Arq Bras Oftalmol. 2010;73(3):231-4
Cup-to-disc ratio asymmetry in adolescents
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medi-cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto.
1graduanda, nível Mestrado, do Programa de Pós-Graduação em Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medici-na de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP) - Brasil. Professora Assis-tente de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Ca-tanduva - Faculdades Integradas Padre Albino - Catan-duva (SP) - Brasil.
2graduando, nível Doutorado, do Programa de Pós-Graduação em Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medici-na da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
3Professora Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Maria de Lourdes Veronese Rodrigues. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universida-de Universida-de São Paulo. Hospital das Clínicas, 12º andar -Campus USP - Ribeirão Preto (SP)
CEP 14049-900
E-mail: mdlvrodr@fmrp.usp.br Recebido para publicação em 19.11.2009 Última versão recebida em 15.04.2010 Aprovação em 26.05.2010
Maria Elizabete Jimenes de Campos1 Denny Marcos Garcia2
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues3
Assimetria na relação escavação/disco óptico
em adolescentes
Descritores: Glaucoma/diagnóstico; Disco óptico/patologia; Doenças do nervo óptico; Fundo de olho; Campos visuais; Retina; Fotografia/métodos; Adolescentes
Objetivo: Verificar a frequência de assimetrias superiores a 0,2 na razão escavação/disco em uma população de adolescentes. Métodos: Reti-nografias de ambos os olhos de 123 jovens foram digitalizadas na resolução de 300 pixels por polegada (300 dpi), 8 bits, padrão de cor RGB. Para a realização das medidas foi utilizado o software Image J, versão 1.42, desenvolvido pelo National Institute of Health (NIH), plataforma Java versão 1.6. Resultados: Os valores das diferenças, entre os dois olhos do mesmo indivíduo, na razão das medidas do diâmetro vertical da escavação/ diâmetro vertical do disco óptico variaram de 0 a 0,30. A média das diferenças foi 0,07, a mediana 0,06 e o desvio padrão 0,05. Assimetrias de até 0,06 apresentaram frequência de 54,4% e assimetrias de até 0,1 estive-ram presentes em 79,7% da amostra. Dois indivíduos (1,63%) apresentaestive-ram assimetrias superiores a 0,2. Conclusão: A frequência de assimetrias no grupo de adolescentes estudado é similar à encontrada em estudos realiza-dos com população adulta normal.
RESUMO
INTRODUÇÃO
Glaucoma é a maior causa de cegueira não curável no mundo(1). Em
2003, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia estimava que no Brasil houvessem 900 mil portadores dessa doença, e que, provavelmente, 720 mil estavam assintomáticos, ainda necessitando de diagnóstico(2).
É consenso que no Brasil a forma predominante da doença é o glau-coma primário de ângulo aberto (GPAA) que, pelas suas características, não é passível de detecção antes que ocorram alterações da cabeça do nervo óptico e, ou da camada de fibras nervosas da retina. No entanto, por meio desses sinais, pode-se fazer a suspeita de glaucoma, antes que ocor-ram perdas do campo visual.
Por isso, é preconizado que os rastreamentos de glaucoma pré-perimé-trico, em populações ou na prática clínica, iniciem com o exame da cabeça do nervo óptico(3-5). Mesmo com a utilização de oftalmoscopia direta, em
olhos com pigmentação normal, é possível verificar, também, lesões na camada de fibras nervosas, que podem preceder as do nervo óptico e geralmente aparecem vários anos antes das perdas no campo visual. Por-tanto, pode haver diferença entre a progressão estrutural (nervo óptico e camada de fibras nervosas) e a progressão funcional (campo visual) do glaucoma(6-8).
As escavações fisiológicas variam de um indivíduo para outro, depen-dendo da dimensão do canal da esclerótica. Na maioria dos indivíduos
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existe simetria, entre os olhos, da relação escavação/disco, sendo assimetria importante sinal na suspeita de lesão glau-comatosa(9-12). Diferenças de razão escavação/disco de 0,2
podem aparecer em 1 a 6% da população adulta normal e assimetrias de 0,3 em 1% da população geral(12-15).
Apesar da diversidade de estudos realizados em adultos e dos relatos de alguns estudos que incluíram crianças e ado-lescentes(16-18) a literatura, ainda, carece de dados referentes à
medida escavação/disco em jovens na faixa etária de 14 a 18 anos de idade, época da vida em que ocorrem grandes mudan-ças no organismo, inclusive no globo ocular.
Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar a frequência de assimetrias entre os olhos superiores a 0,2 na razão escavação/disco de uma população de adolescentes.
MÉTODOS
O projeto deste estudo, observacional e transversal, foi aprovado pelo “Comitê de Ética em Pesquisa” da Faculdade de Medicina de Catanduva - Faculdades Integradas Padre Albino, Catanduva, SP.
Apesar de frequentarem diferentes escolas públicas, todos os participantes pertenciam a uma mesma instituição, a “Le-gião Mirim de Catanduva” entidade, mantida pelo “Lions Clube de Catanduva”, que tem por finalidade a inclusão social de menores.
Concordaram em colaborar com o trabalho 133 jovens com idades entre 15 anos e 18 anos, com desenvolvimento típico e pertencentes a diferentes etnias. A concordância em participar da pesquisa foi confirmada pela assinatura do Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido pelo responsável legaldomenor.
Dentre os 123 adolescentes examinados, a maioria era do sexo feminino (77=62,6%), com idade média 16,16 (dp= ± 0,54 anos). Os participantes do sexo masculino tinham idade média semelhante (média ± DP; 16,17 ± 0,61 anos) correspondente a 37,4%.
O critério de exclusão foi a presença de doenças oculares que impedissem a fixação ocular ou opacificações oculares.
Após midríase e cicloplegia, obtidas com a instilação de cloridrato de fenilefrina 10% solução oftálmica estéril (Al-lergan®, Guarulhos-SP) e de tropicamida 1% (Mydriacyl®,
Al-con, São Paulo, Brasil), foram realizadas retinografias de ambos os olhos de todos os participantes, utilizando-se Retinógrafo Topcon® (modelo 50 X, Tóquio, Japão), o qual utiliza o filme
Pro Image 100 Kodak® Profissional. As fotos foram reveladas no
aparelho Minilab QSS 430 (Noritsu, Japão) e impressas na im-pressora Minilab Digital QSS 3001® (Noritsu, Japão).
Posteriormente, as retinografias foram digitalizadas na re-solução de 300 pixels por polegada (300 dpi), 8 bits, padrão de cor RGB, através de “scanner” comercial Hewlett Packard mo-delo F4280 (Sorocaba, SP, Brasil). O “software” livre específico para processamento de imagens, Image J, versão 1.42, desenvol-vido pelo National Institute of Health (NIH), plataforma Java versão 1.6, foi utilizado para realização das medidas.
Cada imagem foi importada do banco de dados instala-do no software a partir da digitalização das retinografias. Logo após, foi medido, em pixels, o diâmetro vertical da escavação do disco óptico e o diâmetro vertical do disco óptico. A partir daí, foi calculada a razão da medida do diâmetro vertical da escavação do disco óptico sobre a medida do diâmetro vertical do disco óptico, para cada um dos olhos de cada paciente (Figura 1). Assim, foi obtido um valor adimensional entre 0 e 1 para cada um dos olhos de cada paciente.
As medidas foram realizadas com a participação de, pelo menos, dois dos autores.
Foram, também, realizadas medidas da refração, no apare-lho Auto-kerato-refractometer KR 7000, Topcon® (Paramus,
NJ, USA), utilizando-se o equivalente esférico de cada olho.
RESULTADOS
Os valores das diferenças, entre os dois olhos do mesmo indivíduo, da razão das medidas do diâmetro vertical da esca-vação/diâmetro vertical do disco óptico variaram de 0 a 0,30 (mediana=0,06) (Gráfico 1).
Assimetrias de até 0,06 apresentaram frequência de 54,4% e assimetrias de até 0,1 estiveram presentes em 79,7% da amostra. Dois participantes (1,63%) apresentam assimetrias superiores a 0,2, sendo a assimetria de um deles 0,3 (0,83% dos participantes).
Os diâmetros verticais dos discos ópticos do indivíduo que apresentou assimetria de 0,21 foram: OD=212,01 pixels e OE=242,49; E/D: OD=0,19 e OE=0,4. As medidas do adoles-cente com assimetria de 0,3, também em pixels, foram: OD=243,07 e OE=224,08; E/D=0,13 e OE=0,43.
Figura 1 - Exemplo de medida do diâmetro vertical da escavação e do disco óptico de adolescente
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As medidas refratométricas dos dois adolescentes com assimetrias na relação E/D foram OD= -1,00 e OE= -0,75 dioptrias esféricas; e OD= +0,75 e OE= +0,50 dioptrias esféri-cas, respectivamente.
DISCUSSÃO
Como o estudo foi realizado em voluntários sadios, não foi conseguido o tamanho amostral pretendido (n=250). Isto constituiu uma limitação do estudo. No entanto, ape-sar da faixa etária dos participantes, o nível de colabora-ção foi bom. A populacolabora-ção inicial que aderiu ao estudo era de 125, e somente dois não conseguiram completar os exames.
Para a verificação da relação escavação/disco podem ser utilizados diferentes métodos, como oftalmoscopia di-reta, biomicroscopia de fundo, estereofotografia, tomo-grafia de coerência óptica e microscopia confocal de var-redura a laser(5,14,19-23). A avaliação das imagens
fotográfi-cas do disco óptico tem sido historicamente recomendada, tanto para o diagnóstico quanto para a detecção de pro-gressão da doença(4), por isso optou-se por este método,
que foi adequado para os objetivos propostos. A obtenção de valores adimensionais corrigiu eventuais problemas que poderiam ter sido ocasionados por diferenças no tama-nho das imagens.
Pacientes com miopia axial alta, que têm a esclera e a lâmina cribosa muito finas e, consequentemente, altera-ções das propriedades biomecânicas dessas túnicas ocula-res podem apocula-resentar alterações na forma e no tamanho da cabeça do nervo óptico(24-28) e maior risco de progressão do
glaucoma(29).
Em amplo estudo com base populacional, alguns auto-res estudando indivíduos, de diferentes etnias, verificaram
que o tamanho do disco óptico pode estar diminuído quando o paciente tem vícios de refração (tanto hipermetropia quanto miopia). No entanto, essa tendência seria devida aos valores extremos dos vícios de refração, pois não há associação estatis-ticamente significante entre vícios de refração e área do disco, área da escavação, ou rima neural(14).
Os diâmetros verticais dos discos ópticos dos adoles-centes que apresentaram assimetrias variaram de 212,01 a 243,07 pixels (nos dois casos olhos direitos), com valores refratométricos de -1,00 e +0,75 dioptrias, respectivamen-te. A mediana desses diâmetros verticais, no grupo total de adolescentes estudados, foi 243,18 (Mínimo=150,05; Má-ximo=619,280). Considerando a proximidade da mediana e os baixos valores refratométricos não foram feitas corre-ções dos cálculos da relação E/D.
No presente estudo, a frequência de diferenças entre as medidas da relação escavação/disco óptico, entre os dois olhos de um mesmo indivíduo não diferiu da encontrada na população adulta ocidental(9,15-16,22,24,29-30).
Apesar disso, os dois jovens que apresentaram as maio-res assimetrias, necessitam acompanhamento oftalmo-lógico, uma vez que apresentaram um dos fatores de risco para o desenvolvimento de GPAA(9,31).
Mesmo em pessoas sem problemas oculares, a esca-vação do disco óptico pode variar ao longo da vida, mas essa variação é pequena. Alguns autores realizaram estu-do longitudinal, verificanestu-do aumento de 0,0026 por ano. Apesar disso, em termos individuais, o aumento pode ser significante(16).
Por outro lado, outros autores, relatam que os parâ-metros da cabeça do nervo óptico não estão relacionados com idade(17-18) .
Apesar dessa controvérsia, considera-se a importância de conhecer os valores da relação E/D em adolescentes, pois esse parâmetro, registrado em retinografias, permitirá comparações na eventualidade de os mesmos apresenta-rem, futuramente condições indicativas de glaucoma.
CONCLUSÃO
A frequência de assimetrias no grupo de adolescentes estudado é similar à encontrada em estudos realizados com população adulta normal.
AGRADECIMENTOS
Ao médico oftalmologista Fabrício Sleman Soubhia, pela realização das retinografias. Os autores agradecem ao Prof. Dr. Antonio Augusto Velasco e Cruz pela colaboração no delineamento do estudo e por tê-lo viabilizado, autori-zando o uso de equipamentos do Laboratório de Oculoplás-tica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer-sidade de São Paulo.
Gráfico 1 - Valores das diferenças, entre os olhos, da razão escava-ção disco de 123 adolescentes
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Purpose: To determine the frequency of asymmetries greater than 0.2 in the cup-to-disc ratio of a population of adoles-cents. Methods: Fundus photographs of both eyes of 123 adolescents were digitized at the resolution of 300 pixels per inch (300 dpi), 8 bits, with a RBG color pattern. The measure-ments were performed using the Image J software, version 1.42, developed by the National Institutes of Health (NIH), Java platform version 1.6. Results: The values of the diffe-rences in the cup-to-disc ratio between the two eyes of the same individual ranged from 0 to 0.30. The mean difference was 0.07, the median 0.06 and the standard deviation 0.05. About 54.4% of the studied population had asymmetries up to 0.06 and 79.7% had asymmetries up to 0.1. Two individuals presented asymmetries of more than 0.2, corresponding to 1.63% of the evaluated subjects. Conclusion: The frequency of asymmetries in the group of adolescents studied was similar to that detected in studies of the normal adult population.
Keywords: Glaucoma/diagnosis; Optic disc/pathology; Optic nerve diseases; Fundus oculi; Visual fields; Retina; Photo-graphy/methods; Adolescents
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