Aspectos de imagem do xantoma do tendão calcâneo na ultrassonografia e ressonância magnética.

rev bras reumatol.2015;55(3):313–316

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Aspectos

de

imagem

do

xantoma

do

tendão

calcâneo

na

ultrassonografia

e

ressonância

magnética

Eloy

de

Ávila

Fernandes

_,

_Eduardo

_Henrique

_Sena

_Santos

,

Tatiana

Cardoso

de

Mello

Tucunduva

_,

_Antonio

_J.L.

_Ferrari

e

Artur

da

Rocha

Correa

Fernandes

a_{DepartamentodeDiagnósticoporImagemdaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{DepartamentodeMedicinadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brazil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24desetembrode2013 Aceitoem11dedezembrode2013

On-lineem1denovembrode2014

Palavras-chave:

Xantoma Tendãocalcâneo Ultrassonografia Ressonânciamagnética

r

e

s

u

m

o

Oxantomanotendãocalcâneoéumadoenc¸araraetemumaaltaassociac¸ãocom hiper-lipidemiaprimária.Odiagnósticoprecoceéfundamentalparaoiníciodotratamentoe paraalterarocursodadoenc¸a.Osexamesdeimagempodemauxiliarnessediagnóstico. Esteestudorelataocasodeumhomemde60anosapresentandonódulosindoloresnos cotovelosetendõescalcâneos,semcrisestípicasdegota,acompanhadonoambulatóriode doenc¸asmicrocristalinasdaUnifespparaesclarecimentodiagnóstico.Ostesteslaboratoriais solicitadosapresentavamdislipidemia.Ultrassom(US)mostrouespessamentodifusodos tendõescalcâneoscomáreashipoecoicas.Ressonânciamagnética(RM)mostrou espessa-mentodifusodostendões,comáreasdesinalintermediárioepadrãoreticuladonointerior. Osexamesdeimagemmostraramaspectosrelevantesnodiagnósticodexantoma, auxili-andonodiagnósticodiferencial.

©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Achilles

tendon

xanthoma

imaging

on

ultrasound

and

magnetic

resonance

imaging

Keywords:

Xanthoma Achillestendon Ultrasound

Magneticresonanceimaging

a

b

s

t

r

a

c

t

TheAchillestendonxanthomaisararediseaseandhasahighassociationwithprimary hyperlipidemia.Anearlydiagnosisisessentialtostarttreatmentandchangethedisease course.Imagingexamscanenhancediagnosis.Thisstudyreportsthecaseofa 60-year--oldmanhavingpainlessnodulesonhiselbowsandAchillestendonswithouttypicalgout crisis,followedinthemicrocrystallinediseaseclinicofUnifespfordiagnosticworkup. Labo-ratorytestsobtainedshoweddyslipidemia.Theultrasound(US)showedadiffuseAchilles

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:eduardosena1@yahoo.com.br(E.H.S.Santos). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.12.003

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tendonthickeningwithhypoechoicareas.Magneticresonanceimaging(MRI)showeda dif-fusetendon thickeningwithintermediatesignalareas, anda reticulatepatternwithin. Imagingstudiesshowed relevantaspectstodiagnose axanthoma,thushelpinginthe differentialdiagnosis.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Xantomassãolesões nãoneoplásicas, quesecaracterizam pelaconcentrac¸ãolocalde macrófagosrepletosde lipídios, célulasgigantes eoutras célulasinflamatóriasemresposta à deposic¸ão de colesterol nos tecidos. São relativamente comuns, a maioria ocorrendo na pele, especialmente nas pálpebras.1_{Aslesõessãomaisfrequentementevistasnos}

ten-dõesesinóviaegeralmenteenvolvemostendõesextensores dasmãos,ostendõescalcâneosbilateralmenteeos ligamen-tospatelares.1,2_{Ocorremtipicamentenaterceiradécada,com}

predomíniodosexofemininoemrazãode4:3sobreosexo masculino.2

Oxantomanotendãocalcâneoéumadoenc¸arara3_etem

umaaltaassociac¸ãocomhiperlipidemiaprimária.O diagnós-ticoprecoceéfundamentalparaoiníciodotratamentoepode alterarocursodadoenc¸aantesdodesenvolvimentodedoenc¸a coronarianaavanc¸ada.

Odiagnóstico porimagempodesermaisprecocequeo diagnóstico clínico, por esta razão, o reconhecimento das característicasdeimagem,emespecialdosaspectos ultras-sonográficoederessonânciamagnéticadosxantomassãode importânciaclínica.

Relato

do

caso

Umhomemde60anos,seguidonoambulatóriodedoenc¸as microcristalinas da disciplina de Reumatologia, da Univer-sidade Federalde São Paulo (Unifesp), apresentou nódulos indolores nos cotovelos e tendões calcâneos, sem crises típicas de gota. Havia a suspeita de gota tofácea crônica, com apresentac¸ão atípica, devidoàs nodulac¸ões. Os testes laboratoriaissolicitadosforam:dosagemséricadecolesterol (268mg/dL)easfrac¸ões(HDL:43mg/dLeLDL192mg/dL), tri-glicerídeos(166mg/dL)eácidoúrico(5,6mg/dL).Examesde ultrassom(US)eressonânciamagnética(RM)dostornozelos foramrealizadosparaforneceresclarecimentosde diagnós-tico.

OUS(fig.1)mostrouespessamentodifusodostendões cal-câneos,comáreashipoecoicaseoutraspequenashiperecoicas confluentes.ARM(fig.2)mostrouespessamentodifusodos tendões,comáreasdesinalintermediárioepadrãoreticulado nointerior.

Opacientefoisubmetidoàressecc¸ãodaslesõesnocotovelo parabiópsia.

Discussão

Xantoma do tendão calcâneo éuma condic¸ão rara, sendo deinteresseparaoscirurgiõesortopédicosnoplanejamento

cirúrgicodedeformidadesestéticas.Háumacorrelac¸ãoentre onúmerodelesõeseosníveisdecolesterol,idadeesexo.4

Apresentaimportânciadentrodamedicinainternaena der-matologia,emvirtudedaligac¸ãocomumaalterac¸ãoespecífica do metabolismo lipídico, a hipercolesterolemia familiar. A hipercolesterolemia familiar tem transmissão autossômica dominanteecaracteriza-sepeloaumentodocolesterolLDL, xantomas tendíneos e doenc¸a coronariana. Apesar de os xantomasteremsidodescritosnaausênciade hipercoleste-rolemia familiar,esta podeseraprimeira manifestac¸ão da doenc¸a.5

Emboraoxantomasejausualmenteconhecidocomouma lesãodetecidosmoles,elepodeestarlocalizadoraramente no osso.6 _{Avariabilidade desuacomposic¸ão celularlevaà}

discussãoseestaslesõesnosistemaesqueléticosãotumores verdadeiros.Achados histológicossemelhantesa xantomas podemservistosemlesõesósseasneoplásicasenão neoplási-cas.Alterac¸õesxantomatosaspodemocorreremlesõescomo displasiafibrosa,tumordecélulasgigantes,cistoósseo aneu-rismático, fibroma não ossificante, defeito fibroso cortical, histiocitomafibrosobenignoemaligno,doenc¸ade Erdheim--Chester, osteomielite xantogranulomatosa e metástase de carcinomarenal.Xantomas,portanto,podemdesenvolvernão somentecomoumacondic¸ãosecundáriaàhiperlipidemia.7

Asmanifestac¸õesclínicasdexantomasnotendãocalcâneo dependemdotamanhodaslesões.Aslesõesmenoresmuitas vezessãoassintomáticas.Aslesõesmaioressãoclinicamente aparentesemanifestam-secomomassasesteticamente des-figurantes,quepodemprejudicaradeambulac¸ãoecausardor localizadaouirritac¸ãonapele.7

A radiografia, o US e a RM podem ser utilizados antes doaparecimentodemanifestac¸õesclínicas.Nasradiografias, xantomastendíneosaparecemcomoespessamentoanormal dotendãooucomomassasnãocalcificadasdepartesmoles, deaspectoinespecífico.7,8

O US e aRM são duas técnicas eficazes na avaliac¸ãoe detecc¸ãodosxantomasdotendãocalcâneo.AsimagensdeRM dexantomas tendinosospodemapresentaralterac¸ões mor-fológicasoudesinal.Amargemventraldotendãocalcâneo, normalmenteplanaoucôncava,podeterumaaparência con-vexaemimagensaxiaisquandoháumxantoma.7

AscaracterísticasdeRMdostendõesacometidospor xan-tomasmostramumpadrãoreticuladodifuso9_{ouáreasfocais}

dealtosinalemT1eT2,esteúltimoaspectoocorrequando adeposic¸ãoépredominantementedetriglicerídeos.5_No

pre-sentecaso,foiobservadoumpadrãoreticuladodifuso.Esse padrãopodeserexplicadopeloperfillipídicodopaciente,com dislipidemiapredominandoafrac¸ãoLDLeníveisde triglicéri-despróximosaosvaloresdanormalidade.

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Figura1–1a)Imagemdeultrassonografiadotendãocalcâneoestendidanoplanolongitudinal(P-proximal,D-distal)e1b) planotransverso(D-direita,E-esquerda)mostrandomarcadoespessamentodifusoeconcêntricodotendãocalcâneo (cabec¸asdesetasmarcamasmargensexternasdotendão),predominantementenassecc¸õesmédiaedistal,com

heterogeneidadedifusa,observandoáreashipoecoicasconfluentes(setasabertas)efocoshiperecoicosfinosnointeriordo tendão,causandoperdadopadrãofibrilardostendões.Setasdemarcamoossocorticaldocalcâneo,(*)demonstraagordura deKagere(sc)otecidosubcutâneo.Note-sequenãoexistemmassashiperecoicasdentrodotendãoapesardo

envolvimentoextensodotendão.

são predominantemente caracterizados pelo alargamento tendíneo na RM, indistinguível de tendinopatias de outras etiologias,limitandoousoclínicodaRMnapesquisade xan-tomastendíneos.5

USémaislargamenteutilizado,maisbaratoerapidamente realizadodoqueaRM.Otendãocalcâneonormalapresenta umpadrãodemúltiplaslinhasparalelasque,emconjunto, formamumpadrãofibrilar.Correlac¸ãohistológicamostraque os ecos fibrilares originam-se da interface entre os septos endotendíneos.10_{Xantomasnotendãocalcâneotêmsido}

des-critoscomonóduloshipoecoicosnointeriordotendãooucom padrãodifusamenteheterogêneo.9

Nopresentecaso,aavaliac¸ãodoUSfoidecisivapara dife-renciaroxantomaintratendíneo,dadeposic¸ãodecristaisde pirofosfato,gotaetendinopatia.

Osdiferentespadrõesdeacometimentotendíneoportofos nagotatofáceacrônicanoestudoultrassonográficoincluem deposic¸ãodecristaisdemonouratodesódiotraduzidacomo pontoshiperecoicosoutofosgotososintratendíneos,quesão nodulac¸õeshiperecoicas,heterogêneas,compontos brilhan-tespodendoapresentarcalcificac¸õesnoseuinterior.Nódulos decontornosmaldefinidos,múltiplosnódulosagrupadose presenc¸adehaloanecoicotambémsãocaracterísticas des-critasdostofos.11_{Otofopodesituar-seenvolvendootendão,}

semrelac¸ãocomeste,nainserc¸ãodotendão, comprimindo--oounointeriordotendão,12_{sendofacilmentedetectadosao}

exameultrassonográfico.

Comofoiobservadoextensoacometimentodifusodo ten-dãocalcâneonopresentecasoenãoforamobservadostofos agrupados,comomassasovoideshiperecoicasnointeriordo

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tendãoouáreas calficificadas,excluiu-se ultrassonografica-menteodiagnósticodetofonostendõescalcâneos.

Nadoenc¸adepirofosfatodecálcio,adeposic¸ãodecristais dentrodostendõesétipicamentelineareextensaepodegerar sombraacústica.13_{Esteaspectotambémnãofoiobservadono}

estudo.Opadrãoobservadodeespessamentodifusodos ten-dõescalcâneosassociadoaáreashipoecoicascorroboroupara odiagnósticoultrassonográficodexantoma.14

Odiagnósticoprecocedexantomaéfundamentalparao iníciodotratamentoeparaalterarocursodadoenc¸a,antes do desenvolvimento de doenc¸a coronariana avanc¸ada. Os examesdeimagemmostraramaspectosrelevantesno diag-nósticodexantoma,auxiliandonodiagnósticodiferencial.O USmostrou-semaisútileespecíficoparacaracterizaressa condic¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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