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Tratamento por ondas de choque nas doenças musculoesqueléticas e consolidação óssea - Análise qualitativa da literatura.

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w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Atualizac¸ão

Tratamento

por

ondas

de

choque

nas

doenc¸as

musculoesqueléticas

e

consolidac¸ão

óssea

Análise

qualitativa

da

literatura

Paulo

Kertzman

a,∗

,

Mario

Lenza

b

,

André

Pedrinelli

c

e

Benno

Ejnisman

d

aDepartamentodeOrtopedia,SantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

bServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalIsraelitaAlbertEinstein,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,

Brasil

cInstitutodeOrtopedia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil dEscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13defevereirode2014 Aceitoem18defevereirode2014 On-lineem7deagostode2014

Palavraschave:

Ondasdechoquedealtaenergia Doenc¸asmusculoesqueléticas Estudosdeavaliac¸ãocomoassunto Revisãoporpares

Tendinopatias Pseudoartrose

r

e

s

u

m

o

Otratamentoporondasdechoqueéumaopc¸ãonaortopedia.Omecanismoexatopeloqual funcionamasondasdechoqueparatratardoenc¸asmusculoesqueléticasnãoéconhecido.O objetivodestetrabalhoéfazeraanálisequalitativadaefetividadedotratamentoporondas dechoqueempacientescompatologiasmusculoesqueléticasepseudoartroses.Apesquisa foifeitanasbasesdedadosCochraneLibrary,MedlineeLilacs.Encontrou39estudosque relatamotratamentoporondasdechoquededoenc¸asmusculoesqueléticas.Osresultados sãomuitovariados,assimcomoostiposdeprotocolo.Osestudosqueavaliarama efetivi-dadedotratamentoporondasdechoqueparaepicondilitelateral,tendinopatiasdoombro, osteoartrosedojoelho,osteonecrosedacabec¸adofêmurebursitetrocanterianarelataram resultadosinconsistentesparaamelhoriadospacientes.Osqueavaliarampacientescom tendinopatiacalcária,fasciteplantar,tendinopatiadotendãocalcâneoepatelare pseudo-artrosemostrarambenefício.Otratamentoporondasdechoqueéummétodoseguroenão invasivoparaoscasoscrônicosemqueosconvencionaisnãotenhamsidosatisfatóriose deveserassociadoaosoutrosmétodosdetratamentodastendinopatias.Novosestudosde qualidadesãonecessários.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

TrabalhodesenvolvidoporcomissãodesignadapelaSociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.

E-mail:paulofkertzman@uol.com.br(P.Kertzman). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.017

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Shockwave

treatment

for

musculoskeletal

diseases

and

bone

consolidation:

qualitative

analysis

of

the

literature

Keywords:

High-energyshockwaves Musculoskeletaldiseases Evaluationstudiesassubject Peerreview

Tendinopathy Pseudarthrosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Shockwavetreatmentisanoptionwithinorthopedics.Theexactmechanismthroughwhich shockwavesfunctionfortreatingmusculoskeletaldiseasesisunknown.Theaimofthis studywastomakeaqualitativeanalysisontheeffectivenessofshockwavetreatmentamong patientswithmusculoskeletalpathologicalconditionsandpseudarthrosis.Searcheswere conductedintheCochraneLibrary,MedlineandLilacsdatabases.Thirty-ninestudiesthat reportedusingshockwavetreatmentformusculoskeletaldiseaseswerefound.Theirresults variedgreatly,asdidthetypesofprotocolused.Thestudiesthatevaluatedtheeffectiveness ofshockwavetreatmentforlateralepicondylitis,shouldertendinopathy,knee osteoarthro-sis,femoralheadosteonecrosisandtrochantericbursitisreportedinconsistentresultsfor mostoftheirpatients.Thosethatevaluatedpatientswithcalcifyingtendinopathy,plantar fasciitis,Achillestendinopathy,patellartendinopathyandpseudarthrosisshowedbenefits. Shockwavetreatmentisasafeandnon-invasivemethodforchroniccasesinwhich conven-tionaltechniqueshavebeenunsatisfactoryandshouldbeusedinassociationwithother treatmentmethodsfortendinopathy.Furtherqualitystudiesareneeded.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

O objetivodeste estudo éanalisar qualitativamente a lite-ratura referenteà efetividade dotratamento por ondas de choque para doenc¸as musculoesqueléticas e consolidac¸ão óssea.

O usodas ondas de choqueaplicadas aosistema mús-culo esquelético no Brasil se iniciou em 1998 com a chegada das primeiras máquinas de litotripsia urológica, que foram adaptadas para o uso em lesões ortopé-dicas. Essa adaptac¸ão consistiu na introduc¸ão de uma nova tecnologia que permitiu graduar a profundidade e a forc¸a com que as ondas de choque penetram no corpo humano.1

NosEstadosUnidosessetratamentoéaprovadopelaFood andDrugAdministration(FDA)desde 2001.NoBrasiltodos osequipamentossãoregistradoseautorizadospelaAgência NacionaldeVigilânciaSanitária(Anvisa).1

Foram desenvolvidos estudos com o objetivode enten-deraac¸ãodasondasnosdiversostecidoshumanos,quala intensidade,ointervaloentreasaplicac¸ões,aprofundidade necessária,osefeitoscolateraiseaeficácia.2

A ac¸ão é determinada pela penetrac¸ão das ondas nos tecidos sem lesão da pele, dos vasos e dos nervos. Ao atingir o local lesionado, as ondas de choque promo-vem estímulo mecânico que induz a uma série de efeitos biológicos, tais como: aumento na produc¸ão de prosta-glandinas relacionadas ao processo de reparac¸ão tecidual; aumentodacongestãoemicrocirculac¸ãosanguínealocal;e aumentonaconcentrac¸ãodeóxidonítricolocalcomalívioda dor.3

O tratamento com ondas de choque nas tendinopatias éindicado parapacientes com dor crônica hápelo menos trêsmeses,commedicac¸ão,fisioterapia,infiltrac¸õese órte-ses,semmelhoriaequeeventualmenteteriamaindicac¸ãode

procedimentocirúrgico.Nãoháindicac¸ãoparaotratamento depatologiasagudas.4

Aindaexistemcontrovérsiasporcausadosdiversostipos deequipamentoqueproduzemdiferentestiposdeondas.Há os queproduzemondasfocais (maisintensaseprofundas) eosqueemitemondasradiais(menosintensase superfici-ais).Osprotocolosdetratamentopodemvariardeumaúnica aplicac¸ão,quandoseusamosgeradoresfocaismaispotentes, outrêsaquatrosessõescomintervalosemanal,quandosão usadososgeradoresmenospotentes.Osresultadosdeestudos comparativosnãomostramdiferenc¸asquantoaosdoistipos deprotocolo.5

Métodos

Foramincluídosrevisõessistemáticaseensaiosclínicos con-trolados que avaliassem o uso do tratamento por ondas de choque dedoenc¸as musculoesqueléticase consolidac¸ão óssea.

As bases de dados usadas foram: Registro Central de EnsaiosClínicosdaCochrane(Central;TheCochraneLibrary 2013,volume2),Medlinevia PubMed(1966atéfevereiro de 2013) eLilacs via Bireme (1982 até fevereiro de 2013). Não houverestric¸õescombasenoidiomaoustatusdapublicac¸ão. A estratégiateve como objetivoencontrar ensaios clíni-cosrandomizadoserevisõessistemáticasdeensaiosclínicos randomizados.

Resultados

A busca encontrou, inicialmente, 525 referências. Em decorrênciadagrandequantidadedeestudoscomnívelIde evidência,foramdescritosapenasosachadosdasrevisões sis-temáticas.Osensaiosclínicosrandomizadosforamavaliados quandonaausênciadessesestudos.

(3)

Epicondilitelateral

Buchbinder et al.6 (2006) e Buchbinder et al.7 (2009): nove ensaios clínicosrandomizados (ECRs) (1.006pacientes com epicondilitelateral)quecompararamotratamentocomo pla-ceboe umECR (93 pacientes com epicondilite lateral)que comparoucominfiltrac¸ãocomcorticosteroidelocal.Combase narevisão sistemática denove ECRs háevidências deque o tratamento por ondas de choque proporciona pouco ou nenhumbenefícioquandocomparadocomplaceboem ter-mosdedorefunc¸ãoempacientescomepicondilitelateral. HáevidênciamoderadadeapenasumECRquerelataqueo usodeinfiltrac¸ãocomcorticosteroideémaisefetivodoqueas aplicac¸õesdeondasdechoque.

Dingemanseetal.8(2013): 20ECRseduasrevisões siste-máticasqueabordaramotemaemquestãocomresultados semelhantesaBuchbinder.

Rompeetal.9(2007):10ECRs.Osestudosincluídosnessa revisãoconcluemquenãoháconsensoparaadiferenciac¸ão entre as ondas de choque de baixaenergia e alta energia paraotratamentodaepicondilitelateral.Essarevisãoindica algumbenefícioterapêuticodotratamentoporondasde cho-quepara condic¸ões restritasde pacientescom epicondilite crônicarecalcitrante.

Emsuma,asrevisõessistemáticasincluídasnesteestudo descrevemresultadosinconsistentesparaousodasondasde choqueparaotratamentodepacientescomepicondilite late-ral.Apenasumestudoreportaefetividadeparaotratamento porondasdechoqueempacientescomepicondilitecrônica recalcitrante.

Tendinopatiapatelar

Wang CJ et al.10 (2007): ensaio clínico quase randomizado queavaliou27 pacientes/30joelhostratadoscom ondasde choquee23pacientes/24joelhostratadosdemaneira habi-tual.Oestudodemonstrouresultadosfuncionaisfavoráveis aogrupotratadocomondasdechoque;oexame ultrassono-gráficoevidencioureduc¸ãodaespessuradotendãopatelarno grupotratadoemelhoriadacirculac¸ãosanguíneanolocalem comparac¸ãocomogrupotratadoconservadoramente.

Zwerveretal.11(2011):62atletascomtendinopatia pate-lardivididosem31tratadoscomondasdechoquee31que receberamtratamentoplacebo.Osatletassemantiveramem atividadecompetitiva.Asanálisesnãodemonstraram efetivi-dadedotratamentoporondasdechoqueparaospacientes comtendinopatiapatelar.

Osestudosincluídosnessarevisãoforamconflituososem relac¸ãoàefetividadedotratamentoporondasdechoquepara pacientescomtendinopatiapatelar.

Tendinopatiasdoombro

Leeetal.12 (2011): umarevisãosistemática relacionadaaos resultadosemmédioprazodaavaliac¸ãodadordopaciente submetidoaotratamentoporondasdechoque.Parece exis-tirumatendênciadequeotratamentousadodiminuiuador dospacientestratadospelométodo.Entretanto,ostrabalhos apresentam umalimitac¸ão severa de metodologia, relacio-nadaaosescoresdeavaliac¸ãoedosagemdoprocedimento

usado.Concluemqueexisteanecessidadedenovostrabalhos commelhoreficáciametodológica.

Huisstede et al.13 (2011): 11 trabalhos relacionados a calcificac¸ãoeseisatendinopatiasemcalcificac¸ão.Os auto-resconcluemquesomenteaaltaenergiadaondadechoque éefetivaparaatendinopatiacalcáriaenãoencontraram evi-dênciasparaotratamentodatendinopatianãocalcificanteou tendinose.

Rompeetal.14(2001):ensaioclínicorandomizadoque com-parouousodeondasdechoquecomacirurgiaconvencional nastendinopatiascalcáriasdomanguitorotador.Apósumano deseguimento,aextirpac¸ãodacalcificac¸ãoocorreuem85% notratamentocirúrgicoeem47%notratamentoporondasde choque.Ambososgruposmelhoraramosescoresclínicos.

Liuetal.15(2012):ensaioclínicorandomizadoque compa-rouvsplaceboempacientescomtendinopatiadocabolongo dobíceps.Foramrandomizados79pacienteseosresultados foramfavoráveisaotratamentoporondasdechoque.Os auto-resconcluíramqueotratamentoconservadorcomousode ondasdechoquepossibilitabonsresultados.

Kimetal.16(2012):ensaioclínicorandomizadoqueestudou 71pacientescomlesõesdomanguitorotadorsubmetidosa reparoartroscópicocomoobjetivodeavaliarseotratamento comondasdechoquepossibilitaumestimulonacicatrizac¸ão. Oestudonãocomprovouqueessemétodopodeestimulara reparac¸ãotecidualediminuir aincidênciade relesões pós--cirúrgicas.

Krasny et al.17 (2005): ensaio clínico randomizado que comparouoagulhamentoacompanhadopela ultrassonogra-fia com o tratamento por meio de ondas de choque em 40pacientescomtendinopatiacalcáriadomanguitorotador que apresentavam indicac¸ão para tratamento artroscópico. Ambososgruposapresentarammelhoriadoescorede Cons-tant.Odesaparecimentodacalcificac¸ãoocorreuem60%do gruposubmetidoaoagulhamentocontra32,5%dogrupo sub-metidoaondasdechoque.

Galasso et al.18 (2012), Engebretsenet al.19 (2011), Scho-fer et al.20 (2009): estudosque avaliaram otratamento por ondasdechoquecomparadocomotratamentoconvencional nastendinopatiasdoombrosemcalcificac¸ão.Galassoetal.18 (2012)concluíramqueemcurtoprazootratamentoporondas dechoqueapresentamelhoresresultadosdoqueogrupo pla-cebo.Poroutrolado,Engebretsen etal.19 (2011), emestudo comparativocom140pacientes,nãoencontraramevidências dequeousodeondasdechoquepromoveummelhor resul-tadoapósumanodeseguimentoempacientescomsíndrome doimpactosubacromialdoombro.Schoferetal.20(2009)não encontraramdiferenc¸asnotratamentocomosdoistipos dife-rentesdeondasdechoque.

Hsu etal.21 (2008), Albertet al.22 (2007),Cacchio etal.23 (2006), Sabeti-Aschrafet al.24 (2005), Pleiner et al.25 (2004), Cosentinoetal.26(2003)eLoewetal.27(1999):avaliaramouso dasondasdechoquecomparadocomotratamento conven-cionalnatendinopatiacalcáriadoombroeconcluíramqueo usodealtaenergiapromoveumamelhoriadossintomas. Cac-chioetal.23(2006)demonstraramquesetratadeummétodo efetivoesegurodetratamento.

(4)

querelatamefeitobenéficoparaoscasosdetendinopatia cal-cária.

Fasciteplantar

Chang et al.28 (2012): 12 trabalhos, todos randomizados. Otratamentoporondasdechoquemostrou-seefetivopara ossintomasdafasciteplantar.

Rompeet al.29 (2007): 17 publicac¸ões.Os estudosforam consideradosheterogêneos; houve uma preponderânciade bonsresultadoseosautoresconcluíramqueométodode tra-tamentoporondasdechoquedeveserconsideradoapenas quandoosmétodostradicionaisfalham.

Crawfordetal.30(2003):19estudosrandomizados,segundo osquaisexistemevidênciasconflitantesdaeficáciapara redu-zirdornoturna,emrepousoeporpressãoemcurtoprazo.

Kearneyetal.31(2010):11trabalhos.Aevidênciacorrente favorece os exercícios excêntricos e as ondas de choque, emboracomlimitadaevidênciaparajulgarasuaefetividade. Ogdenetal.32 (2002):oitotrabalhos.Osresultados suge-remqueasondasdechoquedevemserconsideradasantes dequalquerprocedimento cirúrgicoepodeserpreferível à infiltrac¸ãocomcorticoide.

Emsuma,otratamentocomasondasdechoqueéuma opc¸ãoparaoscasosresistentesaostratamentoshabituaisna fasciteplantar.

Artrosedojoelho

Lauferetal.33(2012):seteestudos.Osresultadosdoefeitodo tratamentocomondasdechoquesãoinconsistentesquando comparados com o efeito placebo e os autores sugerem a necessidadedemaistrabalhossobreoassunto.

Osteonecrosedacabec¸adofêmur

Alveset al.34 (2009): não encontraramestudos duplo-cegos sobreaeficáciadotratamentodaosteonecrose.

Tendinopatiadotendãocalcâneo(Aquiles)

Kearneyetal.31(2010):11trabalhosnarevisãoque demons-travamhaverumconsensodequeosmétodosdetratamento funcional,incluindoondasdechoque,devemserusadosantes dosmétodoscirúrgicosnastendinopatiasdotendãocalcâneo.

Bursitetrocanteriana

DelBuonoetal.35(2012):14trabalhos.Proporcionaramuma evidênciabaixaemoderadaparaapoiarousodasondasde choqueparapacientescombursitetrocanteriana.Assim, con-cluemqueháanecessidadedeestudosrandomizadosmais bemconduzidos.

Consolidac¸ãoóssea

Schadenetal.36 (2001)publicaramosprincípiosdousodas ondasdechoquenaspseudoartrosesnoClinicalOrthopaedics.

Furiaetal.37(2010)comparamoresultadodotratamento da pseudoartrose da fratura da base do quinto metatarso

comfixac¸ãocomparafusoeobtiveram18consolidac¸õesem 20pacienteseondasdechoqueevoluíramcomconsolidac¸ão em20 de23pacientes commenoríndicedecomplicac¸ões, comoquebradematerialdesínteseeinfecc¸ão.

Elsteretal.38(2010)relataram82,4%debonsresultadosem 172casosdepseudoartrosedatíbia.

Discussão

Este trabalho foi motivado por uma consulta enviada à SociedadeBrasileiradeOrtopediasobrecomofuncionao tra-tamentoporondasdechoqueequaissãoasindicac¸õeseos resultadosobtidos.Foiformadaumacomissãodeortopedistas queprocuroufazerumaanálisedetalhadadaliteraturasobre essetipodetratamento.

Apesardehaveraindacontrovérsiasquantoaosaspectos degerac¸ãodasondasdechoque,osdadosencontradosna lite-raturaindicamquepodemserusadosgeradoreshidráulicos, magnéticos,piezoelétricosepneumáticos.Existem divergên-cias entreos autores pesquisados:Wang et al.3 eSchaden et al.36 preferemoshidráulicos,Fúria etal.37 relatambons resultadoscomosmagnéticoseGerdesmeyeretal.5eRompe e Maffulli9 usam os pneumáticos. No Brasil são usados todososmétodos,masprincipalmenteospneumáticoseos hidráulicos.2,3,5,9

Quantoaomecanismodeac¸ãonostecidos,todos concor-dam com ofundamentodeumaac¸ão mecânicaque induz aumaac¸ãobiológicaquealteraapermeabilidadecelulare promoveaumentodaconcentrac¸ãodefatoresderegenerac¸ão tecidualefatoresderegenerac¸ãovascularnolocalestimulado, comorelatadoporOgdenetal.2eWangetal.3

Nenhum dos autores encontrou efeitos colaterais ou complicac¸õesimportantes.

(5)

Considerac¸ões

finais

Apesardehaverumagrandevariabilidadedeprotocolosde tratamentoenecessidadedemaisestudos,otratamentopor ondasde choqueéummétodoseguroenão invasivopara oscasoscrônicosemqueostratamentosconvencionaisnão tenham sido satisfatórios e deve ser associado aos outros métodosnastendinopatias.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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Referências

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