Estudo radiográfico dos aspectos anatômicos do fêmur proximal dos adultos brasileiros.

(1)

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Artigo

Original

Estudo

radiográfico

dos

aspectos

anatômicos

do

fêmur

proximal

dos

adultos

brasileiros

夽

Tércio

Henrique

Soares

de

Farias

a,∗

,

Vinícius

Quadros

Borges

a

,

Eduardo

Soares

de

Souza

a

_,

_Natália

_Miki

b

_e

_Fernando

_Abdala

a

a_Hospital_Municipal_Dr._Cármino_Caricchio,_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30deoutubrode2013 Aceitoem5dedezembrode2013

On-lineem23dejaneirode2015

Palavras-chave:

Fêmur/anatomiaehistologia Fêmur/fisiologia

Radiografia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Verificarageometriadofêmurdapopulac¸ãobrasileirapormeiodeestudo radio-gráficoecorrelacionarosvaloresquantoaosexoeaoladodireito/esquerdo.

Métodos:Foramanalisadas500radiografiasanteroposterioresdebaciadepacientes esque-leticamentemaduros,250decadasexo,semapresenc¸adeosteoartrose,fraturaselesões tumoraisouinfecciosas.Forammensuradososvaloresdocomprimentoedalarguradocolo dofêmur,doeixofemoral,doângulocolodiafisárioedooffsetfemoral.

Resultados:Observou-se uma média de 36,54mm do comprimento do colo do fêmur, 37,48mmdalarguradocolodofêmur,108,42mmdocomprimentodoeixofemoral,130,47◦ doângulocolodiafisárioe44,4mmdooffsetfemoral.

Conclusão:Os valoresmédiosdas principaismedidas dofêmur proximaldosbrasileiros diferemdetrabalhosprévios.Foipossívelevidenciartambémqueexistediferenc¸amédia estatisticamentesignificanteentrehomensemulheresparatodasasvariáveis,tantodolado esquerdoquantododireito,equeoshomenstiverammédiamaiordoqueasmulheres.

Radiographic

study

on

the

anatomical

characteristics

of

the

proximal

femur

in

Brazilian

adults

Keywords:

Femur/anatomyandhistology Femur/physiology

Radiography

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:ToascertainthegeometryofthefemurintheBrazilianpopulationbymeansofa radiographicstudyandtocorrelatethevalueswithregardtosexandright/leftside.

Methods:Fivehundredanteroposteriorradiographsofthepelvisofskeletallymature pati-ents(250 ofeachsex)whodidnot presentanyosteoarthrosis,fractures ortumoral or infectiouslesionswereanalyzed.Thelengthandwidthofthefemoralneck,lengthofthe femoralaxis,neck-shaftangleandfemoraloffsetweremeasured.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalMunicipalDr.CárminoCaricchio,SãoPaulo,SP,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:terciohs@yahoo.com.br(T.H.S.deFarias).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.12.008

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Results: Thefollowingmeanswereobserved:36.54mmforthelengthofthefemoralneck; 37.48mmforthewidthofthefemoralneck;108.42mmforthelengthofthefemoralaxis; 130.47◦_for_the_neck-shaft_angle;_and_44.4_mm_for_the_femoral_offset.

Conclusion: Themeanvaluesforthemainmeasurementsontheproximalfemurin Bra-ziliansdifferedfromthoseofpreviousstudies.Itcouldalsobeshownthattherewasa statistically significantmean differencebetweenmenandwomenforallthe variables, both ontheleft andonthe rightside, andthatthemenhad greatermeansthanthe women.

Introduc¸ão

Acabec¸a dofêmurprojeta-se superomedial eligeiramente parafrentequandosearticulacomoacetábulo.Acabec¸aeo coloformamumângulo(115◦_a₁₄₀◦_,_média_de₁₂₆◦₎_com_o_eixo

longodocorpodofêmur.1_O_ângulo_é_maior_no_nascimento, diminuigradualmente(emtornode 150◦ _no_{recém-nascido}

echega a 133◦ _aos₁₅ _anos) _e_é _menor_nas _mulheres, _por

causadalarguradapelveedaobliquidademaiordocorpodo fêmur.2,3

A cabeça do fêmur e o acetábulo do osso do quadril têm crescimentos independentes, de modo que o desen-volvimentode cada umdeveocorrerde forma congruente. Esse mecanismo recebe a influência de forças que atuam externamentenessasáreas.Asmaisimportantessãoopeso corporale as forças de tensão dos músculos, cuja magni-tude e direção devem interagir adequadamente. Qualquer alteraçãodasforçasdecompressãoouincongruênciaarticular levaráadeformidades.Osestressesdepressão,arqueamento ecisalhamentoaqueofêmurestásujeitosãoimportantes naproduçãodefraturas,bemcomonodesenvolvimentode váriosprocessospatológicos.4–6

Estudosradiográficos sugeremqueoeixodoquadril eo comprimentodocolodofêmurestãosetornandomaislongos eessasmudançaspodemaumentarorisco defraturapelo aumentodobraçodealavanca.Naliteraturasãoamplamente debatidosoutrosfatores,nãogeométricos,quepodem pre-disporàsfraturasdofêmur,taiscomo:idadeavançada,sexo feminino,osteoporose,fatoresgenéticos–como o polimor-fismoColia1Sp1–,tabagismo,etilismo,fraturapréviaebaixo níveldeestrogênio.Assim,sãopertinentesnovasanálisesde comoopadrãogeométricopodeinterferirempatologiasdo fêmur.7–10

Segundoestatísticasamericanas,maisde250milfraturas dequadrilocorremacada anoeesse númerodeveráestar duplicadoemaproximadamente30anos.4 _O_tratamento_da maioriadasfraturasdefêmurécirúrgico.Portanto,é impor-tanteconhecerageometriadofêmur,umavezquegrande partedosimplantestemtamanhopadrãoselecionadoa par-tir de umintervalo fornecidopelos fabricantes. Como, por exemplo,ahastecurtaPFN®_-AO/Asif,_que_pode_ter_variac¸ão

entre125◦_,₁₃₀◦ _e₁₃₅◦ _de_{inclinac¸ão} _entre_os_parafusos _do

coloeoeixodahasteintramedular.Aescolhaerradadesses implantespodegeraralterac¸õesnaanatomiadaarticulac¸ão doquadril.11,12

Porcausadaimportânciaclínicadosaspectos morfométri-cosdofêmurproximal,fez-seumamplolevantamentopara fornecerdadosdageometriafemoraldeossosdosbrasileiros. Oobjetivodestetrabalhofoiverificarageometriadofêmur da populac¸ão brasileira por meio de estudo radiográfico e correlacionar os valores quanto ao sexo e ao lado direito/ esquerdo.

Materiais

e

métodos

Foi feitoumestudotransversal observacional, pormeiodo qualforamanalisadospacientesquejátinhamradiografias anteroposteriores(AP)debacia,250homense250mulheres atendidosnopronto-atendimento,bemcomono ambulató-rioenaenfermariadoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia. Nenhumaimagemradiográficafoifeitaporcausadotrabalho. ForamincluídasradiografiasAPdebaciadepacientes esquele-ticamentemaduros,semapresenc¸adeosteoartrose,fraturas elesõestumoraisouinfecciosas.

Paraobtenc¸ãodasradiografias,oraioincidenteé direcio-nadonalinhamediana,logoacimadasínfisepúbica,eospés sãorodadosinternamente,cercade15◦_._O_paciente_é

posicio-nadoemdecúbitodorsaleaampolaaummetrodochassi.Foi feitaacorrec¸ãodograudemagnificac¸ãoobtidopelométodo radiográfico.

Asmedidasanalisadasnofêmurforam:

Offset – distância entre o centrode rotac¸ão do quadril e umalinhatrac¸adaperpendicularmentepelocentrodadiáfise femoral(fig.1).

LCF–larguradocolodofêmur:distância,nopontomédiodo colofemoral,perpendicularaoseueixo(fig.2).

CEF–comprimentodoeixofemoral:distânciaemlinhareta queuneospontosextremosdotrocântermaioredacabec¸a femoral,noplanofrontal(fig.2).

CCF–comprimentodocolodofêmur:distância,em milíme-tros,entrearegiãoinferiordacabec¸adofêmureabasedo trocântermaior(fig.2).

ACD–ângulocolodiafisário:criadoentreocoloeadiáfise, medidonoplanofrontalpormeiodogoniômetro(fig.3).

(3)

Offset

Figura1–Medidadooffset.

eExcelOffice®_2010._{Estabeleceu-se}_um_nível_de_{significância}

de0,05(5%)etodososintervalosdeconfianc¸aaolongodo trabalhoforamconstruídoscom95%.

Resultados

Comparou-seoladodireitoeesquerdoparatodasasvariáveis

(tabela1).Essascomparac¸õesforamfeitasseparadamenteem

cadaumdosgêneroseemambos(geral).Aquifoiusadooteste

tdeStudentpareado,umavezqueosdadossãopareados,ou seja,omesmosujeitoépesquisaecontroledelemesmo.

\Foipossívelevidenciarqueexistemalgumascomparac¸ões entreosladosquesãoconsideradasestatisticamente signifi-cantes.Paraosresultadosdelarguradocolodofêmureoffset, encontrou-sediferenc¸amédiaentreosladosparaambosos sexosenogeral.

Na comparação de comprimento do colo do fêmur observou-se diferença média estatisticamente significante somentenacomparaçãogeral,comumamédiade36,65do ladoesquerdocontra36,44doladodireito(p=0,048).

LCF

CEF

CCF

Figura2–LCF(larguradocolodofêmur);CEF(comprimento doeixofemoral);CCF(comprimentodocolodofêmur).

ACD

Figura3–ACD(ângulocérvicodiafisário).

Já no resultado de comprimento do eixo femoral ocor-reu significânciaestatísticaapenasnacomparac¸ãoentreos homens,emqueoladoesquerdotevemédiade114,06contra 114,39doladodireito.

Porfim,noresultadodeângulocolodiafisárioforam encon-tradasdiferenc¸asmédiasestatisticamentesignificantesentre osladosparaasmulheresenogeral.Cabedestacarqueolado esquerdotevesempremédiamaiordoqueodireito.

Para finalizar,foramcomparadosossexosparatodasas variáveis.Essascomparac¸õesforamfeitasnoladoesquerdoe nodireito.Usou-seaquiotesteAnova(tabela2).

Pode-seobservarquetantoparaoladoesquerdoquanto paraodireitoexistediferenc¸amédiaestatisticamente signifi-canteentrehomensemulheresparaascincovariáveis.Por exemplo, como offset dolado direito as mulherestiveram médiade41,97contra47,57doshomensecomooffsetdolado esquerdoasmulherestiverammédiade41,53contra46,54dos homens(p<0,001).Foipossívelnotarqueemtodasas variá-veisemambososladososhomenstiverammédiamaiordo queasmulheres.

Discussão

Vários aspectos da geometria do colo do fêmur têm sido encontrados para influenciaro risco de fratura doquadril. Pesquisastêmrelacionadoomaiorcomprimentodocolodo fêmureomenorvalordoângulocolodiafisárioàmaior inci-dênciadefraturadequadril.8,13,14

Estudospopulacionaisevidenciaramaolongodotempoum aumentodocomprimentodocolodofêmureumadiminuição dalarguradocolonapopulaçãofemininaeassociaramessas mudançasaoaumentodoriscodefraturas,oquepodeter contribuídoparaoincrementode1/3daincidênciadefratura dequadril.15,16

Existempoucosestudosnacionaisquantoàavaliaçãoda geometriadofêmurproximal.17,18_Por_causa_da_importância da avaliação morfométrica,conseguiu-se demonstrarneste artigoumtamanhoamostralsuperioraoobservadoem estu-dosanteriores(250radiografiasmasculinase250femininas), alémdeincluir-seaquiamensuraçãodooffsetfemoral.

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Tabela1–Comparac¸ãodasvariáveisquantoaosladosdireitoeesquerdo

Feminino Masculino Geral

Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito

Comprimentodocolodofêmur

Média 34,68 34,55 38,54 38,27 36,65 36,44

Mediana 34,00 33,00 38,27 38,20 36,10 36,00

DP 5,30 5,42 4,72 4,50 5,37 5,31

Min. 27,40 25,00 30,00 27,00 27,40 25,00

Max. 49,72 48,50 46,82 47,76 49,72 48,60

p-valor 0,355 0,056 0,048

Larguradocolodofêmur

Média 34,81 34,55 40,61 40,16 37,71 37,25

Mediana 35,00 34,72 40,00 40,00 38,00 37,00

DP 3,39 2,98 4,24 3,71 4,81 4,45

Min. 24,20 28,60 31,00 32,00 24,20 28,60

Max. 41,16 41,13 51,15 49,36 51,15 49,36

p-valor <0,001 0,001 <0,001

Comprimentodoeixofemoral

Média 102,48 102,68 114,06 114,39 108,27 108,57

Mediana 104,30 104,00 115,00 1115,00 107,46 108,00

DP 5,91 6,19 7,79 7,23 9,01 8,93

Min. 88,00 85,40 97,00 97,70 88,00 85,40

Max. 120,00 118,00 132,66 134,00 132,66 134,00

p-valor 0,519 0,047 0,051

Ângulocolodiafisário

Média 129,54 128,42 132,38 131,53 130,96 129,98

Mediana 129,90 128,10 133,40 132,00 130,00 130,00

DP 9,16 5,09 9,39 5,31 9,37 5,43

Min. 120,00 116,70 120,00 118,80 120,00 116,70

Max. 143,60 144,10 146,00 150,00 146,00 150,00

p-valor 0,023 0,103 0,006

Offset

Média 41,53 41,97 46,54 47,57 44,03 44,77

Mediana 41,31 42,55 47,00 48,60 44,60 45,00

DP 7,11 6,76 8,33 8,14 8,13 7,98

Min. 30,00 30,00 30,10 32,00 30,00 30,00

Max. 69,10 66,90 68,80 69,13 69,10 69,13

p-valor 0,002 <0,001 <0,001

ode24,3mm.Duthieetal.15_analisaram_a_população_escocesa em dois períodos distintos, também observaram aumento doCCF eencontraram valoresde 34,9mm e38,3mmpara homense32,5mme35mmparamulheres.Justificaramessa diferençacomumamelhornutriçãonainfânciaemudanças nopadrãodevidaemgeral.

Quanto ao comprimento do eixo femoral (CEF), O’Neill et al.16 _avaliaram_o _CEF_na_população _feminina _em₁₉₅₀_e 1990eencontraramvaloresde124mmede136,2mm, respec-tivamente.Reidetal.,19_em_estudo_semelhante,_encontraram valoresde124,0mme130,5mm,respectivamente.Os valo-resencontradosnesteestudoparaoCEFemcomparaçãocom osestudosdeO’Neilletal.16 _e_Reid_et_al.19 _foram_menores. Pode-sejustificaressadiferençapeladiferentemetodologia empregada, pois neste estudonão foi incluídaa estrutura pélvicanaanálisedoCEF,assimcomonotrabalhode Mou-rão e Vasconcellos,17 _que _obtiveram _para _o _lado _direito 92,1mme92,0mmparaoesquerdo.

Obtiveram-sevaloresmaisaltosparaalarguradocolodo fêmur(LCF)da populac¸ãobrasileira emcomparac¸ãocomo estudode Mourão eVasconcelos,17 _cujos _valores_foram _de

26,7mm(±3,1)paraoladodireitoe26,3mm(±3,3)parao esquerdo.Emambososestudosnacionaisnãoforam encon-tradasdiferenc¸assignificativasentreoslados.O’Neilletal.16 observaramcorrelac¸ãopositivaentreoCCFeLCFe encontra-rammedidade36,6mme39,1mmparaLCFem1950e1990, respectivamente.Reidetal.,19_com_metodologia_semelhante, encontraramvaloresmédiosde38,1mmparaLCFde radiogra-fiasdemulheresde1950e38,6mmpararadiografiasde1990. Conclui-se,portanto,queosvaloresdaLCFaumentaramao longodotempo.NoestudoradiográficodeChengetal.4_foram encontradosvaloresmédiosdaLCFparaambosossexos,de 35,1mmparaoladoesquerdoede35,5mmparaodireito.

Paraoângulocolodiafisário(ACD)esteestudoobteve valo-res maiores para o lado esquerdo, com diferenc¸as médias estatisticamente significantes entre os lados. Mourão e Vasconcellos17 _analisaram _a _populac¸ão _brasileira, _também encontraramsignificânciaestatísticaentreosladose apresen-taramumACDde111,2◦₍_±_5,9)_para_o_lado_direito_e_de_114,2

(±5,5)paraoesquerdo.Silvaetal.18_encontraram_valores_de 122,5◦_para_o_lado_direito_e_125,6◦_para_o_esquerdo_e_explicaram

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Tabela2–Comparac¸ãodasvariáveisquantoaogênero

Esquerdo Direito

Feminino Masculino Feminino Masculino

Comprimentodocolodofêmur

Média 34,68 38,54 34,55 38,27

Mediana 34,00 38,27 33,00 38,20

DP 5,30 4,72 5,42 4,50

Min. 27,40 30,00 25,00 27,00

Max. 49,72 46,82 48,50 47,76

p-valor <0,001 <0,001

Larguradocolodofêmur

Média 34,81 40,61 34,55 40,16

Mediana 35,00 40,00 34,72 40,00

DP 3,39 4,24 2,98 3,71

Min. 24,20 31,00 28,60 32,00

Max. 41,16 51,15 41,13 49,36

p-valor <0,001 <0,001

Comprimentodoeixofemoral

Média 102,48 114,06 102,68 114,39

Mediana 104,30 115,00 104,00 1115,00

DP 5,91 7,79 6,19 7,23

Min. 88,00 97,00 85,40 97,70

Max. 120,00 132,66 118,00 134,00

p-valor <0,001 <0,001

Ângulocolodiafisário

Média 129,54 132,38 128,42 131,53

Mediana 129,90 133,40 128,10 132,00

DP 9,16 9,39 5,09 5,31

Min. 120,00 120,00 116,70 118,80

Max. 143,60 146,00 144,10 150,00

p-valor <0,001 <0,001

Offset

Média 41,53 46,54 41,97 47,57

Mediana 41,31 47,00 42,55 48,60

DP 7,11 8,33 6,76 8,14

Min. 30,00 30,10 30,00 32,00

Max. 69,10 68,80 66,90 69,13

p-valor <0,001 <0,001

dominante(aquelequesofremaiscargadepeso)poderáter ovalordoACDreduzidocomrelac¸ãoaomembro contralate-ral.Faulkneretal.,6_em_um_estudo_prospectivo_e_{multicêntrico} commulheresacimade60anos,pormeiodaDexa,obtiveram 126◦_como_valor_do_ângulo_{colodiafisário}_(ACD)_do_grupo

con-trole.Chengetal.9_encontraram_valor_médio_de₁₂₅◦_em_um

estudoradiográficodofêmurproximal.

Osvaloresencontradosparaooffsetnestetrabalhoforam 44,03mm para o lado esquerdo e44,77mm para o direito. Naliteraturanacionalespecializadanãoforamencontrados relatosaesserespeito.18,20_Ferris_et_al.21_analisaram_o_fêmur contralateraldepacientescomfraturassubcapitaise trans-trocantéricasecomosteoartroseeobtiverammédiade43mm (±0,4),38mm(±0,6)e41mm(±0,6),respectivamente.Pode-se atribuiressadiferenc¸a,dentreoutrosmotivos,àmetodologia empregada.

Conclusão

Osvaloresmédiosdasprincipaismedidasdofêmurproximal dosbrasileirosdiferemdetrabalhosprévioseexistediferenc¸a

médiaestatisticamentesignificanteentrehomense mulhe-resparatodasasvariáveis,tantodoladoesquerdoquantodo direito.Oshomenstiverammédiamaiordoqueasmulheres.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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