Arq Neuropsiquvitr 1993, 51(3 ) :3ltl-3115
S E M I O L O G I A N E U R O L Ó G I C A N U M A P O P U L A Ç Ã O D E C R I A N Ç A S D E F I C I E N T E S A U D I T I V A S
V A N D A M . G I M E N E S G O N Ç A L V E S * , A N A M A R I A S. G. P I O V E S A N A * * M A R I A V A L E R I A N A L . I>E M O U R A - R I B E I R O * * *
R E S U M O — Foi constituída uma amostra aleatória de 42 crianças deficientes auditivas neuros-sensoriaís congênitas, profundas e bilaterais, com idade cronológica variando entre 4 e 7 anos, que frequentavam classes de habilitação da cidade de Campinas. A s crianças propostas foram comparadas com dois grupos controles de 42 crianças, da mesma faixa etária, de classe comum. T o d a s foram submetidas ao exame neurológico tradicional. Verificou-se que os aspectos que demonstraram diferenças foram o perímetro craniano e o tono muscular. Nos demais itens avaliados, mostrou-se hiperatividade motora, síndrome cerebelar e síndrome ocular, porém não houve diferença significativa entre os dois grupos.
P A L A V R A S - C H A V E : perda auditiva, sensorioneural; exame neurológico.
Neurologic semiology in. a sample of hearing: impaired children.
S U M M A R Y — A random sample of 42 sensorioneural hearing impiaired children (severe and bilateral) was studied, from special classes in Campinas, with chronological ages varying between 4 and 7 years old. The children of this sample were compared with two control groups of 42 children of the same chronological age, from regular classes of private and public schools. A l l of them were submitted to the traditional neurological examination. Hearing impaired children showed differences as to head circumference and muscle tonus. In the other examined items we found motor hyperactivity, cerebellar and ocular syndromes although there were no significant differences between the groups.
K E Y W O R D S : hearing loss, sensorioneural; neurologic examination.
Poucos autores têm-se preocupado com as alterações neurológicas da cri-ança deficiente auditiva (DA). Assim, Horak e coU referem que em seus paci-entes a avaliação pelo neurologista infantil «não revelou sinais neurológicos indi-cativos de lesão cerebral localizada, embora todos pudessem ser classificados como tendo mínimas disfunções cerebrais, com base em déficits sutis de coorde-nação motora». Por outro lado, Rapin*2
valoriza a semiologia neurológica da criança DA, lembrando que malformações do ouvido são frequentemente asso-ciadas com malformações de algumas estruturas de fossa posterior, notadamente agenesia nuclear. Estão melhor definidos os aspectos do desenvolvimento neuro-motor da criança DA. Assim, Rapin 10 e Castagno & Carvalhal1
encontraram mé-dia de idade de 15 meses para a marcha independente e caracterizaram retardo neuromotor nessas crianças.
Tendo como objetivo a semiologia neurológica da criança DA, a presente pesquisa foi elaborada visando conhecer esses aspectos na população habilitada na cidade de Campinas.
Departamento de Neurologia, Faculdade de Ciências) Médicas ( F C M ) da Universidade Esta-dual de Campinas ( U N I C A M P ) ; * Professor Assistente Doutor; * * Professor Assistente; * * * Professor Livre-Docente. Este estudo constitui parte do trabalho apresentado na F C M / U N I C A M P , como Tese de Doutorado da autora. Aceite: 28-novembro-1992.
C A S U Í S T I C A E M É T O D O S
D e uma população de 60 crianças D A neurossensoriais congênitas, foram sorteadas 42, com idade cronológica variando de 4 a 7 anos e 11 meses. Essas crianças frequentavam 5 classes de habilitação da cidade de Campinas. A distribuição foi de 8 crianças com 4 anos, 13 com 5 anos, 11 de 6 anos e haviam 10 crianças com 7 anos.
Para diagnosticar e quantificar a deficiência auditiva, todas elas tinham eletrococleo-grafia, realizada em diferentes aparelhos. A severidade da perda auditiva variou entre mode-rada (45 a 69 d b ) , severa (65 a 80 d b ) e profunda ( > 8 5 d b ) .
Foram comparadas a dois grupos controles, num total de 84 crianças, que apresentavam produção escolar normal em classe comum de escola particular e da rede oficial de ensino, selecionadas entre crianças da mesma faixa etária.
Todas foram submetidas ao E x a m e Neurológico Tradicional ( E i N T ) padronizado por Lefèvre 8. A s medidas de crânio foram obtidas seguindo a sistematização proposta por Diament 3. Calculou-se o índice cefálico novo (ICn) determinado por Diament & Rodrigues 4.
Os dados foram processados em computador da linha Scopus, N e x u s 2600, 16 bits, por meio do pacote computacional estatístico S A S (Statistical Analysis S y s t e m ) . Os testes y% de Pearson foram utilizados, para determinar correlações estatisticamente significantes. O nível de significância adotado foi de 5%.
R E S U L T A D O S
O E N T foi normal em 42 controles ( n = 8 4 ) e detectou deficiência auditiva pura em 11 crianças (n = 42) (Tabela 1 ) .
N a avaliação do perímetro craniano (Tabela 2 ) , comparando-se os dois grupos, verificou-se que as crianças deficientes auditivas apresentaram média de perímetro craniano significati-vamente menor em todas as faixas etárias ( p = 0,001), excluídos os casos de microcefalia,
O índice cefálico novo ( I C n ) apresentou valor mínimo de 0,88 e m á x i m o de 1,007, valor médio e mediana de 0,96. N ã o houve diferença significativa no ICn, quando considerados os grupos ( p = 0 , 1 8 ) , sexo ( p = 0 , 3 8 ) e idade cronológica (p—0,40).
Na avaliação do tono muscular, encontrou-se hipotonia de membros em 40 crianças con-troles e 26 deficientes auditivas. Considerando-se sua distribuição em relação à faixa etária (Tabela 3) verificou-se que nos D A , com o aumento da idade, houve aumento no número de crianças apresentando hipotonia muscular. Porém, esse resultado não pode ser considerado significativo, pelo pequeno número de crianças avaliadas em cada faixa etária.
C O M E N T Á R I O S
Há poucos dados na literatura sobre aspectos neurológicos de populações de escolas comuns. ToweniG chama a atenção para a grande dificuldade que existe na interpretação dos achados. Esse autor enfatiza que um sinal neuro-lógico isolado, por exemplo dorsiflexão isolada do hálux ou exaltação do reflexo patelar, raramente tem significado clínico. Esse fato de importância fundamental-também foi mencionado por Lefèvre^: «como saber se uma pequena anormali-dade encontrada no exame neurológico à qual possamos, corretamente, atribuir significado patológico, deve ser simplesmente relacionada com um distúrbio de comportamento ou aprendizado. Torna-se necessário um aguçado espírito crítico, não apenas para distinguir o realmente patológico, do que cai dentro da variação normal».
o perímetro craniano de 1006 estudantes entre 5 e 18 anos de idade e encontrou prevalência de 1,9% de microcefálicos entre crianças sem deficiência mental, fre-quentando classes regulares. Em geral, a microcefalia é associada com inteli-gência abaixo da média. Contudo, há pessoas microcefálicas que obtêm alta pon-tuação nos testes cognitivos 5,15,17, demonstrando que a relação entre microcefalia e retardo mental não é tão certa como se acreditava, quando se tomou por base os estudos realizados em certas populações selecionadas.
Comparando os perímetros cranianos das crianças controles com as DA, verificou se que apesar de estarem dentro dos limites de normalidade determi-nados por Diament & Rodrigues 4, esses perímetros situavam-se abaixo da média» com perímetro craniano significativamente menor nos DA.
É referido por vários autores que o tamanho da cabeça pode ser fator meramente familiar ou reflexo do tamanho da criança ou ainda, representar o extremo da variação normal 2
« i s . Assim, como foi referido por Rosado e col.1 ^, o conhecimento amplo dos fatores que influenciam o desenvolvimento cerebral da criança deve ser constantemente revisado, procurando estabelecer compara-ções entre diferentes populacompara-ções, como também detectar fatores que possam comprometer o neurodesenvolvimento e a potencialidade intelectual. Essa gran-de variabilidagran-de gran-de influências sobre o crescimento do perímetro craniano pogran-de ser realçada por muitos pesquisadores. No entanto, não nos permitiu, na pre-sente pesquisa, estabelecer o motivo por que a criança com deficiência auditiva tem menor perímetro craniano.
No restante da avaliação neurológica do grupo controle, com produção escolar normal, foi encontrado hipotonia muscular de membros em 40 crianças e síndrome cerebelar apendicular em duas. Esses sinais isolados foram consi-derados como variação do normal, não sendo atribuídos significados patológicos.
No estudo do tono muscular em pré-escolares de São Paulo, Lefèvre e col. examinaram um conjunto de 200 crianças selecionadas rigorosamente em termos de normalidade, visando estabelecer um padrão de desenvolvimento neuroló-gico 9. Entre essas crianças, foram encontrados dois casos de hipotonia mus-cular, que não foram considerados patológicos. Usando como critério de seleção a observação de fichas escolares, R o t t a1 4
avaliou 50 escolares com bom rendi-mento, entre 7 e 9 anos, encontrando hipotonia muscular em 11. Esta foi consi-derada um sinal neurológico isolado, dentro da variação normal.
Entre os deficientes auditivos, foi encontrado hipotonia muscular de mem-bros em 26 crianças, sugerindo aumento no número de crianças hipotônicas com o aumento da idade cronológica.
A hipotonia muscular resulta de grande variedade de disfunções. Inevita-velmente segue a perda de retroalimentação proprioceptiva dos músculos, desde que a alça gama é essencial para a manutenção do tono muscular. Assim, é referido por Rapinii qU e 0 tono muscular está diminuido quando a disfunção afeta o neurônio motor inferior ou o músculo, sendo acompanhada de paresia e hipotrofia. A hipotonia que se origina no nervo periférico ou medula espinhal está, usualmente, associada a arreflexia tendinosa. A hipotonia de origem central pode estar associada a lesão cerebelar, a patologia nos gânglios da base ou, ainda, a lesão cerebral difusa, quando reflexos hiperativos e outros sinais de espasticidade podem acompanhar a hipotonia. Perda da função vestibular pode resultar em hipotonia muscular, especialmente em crianças. Porém, é desconhe-cida a prevalência da disfunção labiríntica em crianças hipotônicas e com audi-ção normal.
Dessa maneira, nessas crianças hipotônicas, o ENT afastou alterações em outros sistemas, porém, em próxima pesquisa, serão analisados sistematicamente os testes de função labiríntica.
R E F E R Ê N C I A S
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