradialpulseonpalpationisanimportantwarningsignand

arte-riographyisthegold-standarddiagnostictest.Earlydiagnosisisessentialforappropriate

treatmenttobeprovided.Thisconsistsofjointreductionandimmobilization,alongwith

urgentsurgicalrestorationofarterialflow.Here,acase(noveltotheBrazilianliterature)of

anassociationbetweentheseinjuries(andthetreatmentimplemented)ina27-year-old

malepatientisreported.Theseinjuriesweresustainedthroughphysicalassault.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.Allrightsreserved.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo

(DOT-FCMSCSP),PavilhãoFernandinhoSimonsen,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:amiyazaki@uol.com.br(A.N.Miyazaki).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.03.006

Somadoaofatodeserumaassociac¸ãoinfrequente,o

diag-nósticoclínicodalesãodaartériabraquialassociadaàluxac¸ão

fechadadocotovelopodeserdifícil,mesmocomumaltonível

desuspeita.3,4_{Entretanto,fazê-lodeformaprecoceéessencial}

paraaprovidênciadotratamentoadequado,jáqueoatrasono

diagnósticoéoprincipalfatorparaapiorianoprognóstico.5

Desde1913,poucoscasosdessaassociac¸ãoforam

descri-tos.Umlevantamentobibliográficofeitoem2009mostrouque

somente40casoshaviamsidoreportadosnasliteraturasem

inglêseemfrancês.4 _{Emportuguês,nãoencontramoscaso}

algum.Aseguir,reportamosocasodeumpacientequefoi

tratadononossoservic¸ocomessacondic¸ão.

Relato

do

caso

Umhomemde27anosfoitrazidoaonossopronto-socorro,

vítima de agressão física havia menos de duas horas. Ao

exame físico, além do aumento do volume do cotovelo

esquerdoedadorintensaàmobilizac¸ão, tinhadiminuic¸ão

discretadatemperaturadamãoipsilateral,perfusãocapilar

periférica discretamente lentificada e, à palpac¸ão dos

pul-sos,oulnar estavadiminuídoeoradial,ausente.Oexame

neurológicodomembroeranormale,excetoporpequenas

escoriac¸ões,otegumentoestavaintacto.

Feitoodiagnósticodeluxac¸ãoposteriordocotovelo(fig.1),

aarticulac¸ãofoiprontamentereduzidadeformaincruenta.

Entretanto,oquadroclínicovascularmanteve-seinalterado.

Apósaavaliac¸ãodaequipedacirurgiavascular,foifeita

uma angiotomografia do membro que evidenciou oclusão

completadaartériabraquial(fig.2).

Àexplorac¸ão cirúrgica de emergência, foi diagnosticado

estiramentodaartériabraquial(quecursoucomconsequente

trombosedamesma)cercade3cmproximalàsuabifurcac¸ão

emartériasradialeulnar(fig.3),quefoitratadacomressecc¸ão

dalesãoeconfecc¸ãodeumaanastomosebraquiobraquialcom

usodeenxertoinvertidodaveiasafenaretiradodomembro

inferioripsilateral(fig.4).Tambémfez-sefasciotomiado

com-partimentovolardoantebrac¸odevido aograndeedemado

mesmoefixac¸ãoexternatransarticulardocotovelo(fig.5).

Opacienteevoluiubemdopontodevistavascular.Jáno

intraoperatóriohouveretornodospulsosradialeulnar,além

danormalizac¸ãodotempodeperfusãocapilarperiférica,da

coredatemperaturadaextremidade.Essessinaisdepatência

dofluxoarterialsemantiveram,atéapósaretiradadefinitiva

dofixadorexterno(seissemanasdepoisdaprimeiracirurgia),

oqueconfirmouosucessodaanastomose.Asbordascutâneas

dafasciotomiaforamreaproximadasesuturadascomsucesso

apósumasemanadaconfecc¸ão.

Figura1–Radiografiaemperfildocotoveloesquerdo, evidenciandoaluxac¸ãoposterioreoedemadaspartes moles.

Valeressaltarque,devidoaquestõessocioeconômicas,o

pacienteperdeuoacompanhamentoambulatorialapósa

reti-radadofixadorexternoe,portanto,nãopodemosrelatarsua

evoluc¸ãocompleta,principalmentenoqueserefereàfunc¸ão

docotovelo.

Discussão

Apesar de o cotovelo ser a segunda6 _{ou a terceira}1,2,5

articulac¸ão que mais luxa no corpo humano, a literatura

resume-seapoucoselimitadosrelatosdecasosdelesão

vas-culardecorrente dessa lesão.4 _{Portanto, afrequênciadessa}

associac¸ãoédifícildeseestimar.2,4_{Entretanto,jásesabequea}

maioriadoscasosdelesãoarterial,principalmentedaartéria

braquial,ocorreemcasosdeluxac¸ãoexposta.1-3_Nesteestudo,

porém,vamosnosateràdiscussãodaocorrênciadessalesão

emcasosdeluxac¸õesfechadas,conformeoocorridono

pre-senterelatodecaso.

Aliteraturamostraqueolocaldelesãodaartériabraquial

étipicamentenasuaporc¸ãomaisdistal,poucoscentímetros

acimadasuabifurcac¸ãoemartériasradialeulnar,3-5_comofoi

encontradononossocaso(fig.3).Atopografiadalesãopode

serexplicadapelaanatomia:noscasosdeluxac¸ãoposteriordo

cotovelo,aporc¸ãodistaldaartériabraquialpodeficar

compri-midaentrearígidaaponeurosebicipitaleasestruturasósseas

luxadas,particularmenteaepífisedistaldoúmero.3-5

Ainterrupc¸ãodofluxoarterialpodeserclinicamentetão

evidentequantoaluxac¸ãoqueaproduziu,comausênciados

pulsosradialeulnarepalidezdamão.Porém,oquadro

clí-nicopodesermaisfrustroeodiagnósticomaisdifícil,mesmo

após areduc¸ãoarticular,1-4_{fatoquepodeserexplicadopor}

umatromboseincompletaouporumacompensac¸ão

Figura2–Reconstruc¸ãotridimensionaldaangiotomografia computadorizadadomembrosuperioresquerdo.Nota-sea aperdadacontinuidadedopreenchimentodaartéria braquial(setabranca)eamanutenc¸ãodopreenchimento parcialdasartériasdistaisaocotovelo(setavazada), provavelmentedevidoàintegridaderesidualparcial dacirculac¸ãoarterialcolateraldocotovelo.

Endeanetal.,2 _{emtrabalhopublicado em1992,}

estabelece-ramumarelac¸ãoestatísticapreditivapositivaentrealesão

arterialdecorrente da luxac¸ãodo cotovelo com os

seguin-tesachados:(1)ausênciadopulsoradialàpalpac¸ãoantesda

reduc¸ãoarticular,(2)presenc¸adeoutraslesõessistêmicase

(3)luxac¸ãoexpostadocotovelo.Portanto,aavaliac¸ãoclínica

detodoopacientee,particularmente,davascularizac¸ãodo

membrodeveserfeitasistematicamentetantoantesquanto

apósareduc¸ãoarticular.2-4,6

Apósareduc¸ãodocotovelo,quedeveserfeitaomaiscedo

possível,qualquerdúvidaquantoàpatênciavascularjustifica

afeituradeumaarteriografia(ouangiotomografia(fig.2),que

éoexamecomplementarpadrão-ouroparaodiagnósticoda

interrupc¸ãoarterial.3-6_{Aliteraturadiscuteseháespac¸opara}

ultrassonografiaDopplernesses pacientes.Alguns autores4

defendemseuuso,enquantooutros2,3_{nãoorecomendam,sob}

ajustificativaqueéumexamededifícilfeituraemmembros

traumatizados.Oexameneurológicotambémdeverserfeito

antesedepoisdareduc¸ãoedeveservoltadoparaosnervos

mediano,radialeulnar.1,4

Figura3–Cotoveloesquerdo.Vistaanterior.Foto

intraoperatóriadaartériabraquialtrombosada(B),poucos centímetrosacimadasuabifurcac¸ãoemartériasulnar(U) eradial(R).

Apósfeitaareduc¸ãoincruentadocotoveloeconfirmado

odiagnósticodalesãoarterial,opacientedevesersubmetido

ao tratamentocirúrgico deurgência.1-5,7-10 _{Antesda guerra}

daCoreia(1950a1953),omanejodopontodevistavascular

mais aceito desses casos se resumia à ligadura arterial.

Aperfusãodistaldomembroficavadependentedacirculac¸ão

arterialcolateraldocotovelo.2_{Entretanto,apósessaconduta,}

houverelatosdeevoluc¸ãoparagangrenadoantebrac¸oe/ou

outras complicac¸ões que culminaram em resultados

fun-cionais insatisfatórios, tais como trombose secundária da

circulac¸ãoarterialdocotovelo,compressãoporumhematoma

extenso,isquemia domembroaosexercícios eintolerância

aofrio.4,7 _{Portanto,atualmente,háevidêncialiterária}

sufici-ente(eirrefutável,segundoAyeletal.4_{)paraserecomendar}

o reparo vascular em todos os casos,1-5,7-10 _{até naqueles}

em que o membro esteja aparentemente viável ao exame

clínico.2,7 _{Entre outras,umacontribuic¸ãomuitoimportante}

paraaconsolidac¸ãodessacondutafoiadeLouisetal.,7_que

publicaramumestudoanatômicodapatênciadacirculac¸ão

arterialcolateraldocotovelo.Doisachadosmuitoimportantes

desseestudoforam:(1)queacirculac¸ãocolateraldocotovelo

mostrou-se vital para amanutenc¸ão da perfusão distaldo

Figura4–Cotoveloesquerdo.Vistaanterior.Foto intraoperatóriadaanastomosebráquio-braquial(A), confeccionadacomenxertoautólogodeveiasafena, imediatamenteproximalàbifurcac¸ãoemartériasulnar(U) eradial(R).

casosestudadosocorreulesão depelo menosuma

anasto-mosearterialapósaluxac¸ãodocotovelo.Aligaduraarterial

é uma conduta reservada àqueles que requerem atenc¸ão

imediataaoutraslesõesouchoquehipovolêmicograve.8

Emrelac¸ãoaotipodereconstruc¸ãovascular,sabe-sequeo

reparoprimáriodalesãonormalmentenãoépossíveldevido

àperdadocomprimentoarterialapósoseudesbridamento.3,4

A maioria dos autores recomendaa ressecc¸ão dolocal da

lesãoeaconfecc¸ãodeumaanastomosecomenxertovenoso

autólogoinvertido(fig.4),preferencialmenteda veiasafena

deummembroinferiornãotraumatizado.1,3-5_{Asindicac¸ões}

Figura5–Radiografiaemperfildocotoveloesquerdo apóstersidoreduzidoesubmetidoàfixac¸ãoexterna transarticular.

de fasciotomiana literaturaconsultadaforam aumento da

pressãocompartimentaldoantebrac¸o,edemamuitointenso

docotovelodevidoàgravelesãodaspartesmoleseintervalo

muito prolongado (maior do que quatro horas, segundo

Bongardetal.10_{)entreotraumaeacirurgia.}2-4

Emcasosdelesãoneurológica,muitosautores

recomen-damumaatitudeexpectante.Endeanetal.2_{eGrimereBrooks}9

relatamqueamelhoriacompletaespontâneadessaslesões

écomum. Emcontrapartida, háautores1 _{que mostramem}

suassériesquetodosouquasetodosospacientesnão

tive-ramrecuperac¸ãoneurológica,fatosessesquepodemsugerir

umamudanc¸adessaconduta.

Dopontodevistaortopédico,nãohádúvidasdequeo

coto-velodeveserreduzidoassimqueconfirmadoodiagnósticoda

luxac¸ão.Entretanto,permanecemasdiscussõessobrecomo

deveserfeitaaimobilizac¸ãoarticulareanecessidadeounão

dareparac¸ãoligamentar.

Aimobilizac¸ãodocotovelosefaznecessáriatantodurante

a cirurgia, para permitir a sutura meticulosa do enxerto

venoso,quantonoperíodopós-operatório.Issopossibilitaque

oenxertocicatrizeepasseporumprocessode“transformac¸ão

arterial”.4_Platzetal.1_{recomendamafixac¸ãoexterna}

transar-ticularemtodososcasos,oquegarantemáximaseguranc¸a

àestabilidadeefacilitaos cuidadoslocais, particularmente

apósafasciotomia.Essarecomendac¸ãoestáemconcordância

comnossaopinião.Porém,outrosautores3,4_avaliama

estabi-lidadedocotoveloapósareduc¸ãoesófazemafixac¸ãoexterna

seele estiver instável.Casocontrário,empregam umatala

axilopalmar.

Por fim,vale discutirmos aconduta em relac¸ão à lesão

capsuloligamentar.Paraocorrerluxac¸ãoagudadocotoveloé

ouambos os ligamentos colaterais.6 _{Noscasos de luxac¸ão}

posteriorsimplesdocotovelo, umavezreduzido,háquem

acredite que o reparo ligamentar não oferec¸a vantagem.5

Porém,diversosautores4,6_{preconizamotestedaestabilidade}

emvaro/valgoedasusceptibilidadedereluxac¸ãoaosúltimos

grausde extensão.Quando eles sãopositivos para

instabi-lidade,oreparoligamentar estáindicado.Há atéumoutro

argumentoafavordoreparonoscasosdeinstabilidade,

espe-cialmentenoscasosde lesãoassociadada artériabraquial:

o próprio acesso cirúrgico anteromedial necessário para o

reparovascularpermiteoacessoàsestruturas

capsuloliga-mentaresmediais.1,4

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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1. PlatzA,HeinzelmannM,ErtelW,TrentzO.Posteriorelbow dislocationwithassociatedvascularinjuryafterblunt trauma.JTrauma.1999;46(5):948–50.

2.EndeanED,VeldenzHC,SchwarczTH,HydeGL.Recognition ofarterialinjuryinelbowdislocation.JVascSurg.

1992;16(3):402–6.

3.MarcheixB,ChaufourX,AyelJ,HollingtonL,MansatP,Barret A,etal.Transectionofthebrachialarteryafterclosed posteriorelbowdislocation.JVascSurg.2005;42(6):1230–2.

4.AyelJE,BonnevialleN,LafosseJM,PidhorzL,AlHomsyM, MansatP,etal.Acuteelbowdislocationwitharterialrupture. Analysisofninecases.OrthopTraumatolSurgRes.

2009;95(5):343–51.

5.SeidmanGD,KoernerPA.Brachialarteryruptureassociated withclosedposteriorelbowdislocation:acasereport andreviewoftheliterature.JTrauma.1995;38(2):318–21.

6.MercadanteMT,FrattiSR.Protocolodemanuseiodaluxac¸ão traumáticaagudadecotovelo.RevBrasOrtop.

2003;38(1/2):1–11.

7.LouisDS,RicciardiJE,SpenglerDM.Arterialinjury: acomplicationofposteriorelbowdislocation.Aclinical andanatomicalstudy.JBoneJointSurgAm.1974;56(8): 1631–6.

8.OrcuttMB,LevineBA,GaskillHV,SirinekKR.Civilianvascular traumaoftheupperextremity.JTrauma.1986;26(1):63–7.

9.GrimerRJ,BrooksS.Brachialarterydamageaccompanying closedposteriordislocationoftheelbow.JBoneJointSurgBr. 1985;67(3):378–81.