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Artigo
Original
Mensurac¸ão
do
tendão
do
bíceps
braquial
após
tenotomia:
estudo
em
cadáveres
夽
Anderson
Cunha
Machado,
Fabiano
Rebouc¸as
Ribeiro,
Samuel
Machado
Martins
∗,
Rômulo
Brasil-Filho,
Antonio
Carlos
Tenor-Junior
e
Miguel
Pereira
da
Costa
HospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasilinformações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem28deabrilde2014 Aceitoem29dejulhode2014
On-lineem23dejaneirode2015
Palavras-chave:
Articulac¸ãodoombro Cavidadeglenoide Tenotomia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarainfluênciadaamplitudedemovimentodocotoveloedoantebrac¸ona excursãodistaldacabec¸alongadobíceps(CLB).
Métodos:Verificou-seaexcursãodistaldacabec¸alongadobíceps(CLB)apóstenotomiaem ombrosdeoitocadáveres,pormeiodaaferic¸ãodadistânciaentreumpontodemarcadona cabec¸alongadobíceps(CLB)a3cmdabordaanterolateraldoacrômioemflexãomáximae suaposic¸ãoemdiferentesgrausdeflexãodocotovelo,comousodeumpaquímetrodigital. Foramanotadasasmedidasnosgrausdeflexãodocotovelo135◦,90◦,45◦e0◦,estabelecidas comousodeumgoniômetro.Asmedidasforamtomadascomoantebrac¸oemposic¸ão neutra,supinac¸ãoepronac¸ão.
Resultados: Observou-sediferenc¸aentreasmédiasdasmedidasdaexcursãodistaldacabec¸a longadobíceps(CLB)(amostratotal)entreosgrausdeflexãodocotovelo(p<0,01).Todavia, nãofoiencontradadiferenc¸aestatísticaentrediferentesposic¸õesdoantebrac¸o,entreos lados,gêneroseidadesdoscadáveresestudados.
Conclusão:Aextensãoprogressivadocotoveloocasionouaexcursãodistalprogressivada cabec¸alongadobíceps(CLB),masseminterferênciadaposic¸ãodoantebrac¸o,gênero,lado eidadedoscadáveresestudados.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Measurement
of
the
tendon
of
the
biceps
brachii
after
tenotomy:
study
on
cadavers
Keywords:
Shoulderjoint Glenoidcavity Tenotomy
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluatetheinfluenceofelbowandforearmrangeofmotiononthedistal excursionofthelongheadofthebiceps(LHB).
Methods:ThedistalexcursionoftheLHBaftertenotomyoftheshouldersofeightcadavers wasascertainedbymeasuringthedistancebetweenapointmarkedoutontheLHB,3cm
夽
TrabalhofeitonoGrupodeOmbroeCotovelo,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldoServidorPúblicoEstadual,SãoPaulo, SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:samuelmm1@hotmail.com(S.M.Martins).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.010
sides,gendersandagesofthecadaversstudied.
Conclusion: Progressiveextensionoftheelbowcausedprogressivedistalexcursionofthe LHB,butwithoutinterferenceintheforearmposition,gender,sideorageofthecadavers studied.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Acabec¸alongadotendãodomúsculobícepsbraquial (CLB) sedesenvolveemtornodeseteaoitosemanasdegestac¸ãoe diferencia-seapartirdomesoderma.Édescritacomocontínua comolábiodaglenoideeotubérculosupraglenoidalepassa anterioresuperiormenteàcabec¸adoúmeroantesdeentrar nosulcobicipital.1,2Éintra-articulareextrassinovialedesliza
passivamentesobreacabec¸adoúmeroduranteaabduc¸ãoou rotac¸ão.Seucomprimentoéde9cmetemde5a6mmde diâ-metro.Suainervac¸ãoédadaporumarededefibrassensoriais dosistemanervososimpático.3–5
Obíceps estende-sedesde aescápulaaté oantebrac¸o e exercefunc¸ãonoombroecotovelo.Suafunc¸ãonocotoveloé bemestabelecidaeincluitantoaflexãoquantoasupinac¸ão.Já noombro,apesardeteremsidoatribuídasváriasfunc¸ões,seu papelexatoécontroverso.6 Análiseseletromiográficas
mos-traramqueaCLBservecomumestabilizadornasarticulac¸ões instáveis,masnãonoombroestável.7Estudosbiomecânicos
demonstraramotendãocomodepressordinâmicodacabec¸a doúmero,masissonãofoicomprovadoclinicamente.8,9Kunh
et al.10 demonstraram sua importância como restritor da
rotac¸ãoexternadobrac¸oabduzido.
AlesãodolábiosuperiordaglenoidequeenvolveaCLBé chamadadelesãoSlap(superiorlabrum,anteriorandposterior) efoidescritanoiníciodadécadade1990porSnyderetal.11O
tratamentoconservadoroucirúrgicodessaslesõesestábem definido,porémotratamentodereabilitac¸ãopós-operatória nuncafoiconsenso.Existemprotocolos,descritosna litera-turaatual,12,13 queevitamamobilidadeprecocedocotovelo
emextensão,sob adúvida doconsequentetensionamento daCLBproximalelábioglenoidalsuperiorreinseridosnoato operatório,oquesupostamentepoderiaocasionarfalhana cicatrizac¸ãoenovalesão.12,13
Oobjetivodestetrabalhofoiavaliarainfluênciada ampli-tudedemovimentodocotoveloedoantebrac¸onaexcursão distaldoCLB.
Métodos
Esteestudofoiaprovado peloComitêdeÉtica emPesquisa da nossa instituic¸ão (número CAAE 19893114.6.0000.5463).
Foramdissecados16ombrosdeoitocadáveres,doServic¸ode Verificac¸ãodeÓbitosdaUniversidadedeSãoPaulo(Svoc-USP), osquaisnãoapresentavamfraturasdosmembrossuperiores, deformidadeslocaisoucicatrizes.Fez-seviadeacesso antero-lateralde10cm(fig.1A),seguidadedissecc¸ãoentreomúsculo deltoideanteriorelateral(fig.1B)atéabordagemedissecc¸ão daCLB(fig.1C).
Demarcou-se,comumacanetacirúrgica,umalinha per-pendicularàCLB,3cmdistalàbordaanterolateraldoacrômio. Fez-seatenotomiadaCLBjuntoasuaorigemnotubérculo supraglenoidalcomocotoveloemflexãomáxima. Verificou--sesuaexcursãodistal,pormeiodaaferic¸ãodadistânciaentre alinhademarcadanotendãobicipitaleagulhascolocadasà margemdalinhapreviamenteestabelecidanaCLB,comouso deumpaquímetrodigital(LeeTools,Houston,EUA)(fig.1D), conformeseestendiao cotovelo.Foramanotadasas medi-dasnosseguintesgrausdeflexãodocotovelo:135◦,90◦,45◦ e0◦,estabelecidoscomousodeumgoniômetro.Asmedidas foramtomadascomoantebrac¸oemposic¸ãoneutra,supinac¸ão epronac¸ão.
Análiseestatística
Paracompararosresultadosdasmedidasdaexcursãodistal doCLB,foiusadootestedeFriedman.Paradeterminarentre quaismedidasocorriamdiferenc¸asestatísticassignificativas, usou-seotestedeWilcoxon.Paratodosostestes,onívelde rejeic¸ãodahipótesedenulidadefoi0,05(níveldesignificância de95%).
OstestesdeFriedmaneWilcoxonforamtambémusados paracompararosresultadosdasmedidasdaexcursãodoCLB separadamenteenaamostracomoumtodo.Paracompararos resultadosdasmedidasdeacordocomogêneroelado estu-dadofoiusadootestedeMann-Whitney.Paraavaliac¸ãoda relac¸ãoentreaidadeeosresultadosdasmedidastomadas, usou-seacorrelac¸ãodeSpearman.
Resultados
Dosoitocadáveresdissecados,cincoeramdosexofemininoe trêsdomasculino;oitodoladodireitoeoitodoladoesquerdo
Figura1–Procedimentodetenotomianocadáver.A,demarcac¸ãodosparâmetrosanatômicosósseosedaviadeacesso; B,acessopelaviaanterolateral;C,dissecc¸ãodaCLTBdasuagoteiraatésuaorigemnaglenoide;D,aferic¸ãodaexcursão daCLBapóstenotomiaproximalemflexãodocotovelode135◦,90◦,45◦e0◦.
antebrac¸oemposic¸ãoneutraeem135◦ de flexãodo coto-velofoide1,41mm;em90◦deflexãofoide13,97mm;em45◦ foide18,01mme0◦ de22,53mm(tabela2).Quandoforam feitasaferic¸õescomalterac¸ãodaposic¸ãodoantebrac¸opara pronac¸ão e supinac¸ão não ocorriam diferenc¸as das medi-das.
Observaram-se diferenc¸as significativas (p<0,001) das medidas comparativasda excursãodistaldoCLB, conside-randoaamostratotal,emtodososgrausdeflexãodocotovelo
(tabela2).Emcontrapartida,nãoforamverificadasdiferenc¸as
estatísticasentreosladosdireitoeesquerdo(tabela3),entre osgênerosmasculinoefeminino(tabela4)eentreasidades
(tabela5)doscadáveresestudados.
Discussão
Este estudoestáemconcordânciacomotrabalho feitopor Gramtadetal.,14comevidênciasdeumaumentoda
excur-sãodistaldaCLBàmedidaqueocotoveloéestendido.Por outrolado,segundoessesautores,alémdaextensãodo coto-velo,apronac¸ãodoantebrac¸oestariaassociadaaumaumento datensãodaCLBedolábiosuperiordaglenoide.Emnossas observac¸õesnãoforamverificadasdiferenc¸asdaexcursão dis-taldaCLBquantoaoposicionamentodoantebrac¸o(pronac¸ão ousupinac¸ão).Essadiferenc¸aderesultadospoderiaser justifi-cadapelofatodeessesautoresteremfeitosuasaferic¸õescom
Tabela1–Medidas(emmm)compaquímetrodigitaldaexcursãodistala135◦,90◦,45◦e0◦deflexãodocotovelo (angulac¸õesobtidascomgoniômetro)
Cadáver Idade Sexo Lado Excursãoa135◦ Excursãoa90◦ Excursãoa45◦ Excursãoa0◦
1 76 F D 1,51 17,59 19,08 25,62
E 1,45 15,16 21,16 25,76
2 72 F D 1,88 12,15 17,53 21,13
E 0,99 12,84 18,32 21,06
3 64 M D 1,25 13,13 19,06 23,07
E 1,66 14,25 20,15 23,99
4 75 F D 1,58 12,88 16,5 22,54
E 1,57 11,98 15,84 21,4
5 58 M E 1,48 14,85 16,41 21,63
D 1,52 14,23 17,02 20,73
6 72 F D 1,6 17,9 19,76 26,43
E 1,51 16,9 19,6 26,12
7 69 M D 1,27 12,14 17,16 21,19
E 1,5 13,13 18 21,77
8 88 F D 1,15 13 16,49 19,18
E 1,16 11,31 16,02 18,85
Tabela2–AnáliseestatísticadasmedidasdaexcursãodistaldoCLBemrelac¸ãoàamostratotal
AmostraTotal Geral
135◦graus 90◦graus 45◦graus 0◦graus
Média 1,44 13,97 18,01 22,53
Mediana 1,51 13,13 17,77 21,70
Desviopadrão 0,22 2,03 1,64 2,41
Q1 1,27 12,67 16,50 21,11
Q3 1,57 14,93 19,21 24,40
N 16 16 16 16
IC 0,11 1,00 0,80 1,18
Esquerdo 18,19 18,16 2,00 16,31 19,74 8 1,39
Excursãoa0◦ Direito 22,49 21,87 2,49 21,03 23,71 8 1,72 0,834
Esquerdo 22,57 21,70 2,50 21,32 24,43 8 1,73
Tabela4–AnáliseestatísticadasmedidasdaexcursãodistaldoCLBemrelac¸ãoaosexo
Sexo Média Mediana Desviopadrão Q1 Q3 N IC pvalor
Excursãoa135◦ Feminino 1,44 1,51 0,26 1,23 1,58 10 0,16 0,914
Masculino 1,45 1,49 0,16 1,32 1,52 6 0,13
Excursãoa90◦ Feminino 14,17 12,94 2,49 12,32 16,47 10 1,54 0,828
Masculino 13,62 13,68 1,00 13,13 14,25 6 0,80
Excursãoa45◦ Feminino 18,03 17,93 1,83 16,49 19,47 10 1,14 1,000
Masculino 17,97 17,58 1,41 17,06 18,80 6 1,13
Excursãoa0◦ Feminino 22,81 21,97 2,93 21,08 25,73 10 1,82 0,828
Masculino 22,06 21,70 1,23 21,30 22,75 6 0,98
Tabela5–Análiseestatísticadasmedidasdaexcursão distaldoCLBemrelac¸ãoàidade
Idade
Corr pvalor
Excursãoa135◦ -21,6% 0,422
Excursãoa90◦ -19,7% 0,466
Excursãoa45◦ -12,2% 0,653
Excursãoa0◦ -8,9% 0,742
oombroem60◦deabduc¸ão,aopassoqueemnossoestudoas
medidasforamtomadascomoombroaduzidojuntoaocorpo. Segundo Wilk et al.13 no tratamento pós-operatório de
uma lesão SLAP, exercícios ativos e passivos de extensão do cotovelo estariam indicados a partir dos 10 primeiros diasdepós-operatório,apenasnaquelespacientes submeti-dosaodesbridamentosimples(tiposIeIIIdaclassificac¸ãode Snyder).Entretanto, nospacientessubmetidos aoreparoda lesãoSlap(tiposIIeIVdaclassificac¸ãodeSnyder)dever-se-ia evitar a extensão precoce completa do cotovelo e o con-sequentetensionamento bicipitalproximal.Essaorientac¸ão estaria de acordo com os achados do nosso estudo, uma vezquesedemonstroumaiorexcursãodistalda CLB,após a tenotomia em sua origem, conforme progressivamente estendia-seocotovelo.
Conclusões
ApósatenotomianaorigemdoCLB,aextensãoprogressivado cotoveloocasionouexcursãodistalprogressivadaCLB, entre-tantoseminterferênciadaposic¸ãodoantebrac¸o,dogênero, doladoedaidadedoscadáveresestudados.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
OsautoresagradecemàequipedeortopediadoHospitaldo ServidorPúblicoEstadualdeSãoPauloeàequipedoServic¸ode Verificac¸ãodeÓbitospeloapoionafeituradopresenteestudo.
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