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Mortalidade em idosos longevos e "mais jovens" no Brasil

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Academic year: 2017

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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

WILTON RODRIGUES MEDEIROS

MORTALIDADE EM IDOSOS LONGEVOS E “MAIS JOVENS” NO BRASIL

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MORTALIDADE EM IDOSOS LONGEVOS E “MAIS JOVENS” NO BRASIL

Tese de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como pré-requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.

Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima.

Co-orientador: Prof. Dr. Albert Espelt.

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MORTALIDADE EM IDOSOS LONGEVOS E “MAIS JOVENS” NO BRASIL

Tese de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como pré-requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.

Aprovada em:____/____/____

___________________________________________________________________________ Prof. Dr. Kenio Costa de Lima – Orientador

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

___________________________________________________________________________ Profa. Dra. Lára de Melo Barbosa – Membro Externo ao Programa

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

___________________________________________________________________________ Prof. Dr.Damião Ernane de Souza – Membro Externo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

___________________________________________________________________________ Prof. Dr.Renato Peixoto Veras – Membro Externo

Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

___________________________________________________________________________ Profa. Dra.Dalia Elena Romero Montilla – Membro Externo

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A Deus por me fortalecer e me renovar a cada momento de minha vida.

Ao meu orientador Kenio Lima, pela confiança desde o início dessa caminhada, por influenciar de maneira positiva minha vida acadêmica e transformar minha vida profissional.

Ao Alexsandro Patrício, pelo companheirismo, pela paciência, persistência e apoio. Um exemplo de vida e superação que me inspira.

Aos meus pais e demais familiares, especialmente minha irmã Jailma e cunhado José Anselmo, por me apoiar em todos os momentos de minha vida, principalmente naqueles mais difíceis.

A todos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, especialmente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSCol). Aos professores pela dedicação e conhecimentos divididos durante as disciplinas e outros momentos de intensa aprendizagem. Aos funcionários, que sempre foram solícitos e que me fizeram sentir acolhido e valorizado.

Aos colegas da PPGSCol e outros programas, todos são dignos de serem citados, uma escola dentro da escola, verdadeira dádiva conviver com todos. Agradecimentos especiais a Tamires Carneiro e Marquiony Marques, pela contribuição na construção da tese e a Leandro Pernambuco pelo companheirismo no Doutorado Sanduíche.

À Agència de Salut Pública de Barcelona, cenário do Estágio do Doutorado Sanduíche, especialmente a Albert Espelt meu co-orientador.

À Pró-reitoria de Pós-Graduação e CAPES, pela bolsa concedida através do Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior (PDSE). Fato que possibilitou essa oportunidade ímpar.

À equipe da Biblioteca Setorial de Odontologia, pelo profissionalismo e simpatia. Cecília e Mônica, agradeço pela paciência.

À equipe do SIM-SINASC da Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP-RN), pelos momentos de convivência harmoniosa e intenso aprendizado, fundamentais na construção desse estudo.

A todos do Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB), especialmente à superintendente Maria Claudia Medeiros, por permitir minha liberação para o período no exterior e por sempre ser compreensível durante todo o curso da pós-graduação, sem colocar obstáculos até sua conclusão.

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“Como se morre de velhice ou de acidente ou de doença, morro, Senhor, de indiferença.

Da indiferença deste mundo onde o que se sente e se pensa não tem eco, na ausência imensa.

Na ausência, areia movediça onde se escreve igual sentença para o que é vencido e o que vença.

Salva-me, Senhor, do horizonte sem estímulo ou recompensa onde o amor equivale à ofensa.

De boca amarga e de alma triste sinto a minha própria presença num céu de loucura suspensa.

(Já não se morre de velhice nem de acidente nem de doença, mas, Senhor, só de indiferença.) “

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O objetivo do estudo foi traçar o perfil de mortalidade do idoso no Brasil, nas duas faixas etárias limítrofes, aqueles com 60 a 69 anos (mais jovens) e 80 ou mais (longevos). Para isso, se buscou a caracterização, tendência, distinção de diferentes perfis de mortalidade e da qualidade da informação e suas relações com o contexto socioeconômico e sanitário das microrregiões do Brasil. Para tanto, se processou a coleta de dados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A partir dos dados foram calculados os coeficientes de mortalidade para os capítulos da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) e com o uso do modelo de regressão polinomial se obteve a tendência dos principais capítulos. Através da Análise de Agrupamento por técnica não hierárquica (K-Means) se obteve os perfis entre as microrregiões brasileiras. Ademais, por meio da análise fatorial das variáveis contextuais se obteve o Índice de Privação Socioeconômica e Sanitária (IPSS). A tendência dos CMId e da razão de seus valores nos dois estratos mostrou uma diminuição da maior parte dos indicadores, principalmente das taxas de mal definidas, especialmente entre os longevos. Os perfis que emergiram foram nos idosos “mais jovens”, o Perfil do Desenvolvimento, Perfil da Modernidade, Perfil do Paradoxo Epidemiológico e Perfil do Desconhecimento. Nos longevos, emergiram perfis denominados igualmente aos três últimos e mais o Perfil das Baixas Taxas de Mortalidade. Na comparação das médias de IPSS de forma global todos os grupos diferiam entre si, em ambos os estratos etários. Foi feita a comparação do Perfil do Desconhecimento, com os demais perfis, através do uso de contrastes ortogonais. Basicamente ele diferia de todos os outros, isolados ou agrupados. Embora, nos longevos este apresentou média de IPSS semelhante ao Perfil das Baixas Taxas de Mortalidade. Também, foi encontrada associação entre os indicadores de qualidade da informação, CMId por causas mal definidas, Coeficiente Geral de Mortalidade para cada estrato etário (CGMId) e o IPSS das microrregiões, onde foi maior a privação socioeconômica sanitária, mais desfavoráveis foram as taxas encontradas. Diante dos achados, considera-se que apesar da diminuição dos coeficientes de mortalidade, há diferenças marcantes de perfis e estes estão relacionados às condições contextuais, como também às desigualdades regionais em relação à qualidade da informação, fato que potencializa a vulnerabilidade da faixa etária estudada e as iniquidades em saúde já presentes.

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The aim of the present study was to trace the mortality profile of the elderly in Brazil using two neighboring age groups: 60 to 69 years (young-old) and 80 years or more (oldest-old). To do this, we sought to characterize the trend and distinctions of different mortality profiles, as well as the quality of the data and associations with socioeconomic and sanitary conditions in the micro-regions of Brazil. Data was collected from the Mortality Information System (SIM) and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Based on these data, the coefficients of mortality were calculated for the chapters of the International Disease Classification (ICD-10). A polynomial regression model was used to ascertain the trend of the main chapters. Non-hierarchical cluster analysis (K-Means) was used to obtain the profiles for different Brazilian micro-regions. Factorial analysis of the contextual variables was used to obtain the socio-economic and sanitary deprivation indices (IPSS). The trend of the CMId and of the ratio of its values in the two age groups confirmed a decrease in most of the indicators, particularly for badly-defined causes among the oldest-old. Among the young-old, the following profiles emerged: the Development Profile; the Modernity Profile; the Epidemiological Paradox Profile and the Ignorance Profile. Among the oldest-old, the latter three profiles were confirmed, in addition to the Low Mortality Rates Profile. When comparing the mean IPSS values in global terms, all of the groups were different in both of the age groups. The Ignorance Profile was compared with the other profiles using orthogonal contrasts. This profile differed from all of the others in isolation and in clusters. However, the mean IPSS was similar for the Low Mortality Rates Profile among the oldest-old. Furthermore, associations were found between the data quality indicators, the CMId for badly-defined causes, the general coefficient of mortality for each age group (CGMId) and the IPSS of the micro-regions. The worst rates were recorded in areas with the greatest socio-economic and sanitary deprivation. The findings of the present study show that, despite the decrease in the mortality coefficients, there are notable differences in the profiles related to contextual conditions, including regional differences in data quality. These differences increase the vulnerability of the age groups studied and the health iniquities that are already present.

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Figura 1 Cálculo do Coeficiente Específico de Mortalidade por Causa e Idade.. 40 Figura 2 Cálculo da Mortalidade Proporcional segundo a Causa do Óbito... 40 Figura 3 Cálculo do Coeficiente Geral de Mortalidade por idade... 40

Figura 4 Mortalidade Proporcional por Capítulo CID-10 nos idosos de 60 a 69 anos e 80 anos e mais, de 2001 a 2010 no Brasil. Natal, 2015... 52

Figura 5

Dispersão do CMID (100.000 hab) por principais capítulos CID-10 e linhas de tendência para a faixa etária de 60 a 69 anos no Brasil, período de 1996 a 2011. Natal/RN, 2015... 59

Figura 6

Dispersão do CMID (100.000 hab) por principais Capítulos CID-10 e linhas de tendência para a faixa etária de 80 anos e mais no Brasil, período de 1996 a 2011. Natal/RN, 2015... 60

Figura 7

Dispersão da Razão entre as faixas etárias limítrofes para os Coeficientes de Mortalidade (CMId) por principais capítulos CID-10 e Curvas de Tendência (CT), dos anos de 1996 a 2011, no Brasil. Natal, 2015... 61

Figura 8

Distribuição espacial dos grupos obtidos na Análise de Agrupamento a partir do perfil de mortalidade da faixa etária entre 60 e 69 anos. Natal, 2015... 65

Figura 9

Distribuição espacial dos grupos obtidos na Análise de Agrupamentos a partir do perfil de mortalidade da faixa etária dos 80 anos e mais. Natal, 2015... 68

Figura 10

Distribuição espacial nas microrregiões do Brasil do Índice de Privação Socioeconômica Sanitária (IPSS) dividido por quartis. Natal, 2015... 75

Figura 11

Distribuição espacial nas microrregiões do Brasil do Coeficiente Geral de Mortalidade para os idosos de 60 a 69 anos e 80 anos e mais de 2001 a 2010 por 100.000 habitantes. Natal, 2015... 76

Figura 12

Distribuição espacial nas microrregiões do Brasil da Taxa de Mortalidade por Causas Mal definidas para os idosos de 60 a 69 anos e 80 anos de 2001 a 2010. Natal, 2015... 76

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Quadro 1

Descrição dos Capítulos CID-10ª Revisão, correspondentes às variáveis dependentes do estudo sobre perfil de mortalidade em idosos. Natal-RN, 2015 ... 38 Quadro 2 Caracterização das variáveis dependentes. Natal-RN, 2015... 39 Quadro 3 Caracterização das variáveis independentes individuais. Natal, 2015... 41

Quadro 4 Caracterização das variáveis independentes contextuais socioeconômicas Natal, 2015... 42

Quadro 5 Caracterização das variáveis independentes contextuais demográficas Natal, 2015... 43

Quadro 6

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Tabela 1

Distribuição das variáveis de caracterização sociodemográficas e de local do óbito na população de idosos de 60 a 69 anos e 80 anos e mais que foram a óbito de 2001 a 2010 no Brasil, segundo as frequências absolutas e relativas, Natal-RN, 2015... 50

Tabela 2 CMId para os idosos de 60 a 69 anos no Brasil, de 2001 a 2010/ 100.000 habitantes e do período/10.000 habitantes. Natal, 2015... 53

Tabela 3 CMId para os idosos de 80 anos e mais no Brasil, de 2001 a 2010/ 100.000 habitantes e do período/10.000 habitantes, Natal, 2015... 56

Tabela 4

Análise de tendência dos Coeficientes de Mortalidade por Capítulos CID-10, para as faixas etárias limítrofes nos idosos no Brasil, de 1996 a 2011. Natal/RN, 2015... 60

Tabela 5

Análise de tendência da razão entre os Coeficientes de Mortalidade nos Capítulos CID-10, nas faixas etárias limítrofes, entre 1996 e 2011. Natal, 2015... 62

Tabela 6

Média dos Coeficientes de Mortalidade por capítulo CID-10 em cada perfil formado na Análise de Agrupamentos para a faixa etária de 60 a 69 anos, nas microrregiões brasileiras e as dominações escolhidas. Natal, 2015... 63

Tabela 7

Frequências absolutas e relativas de microrregiões que compõem cada grupo obtido na Análise de Agrupamentos a partir do perfil de mortalidade da faixa etária entre 60 e 69 anos. Natal, 2015...

64

Tabela 8

Média dos Coeficientes de Mortalidade por capítulo CID-10 em cada perfil formado na Análise de Agrupamentos para a faixa etária de 80 anos e mais, nas microrregiões brasileiras e as dominações escolhidas. Natal, 2015... 66

Tabela 9

Frequências Absolutas e relativas de microrregiões que compõem cada agrupamento obtido na Análise de Aglomerados a partir do perfil de mortalidade da faixa etária entre 80 anos e mais, Natal, 2015... 67

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(quartis de 1 [Extrema Privação], a 4 [Baixa Privação]) e o número de ordem da posição ocupada entre os valores assumidos pelos quatros estratos. Natal, 2015. ... 70

Tabela 11

Análise de Variância entre os agrupamentos relativos ao perfil de mortalidade em idosos de 60 a 69 anos e Índice de Privação Socioeconômica e Sanitária (IPSS). Natal-RN, 2015... 72

Tabela 12

Análise de Variância entre os agrupamentos relativos ao perfil de mortalidade em idosos de 80 a mais anos de idade e Índice de Privação Socioeconômica e Sanitária (IPSS). Natal-RN, 2015... 73

Tabela 13

Coeficientes de Mortalidade e riscos de mortalidade por Causa mal definidas nas microrregiões do Brasil agrupadas segundo o índice de privação (quartis de 1 [Extrema PSS], a 4 [Baixa PSS]) nas faixas etárias limítrofes. Natal, 2015..,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,... 73

Tabela 14

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AVC- Acidente Vascular Cerebral

CGMId- Coeficiente Geral de Mortalidade específico por Idade CMId - Coeficiente de Mortalidade específico por Idade

CNDSS- Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais em Saúde

CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde- 10ª Revisão

DANT- Doenças e agravos não transmissíveis DIP - Doenças Infecciosas e Parasitárias

DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DCV- Doenças cérebro vasculares.

DIC- Doenças isquêmicas do coração. DO - Declaração de Óbito

DSS- Determinantes Sociais em Saúde. AP- Alta Privação

BP- Baixa Privação EP- Extrema Privação MP- Média Privação

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH - Índice de Desenvolvimento Humano

IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada IPSS- Índice de Privação Socioeconômica e Sanitária KMO - Índice de Kaiser-Meyer-Olkin

MP - Mortalidade Proporcional

OMS- Organização Mundial em Saúde

PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento RIPSA - Rede Interagencial de Informações para Saúde

SC- Estado de Santa Catarina

SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade SIS- Sistemas de Informação em Saúde

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1 INTRODUÇÃO... 17

2 REVISÃO DE LITERATURA... 19

2.1 A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL.. 19

2.2 A MORTALIDADE EM IDOSOS DO BRASIL SOB O CONTEXTO DE INIQUIDADES... 26

2.3 USO DE SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE NA CONSTRUÇÃO DE PERFIS EM SAÚDE NOS IDOSOS... 30

3 OBJETIVOS... 36

3.1 GERAL... 36

3.2 ESPECÍFICOS... 36

4 METODOLOGIA... 37

4.1 TIPO DE ESTUDO... 37

4.2 POPULAÇÃO... 37

4.3 FONTE DE DADOS... 37

4.4 VARIAVEIS... 38

4.5 ESTRATÉGIAS DE ANÁLISES... 45

4.5.1 Análise exploratória dos dados... 45

4.5.2 Análise de tendências... 45

4.5.3 Análise de agrupamento... 47

4.5.4 Análise de componentes principais para criação do Índice de Privação Socioeconômico Sanitário (IPSS) ... 48

4.5.5 Análise bivariada... 49

4.5.6 Análise da distribuição espacial... 49

4.6 IMPLICAÇÕES ÉTICAS... 49

5 RESULTADOS... 50

5.1 ANÁLISE EXPLORATÓRIA DOS DADOS... 50

5.2 ANÁLISE DA TENDÊNCIA DE MORTALIDADE POR CAPÍTULO CID-10... 59

5.3 CONSTRUÇÃO DOS PERFIS DE MORTALIDADE NOS IDOSOS... 62

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5.6 MORTALIDADE POR CAUSAS MAL DEFINIDAS EM IDOSOS E PRIVAÇÃO SOCIOECONÔMICA SANITÁRIA NAS MICRORREGIÕES DO BRASIL... 74 6 DISCUSSÃO... 77 6.1 A MORTALIDADE DOS IDOSOS NAS FAIXAS LIMÍTROFES E SUA

CARACTERIZAÇÃO... 77 6.2 EVOLUÇÃO DA MORTALIDADE DOS IDOSOS NO BRASIL NAS

FAIXAS ETÁRIAS LIMÍTROFES... 82 6.3 A TIPIFICAÇÃO DA MORTALIDADE NOS IDOSOS E SUAS RELAÇÕES

COM A PRIVAÇÃO SOCIOECONÔMICA SANITÁRIA DAS

MICRORREGIÕES... 90 6.4 RELAÇÃO DA MORTALIDADE MAL DEFINIDA EM IDOSOS E A

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1 INTRODUÇÃO

O incremento da população idosa é um fenômeno mundial e vem acompanhado do aumento da longevidade. No ano de 2013, a esperança de vida ao nascer, no Brasil, chegou a 74,9 anos. Em relação ao ano de 1980, houve um acréscimo de 12,38 anos nesse índice que é considerado o indicador síntese do nível da mortalidade em uma população (IINSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA, 2014). Esse envelhecimento populacional brasileiro vem se processando de forma tardia, rápida e desigual, com impactos diretos no perfil epidemiológico (VERAS; LIMA-COSTA, 2011).

Com a melhoria das condições de vida, acesso aos serviços de saúde, avanço das tecnologias em saúde e medidas preventivas, a mortalidade em idosos tem diminuindo (VERAS, LIMA-COSTA, 2011). Entretanto, essas mudanças se dão de maneira heterogenia no território brasileiro e ainda numa conjuntura de intensa desigualdade social e omissão do Estado. A maior parte das pessoas que pertencem ao grupo etário dos idosos possui um nível socioeconômico e educacional mais baixo e com maiores demandas em relação à saúde (BRITO, 2008).

A mortalidade nos idosos aumenta proporcionalmente em relação às outras faixas etárias, principalmente nos chamados longevos, aqueles acima de 80 anos, em comparação com os idosos “mais jovens”, principalmente aqueles com idade entre 60 a 69 anos. Para os idosos, as causas mais frequentes de óbitos são doenças do aparelho circulatório, neoplasias, doenças do aparelho respiratório e as causas mal definidas. Porém, há alternância nas posições que ocupam proporcionalmente e na magnitude que atinge cada estrato, de acordo com as características pessoais e contextos a que estão expostos. Essas nuanças não podem ser observadas quando se consideram a faixa etária como única (OLIVEIRA et al., 2015).

No Brasil, também há diferenciais marcantes entre os estados ou regiões e, possivelmente, a mortalidade atinge de forma desigual os idosos dentro do país, o que contribui, junto à fecundidade e migrações, para uma distribuição do envelhecimento populacional diversa entre as espacialidades. Do mesmo modo, os fatores usualmente relacionados à mortalidade diferem em exposição de acordo com os contextos e faixas etárias, mesmo entre os idosos. Tais variações ainda são percebidas nas tendências em que as causas básicas assumem e como a qualidade da informação interfere nos registros desses óbitos.

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Vale ressaltar, que os estudos sobre a mortalidade na população acima de 60 anos ainda são escassos. Quando existem, estão restritos a populações específicas e se tornam mais raros aqueles que busquem tendências, avaliem a qualidade da informação e diferenciais entre os próprios idosos, considerando que com o aumento da longevidade, haverá uma ampliação, para diante, das curvas de mortalidade, o que tornará ainda mais dispares, principalmente, os indivíduos que vão a óbito nos extremos da velhice. Desse modo, identificar e compreender como se apresenta a mortalidade nesses estratos limítrofes, desconstruirá ideia de uma padronização entre os idosos.

Sem esse entendimento, hoje, as ações de saúde são uniformizadas, independente de estrato etário, ou mesmo, dos diferenciais regionais. Tal fato leva a fracassos ou aumento da ineficiência das mesmas. A busca dessas diferenças individuais e contextuais ao qual estão expostos nos oferecerá subsídios para o entendimento desse fenômeno demográfico, com desdobramentos epidemiológicos, facilitando o planejamento em saúde para essa população vulnerável. Ademais, os longevos, um desses estratos etários, têm sido o segmento da população que mais cresce no país (CAMARANO, 2006).

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2 REVISÃO DE LITERATURA

O presente capítulo trata da revisão de literatura a respeito dos temas relacionados ao estudo, sendo estruturado por seções. Inicialmente, abordamos a Transição demográfica e epidemiológica no Brasil, com ênfase no processo de envelhecimento populacional no país e sua relação com os fenômenos que dão título ao segmento. Em seguida, tratamos sobre a Mortalidade em Idosos no Brasil sob o Contexto das Iniquidades, onde serão apresentados os estudos que abordam as diferenças nas taxas de mortalidade na população em geral, entre as faixas etárias, em relação aos capítulos que agrupam as causas básicas, como também, em relação aos fatores contextuais que os influenciariam. Finalizamos com uma seção que discute as possibilidades e limitações do uso do Sistema de Informação sobre Mortalidade na construção de perfis em saúde dos idosos.

2.1 A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL

A transição demográfica pode ser conceituada como a passagem, em termos demográficos, de um alto padrão de natalidade e mortalidade, para uma realidade de baixos valores desses coeficientes (PONTES et al., 2009). Em uma de suas fases, o efeito é o envelhecimento populacional, com aumento do número de idosos em valores absolutos e relativos. Este fato é considerado um fenômeno mundial, principalmente com incremento na população dos denominados idosos longevos (CAMARANO, 2006).

A transição demográfica experimentada pela América Latina, desde o último século, se deu de forma rápida e tardia em comparação com os países desenvolvidos. Uma das consequências desse fenômeno é o célere envelhecimento de sua população (CARVALHO; GARCIA, 2003), que impacta de maneira inequívoca em diversas áreas, tais como economia, educação, previdência, saúde, entre outras (WONG; CARVALHO, 2006).

Nas regiões menos desenvolvidas, a população está envelhecendo num ritmo mais rápido que nas desenvolvidas, com um aumento de cerca de três por cento ao ano dessa população. Nesses países, o número de idosos deve aumentar de 473 milhões em 2009 para 1,6 bilhão em 2050 (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2009).

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Esse fenômeno encontra explicação na melhoria nos índices de sobrevida, onde à medida que os níveis de mortalidade declinam, a população idosa se beneficia, contribuindo para o envelhecimento populacional, aliado a uma rápida e acentuada redução da fecundidade (MOREIRA, 2003; IBGE, 2012). Porém, tais efeitos são discutidos e ponderados por outras correntes de pensamento (CARVALHO; GARCIA; 2003). Esses teóricos afirmam que ao contrário do que se pensa, esse aumento da população idosa se dá muito mais pela diminuição da fecundidade na população do que pela diminuição da sua mortalidade. Este fato realmente ocorreu, porém nos segmentos mais jovens da população.

A fecundidade nas regiões mais pobres deverá cair de 2,73 filhos por mulher em 2005-2010 a 2,05 em 2045-2050. A redução projetada para o grupo de 49 países menos desenvolvidos é ainda mais acentuada: de 4,39 filhos por mulher para 2,41 filhos por mulher (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2009). O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE) afirma que, “o principal fator do envelhecimento no Brasil é a queda fecundidade, que afetou a natalidade, reduzindo a proporção de crianças, fato que ainda tende a recrudescer ainda mais o percentual de idosos no futuro” (IBGE, 2012).

Ao discutir a mortalidade em idosos em diversas faixas etárias, estudo conduzido em Pernambuco no período entre 1996 e 2007, mostrou que para os idosos de 60 a 69 anos, houve uma diminuição de 27,2% no Coeficiente Geral de Mortalidade (CGM) e nos longevos 21,5%. Tal fato aponta para uma maior sobrevida dos idosos e com menor velocidade de queda da mortalidade nos longevos (SILVA et al., 2012). No Rio de Janeiro, foi constatado que quanto maior a idade, maior a taxa de mortalidade. Nos longevos, essa diferença se mostra ainda mais marcante (CARNEIRO, 2006)

Contudo, apenas a fecundidade e mortalidade não explicam os níveis diversos de envelhecimento populacional. A mobilidade das populações se tornará o fator mais relevante na dinâmica populacional, pois esse crescimento da população idosa afeta e é afetado pelos fluxos migratórios. Há que se considerar ainda que o envelhecimento da população brasileira não é espacialmente homogêneo, em parte devido às diferenças nos níveis iniciais e na velocidade da queda da fecundidade, mas também em razão dos movimentos migratórios que tendem a rejuvenescer as populações que recebem os migrantes e envelhecer as populações que os perdem (MOREIRA, 2003).

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financeiras, muitas vezes em busca de suporte familiar. Nos dois casos as migrações de retorno, com transferência de rendas entre regiões, devem ser consideradas. Não obstante, é um fenômeno em constante transformação, diante da diminuição do número de filhos verificada atualmente haverá uma geração de idosos com menos filhos e menor possibilidade de usufruir desse sustentáculo. A partir de novas realidades, outros fluxos migratórios e de arranjos de apoio podem aparecer.

O rápido envelhecimento demográfico certamente trará muitos desafios no planejamento de políticas públicas que devem levar em conta as mudanças da estrutura etária. A inversão da equação da dependência entre jovens e adultos em idade de trabalhar frente aos idosos aposentados vai requerer programas e políticas de ajuste em todas as áreas, incluindo a necessidade de cuidados em saúde mais dispendiosos e o aumento no financiamento de aposentadorias e pensões a uma população cada dia mais envelhecida (SAAD; MILLER; MARTINEZ, 2009).

Conjuntamente com todas essas mudanças demográficas, o perfil epidemiológico das populações também vem sofrendo transformações. Questões que emergiram sobre as complexas mudanças no padrão de saúde das populações dos países industrializados em relação às mudanças populacionais levaram Abdel Omran, no início da década de 1970, a propor a teoria da Transição Epidemiológica (CALDWELL, 2001). Essa teoria tentar explicar através da premissa que as populações mudam regularmente, o perfil de mortalidade e padrões de doenças de acordo com o momento histórico (PONTES et al., 2009).

Essas mudanças basicamente se constituem nas alterações de longa duração na morbimortalidade das populações, onde há a substituição gradual das doenças infecciosas e parasitárias e nutricionais, pelas Doenças e Agravos não Transmissíveis (DANTs), ou seja, doenças crônicas degenerativas típicas das populações envelhecidas e aquelas relacionadas a causas externas, característica marcante das sociedades contemporâneas (PONTES et al., 2009).

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das infecciosas/parasitárias/maternas/perinatais/nutricionais a 23,5%, e das causas externas representaram 10,2% (SCHRAMM et al., 2004).

Em relação às causas de internação, no período de 1984 a 2005, as doenças respiratórias representavam o primeiro grupo de internações, as cardiovasculares ao segundo e as DIPs ficavam em terceiro lugar. As causas externas ocupavam o quarto lugar, indo de 5% no início da série histórica a 6.9% em 2005 (PONTES et al., 2009).

Em relação à longevidade das populações, a mortalidade por causas externas se torna cada vez mais importante nessa equação. De acordo com Belon e Barros (2011) entre 1991 e 2000 na cidade de Campinas, estado de São Paulo, foi verificado que o aumento dos óbitos enquadrados nesse capítulo CID-10 diminuíram 1,1 ano de esperança de vida entre os homens. Por outro lado, com a queda da mortalidade por estas causas, ocorrida entre 2000 e 2005, a esperança de vida masculina teve um incremento de 2,3 anos.

Aliado ao envelhecimento da população também se modificou o perfil de mortalidade. No Brasil, entre 1996 e 2010, houve um aumento das mortes proporcionais por neoplasias de 11,4% para 15,7%; por enfermidades endócrinas, nutricionais e metabólicas de 0,4% para 6,2%; e enfermidades do sistema circulatório, que variaram de 27,5% para 28,7% (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2012).

No município mineiro de Montes Claros, segundo Oliveira-Campos, Cerqueira e Rodrigues Neto (2011), entre 1996 e 2005, foram constatadas alterações das taxas de mortalidade que influenciaram e foram influenciadas pelo processo de envelhecimento populacional. As mais importantes foram a redução das doenças infecciosas e parasitárias (DIPs) e aumento das DANTs.

Porém, em um determinado território, a transição epidemiológica pode se encontrar em diferentes estágios, ou mesmo nem ter iniciado ou ainda se completado. No Peru, se comparou os estágios desse fenômeno em diversas regiões do país, e se constatou uma ampla variedade de realidades e mudanças nos dois períodos analisados. Enquanto, na década de 1990 predominava a transição epidemiológica, no ano de 2006, a maior parte das regiões se encontrava em pós-transição (VALDEZ; MIRANDA; RAMOS, 2011).

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As DIPs eram a principal causa de mortalidade proporcional em 1930, com 47,5% dos óbitos, ocorrendo uma queda a partir dessa década. Em 2003, chegou a corresponder a 4,6% dos óbitos, sendo atualmente, em termos proporcionais, o de menor magnitude entre os Capítulos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10) (PONTES et al., 2009).

Quando da análise da proporção de óbitos por DIP entre os estratos etários, em estudo no Rio de Janeiro, se constatou que há o fenômeno da polarização nas faixas etárias mais longevas dos óbitos por DIPs. Em 1979, 17% dos óbitos eram de idosos acima de 80 anos e em 2003 correspondiam a 42% e a taxa era 6,7 vezes maior que o grupo de idosos de 60 a 69 anos, qualquer que fosse o sexo. A septicemia e a tuberculose eram as principais causas de óbito (CARNEIRO, 2006). Em relação à mortalidade proporcional (MP) por causa básica, no

município de Montes Claros (MG), de 1996 e 2005, observou-se redução das DIPs nos idosos, que passou de 4,88% para 4,73% do total de óbitos (OLIVEIRA-CAMPOS; CERQUEIRA; RODRIGUES NETO, 2011).

Essa redução ocorre quando analisamos isoladamente algumas DIPs, como a tuberculose. Segundo Façanha (2006), na capital do Ceará, Fortaleza, se constatou que a despeito dos coeficientes ainda serem altos, entre 1980 e 2001, a evolução da mortalidade por tuberculose estão em decréscimo, inclusive nos indivíduos de mais de 60 anos.

Atualmente outra DIP se torna importante em relação à morbimortalidade entre os idosos, a aids. Na análise das taxas de mortalidade no Brasil, de 1996 a 2007, constatam-se que as mortes foram predominantes em homens entre 60 e 69 anos, casados, de cor branca, com baixa escolaridade, em sua maioria residentes nas Regiões Sudeste e Sul (GIRONDI, 2012). Na análise das taxas de mortalidade por aids no período 1990 a 2005 em Itajaí (SC), foi verificado um aumento importante para a mortalidade para o sexo masculino na faixa etária acima de 50 anos (BOING; LUNARDON, 2009). Entre os achados de Pereira et al. (2008) sobre mortalidade por aids, foi evidenciado que, no Brasil, entre mulheres de 60 a 69 anos, o coeficiente de mortalidade apresentou aumento entre os anos 1996 e 2005, indo de 1,85 para 3,03 óbitos por 100.000 mulheres.

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Segundo Pontes et al. (2009), no Brasil, a transformação dos perfis epidemiológicos apresenta um caráter diferenciado, que não se encaixa ao modelo de substituição de um padrão de DIP por um modelo de crônico degenerativas, acidentes e violências, diferente dos países industrializados. Não há, portanto, uma transição propriamente dita, mas uma superposição dos contextos epidemiológicos, produto das desigualdades, o que configura uma “transição prolongada”, ou polarizada (FRENK et al., 1991).

Segundo Frenk et al. (1991), o “modelo polarizado prolongado” contrasta com o modelo de Omran. Essa “nova” proposta, além da superposição de etapas, apresenta a denominada “contratransição”, que é a reintrodução de doenças como dengue e cólera, ou persistência e reaparecimentos de outras tais como a leishmaniose (visceral e tegumentar). Adiciona-se também o entendimento que em alguns países há situações estáticas e a transição recebe o conceito de “prolongada”. As grandes diferenças regionais apontam ao que poderia ser também chamado “polarização geográfica” e, entre classes, a “polarização social” dos indicadores de morbimortalidade.

Nessa perspectiva, Luna (2002) traz o conceito das doenças infecciosas emergentes e reemergentes e destaca as limitações da teoria da transição epidemiológica para explicar, por completo, as modificações no perfil epidemiológico, especialmente no Brasil.

Possas (2001) apresenta uma abordagem transdisciplinar desse fenômeno, denominada, ecossistema social e saúde. A autora defende a heterogeneidade e a complexidade dos cenários, entre eles o rural, urbano e de selva, onde vetores, doenças e realidade se mesclam em ecossistemas diversos que se sobrepõem.

Essa complexa realidade pode ser constatada nos dados sobre os óbitos do ano de 2003, nos quais as regiões mais desenvolvidas do país apresentaram maior participação de óbitos por neoplasias e doenças circulatórias. A região Sul, com 17,9 % e 31,1% respectivamente, e a Região Sudeste com 14,6% e 29,5%. No Nordeste e Norte, regiões mais pobres, apresentaram respectivamente valores de 10% e 9,2% para as neoplasias e 19,1 e 22,3% para as doenças do aparelho circulatório (PONTES et al., 2009).

Nessa perspectiva, o Brasil passou de um perfil de mortalidade de população jovem para um perfil típico de países longevos, porém associada às intensas desigualdades, com incremento das doenças crônicas e degenerativas, que exigem cuidados e insumos contínuos, além de acompanhamento de profissionais de saúde e de exames que oneram o sistema de saúde (VERAS, 2009).

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distintos são características locais e os perfis de morbimortalidade são causados por gradientes sociais e econômicos desiguais, com diferenças marcantes no acesso aos serviços, diagnósticos e tratamentos. Em Belo Horizonte, a transição epidemiológica se apresenta de maneira múltipla e com processos desiguais. Nas áreas com maior privação socioeconômica, as doenças infecciosas dos adultos têm sido substituídas pelos homicídios. O autor sugere que as grandes cidades brasileiras possuem padrões de mortalidade que variam de acordo com os estratos socioeconômicos (PAES-SOUSA, 2002).

Na análise por causas básicas em regiões específicas, vale destacar entre outros achados, o aumento da mortalidade por doenças do aparelho circulatório no município de

Montes Claros, entre 1996 e 2005, que proporcionalmente aumentou de 34,59% para 37,31%

dos óbitos registrados na população (OLIVEIRA-CAMPOS; CERQUEIRA; RODRIGUES NETO, 2011). Segundo Mansur et al. (2006), houve, na década de 1980 e 1990, um aumento desse risco devido a fatores como, a melhoria do diagnóstico da causa que levou à morte, aumento da urbanização com piora das condições socioeconômicas, baixa escolaridade e aspectos nutricionais, culturais e comportamentais, além do baixo peso ao nascer, embora esses últimos fatores sejam discutíveis. Outro estudo que relata um incremento na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares e respiratórias, foi o realizado em idosos do Mato Grosso por Carmo et al. (2010), esse incremento foi mais acentuado de 1986 a 2006, (CARMO et al., 2010).

Entretanto, é mais frequente o que ocorreu no Rio de Janeiro, onde de 1979 a 2003 as taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório apresentaram uma queda contínua, independente do sexo, com predomínio masculino. No entanto, a partir de 75 anos predominam os óbitos de mulheres. Na comparação das faixas etárias se constatou que dois em cada cinco óbitos são de idosos longevos, quando da análise de suas causas especificas. Doenças isquêmicas do coração (DIC) e doenças cérebro vasculares (DCV) mostram taxas diferentes entre os sexos. Nos homens idosos prevalece as DIC e nas mulheres se equilibram as duas durante toda a série histórica (CARNEIRO, 2006). A tendência de queda também foi encontrada para as taxas de mortalidade por Acidente Vascular Cerebral (AVC), de 2000 a 2009, nos dados relativos para todo o Brasil. Nesse intervalo houve uma tendência de queda em todas as faixas etárias e em ambos os sexos (GARRITANO et al., 2012).

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recursos de um lado e de outro lado, iniquidades sociais e incremento da violência. Tais condições aumentam o confinamento, que somado a níveis consideráveis de desemprego, ao aumento da disponibilidade a alimentos de alto valor calórico, baixo valor nutricional e com custo também baixo tem alterado a frequência dos fatores de risco para doenças diversas e as incidência das chamadas doenças da modernidade (PONTES et al., 2009).

Para os gestores em saúde, nessa conjuntura de mudanças na morbimortalidade e envelhecimento populacional, outro detalhe deve ser considerado, o de que os idosos normalmente se encontram sob precárias condições socioeconômicas, agravadas em algumas regiões pela maior desigualdade na distribuição de renda. Essas disparidades se traduzem em indicadores de saúde modulados pelos estratos sociais. A mortalidade nesse instante se apresenta como reflexo dessa realidade. Os idosos têm sua vulnerabilidade potencializada em contextos desiguais, algo que se reflete nos desfechos do processo saúde-doença-cuidado diferenciados. O perfil de mortalidade nos idosos que insurge em realidades iníquas será abordado na próxima seção.

2.2 A MORTALIDADE EM IDOSOS NO BRASIL SOB O CONTEXTO DAS INIQUIDADES

As desigualdades na saúde estão presentes em todo o mundo, dentro e entre os países. A Comissão sobre Determinantes Sociais em Saúde (DSS) da OMS chama a atenção para as dramáticas variações nos gradientes sociais na saúde na maioria dos países (MARMOT et al., 2012). De acordo com Graham (2004), as iniquidades em saúde, por sua vez, compreendem um conceito que capta as consequências da pobreza na saúde, onde as desvantagens de saúde são consequências da desvantagem social. Nessa perspectiva, vale destacar a adesão do Brasil aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, onde destaca-se os compromisos assumidos para a diminuição da pobreza e estabelecimento de parcerias para fomentar o desenvolvimento humano (BRASIL, 2007).

Mesmo nas sociedades mais igualitárias, como algumas europeias, os gradientes socioeconômicos geram iniquidades na morbimortalidade (DOMÍNGUEZ-BERJÓN; BORRELL, 2005). Nesse sentido, distintos perfis de mortalidade emergem e podem ser encontrados nos mais diferentes contextos e países (NOGUEIRA, 2013).

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compromisso de reduzir as diferenças sistemáticas nos indicadores de saúde entre os diversos gradientes sociais (GRAHAM, 2004).

Nos países emergentes, mesmo naqueles que apresentam médias de indicadores de saúde semelhantes, como por exemplo, China e Brasil, essas medidas escondem desigualdades que ocorrem no interior de seus territórios e a persistência dessas nos diversos estratos populacionais (NOGUEIRA, 2013). Segundo Starfield (2006b), deve existir o cuidado de diferenciar a melhoria de média de indicadores e da distribuição desses numa população. São duas possibilidades distintas de visualizar um mesmo fenômeno.

O Brasil, na década de 2000, apresentou um rápido crescimento econômico aliado a intensas mudanças sociais, após a implantação de algumas políticas públicas tais como as de transferência de renda, como a Bolsa Família (OPAS, 2012). Apesar da melhoria dos indicadores de desigualdade de renda (BARROS, 2007), persistem as iniquidades e diferenças entre os indicadores de morbimortalidade nas mais diversas espacialidades e sob diferentes características sociodemográficas (CRUZ et al., 2011; FIORIO et al., 2011), inclusive nos idosos (MAGALHÃES et al., 2011).

Segundo Lima-Costa, Matos e Camarano (2006) em estudo que teve como objetivo a comparação de indicadores de saúde de idosos e adultos, em dois períodos, 1998 e 2003, verificou-se que em qualquer das faixas etárias e período analisado, o estrato de renda mais baixo possuía as piores condições de saúde, de função física e uso de serviços de saúde.

Nesse sentido, vale analisar os resultados do estudo de Fiorio et al. (2011), realizado em Vitória, capital do estado do Espírito Santo, onde foi constatado que os indivíduos pretos e pardos morrem mais cedo que os brancos, na maioria das causas. O fenômeno possivelmente se dá devido às melhores condições de vida desses, agravado pelo acesso desigual a serviços e bens de saúde. Sendo assim, para os brancos, a morte é postergada para as idades mais avançadas. Outro fato importante e que não se pode esquecer é quanto às causas externas, que atingem mais pardos e negros, o que faz com que essas populações e, principalmente, do sexo masculino venham a óbito mais cedo (FIORIO et al., 2011).

Imersos, portanto, numa realidade de intensas mudanças sociais e demográficas, o perfil de mortalidade também se modifica. E é nos chamados extremos da vida que se concentram os óbitos (CARNEIRO, 2006). Os óbitos infantis são considerados um dos principais indicadores do nível de saúde de uma população, status ainda não alcançado pelo óbito nos idosos.

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polarização dos óbitos na faixa etária idosa, o que reforça a importância de um melhor conhecimento desse fenômeno. Verifica-se que a queda das taxas de mortalidade dos idosos foi bastante expressiva nos estados do Sudeste no período 1980-2000, maior para mulheres do que para homens e maior para os longevos do que para idosos “mais jovens” (CAMPOS; RODRIGUES, 2004).

As principais causas de óbitos no Brasil, nesse grupo etário entre 1980 e 2000, foram as doenças do aparelho circulatório, neoplasias e doenças do aparelho respiratório. O destaque é dado à redução dos óbitos para o primeiro grupo de causas, que segue uma tendência dos países desenvolvidos, consequência da redução dos fatores de risco, como o tabagismo, e surgimento de tecnologia mais avançada para o tratamento dessas morbidades. Nessa realidade, vale salientar o aumento das mortes por neoplasias e doenças respiratórias (MALTA; MOURA; SILVA JUNIOR, 2012).

Em relação às doenças respiratórias, ao se estudar a mortalidade por causas relacionadas à influenza em idosos de 1992 a 2005, verificou-se uma tendência crescente nas taxas de mortalidade, com maiores taxas entre os homens, em todas as faixas etárias, e entre os residentes das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste (CAMPAGNA et al., 2009). Com base nos resultados os autores recomendam debate sobre as campanhas de vacinação de influenza. Entretanto, apesar da modesta redução na mortalidade e hospitalizações por causas relacionadas à influenza no Brasil, segundo revisão sistemática com mais de 750 estudos, a vacina se mostra segura e efetiva (LUNA; GATTAS; CAMPOS, 2014)

No Rio Grande do Sul, foi verificado que a mortalidade na população idosa, no período de 1996 a 2000, se deveu a taxas mais elevadas de doenças do aparelho circulatório, seguidas pelas doenças do aparelho respiratório e neoplasias. Com relação à idade, as maiores taxas se encontravam na população com mais de 80 anos (ROSA et al., 2010).

De acordo com Franck Virtuoso (2010), em Florianópolis, capital do estado de Santa Catarina (SC), doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular e câncer de pulmão foram as principais causas de óbito em idosos. Na comparação entre sexos, observou-se que câncer de pulmão, septicemia, cirrose e doença crônica do fígado se apresentaram como as principais causas responsáveis pela mortalidade masculina.

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absolutos passa a impressão de crescimento dos óbitos. Contudo, quando da análise da taxa, é mostrada uma estabilização e queda. Entretanto, os índices nos longevos fogem desse contexto, fato que demonstra um deslocamento dos óbitos para as faixas etárias mais idosas. Esse contexto favorável se dá a expensas do progresso tecnológico e melhorias das condições de vida.

A situação econômica pode explicar as diferenças de mortalidade e o combate às iniquidades em saúde pode ser considerado uma intervenção de prevenção primária (VERAS: LIMA-COSTA, 2011). Em Botucatu, cidade no interior do Sudeste brasileiro, ao se segmentar a população de todas as faixas etárias por classes sociais, através da sua ocupação, verificou-se heterogeneidade nos indicadores de mortalidade por causas básicas de óbito, reflexo da desigualdade social (CORDEIRO et al., 1999).

Shitani e Franca (2000) constataram que a distribuição socioespacial na mortalidade também é desigual no município de São Paulo. Valores mais elevados são observados nas áreas com piores condições socioambientais, na probabilidade e taxas de óbito, anos potenciais de vida perdidos e na mortalidade por causas.

Em Recife, ao se segmentar especificamente os idosos por níveis de condição de vida, observou-se que aqueles com níveis mais baixos possuíam maiores riscos de mortalidade, quando comparados com os de intermediária e elevada condição de vida, independente do sexo, faixa etária, causa básica e local de ocorrência. Todavia, os idosos de 60 a 69 anos se apresentaram mais vulneráveis às condições sociais que os idosos mais velhos, nos quais os riscos entre os estratos de baixa condição de vida, na comparação com os de melhor condição de vida foram maiores (MAGALHÃES et al., 2011).

Na capital pernambucana, outro estudo, dessa vez com desenho ecológico, relacionou a mortalidade de idosos e carência social. Foi encontrada relação dessa carência com a mortalidade por pneumonia, desnutrição proteico-calórica, tuberculose, diarreia/gastroenterite e acidentes de transporte e correlação negativa para mortes por neoplasias de brônquios/pulmões e de mama (SILVA et al., 2008).

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estratos, sendo maior esse decréscimo nas mulheres acima de 80 anos (MALTA; MOURA; SILVA JUNIOR, 2013).

De acordo com Rezende e Sampaio (2010), ao utilizar os dados do SIM para os residentes com 60 anos e mais de Belo Horizonte, Minas Gerais, que tinham a desnutrição como uma das causas mencionadas, evidenciou-se uma sobremortalidade feminina, com uma maior concentração de mortes na raça branca, em viúvos e naqueles idosos com baixa escolaridade. Ao se comparar faixas etárias, emergiram dois perfis de mortalidade, um de idosos desnutridos com alta escolaridade, cor branca, 80 a 89 anos, que morreram por desnutrição protéico-calórica, em domicílios, e o de idosos desnutridos mais jovens (60 a 69 anos), com baixa escolaridade, cor preta e parda, que foram a óbito por marasmo e estavam hospitalizados.

As desigualdades em saúde são persistentes e estão intimamente relacionadas à inexistência de políticas para sua redução, que devem ir além de ações de saúde pública especificas, mas sobretudo por macropolíticas estruturantes que visam a diminuição das desigualdades sociais (LIMA-COSTA; MATOS; CAMARANO, 2006). No entanto, segundo Graham (2004), há evidências de que o foco sobre a má saúde de grupos pobres está dando lugar a uma orientação mais ampla para os gradientes de saúde (GRAHAM; KELLY, 2004).

Vale ressaltar que a presença de sistemas de proteção social estão associados com melhor saúde da população, incluindo menor mortalidade entre os mais velhos e níveis de mortalidade mais baixas entre os grupos socialmente desfavorecidos (OMS, 2008).

Portanto, assume-se que há uma distribuição desigual dos determinantes da saúde e um perfil de mortalidade do país também desigual. Nos idosos, ainda há a problemática do desconhecimento de um verdadeiro perfil em algumas regiões, quando emerge a discussão da qualidade da informação, tema a ser abordado na próxima seção.

2.3 USO DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE NA CONSTRUÇÃO DE PERFIS EM SAÚDE DOS IDOSOS

Mundialmente, para avaliação de saúde, as estatísticas de mortalidade são as mais utilizadas (JORGE et al., 2008). A Comissão sobre DSS da OMS sugere a construção nos

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No Brasil, na perspectiva do monitoramento do perfil de mortalidade das populações, podemos lançar mão dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS), que são ferramentas disponíveis para coleta, armazenamento e processamento de dados em saúde e permitem a divulgação de informações (COELI et al., 2009).

As informações são utilizadas para subsidiar as esferas de gestão na saúde pública, e tornam possíveis as análises de situação, planejamento e avaliação das ações e programas na área, bem como a produção de análises estatísticas, epidemiológicas e sociodemográficas e construção de indicadores de saúde, principalmente das regiões homogêneas (COELI et al., 2009). O tema das iniquidades em saúde passa pela possibilidade de intervenção política, onde a informação em saúde é imprescindível. Durante o planejamento e escolha de prioridades, é imprescindível a utilização de objetivos quantificáveis, a fim de reduzir a desigualdade na distribuição dos determinantes da saúde (GRAHAM; KELLY, 2004).

No suporte às ações de monitoramento, estudo e controle da mortalidade, o Ministério da Saúde (MS), a partir do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), disponibiliza o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), que tem a finalidade de coletar dados sobre mortalidade de forma abrangente. Os dados deste sistema são coletados nos serviços de saúde, baseados nas informações inseridas no documento oficial de captação de óbitos, a Declaração de óbito (DO) (BRASIL, 2014).

Os dados das causas de morte na DO, por sua vez são registrados a partir da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde- 10ª Revisão (CID-10). Essa classificação enquadra as doenças, agravos e motivos de consulta em códigos e em 18 capítulos que os contêm. Apesar do uso corrente em pesquisas dos dados de mortalidade, há críticas quanto à fidedignidade da informação sobre causa da morte (LAURENTI; GORGE; GOTLIEB, 2008).

Na avaliação do perfil de saúde em idosos, o uso da mortalidade por causas pode ser comprometido pela grande proporção de óbitos por causas mal definidas. O seu elevado número, em comparação às outras faixas etárias, possivelmente se dá pela dificuldade em se estabelecer a causa básica do óbito nos idosos (JORGE et al., 2008). Segundo Laurenti, Gorge e Gotlieb (2008), deve-se considerar que, com o predomínio das doenças não infecciosas, aumenta a dificuldade de se estabelecer uma causa básica, diferente da época de predomínio das DIPs, não apenas pelo médico, mas, também, quando da aplicação das regras de seleção.

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mesmo, daquelas causas peculiares ao processo de envelhecimento, tal como a senilidade, que não é computada como causa básica de morte válida (SANTO, 2008).

Vale destacar, que alguns cuidados na análise podem atenuar a problemática. Através do uso dos grandes grupos de causas, como os capítulos da CID, muitos desses problemas são bastante minimizados (LAURENTI et al., 2008). A análise da mortalidade pode também extrapolar as causas básicas, através de "estatísticas por causa múltipla" ou "causas múltiplas de morte" (LAURENTI, 1994).

Embora não sejam totalmente fidedignas, as estatísticas por causas podem trazer importantes contribuições na construção dos perfis epidemiológicos (LAURENTI; GORGE; GOTLIEB, 2008). Especificamente nas séries históricas, é relatado o grande potencial para os estudos de tendência temporal que utilizam dados do SIM, devido ao acompanhamento sistemático e padronizado da ocorrência desse evento (CAMPAGNA et al., 2009).

No país, há nítida melhoria na magnitude das causas classificadas como mal definidas, com reduções relevantes. A sua proporção no ano de 1996 era de 15,1% e em 2005 diminuiu para 10,4%. E em 2010 foi a 7 % para todas as idades (OPAS, 2012), e foi de 18,2 para 11,9%, em idosos de 60 anos e mais (JORGE et al., 2008).

Na análise por regiões é necessário destacar a expressiva queda da mortalidade por causas mal definidas na Região Nordeste, caindo de 45,5% no período de 1985 a 1987 para 9,7% no período de 2003 a 2005. Contudo, essa melhoria se dá de forma irregular. Em estudo conduzido com dados do SIM, ao se analisar as causas básicas de mortes em idosos, foi verificado que a proporção da causa mal definida aumenta dos idosos mais novos para os mais velhos (JORGE et al., 2008).

Algumas formas de melhoria da informação já registrada no SIM podem ser utilizadas, a fim de qualificar os dados de mortalidade. De acordo com Jorge et al., (2012), ao se utilizar a metodologia de linkage, através do relacionamento probabilístico de registros entre os bancos de dados do SIM e do Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), realizado pelo software Reclink, foi permitida uma recuperação superior a 90% das informações acerca das causas externas em idosos.

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necessidades, faz-se necessário conhecer o perfil epidemiológico desse estrato populacional, ao utilizar dados cada vez mais próximos do real (JORGE et al., 2008).

Um aspecto importante da melhoria da informação é o acesso ao cuidado. Fica claro que nos óbitos que receberam assistência de algum serviço de saúde, o seu registro tem uma melhor qualidade. Isso fica evidente quando se constatou que nas capitais brasileiras, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre, entre 1996 e 2007, em relação às causas mal definidas em idosos, a sua maior proporção mostrou-se negativamente associada à ocorrência em hospitais (ABREU; SAKURAI; CAMPOS, 2010). No Rio de Janeiro, os bairros com melhores condições sociais e econômicas apresentam taxas de mortes por causas mal definidas menores que bairros com maior privação social. O autor relaciona esses gradientes com o acesso aos serviços, diagnósticos e tratamentos (CARNEIRO, 2006).

Já na década de 2000, as diferenças de mortalidade por grupos de causas entre as regiões brasileiras foram reduzidas. Entretanto, na mortalidade por causas mal definidas essas diferenças eram persistentes, chegando a ser três vezes maior nas regiões Norte e Nordeste em relação ao Sul e o Centro-Oeste. As diferenças no acesso e na qualidade da atenção à saúde explicam essas diferenças (OMS, 2008). As melhorias nos dados no Nordeste por sua vez não podem ser esquecidas, e devem estar relacionados à melhoria do acesso e da qualidade da atenção (CNDSS, 2008).

Nessa perspectiva, a análise de dados brutos e não corrigidos podem não apenas expor um problema na qualidade dos dados para o sistema de informação, mas principalmente as dificuldades na assistência em saúde, especialmente nas redes de apoio para idosos, serviços hospitalares e no próprio sistema de saúde de cada região, que não consegue por suas limitações registrar o óbito com sua adequada causa básica (LIMA-COSTA et al., 2000).

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Nos últimos anos, ações são desenvolvidas pelo MS para a qualificação da informação dos diversos sistemas de informações, inclusive os de estatísticas vitais. Algumas ações como a busca ativa de óbitos em municípios com grandes deficiências no registro de óbitos, a fim de estimar de forma direta a mortalidade real, devido às limitações da forma indireta de correção dos dados tem sido adotada (CUNHA; CAMPOS; FRANÇA, 2011). Vale destacar também a criação de Serviços de Verificação de Óbitos (SVO) como forma de melhorar o registro da causa, especialmente naqueles casos sem assistência médica ou nas ocorrências com assistência e diagnóstico mal definido (LAURENTI, 2008).

Em diversas regiões, o órgão vem destacando consultores a fim de treinar funcionários das Secretarias de Saúde na detecção de problemas no registro dos eventos. No Rio Grande do Norte (RN), especificamente, destaca-se a descoberta de cemitérios clandestinos, fato que potencializa o sub-registro de mortes. Todo esse esforço tem melhorado a qualidade dos registros, porém ainda persistem as diferenças entre regiões (JUSTINO; FREIRE; LUCIO, 2012).

A representatividade do idoso nas estatísticas de mortalidade será crescente. Todavia, a percepção da necessidade e de ações especificas para sua qualificação ainda não é percebida. Segundo Moraes (2014), os interesses e objetivos que permeiam a racionalidade da organização dos SIS, são mediados pela concepção de saúde dominante, onde informações diversas são também escolhidas para permanecerem “na sombra”. Na não existência de uma ruptura através de ações políticas, poderia tornar a mortalidade dos idosos fadada ao desconhecimento. Diferente da mortalidade infantil, que divide com a velhice o outro limite no curso de vida, a mortalidade em idosos ainda não faz parte de tratados internacionais e não são usadas como parâmetro de contratos na gestão na área de saúde pública.

Nesse sentido, a qualificação do SIM se torna imprescindível também para a elaboração de políticas de saúde que reflitam as necessidades da população em geral e especificamente a idosa.

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Segundo Laurenti (2008) essa melhoria no SIM se inicia através da organização de um sistema de vigilância sobre a qualidade da informação, no qual seria dada ênfase aos diagnósticos mal-definidos ou aos bem definidos que não indicam a causa básica. Além disso, faz-se importante o contato direto com o emissor da DO e qualificação da educação médica, no sentido do preenchimento adequado do atestado e boa codificação das causas. Especialmente do idoso, faixa etária onde se concentra a maior parte dos óbitos e desses diagnósticos inadequados, que refletem a falta de uma política de melhoria da informação comprometida com esse estrato etário.

Diante do exposto, fica clara a necessidade de aprofundamento nas questões relacionadas à mortalidade em idosos no Brasil. As intensas desigualdades socioeconômicas sanitárias tornam-se ainda mais inquietantes ao se perceber que a faixa etária em questão é altamente vulnerável às variações nesses gradientes.

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3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

 Identificar os perfis de mortalidade dos idosos “mais jovens” e longevos e relacioná-los aos fatores contextuais aos quais estão expostos.

3.2 ESPECÍFICOS

 Caracterizar os longevos e idosos “mais jovens” pelos principais capítulos que agrupam as causas básicas de óbito;

 Estudar a tendência de mortalidade de idosos do Brasil no período de 1996 a 2011 e compará-las entre os idosos longevos e “mais jovens”;

 Agrupar as microrregiões brasileiras através da classificação dos diversos perfis de mortalidade que acometem as duas faixas etárias no país;

 Criar um índice que represente, para as microrregiões brasileiras, as diferenças de contextos aos quais as mesmas foram expostas na década de 2000;

 Identificar a relação entre os aspectos contextuais e os agrupamentos que representam os perfis de mortalidade dos dois estratos etários estudados;

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4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo ecológico, tendo como unidade de análise as 558 microrregiões do Brasil.

4.2 POPULAÇÃO

A composição da população do estudo foi formada pelos idosos na faixa etária a partir de 80 anos (longevos) e entre 60 a 69 anos (mais jovens) residentes nas microrregiões, que faleceram no período de interesse.

O período selecionado abrangeu os anos de 2001 a 2010, série histórica representativa da década de 2000.

Especificamente para a análise de tendência, procurou-se extrapolar a década de 2000, para conseguir maior número de anos disponíveis e se discutir a temporalidade com maior robustez. Dessa maneira, a análise retrocede até a década de 1990, exatamente o ano de 1996 e avança para a década de 2010, no ano de 2011.

4.3 FONTE DE DADOS

Os dados sobre mortalidade tiveram como fonte o SIM, foram capturados no site do DATASUS (www datasus.gov.br), nos meses de abril e maio de 2013, oriundos da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do MS (BRASIL, 2013).

Considera-se que nas regiões Sul e Sudeste os dados do SIM e do SINASC estejam sendo bem coletados e a taxa de mortalidade calculada a partir dos mesmos represente o quadro real. Nas regiões Norte e Nordeste, os dados do SIM apresentam problemas de falta de informação ao sistema, apresentando ainda coberturas abaixo do esperado.

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4.4 VARIÁVEIS

Para o estudo, o óbito em idosos com 80 anos ou mais (longevos) e entre 60 e 69 anos (mais jovens) foi considerado a variável desfecho. Os idosos foram selecionados a partir do preenchimento do item 15 da Declaração de Óbito (DO), que define quantos anos possuía o falecido no dia de seu óbito. Para tanto, as Causas Básicas de Óbito foram consideradas agrupadas de acordo com os Capítulos CID- 10ª Revisão, descritos no quadro 1.

Quadro1 - Descrição dos Capítulos CID-10ª Revisão, correspondentes às variáveis dependentes do estudo sobre perfil de mortalidade em idosos. Natal-RN, 2015.

Capítulo Descrição

I Algumas doenças infecciosas e parasitárias II Neoplasmas [tumores]

III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários

IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas V Transtornos mentais e comportamentais VI Doenças do sistema nervoso

VII Doenças do olho e anexos

VIII Doenças do ouvido e da apófise mastoide IX Doenças do aparelho circulatório

X Doenças do aparelho respiratório XI Doenças do aparelho digestivo

XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo

XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo XIV Doenças do aparelho geniturinário

XV Gravidez, parto e puerpério

XVI Algumas afecções originadas no período perinatal

XVII Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas

XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte

XIX Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas

XX Causas externas de morbidade e de mortalidade

XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde

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saúde) são utilizados exclusivamente para a classificação de dados de morbidade (BRASIL, 2013). Sendo assim, tais capítulos não foram abordados no presente estudo.

As variáveis dependentes do estudo, caracterizadas no quadro 2, foram medidas em função do risco de morte segundo causa para os dois grupos de idade em questão, expressado pela estimativa do coeficiente de mortalidade específico por causa e idade (CMId). Ademais, foi calculada a mortalidade proporcional segundo a causa do óbito para fins de análise descritiva, que permite identificar mais claramente as principais causas de óbito e orienta a definição da escala de prioridades. Na perspectiva de se aprofundar a análise da qualidade dos dados de mortalidade, foi calculado o Coeficiente Geral de Mortalidade para cada uma das faixas etárias de interesse.

Quadro 2 - Caracterização das variáveis dependentes. Natal-RN, 2015.

VARIÁVEL DEPENDENTE

NOME DA VARIÁVEL BANCO DE DADOS ANOS Coeficiente de

Mortalidade Específico por Idade- CMId (longevos /mais jovens)

SIM /IBGE

2001 a 2010

1996 a 2011

Mortalidade Proporcional segundo a

Causa do Óbito- MP SIM/IBGE

2001 a 2010 Coeficiente Geral de Mortalidade por

Idade- CGMId SIM

2001 a 2010

A população residente de idosos nas duas faixas etárias nas microrregiões foi obtida através de dados do IBGE, a partir das estimativas dos anos de 2001 a 2009 que foram calculadas através dos dados do Censo-2000 e do resultado para 2010 e 2011, oriundas do Censo- 2010. Para a análise de tendência, consideram-se os dados de 1996 até 2011.

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Nas figuras 1 e 2 são apresentadas as fórmulas de cálculos para os indicadores.

Figura 1 – Cálculo do Coeficiente Específico de Mortalidade por Causa e Idade

Optou-se em não se fazer nenhum cálculo ou uso de técnica para correção dos dados de subregistros ou na minimização dos CMId das Causas Mal Definidas. O que poderia ser visto como limitação se torna desejável nesse estudo, pois se considerará a presença de baixas taxas, oriundas do subregistro e altos valores de mal definidas sendo proxy da efetividade dos serviços de saúde oferecidos aos idosos e à organização do sistema de saúde (ABREU; SAKURAI; CAMPOS, 2010, p. 85).

No cálculo da MP, faz-se a razão do número de óbitos devido a uma causa y e a relação total de óbitos na mesma área e período, segundo a expressão da figura 4.

Figura 2 - Cálculo da Mortalidade Proporcional segundo a Causa do Óbito

Para a parte do estudo que diz respeito à relação do CMId das causas mal definidas e sua relação com os fatores contextuais se optou em acrescentar o cálculo do Coeficiente Geral de Mortalidade para cada faixa etária (CGMId), apresentado na figura 3.

Figura 3 – Cálculo do Coeficiente Geral de Mortalidade por idade

Imagem

Tabela  1-  Distribuição  das  variáveis  de  caracterização  sociodemográficas  e  de  local  do  óbito  na  população de idosos de 60 a 69 anos e 80 anos e mais que foram a óbito de 2001 a 2010 no Brasil,  segundo as frequências absolutas e relativas
Figura  4  -  Mortalidade  Proporcional  por  Capítulo  CID-10  nos  idosos  de  60  a  69  anos  e  80  anos e mais, de 2001 a 2010 no Brasil
Tabela 3 - CMId para os idosos de 80 anos e mais no Brasil, de 2001 a 2010/ 100.000 habitantes e do período/10.000 habitantes, Natal, 2015
Figura 5 - Dispersão do CMId (100.000 hab) por principais capítulos CID-10 e linhas de tendência para  a faixa etária de 60 a 69 anos no Brasil, período de 1996 a 2011
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