w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
de
Atualizac¸ão
Tratamento
por
ondas
de
choque
nas
doenc¸as
musculoesqueléticas
e
consolidac¸ão
óssea
–
Análise
qualitativa
da
literatura
夽
Paulo
Kertzman
a,∗,
Mario
Lenza
b,
André
Pedrinelli
ce
Benno
Ejnisman
daDepartamentodeOrtopedia,SantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
bServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalIsraelitaAlbertEinstein,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,
Brasil
cInstitutodeOrtopedia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil dEscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem13defevereirode2014 Aceitoem18defevereirode2014 On-lineem7deagostode2014
Palavraschave:
Ondasdechoquedealtaenergia Doenc¸asmusculoesqueléticas Estudosdeavaliac¸ãocomoassunto Revisãoporpares
Tendinopatias Pseudoartrose
r
e
s
u
m
o
Otratamentoporondasdechoqueéumaopc¸ãonaortopedia.Omecanismoexatopeloqual funcionamasondasdechoqueparatratardoenc¸asmusculoesqueléticasnãoéconhecido.O objetivodestetrabalhoéfazeraanálisequalitativadaefetividadedotratamentoporondas dechoqueempacientescompatologiasmusculoesqueléticasepseudoartroses.Apesquisa foifeitanasbasesdedadosCochraneLibrary,MedlineeLilacs.Encontrou39estudosque relatamotratamentoporondasdechoquededoenc¸asmusculoesqueléticas.Osresultados sãomuitovariados,assimcomoostiposdeprotocolo.Osestudosqueavaliarama efetivi-dadedotratamentoporondasdechoqueparaepicondilitelateral,tendinopatiasdoombro, osteoartrosedojoelho,osteonecrosedacabec¸adofêmurebursitetrocanterianarelataram resultadosinconsistentesparaamelhoriadospacientes.Osqueavaliarampacientescom tendinopatiacalcária,fasciteplantar,tendinopatiadotendãocalcâneoepatelare pseudo-artrosemostrarambenefício.Otratamentoporondasdechoqueéummétodoseguroenão invasivoparaoscasoscrônicosemqueosconvencionaisnãotenhamsidosatisfatóriose deveserassociadoaosoutrosmétodosdetratamentodastendinopatias.Novosestudosde qualidadesãonecessários.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhodesenvolvidoporcomissãodesignadapelaSociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:paulofkertzman@uol.com.br(P.Kertzman). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.017
Shockwave
treatment
for
musculoskeletal
diseases
and
bone
consolidation:
qualitative
analysis
of
the
literature
Keywords:
High-energyshockwaves Musculoskeletaldiseases Evaluationstudiesassubject Peerreview
Tendinopathy Pseudarthrosis
a
b
s
t
r
a
c
t
Shockwavetreatmentisanoptionwithinorthopedics.Theexactmechanismthroughwhich shockwavesfunctionfortreatingmusculoskeletaldiseasesisunknown.Theaimofthis studywastomakeaqualitativeanalysisontheeffectivenessofshockwavetreatmentamong patientswithmusculoskeletalpathologicalconditionsandpseudarthrosis.Searcheswere conductedintheCochraneLibrary,MedlineandLilacsdatabases.Thirty-ninestudiesthat reportedusingshockwavetreatmentformusculoskeletaldiseaseswerefound.Theirresults variedgreatly,asdidthetypesofprotocolused.Thestudiesthatevaluatedtheeffectiveness ofshockwavetreatmentforlateralepicondylitis,shouldertendinopathy,knee osteoarthro-sis,femoralheadosteonecrosisandtrochantericbursitisreportedinconsistentresultsfor mostoftheirpatients.Thosethatevaluatedpatientswithcalcifyingtendinopathy,plantar fasciitis,Achillestendinopathy,patellartendinopathyandpseudarthrosisshowedbenefits. Shockwavetreatmentisasafeandnon-invasivemethodforchroniccasesinwhich conven-tionaltechniqueshavebeenunsatisfactoryandshouldbeusedinassociationwithother treatmentmethodsfortendinopathy.Furtherqualitystudiesareneeded.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
O objetivodeste estudo éanalisar qualitativamente a lite-ratura referenteà efetividade dotratamento por ondas de choque para doenc¸as musculoesqueléticas e consolidac¸ão óssea.
O usodas ondas de choqueaplicadas aosistema mús-culo esquelético no Brasil se iniciou em 1998 com a chegada das primeiras máquinas de litotripsia urológica, que foram adaptadas para o uso em lesões ortopé-dicas. Essa adaptac¸ão consistiu na introduc¸ão de uma nova tecnologia que permitiu graduar a profundidade e a forc¸a com que as ondas de choque penetram no corpo humano.1
NosEstadosUnidosessetratamentoéaprovadopelaFood andDrugAdministration(FDA)desde 2001.NoBrasiltodos osequipamentossãoregistradoseautorizadospelaAgência NacionaldeVigilânciaSanitária(Anvisa).1
Foram desenvolvidos estudos com o objetivode enten-deraac¸ãodasondasnosdiversostecidoshumanos,quala intensidade,ointervaloentreasaplicac¸ões,aprofundidade necessária,osefeitoscolateraiseaeficácia.2
A ac¸ão é determinada pela penetrac¸ão das ondas nos tecidos sem lesão da pele, dos vasos e dos nervos. Ao atingir o local lesionado, as ondas de choque promo-vem estímulo mecânico que induz a uma série de efeitos biológicos, tais como: aumento na produc¸ão de prosta-glandinas relacionadas ao processo de reparac¸ão tecidual; aumentodacongestãoemicrocirculac¸ãosanguínealocal;e aumentonaconcentrac¸ãodeóxidonítricolocalcomalívioda dor.3
O tratamento com ondas de choque nas tendinopatias éindicado parapacientes com dor crônica hápelo menos trêsmeses,commedicac¸ão,fisioterapia,infiltrac¸õese órte-ses,semmelhoriaequeeventualmenteteriamaindicac¸ãode
procedimentocirúrgico.Nãoháindicac¸ãoparaotratamento depatologiasagudas.4
Aindaexistemcontrovérsiasporcausadosdiversostipos deequipamentoqueproduzemdiferentestiposdeondas.Há os queproduzemondasfocais (maisintensaseprofundas) eosqueemitemondasradiais(menosintensase superfici-ais).Osprotocolosdetratamentopodemvariardeumaúnica aplicac¸ão,quandoseusamosgeradoresfocaismaispotentes, outrêsaquatrosessõescomintervalosemanal,quandosão usadososgeradoresmenospotentes.Osresultadosdeestudos comparativosnãomostramdiferenc¸asquantoaosdoistipos deprotocolo.5
Métodos
Foramincluídosrevisõessistemáticaseensaiosclínicos con-trolados que avaliassem o uso do tratamento por ondas de choque dedoenc¸as musculoesqueléticase consolidac¸ão óssea.
As bases de dados usadas foram: Registro Central de EnsaiosClínicosdaCochrane(Central;TheCochraneLibrary 2013,volume2),Medlinevia PubMed(1966atéfevereiro de 2013) eLilacs via Bireme (1982 até fevereiro de 2013). Não houverestric¸õescombasenoidiomaoustatusdapublicac¸ão. A estratégiateve como objetivoencontrar ensaios clíni-cosrandomizadoserevisõessistemáticasdeensaiosclínicos randomizados.
Resultados
A busca encontrou, inicialmente, 525 referências. Em decorrênciadagrandequantidadedeestudoscomnívelIde evidência,foramdescritosapenasosachadosdasrevisões sis-temáticas.Osensaiosclínicosrandomizadosforamavaliados quandonaausênciadessesestudos.
Epicondilitelateral
Buchbinder et al.6 (2006) e Buchbinder et al.7 (2009): nove ensaios clínicosrandomizados (ECRs) (1.006pacientes com epicondilitelateral)quecompararamotratamentocomo pla-ceboe umECR (93 pacientes com epicondilite lateral)que comparoucominfiltrac¸ãocomcorticosteroidelocal.Combase narevisão sistemática denove ECRs háevidências deque o tratamento por ondas de choque proporciona pouco ou nenhumbenefícioquandocomparadocomplaceboem ter-mosdedorefunc¸ãoempacientescomepicondilitelateral. HáevidênciamoderadadeapenasumECRquerelataqueo usodeinfiltrac¸ãocomcorticosteroideémaisefetivodoqueas aplicac¸õesdeondasdechoque.
Dingemanseetal.8(2013): 20ECRseduasrevisões siste-máticasqueabordaramotemaemquestãocomresultados semelhantesaBuchbinder.
Rompeetal.9(2007):10ECRs.Osestudosincluídosnessa revisãoconcluemquenãoháconsensoparaadiferenciac¸ão entre as ondas de choque de baixaenergia e alta energia paraotratamentodaepicondilitelateral.Essarevisãoindica algumbenefícioterapêuticodotratamentoporondasde cho-quepara condic¸ões restritasde pacientescom epicondilite crônicarecalcitrante.
Emsuma,asrevisõessistemáticasincluídasnesteestudo descrevemresultadosinconsistentesparaousodasondasde choqueparaotratamentodepacientescomepicondilite late-ral.Apenasumestudoreportaefetividadeparaotratamento porondasdechoqueempacientescomepicondilitecrônica recalcitrante.
Tendinopatiapatelar
Wang CJ et al.10 (2007): ensaio clínico quase randomizado queavaliou27 pacientes/30joelhostratadoscom ondasde choquee23pacientes/24joelhostratadosdemaneira habi-tual.Oestudodemonstrouresultadosfuncionaisfavoráveis aogrupotratadocomondasdechoque;oexame ultrassono-gráficoevidencioureduc¸ãodaespessuradotendãopatelarno grupotratadoemelhoriadacirculac¸ãosanguíneanolocalem comparac¸ãocomogrupotratadoconservadoramente.
Zwerveretal.11(2011):62atletascomtendinopatia pate-lardivididosem31tratadoscomondasdechoquee31que receberamtratamentoplacebo.Osatletassemantiveramem atividadecompetitiva.Asanálisesnãodemonstraram efetivi-dadedotratamentoporondasdechoqueparaospacientes comtendinopatiapatelar.
Osestudosincluídosnessarevisãoforamconflituososem relac¸ãoàefetividadedotratamentoporondasdechoquepara pacientescomtendinopatiapatelar.
Tendinopatiasdoombro
Leeetal.12 (2011): umarevisãosistemática relacionadaaos resultadosemmédioprazodaavaliac¸ãodadordopaciente submetidoaotratamentoporondasdechoque.Parece exis-tirumatendênciadequeotratamentousadodiminuiuador dospacientestratadospelométodo.Entretanto,ostrabalhos apresentam umalimitac¸ão severa de metodologia, relacio-nadaaosescoresdeavaliac¸ãoedosagemdoprocedimento
usado.Concluemqueexisteanecessidadedenovostrabalhos commelhoreficáciametodológica.
Huisstede et al.13 (2011): 11 trabalhos relacionados a calcificac¸ãoeseisatendinopatiasemcalcificac¸ão.Os auto-resconcluemquesomenteaaltaenergiadaondadechoque éefetivaparaatendinopatiacalcáriaenãoencontraram evi-dênciasparaotratamentodatendinopatianãocalcificanteou tendinose.
Rompeetal.14(2001):ensaioclínicorandomizadoque com-parouousodeondasdechoquecomacirurgiaconvencional nastendinopatiascalcáriasdomanguitorotador.Apósumano deseguimento,aextirpac¸ãodacalcificac¸ãoocorreuem85% notratamentocirúrgicoeem47%notratamentoporondasde choque.Ambososgruposmelhoraramosescoresclínicos.
Liuetal.15(2012):ensaioclínicorandomizadoque compa-rouvsplaceboempacientescomtendinopatiadocabolongo dobíceps.Foramrandomizados79pacienteseosresultados foramfavoráveisaotratamentoporondasdechoque.Os auto-resconcluíramqueotratamentoconservadorcomousode ondasdechoquepossibilitabonsresultados.
Kimetal.16(2012):ensaioclínicorandomizadoqueestudou 71pacientescomlesõesdomanguitorotadorsubmetidosa reparoartroscópicocomoobjetivodeavaliarseotratamento comondasdechoquepossibilitaumestimulonacicatrizac¸ão. Oestudonãocomprovouqueessemétodopodeestimulara reparac¸ãotecidualediminuir aincidênciade relesões pós--cirúrgicas.
Krasny et al.17 (2005): ensaio clínico randomizado que comparouoagulhamentoacompanhadopela ultrassonogra-fia com o tratamento por meio de ondas de choque em 40pacientescomtendinopatiacalcáriadomanguitorotador que apresentavam indicac¸ão para tratamento artroscópico. Ambososgruposapresentarammelhoriadoescorede Cons-tant.Odesaparecimentodacalcificac¸ãoocorreuem60%do gruposubmetidoaoagulhamentocontra32,5%dogrupo sub-metidoaondasdechoque.
Galasso et al.18 (2012), Engebretsenet al.19 (2011), Scho-fer et al.20 (2009): estudosque avaliaram otratamento por ondasdechoquecomparadocomotratamentoconvencional nastendinopatiasdoombrosemcalcificac¸ão.Galassoetal.18 (2012)concluíramqueemcurtoprazootratamentoporondas dechoqueapresentamelhoresresultadosdoqueogrupo pla-cebo.Poroutrolado,Engebretsen etal.19 (2011), emestudo comparativocom140pacientes,nãoencontraramevidências dequeousodeondasdechoquepromoveummelhor resul-tadoapósumanodeseguimentoempacientescomsíndrome doimpactosubacromialdoombro.Schoferetal.20(2009)não encontraramdiferenc¸asnotratamentocomosdoistipos dife-rentesdeondasdechoque.
Hsu etal.21 (2008), Albertet al.22 (2007),Cacchio etal.23 (2006), Sabeti-Aschrafet al.24 (2005), Pleiner et al.25 (2004), Cosentinoetal.26(2003)eLoewetal.27(1999):avaliaramouso dasondasdechoquecomparadocomotratamento conven-cionalnatendinopatiacalcáriadoombroeconcluíramqueo usodealtaenergiapromoveumamelhoriadossintomas. Cac-chioetal.23(2006)demonstraramquesetratadeummétodo efetivoesegurodetratamento.
querelatamefeitobenéficoparaoscasosdetendinopatia cal-cária.
Fasciteplantar
Chang et al.28 (2012): 12 trabalhos, todos randomizados. Otratamentoporondasdechoquemostrou-seefetivopara ossintomasdafasciteplantar.
Rompeet al.29 (2007): 17 publicac¸ões.Os estudosforam consideradosheterogêneos; houve uma preponderânciade bonsresultadoseosautoresconcluíramqueométodode tra-tamentoporondasdechoquedeveserconsideradoapenas quandoosmétodostradicionaisfalham.
Crawfordetal.30(2003):19estudosrandomizados,segundo osquaisexistemevidênciasconflitantesdaeficáciapara redu-zirdornoturna,emrepousoeporpressãoemcurtoprazo.
Kearneyetal.31(2010):11trabalhos.Aevidênciacorrente favorece os exercícios excêntricos e as ondas de choque, emboracomlimitadaevidênciaparajulgarasuaefetividade. Ogdenetal.32 (2002):oitotrabalhos.Osresultados suge-remqueasondasdechoquedevemserconsideradasantes dequalquerprocedimento cirúrgicoepodeserpreferível à infiltrac¸ãocomcorticoide.
Emsuma,otratamentocomasondasdechoqueéuma opc¸ãoparaoscasosresistentesaostratamentoshabituaisna fasciteplantar.
Artrosedojoelho
Lauferetal.33(2012):seteestudos.Osresultadosdoefeitodo tratamentocomondasdechoquesãoinconsistentesquando comparados com o efeito placebo e os autores sugerem a necessidadedemaistrabalhossobreoassunto.
Osteonecrosedacabec¸adofêmur
Alveset al.34 (2009): não encontraramestudos duplo-cegos sobreaeficáciadotratamentodaosteonecrose.
Tendinopatiadotendãocalcâneo(Aquiles)
Kearneyetal.31(2010):11trabalhosnarevisãoque demons-travamhaverumconsensodequeosmétodosdetratamento funcional,incluindoondasdechoque,devemserusadosantes dosmétodoscirúrgicosnastendinopatiasdotendãocalcâneo.
Bursitetrocanteriana
DelBuonoetal.35(2012):14trabalhos.Proporcionaramuma evidênciabaixaemoderadaparaapoiarousodasondasde choqueparapacientescombursitetrocanteriana.Assim, con-cluemqueháanecessidadedeestudosrandomizadosmais bemconduzidos.
Consolidac¸ãoóssea
Schadenetal.36 (2001)publicaramosprincípiosdousodas ondasdechoquenaspseudoartrosesnoClinicalOrthopaedics.
Furiaetal.37(2010)comparamoresultadodotratamento da pseudoartrose da fratura da base do quinto metatarso
comfixac¸ãocomparafusoeobtiveram18consolidac¸õesem 20pacienteseondasdechoqueevoluíramcomconsolidac¸ão em20 de23pacientes commenoríndicedecomplicac¸ões, comoquebradematerialdesínteseeinfecc¸ão.
Elsteretal.38(2010)relataram82,4%debonsresultadosem 172casosdepseudoartrosedatíbia.
Discussão
Este trabalho foi motivado por uma consulta enviada à SociedadeBrasileiradeOrtopediasobrecomofuncionao tra-tamentoporondasdechoqueequaissãoasindicac¸õeseos resultadosobtidos.Foiformadaumacomissãodeortopedistas queprocuroufazerumaanálisedetalhadadaliteraturasobre essetipodetratamento.
Apesardehaveraindacontrovérsiasquantoaosaspectos degerac¸ãodasondasdechoque,osdadosencontradosna lite-raturaindicamquepodemserusadosgeradoreshidráulicos, magnéticos,piezoelétricosepneumáticos.Existem divergên-cias entreos autores pesquisados:Wang et al.3 eSchaden et al.36 preferemoshidráulicos,Fúria etal.37 relatambons resultadoscomosmagnéticoseGerdesmeyeretal.5eRompe e Maffulli9 usam os pneumáticos. No Brasil são usados todososmétodos,masprincipalmenteospneumáticoseos hidráulicos.2,3,5,9
Quantoaomecanismodeac¸ãonostecidos,todos concor-dam com ofundamentodeumaac¸ão mecânicaque induz aumaac¸ãobiológicaquealteraapermeabilidadecelulare promoveaumentodaconcentrac¸ãodefatoresderegenerac¸ão tecidualefatoresderegenerac¸ãovascularnolocalestimulado, comorelatadoporOgdenetal.2eWangetal.3
Nenhum dos autores encontrou efeitos colaterais ou complicac¸õesimportantes.
Considerac¸ões
finais
Apesardehaverumagrandevariabilidadedeprotocolosde tratamentoenecessidadedemaisestudos,otratamentopor ondasde choqueéummétodoseguroenão invasivopara oscasoscrônicosemqueostratamentosconvencionaisnão tenham sido satisfatórios e deve ser associado aos outros métodosnastendinopatias.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1. KertzmanPF,DuarteJúniorA.Terapiaporondasdechoque– Umanovaopc¸ãoparaotratamentodetendinopatias crônicas.RevBrasMed.2011;68(1):24–8.
2. OgdenJA,Tóth-KischkatA,SchultheissR.Principlesofshock wavetherapy.ClinOrthopRelatRes.2001;(387):8–17. 3. WangCJ,HuangHY,PaiCH.Shockwaveenhances
neovascularizationatthetendon-bonejunction.JFootAnkle Surg.2002;41(1):16–22.
4. SiebertW,BuchM,editors.Extracorporealshockwavesin orthopaedics.Berlin,Heidelberg:SpringerVerlag;;1997. 5. GerdesmeyerL,FreyC,VesterJ,MaierM,WeilLJr,WeilSrL,
etal.Radialextracorporealshockwavetherapyissafeand effectiveinthetreatmentofchronicrecalcitrantplantar fasciitis:resultsofaconfirmatoryrandomized
placebo-controlledmulticenterstudy.AmJSportsMed. 2008;36(11):2100–9.
6. BuchbinderR,GreenSE,YoudJM,AssendelftWJ,BarnsleyL, SmidtN.Systematicreviewoftheefficacyandsafetyofshock wavetherapyforlateralelbowpain.JRheumatol.
2006;33(7):1351–63.
7. BuchbinderR,GreenSE,YoudJM,AssendelftWJ,BarnsleyL, SmidtN.Shockwavetherapyforlateralelbowpain.Cochrane DatabaseSystRev.2009;(4):CD003524.
8. DingemanseR,RandsdorpM,KoesBW,HuisstedeBM. Evidencefortheeffectivenessofelectrophysicalmodalities fortreatmentofmedialandlateralepicondylitis:asystematic review.BrJSportsMed.2013Jan18.
9. RompeJD,MaffulliN.Repetitiveshockwavetherapyfor lateralelbowtendinopathy(tenniselbow):asystematic andqualitativeanalysis.BrMedBull.2007;83:355–78. 10.WangCJ,KoJY,ChanYS,WengLH,HsuSL.Extrecorporeal
shockwaveforchronicpatellartendinopathy.AmJSports Med.2007;35(6):972–8.
11.ZwerverJ,HartgensF,VerhagenE,vanderWorpH,vanden Akker-ScheekI,DiercksRL.Noeffectofextracorporeal shockwavetherapyonpatellartendinopathyinjumping athletesduringthecompetitiveseason:arandomizedclinical trial.AmJSportsMed.2011;39(6):1191–9.
12.LeeSY,ChengB,Grimmer-SomersK.Themidterm effectivenessofextracorporealshockwavetherapyinthe managementofchroniccalcificshouldertendinitis. JShoulderElbowSurg.2011;20(5):845–54.
13.HuisstedeBM,GebremariamL,vanderSandeR,HayEM,Koes BW.EvidenceforeffectivenessofExtracorporalShock-Wave Therapy(ESWT)totreatcalcificandnon-calcificrotatorcuff tendinosas–Asystematicreview.ManTher.
2011;16(5):419–33.
14.RompeJD,ZoellnerJ,NafeB.Shockwavetherapyversus conventionalsurgeryinthetreatmentofcalcifyingtendinitis oftheshoulder.ClinOrthopRelatRes.2001;(387):72–82. 15.LiuS,ZhaiL,ShiZ,JingR,ZhaoB,XingG.Radial
extracorporealpressurepulsetherapyfortheprimarylong bicipitaltenosynovitisaprospectiverandomizedcontrolled study.UltrasoundMedBiol.2012;38(5):727–35.
16.KimJY,LeeJS,ParkCW.Extracorporealshockwavetherapyis notusefulafterarthroscopicrotatorcuffrepair.ArchPhys MedRehabil.2012;93(7):1259–68.
17.KrasnyC,EnenkelM,AignerN,WlkM,LandsiedlF. Ultrasound-guidedneedlingcombinedwithshock-wave therapyforthetreatmentofcalcifyingtendonitisofthe shoulder.JBoneJointSurgBr.2005;87(4):501–7.
18.GalassoO,AmelioE,RiccelliDA,GaspariniG.Short-term outcomesofextracorporealshockwavetherapyforthe treatmentofchronicnon-calcifictendinopathyofthe supraspinatus:adouble-blind,randomized,
placebo-controlledtrial.BMCMusculoskeletDisord. 2012;13(6):86.
19.EngebretsenK,GrotleM,Bautz-HolterE,EkebergOM,JuelNG, BroxJI.Supervisedexercisescomparedwithradial
extracorporealshock-wavetherapyforsubacromialshoulder pain:1-yearresultsofasingle-blindrandomizedcontrolled trial.PhysTher.2011;91(1):37–47.
20.SchoferMD,HinrichsF,PeterleinCD,ArendtM,SchmittJ. Highversuslow-energyextracorporealshockwavetherapy ofrotatorcufftendinopathy:aprospective,randomised, controlledstudy.ActaOrthopBelg.2009;75(4):
452–8.
21.HsuCJ,WangDY,TsengKF,FongYC,HsuHC,JimYF. Extracorporealshockwavetherapyforcalcifyingtendinitisof theshoulder.ShoulderElbowSurg.2008;17(1):55–9.
22.AlbertJD,MeadebJ,GuggenbuhlP,MarinF,BenkalfateT, ThomazeauH,etal.High-energyextracorporealshock-wave therapyforcalcifyingtendinitisoftherotatorcuff:
arandomisedtrial.JBoneJointSurgBr.2007;89(3): 335–41.
23.CacchioA,PaoloniM,BarileA,DonR,dePaulisF,CalvisiV, etal.Effectivenessofradialshock-wavetherapyforcalcific tendinitisoftheshoulder:single-blind,randomizedclinical study.PhysTher.2006;86(5):672–82.
24.Sabeti-AschrafM,DorotkaR,GollA,TriebK.Extracorporeal shockwavetherapyinthetreatmentofcalcifictendinitis oftherotatorcuff.AmJSportsMed.2005;33(9):1365–8. 25.PleinerJ,CrevennaR,LangenbergerH,KeilaniM,NuhrM,
KainbergerF,etal.Extracorporealshockwavetreatmentis effectiveincalcifictendonitisoftheshoulder.Arandomized controlledtrial.WienKlinWochenschr.
2004;116(15–16):536–41.
26.CosentinoR,DeStefanoR,SelviE,FratiE,MancaS,Frediani B,etal.Extracorporealshockwavetherapyforchroniccalcific tendinitisoftheshoulder:singleblindstudy.AnnRheumDis. 2003;62(3):248–50.
27.LoewM,DaeckeW,KusnierczakD,RahmanzadehM, EwerbeckV.Shock-wavetherapyiseffectiveforchronic calcifyingtendinitisoftheshoulder.JBoneJointSurgBr. 1999;81(5):863–7.
28.ChangKV,ChenSY,ChenWS,TuYK,ChienKL.Comparative effectivenessoffocusedshockwavetherapyofdifferent intensitylevelsandradialshockwavetherapyfortreating plantarfasciitis:asystematicreviewandnetwork meta-analysis.ArchPhysMedRehabil.2012;93(7):1259–68. 29.RompeJD,FuriaJ,WeilL,MaffulliN.Shockwavetherapy
forchronicplantarfasciopathy.BrMedBull. 2007;81-82:183–208.
31.KearneyR,CostaML.Insertionalachillestendinopathy management:asystematicreview.FootAnkleInt. 2010;31(8):689–94.
32.OgdenJA,AlvarezRG,MarlowM.Shockwavetherapyfor chronicproximalplantarfasciitis:ameta-analysis.Foot AnkleInt.2002;23(4):301–8.
33.LauferY,DarG.Effectivenessofthermalandathermal short-wavediathermyforthemanagementofknee osteoarthritis:asystematicreviewandmeta-analysis. OsteoarthritisCartilage.2012;20(9):957–66.
34.AlvesEM,AngrisaniAT,SantiagoMB.Theuseof
extracorporealshockwavesinthetreatmentofosteonecrosis ofthefemoralhead:asystematicreview.ClinRheumatol. 2009;28(11):1247–51.
35.DelBuonoA,PapaliaR,KhandujaV,DenaroV,MaffulliN. Managementofthegreatertrochantericpainsyndrome: asystematicreview.BrMedBull.2012;102:115–23. 36.SchadenW,FischerA,SailerA.Extracorporealshockwave
therapyofnonunionordelayedosseousunion.ClinOrthop RelatRes.2001;(387):90–4.
37.FuriaJP,JulianoPJ,WadeAM,SchadenW,MittermayrR.Shock wavetherapycomparedwithextramedullaryscrewfixation fornonunionorproximalfifthmetatarsal
metaphyseal-diaphysealfractures.JBoneJointSurgAm. 2010;92(4):846–54.