1. Professor Assistente da FFFCMPA, Mestre em Gastroenterologia pela UFRGS, Cirurgião do Serviço de Cirurgia do Trauma do HPS.
2. Residentes em Cirurgia do Trauma 3. Doutorandos da FFFCMPA e UFRGS
Recebido em 13/9/99
Aceito para publicação em 20/12/99
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia do Trauma do Hospital Municipal de Pronto Socorro (HPS) e na Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA).
RESUMO: A videolaparoscopia (VL) vem contribuindo de forma crescente, para diagnóstico e terapêutica de várias afecções cirúrgicas abdominais, introduzindo profundas mudanças na cirurgia contemporânea. Esse avanço incorporou-se também às urgências traumáticas, fazendo parte da avaliação diagnóstica e, às vezes, da terapêutica do trauma abdominal. Os autores apresentam uma revisão concisa da literatura sobre a VL no trauma, atualizando o tema e discutindo os aspectos mais relevantes das indicações, limitações e complicações do método.
Unitermos: Métodos diagnósticos; Trauma abdominal; Videolaparoscopia.
inerentes ao seu emprego que, a princípio, deve se restrin-gir a serviços habilitados em trauma, uma vez que se baseia em protocolos de grande complexidade.
HISTÓRICO
Apesar de a laparoscopia ter iniciado em 1901 com Kelling9, que utilizou um cistoscópio em cães, e por
Jaco-baeus9 que, em 1910, apresentou a primeira série em seres
humanos, sua utilização em doentes com trauma abdomi-nal fechado só ocorreu em 1956 com Lamy e Sarles.10
Os primeiros a empregar a VL em pacientes com trauma penetrante foram Gazzaniga11 (1976) e
Carneva-le12 (1977). Nessa época, os ferimentos abdominais por
arma de fogo eram indiscriminadamente tratados por la-parotomia exploradora devido à elevada expectativa de lesões intra-abdominais.13,14
Com base na idéia de selecionar pacientes com fe-rimentos possivelmente tangenciais produzidos por pro-INTRODUÇÃO
A evolução da cirurgia minimamente invasiva per-mitiu estender esse recurso às vítimas de trauma abdomi-nal agregando-o ao arseabdomi-nal diagnóstico e terapêutico des-sa especialidade cirúrgica.1
Progressivamente, a literatura reconhece a VL como método seguro, com valor comparável ao lavado perito-neal diagnóstico (LPD), à ultra-sonografia (US) e à tomo-grafia computadorizada de abdome (TC), na propedêuti-ca do trauma abdominal.2-4 Sua indicação em pacientes
selecionados parece diminuir as laparotomias não tera-pêuticas levando também à redução da morbidade pós-operatória, para alguns reduz também o tempo de inter-nação e seus custos.5-8
Os autores fazem uma revisão da literatura com re-lação à VL no trauma correlacionando-a com outros mé-todos propedêuticos, discutindo sua aplicabilidade no trau-ma contuso e penetrante, suas limitações e as complicações
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
VIDEOLAPAROSCOPIA NO TRAUMA ABDOMINAL
VIDEOLAPAROSCOPY IN THE ABDOMINAL TRAUMA
Átila Varela Velho, TCBC-RS1
Mauro Siebert Júnior, TCBC-RS2
Gémerson Gabiatti, TCBC-RS2
Raffael A. Brandão Ostermann, TCBC-RS3
jéteis de arma de fogo, ou com lesões intra-abdominais que não demandam tratamento cirúrgico, ou que possam ser tratados de forma segura com a VL, o método tem sido empregado com sucesso.15,16
Em nosso meio, Carrilho15 (1983) e Zantut 16 (1989)
foram os primeiros autores a relatar sua utilidade no trauma.
MÉTODOS COMPLEMENTARES
A escolha de um método de diagnóstico no trauma abdominal depende do estado hemodinâmico do paciente e do mecanismo de lesão, devendo ser adequada à expec-tativa do potencial de dano e individualizada à cada le-são.16,17
Evidentemente, as indicações óbvias de laparotomia, como instabilidade hemodinâmica de origem abdominal ou sinais de peritonite, não devem ser postergadas em fa-vor de estudos complementares.18
Entretanto, um número razoável de pacientes pode se beneficiar de uma criteriosa avaliação complementar quando apresentar trauma contuso e exame clínico duvi-doso, ferimento “possivelmente tangencial” por arma de fogo, ferimento por arma branca em abdome anterior, flan-co ou região dorsal sem evidência de choque, ou ferimen-to penetrante na transição ferimen-toracoabdominal. Nesses, o LPD, a US e a TC ainda são os métodos diagnósticos mais utilizados.
O lavado peritoneal diagnóstico possui elevada sen-sibilidade na detecção de hemoperitônio e de conteúdo intestinal, porém perde em especificidade por não apon-tar se um sangramento está ativo e qual o sítio das le-sões.16-18
A US determina primariamente a existência de lí-quido livre intracavitário e lesões mais grosseiras em vís-ceras parenquimatosas e pode ser realizada na sala de emergência, mesmo em pacientes instáveis em fase de res-suscitação volêmica.19,20 Todavia requer um examinador
experiente e mostra-se limitada para o diagnóstico preco-ce de perfurações de víspreco-ceras ocas.
A TC proporciona uma visão mais refinada das es-truturas intra e retroperitoneais e pode ser realizada con-comitantemente com a avaliação do trauma crâniencefá-lico, torácico e pélvico.21,22 Sua principal limitação reside
no tempo necessário para a realização do exame duplo e triplo-contrastado, mesmo em tomógrafos espirais, proi-bitivo em presença de choque hipovolêmico.23
A VL aparece como um método diagnóstico se-guro na avaliação do trauma abdominal, sobretudo em ferimentos penetrantes, possibilitando a inspeção direta e a identificação das lesões intra-abdominais. As principais vantagens potenciais da VL no trauma abdominal estão resumidas no Quadro 1.
As desvantagens mais referidas na literatura são: a dificuldade em avaliar com segurança as lesões intes-tinais, do retroperitônio e de áreas cegas em fígado e baço e a limitação visual quando de grandes infiltra-ções hemáticas.5,24
Às desvantagens habitualmente citadas gostaríamos de incluir a supervalorização do método, retardando
la-parotomias evidentes ou forçando indicações desnecessá-rias de VL; o risco de sua utilização em centros onde não haja pessoal treinado em atendimento ao trauma – nessas condições a laparotomia exploradora pode ser o mais in-dicado; a necessidade de conversão tardia, após demora-do inventário da cavidade com resultademora-do insatisfatório, que pode levar a um aumento significativo no tempo de cirurgia; a tentativa abusiva de realizar um procedimento terapêutico por VL, criando situações de insegurança, e a má indicação do método. Todas essas falhas são prevení-veis e decorrem da não observância de protocolos que re-gulem a sua utilização, fator imprescindível para preser-var os pacientes e o método, muito embora haja a ressalva de que se trata de um tema em franca evolução.
VIDEOLAPAROSCOPIA NO TRAUMA CONTUSO
O retardo diagnóstico de uma lesão ocorre algumas vezes no trauma contuso em função de lesões associadas que dificultam a avaliação abdominal. Mesmo doentes sem repercussão hemodinâmica costumam ser portadores de pequenas lesões de órgãos parenquimatosos, não visuali-zadas por exames de imagem, que podem se manifestar tardiamente.25
A VL, em relação aos métodos supracitados, possi-bilita a avaliação direta da cavidade abdominal, aspiração e identificação dos fluidos intracavitários e mobilização das alças intestinais (manobra conhecida como “desfile de alças”), permitindo o diagnóstico seguro de muitas le-sões intra-abdominais e diafragmáticas26-28.
Adicionalmen-te, possibilita selecionar pacientes para tratamento con-servador, procedimentos terapêuticos ou laparotomia29,30.
Sua realização pressupõe estabilidade hemodinâmica e disponibilidade de uma equipe treinada em trauma e VL.
Quadro I
Vantagens presumíveis da VL no trauma abdominal
1. Diminuição de laparotomias negativas e não terapêuticas.
2. Possibilidade de tratamento cirúrgico conservador em lesões menores de vísceras parenquimatosas e diafragma.
3. Avaliação e identificação precoce de lesões intra-abdominais evitando o diagnóstico tardio.
4. Diminuição da morbi-mortalidade pós-operatória.
5. Maior acurácia na avaliação dos ferimentos penetrantes da transição tóraco-abdominal, sobretudo na detecção de lesões diafragmáticas.
6. Maior acurácia no diagnóstico de penetração cavitária em ferimentos tangenciais do abdome causados por arma de fogo.
O seu emprego no trauma contuso permanece con-troverso, não havendo critérios satisfatoriamente defini-dos para a seleção defini-dos pacientes.25 Alguns autores
postu-lam que a identificação de lesões em órgãos maciços, através da VL, não oferece vantagens sobre o exame to-mográfico.26 Croce,22 em ensaio clínico realizado em 1995,
concluiu que lesões hepáticas e esplênicas em pacientes estáveis podem ser estadiadas adequadamente pela TC, dispensando a avaliação videolaparoscópica. Por outro lado, Towsend,27 relatando sua experiência, sugere que
ela pode ser um adjuvante valioso na medida em que mui-tas lesões intra-abdominais podem ter sua extensão e gra-vidade subestimadas pela TC.
Outra limitação do método é a dificuldade existente na visualização da face diafragmática do baço e posterior do fígado, minimizada hoje pela utilização de afastadores e óticas oblíquas. A presença de hemoperitônio, por sua vez, não prediz a necessidade de laparotomia, podendo ser ma-nejado, em casos selecionados, pelos dados clínicos e méto-dos de imagem. A VL permite também maior segurança na avaliação de um hemoperitônio de volume moderado, uma
vez que define o foco do sangramento, sua atividade ou não e permite empregar recursos hemostáticos como sutura, ele-trocoagulação e aplicação de adesivos.
Temos nos referenciado pelo algoritmo proposto por Poole28 (Figura 1) para indicação de VL no trauma
contu-so, enquanto aguardamos uma posição mais consensual sobre o tema.
VIDEOLAPAROSCOPIA NO TRAUMA PENETRANTE
A VL no trauma penetrante possui indicações mais precisas30-33 e a estabilidade hemodinâmica é sempre uma
condição indispensável para o procedimento laparoscópi-co. A VL pode detectar a penetração da cavidade abdomi-nal e evitar laparotomias negativas e não terapêuticas, minimizando a morbidade pós-operatória e abreviando o tempo de internação.34-36
Para diminuir as laparotomias desnecessárias, em fe-rimentos por arma branca, têm sido proposta de alguns que a exploração cirúrgica seja realizada apenas na presença de
Figura 1 – Algoritmo para avaliação diagnóstica do trauma contuso (Autor: Poole).28 Estabilidade hemodinâmica
SIM NÃO
Exame abdominal Abdome distendido
ou doloroso Abdome normal
Normal Duvidoso Laparotomia Pos. US/LPD
Estado neurológico
Normal
Observação clínica seriada
Negativo
Alterado
LPD/US/TC ou Videolaparoscopia
Hemorragia ativa ou lesão de víscera oca não tratáveis por VL
Positivo
Neg.
achados clínicos indicativos de lesão intra-abdominal após exame físico seriado; outros sugerem a exploração digital dos ferimentos suspeitos de penetração, complementada por LPD (menos indicada nessas situações) ou exames de ima-gem, o que permitiria um acompanhamento clínico mais adequado desses pacientes.35,36
A VL trouxe maior precisão à avaliação dos feri-mentos penetrantes por arma branca em pacientes está-veis. Heselson37, em 1970, evitou a laparotomia
explora-dora em seis de 11 pacientes em quem empregou o método e Carnevale,11 teve resultados similares em sete de 13
casos. Em 1993, Ivatury38 não encontrou penetração
cavi-tária em 34% dos casos e, entre aqueles em que havia penetração associada a hemoperitônio, somente 18% ne-cessitaram intervenção cirúrgica. Deve-se ressaltar que, em muitas séries analisadas, a simples constatação de vi-olação peritonial ou sangue na cavidade bastaram para conversão à laparotomia, o que compromete a correta ava-liação da acurácia do método na identificação e tratamen-to de lesões intra-abdominais.38
Embora os ferimentos da parede abdominal anteri-or, em alguns casos, mereçam a realização da VL, acredi-ta-se que os maiores benefícios ocorram nos ferimentos penetrantes da transição tóraco-abdominal (região locali-zada entre o quarto espaço intercostal anteriormente, sex-to espaço intercostal lateralmente, ângulo das escápulas e epigástrio).39
Excluindo-se os ferimentos evidentemente cirúrgi-cos, as pequenas lesões isoladas do diafragma podem ter uma apresentação clínica frustra, além da dificuldade na-tural de seu diagnóstico por exames de imagem. Essas lesões podem passar despercebidas e serem diagnostica-das tardiamente sob a forma de hérnia diafragmática com-plicada, acarretando elevada morbimortalidade.40-42
Nesses casos, a VL permite a adequada visualiza-ção do diafragma através do seu estiramento pelo pneu-moperitônio o que possibilita a identificação e tratamen-to de lesões, mesmo pequenas. Além disso, pode-se optar por tratamento conservador em lesões hepáticas e esplê-nicas sem sangramento ativo ou por sutura videolapa-roscópica de determinadas lesões. Quando o ferimento está localizado na região lombar ou flancos ela dá lugar à TC com contraste para detectar lesões em orgãos re-troperitoneais.43
Até recentemente, a indicação de laparotomia em fe-rimentos penetrantes por arma de fogo era indiscutível pelo
risco elevado de lesões intra-abdominais, alcançando índi-ces de 96% a 98%.44-47 A introdução do método
laparoscó-pico veio a beneficiar um seleto grupo de pacientes com ferimentos tangenciais de abdome, no qual existiria dúvida sobre a violação da cavidade. Em estudo multicêntrico de Zantut46, em 510 pacientes, não houve penetração em 113
de 194 (58,2%) casos de ferimentos potencialmente tan-genciais, enquanto para Sosa47 esta proporção foi de 79 em
121 (65%) pacientes. A sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos da VL no trauma penetrante, em várias séries, são mostrados na Tabela 1.
Esses dados refletem a capacidade da VL em dimi-nuir as laparotomias negativas e não terapêuticas e au-mentar a precisão da indicação cirúrgica.48
Uma sugestão de utilização da VL no trauma pene-trante abdominal é a apresentada na Figura 2.
COMPLICAÇÕES
A mortalidade relacionada à VL é pequena, vari-ando entre 0% e 2%, porém algumas adversidades po-dem ocorrer já com a introdução da agulha de Verres, incluindo a insuflação de CO2 no espaço pré-peritoneal,
lesões vasculares e a enterotomia.39-44 Estas
complica-ções podem ser minimizadas pela técnica aberta de Has-son que emprega o próprio trocarte para a realização do pneumoperitônio. Nesse sentido, o uso da própria lesão para colocação da ótica é controverso e, por enquanto, não a temos indicado.
Uma complicação que pode ser particularmente gra-ve em pacientes debilmente estágra-veis hemodinamicamente é a baixa do débito cardíaco devida à compressão da veia cava inferior. A fim de evitá-la recomendamos cuidado na velocidade de insuflação do CO2 que, inicialmente
pelo menos, deve ser mantida em fluxo baixo. Caso haja escape de gás, ao invés do aumento do fluxo deve-se, em primeiro lugar, corrigir a perda, como por exemplo su-turando transitoriamente as lesões cutâneas produzidas pela agressão.
A complicação mais temida é a ocorrência do pneu-motórax hipertensivo na vigência de lesão diafragmáti-ca.33-40 Na experiência dos autores pesquisados esta
inter-corrência é infreqüente, o que se explica pelo gradiente de pressão existente entre as cavidades torácica e abdominal, que determina a sucção de vísceras e epíploon para o
tó-Tabela 1
Avaliação do poder diagnóstico da VL no trauma penetrante
Autores Ano Pacientes Sensibilidade Especifidade VP (+)* VP (-)**
Carnevale 1976 15 87% 75% 70% 90%
Ivatury 1993 100 87% 100% 89% 83%
Sosa** 1995 121 100% 98,7% 97,6% 100%
Zantut 1995 510 85% 84% 75% 91%
rax tamponando o orifício diafragmático. É importante estar alerta para a necessidade de realizar drenagem torácica na vigência de súbita deterioração dos parâmetros cardiorres-piratórios durante a insuflação do CO2 .
LIMITAÇÕES
A principal limitação da VL talvez seja sua impre-cisão na detecção de lesões de vísceras ocas, especialmen-te nos ferimentos por arma branca do abdome anespecialmen-terior. 44-47 A adequada inspeção das alças, o alto índice de suspeição
com base no mecanismo do trauma e a identificação de secreções bilio-entéricas na cavidade podem indicar a me-lhor forma de abordagem.48
A inabilidade da VL em avaliar áreas cegas ao apa-relho e o retroperitônio também deve ser destacada, razão pela qual esta última deve ser investigada através da US e a TC preferencialmente. Efeitos hemodinâmicos, hiper-capnia e hipoxia decorrentes do aumento da pressão
ab-dominal são relatos mais raros nas séries analisadas, assim como a elevação da pressão intracraniana em pacientes com trauma craniencefálico.49-52
As incisões prévias devem ser vistas como mais res-tritivas, quando de VL no trauma, pois as aderências de-correntes podem constituir impossibilidade de uma avali-ação adequada da cavidade peritonial e o retardo dessa abordagem pode ser incovenientemente arriscado para o paciente traumatizado (não há trabalhos que autorizem o emprego da VL na gravidez).
DISCUSSÃO
A VL representa uma inestimável contribuição à ci-rurgia do trauma, sobretudo aos pacientes estáveis hemo-dinamicamente portadores de ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal, mas também àqueles produ-zidos por arma branca em parede anterior e em ferimen-tos com penetração abdominal duvidosa.
Figura 2 – Algoritmo sugerido na avaliação do trauma penetrante (autor: Poole).28
FAB* FPAF*
Estabilidade
hemodinâmica hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmicaEstabilidade
Irritação peritoneal
Não
Lombar ou flanco
TC triplo contraste
Pos. Neg.
Tratamento
específico Observação clínica
Abdome anterior
Exploração digital
Neg. Pos.
Pos.
LPD, US ou videolaparoscopia
Neg.
Sim L.E.* Abdome anterior
* FAB – Ferimento por arma branca; FPAF – Ferimento por projetil de arma de fogo; L.E. – Laparotomia Exploradora
A VL parece possuir boa sensibilidade, boa espe-cificidade e boa capacidade de diagnosticar a presença de lesões intra-abdominais, mas na sua capacidade em diagnosticar a ausência de lesões (valor preditivo ne-gativo) é que reside o seu principal atributo.
Portanto, respeitadas suas indicações, a VL no trauma é segura e suas possibilidades terapêuticas
são boas, mas limitadas, sendo o principal objetivo de seu emprego a avaliação diagnóstica, embora ain-da sejam controversas as indicações definitivas do método.
Convém ressaltar que a VL não é um substituto da laparotomia exploradora, embora possa haver situações de eventual intersecção nas indicações.
ABSTRACT
Videolaparoscopy has been contributing for the diagnostic and therapeutic approach in the abdominal surgical diseases in the last years. Representing real modification in the conventional elective and traumatic abdominal surgery. Its has been recognized as a safe procedure for the diagnosis and treatment of abdominal trauma. Diagnostic predictive values, sensibility and specificity are greater than when obtained by the other diagnostic methods such as peritoneal lavage, ultrasonography and computed tomography. Despite their limitations, when indicated for selected patients seems to reduce non terapeutic laparotomies, postoperative morbidity, hospital stay and costs. The authors present a review of the literature regarding videolaparoscopy in the abdominal trauma, its limitations and complications. Based an a complex protocol for the indications of videolaparoscopy for abdominal trauma, the authors sugested their exclusive use by level trauma centers.
Key Words: Diagnostic procedures; Abdominal trauma; Videolaparoscopy.
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ENDEREÇO PARA CORRESPODÊNCIA
Dr. Átila Varela Velho
