DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO PERIODONTIA E PRÓTESE DENTÁRIA
CAMILA MARIA BASTOS MACHADO DE RESENDE
QUALIDADE DE VIDA, EFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA E PRESENÇA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM USUÁRIOS OU NÃO DE PRÓTESE
PARCIAL REMOVÍVEL COM ARCO DENTAL CURTO INFERIOR
QUALIDADE DE VIDA, EFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA E PRESENÇA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM USUÁRIOS OU NÃO DE PRÓTESE
PARCIAL REMOVÍVEL COM ARCO DENTAL CURTO INFERIOR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em odontologia, área de concentração periodontia e prótese dentária
ORIENTADOR: Profº. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa
QUALIDADE DE VIDA, EFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA E PRESENÇA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM USUÁRIOS OU NÃO DE PRÓTESE
PARCIAL REMOVÍVEL COM ARCO DENTAL CURTO INFERIOR
Aprovada em: 04/08/2011
Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Orientador
Prof. Dr. André Ulisses Dantas Batista Universidade Federal da Paraíba UFPB
Membro
Profa. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN
Membro
Ao meu filho Antonio por existir e por ter sempre um sorriso e um olhar fortalecedores. Sempre foi confortante estar em sua presença. Sua alegria e curiosidade foram estímulo e motivação para a realização deste sonho. Você e o papai são os amores da mamãe!
Ao meu marido Antonio, companheiro fiel de todos os momentos mais importantes, das principais conquistas e desafios. Obrigada por estar disponível para me ajudar, principalmente com o Toninho, nosso amado filho. Obrigada por mesmo durante o seu mestrado sempre colocar minhas prioridades na frente para que pudesse ter êxito em meus compromissos. Amo-te imensamente! Obrigada por fazer parte da nossa vida!
Ao meu orientador, Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa, agradeço a confiança, disponibilidade e paciência que sempre demonstrou. Agradeço ainda pelo seu estímulo sempre procurando mostrar lados positivos. Foi um exemplo de profissional envolvido e competente. Obrigada por sempre me mostrar um caminho quando as dúvidas me consumiam. Mais uma vez, muito obrigada!
Agradeço à Jaiane Augusta Medeiros Ribeiro que se tornou uma grande amiga e companheira durante todo o período do mestrado, dos momentos em sala de aula, clínica, laboratório, dos desabafos e estresses. Você é uma amiga verdadeira! Sua alegria deixou os dias mais leves e felizes.
Agradeço ao Arthur César de Medeiros Alves, aluno da graduação inicialmente e agora recém-formado, pelo seu auxílio, dedicação, esforço e disponibilidade ao realizar comigo parte da coleta de dados desta pesquisa. Sem dúvida será um excelente profissional! Aos professores que contribuíram para a qualificação deste trabalho Ângelo Roncalli e André Ulisses. Ambos muito atenciosos e dedicados. Muito Obrigada! Professor André, nunca vi alguém tão gentil quanto o senhor.
Agradecimentos
Agradeço a Deus por estar sempre presente na minha vida e na da minha família. Obrigada, Senhor, por mais esta conquista!
Agradeço de maneira especial aos meus pais Henrique e Regina que desde sempre confiaram em mim, sempre me estimulando e colaborando para que eu pudesse realizar os meus sonhos. O que sou hoje é obra de vocês! Amo-os imensamente. Obrigada pela colaboração com a realização de mais um sonho e pelos exemplos de perseverança, sabedoria, estudo, honestidade, integridade e amor incondicional.
Aos meus irmãos Daniel, Filipe e João Henrique, minhas cunhadas Clarisse, Galbéria e Lira e aos meus sobrinhos Daniel Filho, praticamente um irmão, Davi, Raphael, Filipe, também meu afilhado, Pedro Henrique, João, Caíque, Cléo e Daniela, que também de alguma forma foram exemplos e me estimularam durante o desenvolvimento deste trabalho, até mesmo com um sorriso.
À família do meu marido, meu sogro Jefferson, minha sogra Hercília, minhas cunhadas Mariana e Carol e concunhados Bruno e Gustavo e meus sobrinhos Gabriela, minha afilhada, uma criança super alegre e Benjamim
,
um anjinho. Mais uma vez estava ao lado de vocês na conclusão de um trabalho importante. Obrigada pelo apoio e palavras de carinho e estímulo. Muitos foram exemplos de dedicação e vitória. D. Hercília, a senhora consegue transbordar amor a quem está ao seu lado.Aos meus avós Maria de Lourdes, Enedina e Juarez exemplos de amor em minha vida. Obrigada por existirem!
À Professora Patrícia dos Santos Calderon pelos conhecimentos e postura demonstrados no ambiente acadêmico.
À professora Íris do Céu Clara Costa que logo no início do mestrado demonstrou a paixão pelo que faz e foi um excelente exemplo de comprometimento e amor pelo trabalho. A cada aula ministrada podíamos sentir em suas palavras, gestos e mesmo entonações esta paixão. A senhora foi muito importante para a minha formação, obrigada.
À professora Maria do Socorro Costa Feitosa Alves pelo exemplo de serenidade, compromisso e envolvimento com a academia.
Agradeço à professora Delane Maria Rego que me acolheu quando cheguei de Fortaleza e não conhecia ninguém. Foi quem primeiro me apresentou ao mundo acadêmico, ao qual me apaixonei. Obrigada por ter acreditado em mim! Tenho um carinho muito especial por você.
Agradeço à professora Carmen Regina dos Santos Pereira, onde vi que podemos realmente fazer um acompanhamento do aprendizado do aluno e fazer parte deste. Aprendi demais com a senhora! O envolvimento da senhora com a minha aprendizagem foi algo muito importante. Obrigada!
Aos outros professores do programa e em especial ao professor Kênio Costa Lima. Percebo seu enorme compromisso, dedicação e amor pelo que faz, grande exemplo de paixão pela pesquisa, excelente profissional, quer viver em um mundo onde as desigualdades não existam. Obrigada a cada professor que colaborou para a minha formação. Nunca tinha estado em um ambiente onde fluísse tanta dedicação e envolvimento com a pesquisa.
Aos funcionários do Departamento de prótese Édson, Nelson, Aurélio e Dona dos Anjos que estavam sempre disponíveis a ajudar no que fosse possível a cada um.
A todos os professores e funcionários do Departamento de Odontologia que de alguma forma contribuíram conosco.
A todos os alunos que pacientemente me informaram sobre seus pacientes, forneceram os prontuários, permitiram que durante seu atendimento fizesse algumas perguntas a seus pacientes. Obrigada pela colaboração.
Ao professor Elizeu Antunes dos Santos que viabilizou a análise laboratorial do teste mastigatório no laboratório de Bioquímica.
Aos acadêmicos Raphael Serquiz e Phelippe Melo pelo auxílio durante a análise laboratorial e leitura das cápsulas.
As novas mestrandas Rachel, Kássia e Isabelle que também participaram de alguma forma da realização deste trabalho. Obrigada meninas! Vale à pena!
À minha grande amiga, Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira, que em muito colaborou para que eu participasse da seleção do mestrado.
À Zélia e Eliete que colaboraram para que eu pudesse estar na faculdade executando este trabalho de forma tranquila, sabendo que meu filho estava sendo bem tratado.
A todos os pacientes que participaram da pesquisa, alguns se tornando até muito queridos. Muito obrigada pela colaboração inestimável!
Figura 1 - Representação de arcos dentais curtos. 22
Figura 2 - Arco dental curto regular simétrico. 23
Figura 3 - Arco dental curto extremo assimétrico. 23
Figura 4 - Representação esquemática da relação entre função oral e
comprimento do arco dental (expresso em unidades oclusais). 27 Figura 5 - Fluxograma da seleção da amostra estudada. 56
Figura 6 Cápsula mastigatória. 59
Figura 7 Cápsula íntegra e após mastigação. 61
Figura 8 Conteúdo da cápsula vertido em tubo de ensaio. 62
Figura 9 Agitação mecânica. 62
Figura 10 Filtragem 63
Figura 11 Exemplos de soluções após filtragem com diferentes. 63
Figura 12 Espectofotômetro. 64
Figura 13 Exemplo de valor de absorbância obtido. 64
Figura 14 Frequências relativas segundo a presença de DTM em paciente com
ADC. Natal-RN, 2011. 73
Figura 15 - Frequências relativas segundo o tipo de DTM em paciente com ADC.
Natal-RN, 2011. 73
Tabela 1 Avaliação funcional dos tipos de dentes 49 Tabela 2 Nível de função oral necessário relacionado à idade, expresso em
número mínimo de dentes em oclusão 49
Tabela 3 - Valores de freqüências absolutas e relativas segundo o número de unidades oclusais (UO) categorizadas presentes na amostra dos indivíduos com ADC. Natal-RN, 2011.
71
Tabela 4 - Valores de freqüências absolutas e relativas segundo a utilização de PPR inferior utilizada pelos indivíduos com ADC da amostra. Natal-RN, 2011. 72 Tabela 5 - Valores de freqüência absoluta, média, desvio padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da amostra de todos os indivíduos segundo os resultados da eficiência mastigatória e o arco dental. Natal- RN, 2011.
76
Tabela 6 - Análise de variância dos dados referentes à tabela 5. 76 Tabela 7 - Distribuição da amostra estudada de acordo com o arco dental e resultados do OHIP 14. Valores absolutos, de média, desvio padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo. Natal- RN, 2011.
77
Tabela 8 - Análise de variância dos dados referentes à tabela 7. 77 Tabela 9 - Valores de média, desvio padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da amostra de todos os indivíduos estudados segundo os resultados do WHOQOL para cada domínio, qualidade de vida e geral com arco dental e uso de PPR. Natal- RN, 2011.
78
Tabela 10 - Análise de variância dos dados referentes à tabela 9. 80 Tabela 11 - Distribuição da amostra estudada de acordo com os grupos de estudo e a categorização da qualidade de vida (QV) a partir do WHOQOL geral. Valores absolutos, percentuais e significância estatística. Natal-RN, 2011.
80
Tabela 12 - Distribuição da amostra dos indivíduos com ADC de acordo com o uso de PPR inferior e presença de DTM através de diagnóstico do RDC/TMD. Valores absolutos, percentuais e significância estatística. Natal-RN, 2011.
81
Tabela 13 - Distribuição da amostra dos indivíduos com ADC de acordo com o uso de PPR inferior e tipo de DTM através de diagnóstico do RDC/TMD. Valores absolutos, percentuais e significância estatística. Natal-RN, 2011.
81
Tabela 14 - Distribuição da amostra dos indivíduos com ADC de acordo com o uso de PPR inferior e os grupos diagnósticos de DTM do RDC/TMD. Valores absolutos, percentuais e significância estatística. Natal-RN, 2011.
segundo a eficiência mastigatória e número de unidades oclusais. Natal- RN, 2011.
Tabela 16 - Análise de variância dos dados referentes à tabela 15. 83 Tabela 17 - Valores absolutos, de média, desvio padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da amostra dos indivíduos com ADC não usuários de PPR segundo impacto das condições bucais na qualidade de vida (OHIP 14) e número de unidades oclusais. Natal- RN, 2011.
84
Tabela 18 - Análise de variância dos dados referentes à tabela 17. 84 Tabela 19 - Valores de média, desvio padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da amostra dos indivíduos estudados com ADC que não utilizam PPR segundo os resultados do WHOQOL para cada domínio, auto-avaliação da qualidade de vida e geral e número de unidades oclusais. Natal- RN, 2011.
85
Tabela 20 - Análise de variância dos dados referentes à tabela 19. 86
Tabela 21 - Distribuição da amostra estudada de acordo com o número de unidades oclusais (UO) e a categorização da qualidade de vida (QV) a partir do WHOQOL geral. Valores absolutos, percentuais e significância estatística. Natal-RN, 2011.
87
Tabela 22 - Distribuição da amostra dos indivíduos com ADC que não utilizam PPR inferior de acordo com as unidades oclusais (UO) e a presença de DTM através de diagnóstico do RDC/TMD. Valores absolutos, percentuais e significância estatística. Natal-RN, 2011.
87
Tabela 23 - Distribuição da amostra dos indivíduos com ADC que não utilizam PPR inferior de acordo com as unidades oclusais (UO) e tipo de DTM através de diagnóstico do RDC/TMD. Valores absolutos, percentuais. Natal-RN, 2011.
88
Tabela 24 - Distribuição da amostra dos indivíduos com ADC que não utilizam PPR inferior de acordo com as unidades oclusais (UO) e os grupos diagnósticos de DTM do RDC/TMD. Valores absolutos, percentuais e significância estatística. Natal-RN, 2011.
AD Arco Dental
ADC - Arco Dental Curto
AD Completo - Arco Dental Completo ADEC - Arco Dental Extremamente Curto ATM - Articulação Temporomandibular CI Carteira de Identidade
DD- Deslocamento de Disco
DTM - Disfunção Temporomandibular OHIP - Oral Health Impact Profile
OHRQOL - Oral Health-Related Quality of Life OMS - Organização Mundial de Saúde
PM - Pré-Molares
PPF- Prótese Parcial Fixa
PPR - Prótese Parcial Removível QV Qualidade de Vida
RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Dysfunction RN - Rio Grande do Norte
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UO - Unidade Oclusal
condições bucais impactam menos na sua qualidade de vida, nem apresentam menos DTM e nem possuem uma melhor eficiência mastigatória quando comparáveis aos pacientes que não utilizam PPR com as mesmas condições bucais.
1 INTRODUÇÃO 16
2 REVISÃO DE LITERATURA 21
2.1 ARCO DENTAL CURTO (ADC) 21
2.1.1 Função Oral 24
2.1.1.1 Utilização de prótese em ADC e a função oral 30
2.1.2 Disfunção Temporomandibular 32
2.1.3 Qualidade de Vida 40
2.1.4 Saúde Oral Relacionada à Qualidade de Vida 43
2.1.5 Verificação da Necessidade de Reposicionamento de Dentes Posteriores 46
3 PROPOSIÇÃO 53
4 METODOLOGIA 54
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 54
4.2 TIPO DE ESTUDO 54
4.3 LOCAL DO ESTUDO 54
4.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA 55
4.4.1 Critérios de Inclusão 57
4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 58
4.6 COLETA DE DADOS 58
4.6.1 Eficiência Mastigatória 59
4.6.2 Impacto da Saúde Bucal na Qualidade de Vida 64
4.6.3 Qualidade de Vida Geral 65
4.6.4 Disfunção Temporomandibular 66
4.6.5 Outras Variáveis Estudadas 68
4.7 VARIÁVEIS ESTUDADAS 68
4.8 ORGANIZAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS 70
5 RESULTADOS 71
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 71
5.2 ANÁLISE DAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES E DEPENDENTES
ESTUDADAS 75
6 DISCUSSÃO 90
7 CONCLUSÃO 101
REFERÊNCIAS 102
1 INTRODUÇÃO
Hoje nos deparamos com um mundo em que a modernidade associada à tecnologia está presente em diversas áreas do conhecimento, facilitando a solução de diversos problemas que sempre afligiram a humanidade. Apesar disso, a Odontologia continua se defrontando com um de seus problemas mais graves e antigos: a perda dentária. Existe, ainda hoje no Brasil, um problema grave de edentulismo provocado por uma histórica carência relacionada à saúde bucal. Segundo pesquisa realizada pela Fundação Oswaldo Cruz em 2004, 26 milhões de pessoas são desdentadas totais no Brasil, o que corresponde a aproximadamente 15% da população. Outro inquérito populacional mais recente, o SB Brasil 2010, pesquisa nacional de saúde bucal (BRASIL, 2010), revelou que aproximadamente 8 milhões e 600 mil idosos na faixa etária de 65 à 74 anos necessitam de prótese total. Como consequência das perdas, o arco dental, que inicialmente era completo, vai se tornando encurtado. Isto ocorre pelo fato dos dentes posteriores geralmente serem os mais acometidos por cárie e doença periodontal o que acarreta em sua perda precoce (BJÖRN; OWALL, 1979 apud KAYSER; WITTER; SPANAUF, 1987). As perdas normalmente iniciam com os primeiros molares o que gera espaços intercalares e com as futuras perdas o encurtamento do arco seja unilateral ou bilateral (PINTO, 1997). Esta configuração das perdas dentais vai resultar em uma topografia do arco classificado em classe I ou II de Kennedy.
apenas de problemas estéticos ou funcionais, mas também pelo significado psicológico importante que a boca e os dentes trazem para a formação do psiquismo humano. O estudo e mesmo o entendimento da qualidade de vida se tornou um tema de interesse tanto da sociedade acadêmica como da saúde pública com relação ao planejamento e execução de políticas de bem estar (PEREIRA; LACERDA; TRAEBERT, 2009). Tem sido sugerido que a manutenção de uma dentição que assegure uma mastigação eficiente é importante tanto para a nutrição, como também para as funções sistêmica, mental e física do corpo (WALLS et al., 2000).
Alterações na oclusão, tais como má oclusão de Angle, mordida cruzada, mordida aberta, interferências oclusais, overjet e overbite alterados, discrepâncias da linha média e ausências dentárias foram identificadas em diferentes estudos como fatores predisponentes, iniciadores ou perpetuantes para o desenvolvimento da disfunção temporomendibular. No entanto, as evidências que podem ser retiradas destes artigos são fracas e poucas conclusões definitivas podem ser tiradas a respeito de um possível relacionamento de causalidade (POVEDA-RODA, 2007). Deve-se ressaltar que os fatores oclusais não são certamente os únicos fatores etiológicos que contribuem para as DTMs. Outros fatores muito importantes, tais como trauma, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda, e até fatores sistêmicos podem ser os principais contribuintes para as DTMs dos pacientes (OKESON, 2008).
Além disso, existe uma grande falta de informação, até mesmo por parte dos cirurgiões-dentistas a respeito das conseqüências da presença de áreas edêntulas posteriores na cavidade bucal de seus pacientes. Isso faz com que os clínicos apresentem a estes poucas opções de tratamento para um problema, ocasionando, algumas vezes, menos satisfação dos clientes que têm exigido mais informações detalhadas sobre as vantagens, desvantagens e resultados esperados, antes de decidirem a terapia. Esta falta de informação acaba ajudando a tornar a Odontologia uma ciência baseada, muitas vezes, em conhecimentos da prática clínica pessoal do profissional, perdendo um pouco o status de área da saúde respaldada na busca científica formal.
instabilidade oclusal, migração dentária, aumento do número de contatos oclusais, aumento do trespasse vertical e horizontal, aumento da mobilidade dental e desgaste dental, extrusão de dente antagonista e desenvolvimento de disfunção temporomandibular (AL-ALI; HEATH; WRIGHT, 1998), além de limitação da eficiência e performance mastigatória e redução da satisfação do paciente (SHEIHAM et al., 2001). Esta preocupação advém de determinados axiomas que parecem bem sedimentados em suas mentes, possível conseqüência, até mesmo, da educação formal recebida que pouco explora a possibilidade da não colocação de próteses para substituir espaços edêntulos. Um axioma bastante comum é a crença de que o tratamento de áreas edêntulas com próteses, de qualquer tipo, é benéfico ao paciente. As justificativas para tal procedimento, na maioria das vezes, estão relacionadas apenas a esse conhecimento prévio que os dentistas julgam bem definido, não exigindo maiores investigações científicas, o que ressalta a idéia de que este conhecimento é um axioma e que a colocação de próteses é essencial independente das características individuais do caso do paciente como idade, número e localização dos dentes, além de condições de saúde dentre outros.
necessidade da reposição de todos os dentes do arco dental, alegando a ocorrência certa de um colapso do mesmo com o tempo (MCCOLLUM, 1937).
Esta nova concepção foi bastante diferente dos paradigmas existentes até então, surgindo à necessidade de mais pesquisas para que se pudesse solidificar este novo conhecimento e verificar se realmente seria uma evidência científica. Foram desenvolvidos mais trabalhos com ADC tanto de caráter objetivos quanto à eficiência mastigatória, estabilidade oclusal, sinais de disfunção, quanto de caráter subjetivo como satisfação, habilidade mastigatória, qualidade de vida, sintomas de DTM, além até de trabalhos quanto à opinião de profissionais quanto à aceitação e utilização na prática do ADC. Foram ainda comparados pacientes com diferentes comprimentos de arco dental e que utilizam ou não próteses.
Algumas revisões e outros estudos foram posteriormente realizados para verificarem os achados sobre ADC e chegarem a algumas conclusões. Algumas indicam que sejam realizadas futuras pesquisas, inclusive alguns indicam que sejam em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Há sugestões por trabalhos com pacientes com ADC abordando a qualidade de vida relacionada à saúde bucal em relação à perda dos dentes, trabalhos centrados na opinião do paciente quanto aos resultados de diferentes tratamentos protéticos para as demandas funcionais do mesmo, inicio de estudos que verifiquem o custo efetivo de métodos que maximizem a qualidade de vida relacionada à saúde bucal em relação a parte econômica (LANG; MULLER, 2007). Kanno e Carlsson (2006) ao final de sua revisão evidenciam a necessidade de que os estudos acerca da concepção de ADC como formas de tratamento devem continuar e as discussões também.
os protesistas estudiosos e atualizados sintam a necessidade de aprender como apreciar críticamente os níveis de benefício contra os danos ocorridos dentre os vários métodos disponíveis, a fim de poder aplicar a modalidade adequada de tratamento, de acordo com as necessidades individuais e preferências dos pacientes levando-se em conta ainda a preservaçãos dos tecidos, condições sistemicas e custo. Esta é a evidência científica em odontologia aplicada na prática (JOKSTAD, 2002).
Surge então a indagação se realmente ocorrem prejuízos aos indivíduos que possuem espaços edêntulos posteriores em sua cavidade oral e como estes podem interferir na funcionalidade e saúde da mesma, se o tratamento dessas áreas com a colocação de próteses traz benefícios em relação às áreas que não são tratadas e que tipos de próteses atendem melhor a solução dos possíveis problemas apresentados. E ainda até que ponto haveria uma capacidade adaptativa adequada desta condição. Essas indagações podem ajudar o dentista a saber se é realmente necessária a colocação de próteses em todos os casos ou se estas podem acabar sendo sobre-tratamentos para a saúde bucal do paciente. Além disso, lembrar ao mesmo que uma melhor definição das necessidades envolvidas no tratamento pode tornar o custo do mesmo mais acessível à população, aumentando a possibilidade de mais pessoas poderem ser submetidas à melhoria de sua saúde bucal.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Foi realizada uma revisão exaustiva da literatura, entretanto, não se trata de uma revisão sistemática. Foram pesquisados artigos na língua inglesa, portuguesa e espanhola. A base de dados utilizada foi o Medline e biblioteca Cochrane para obtenção dos resumos pertinentes e em seguida leitura dos textos completos e busca manual. Foram pesquisados artigos desde 1981 até 2011. Foram incluídos artigos sobre arco dental curto e função mastigatória (eficiência, performance, habilidade e disfunção temporomandibular) quanto à utilização de próteses e número de unidades oclusais, além de arco dental curto e qualidade de vida quanto a utilização de prótese e unidades oclusais. Foram incluídos ainda alguns artigos sobre ausência de dentes.
A primeira parte da revisão de literatura foi iniciada com a definição e concepção de arco dental curto, segunda sobre a função oral no arco dental curto que envolve a eficiência e habilidade mastigatória, além de conforto oral. Há uma subdivisão desta parte em relação a utilização de prótese e a função mastigatória. A terceira parte relaciona arco dental curto e disfunção tempomandibular sendo incluídos alguns poucos artigos sobre perdas dentais posteriores que são necessariamente ADC. A quarta parte foi sobre qualidade de vida que é iniciada com a qualidade de vida geral seguida da qualidade de vida relacionada à saúde bucal. Para terminar a última parte envolve a verificação da necessidade de reposicionamento de dentes posteriores.
2.1 ARCO DENTAL CURTO (ADC)
arcos em Classe I de Kennedy. Já na presença de suporte posterior unilateral, os arcos são classificados em Classe II de Kennedy. Outras classificações possíveis são os arcos Classe III e IV de Kennedy constituídos por arcos desdentado intercalar e desdentado anterior respectivamente.
Neste trabalho, os pacientes Classe I e II de Kennedy poderão ser referidos como aqueles que apresentam Arco Dental Curto (ADC), ou seja,que apresentam suporte posterior reduzido, que podem ser diferenciados de acordo com o número de Unidades Oclusais (UO) remanescentes posteriores, que Käyser definiu, em 1981, como sendo: cada pré-molar em oclusão equivalente a uma unidade oclusal e cada molar equivalente a duas unidades oclusais (figura 1). Os arcos dentais curtos podem ainda ser categorizados de acordo com a variação do encurtamento do arco (número de UO presentes) e assimetrias: arco dental curto ligeiramente (arco dental ligeiramente curto), arco dental curto regular (figura 2) e arco dental curto extremo (arco dental extremamente curto) (figura 3). Podem ainda serem divididos quanto à presença de assimetrias (figuras 2 e 3) (KÄYSER, 1981).
Figura 1. Representação de arcos dentais curtos, compreendendo uma região anterior
Figura 2. Arco dental curto regular simétrico
(FRIAS et al., 2004).
Figura 3. Arco dental curto extremo assimétrico
A concepção e desenvolvimento do conceito de Arco Dental Curto (ADC) foram idealizados por Käyser et al. na Escola de Odontologia da Universidade de Nijmegen, na Holanda (ALLEN, WITTER, WILSON, 1995). A partir dos estudos desenvolvidos nessa corrente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem adotado como uma de suas metas para a saúde bucal a manutenção de uma dentição natural que seja funcional e estética composta de, pelo menos, 20 dentes, sem que haja necessidade de uma intervenção protética ao longo da vida das pessoas. Um arco dental com essas características mantém estabilidade oclusal e eficiência mastigatória adequadas. Esta meta inclui a concepção de arco dental curto que compreende a região anterior e de pré-molares intacta (OMS, 1992). E ainda faz com que sejam repensadas as filosofias tradicionais de tratamento que enfatizam sempre a necessidade da reposição de todos os dentes do arco dental, alegando a ocorrência certa de um colapso do mesmo com o tempo (MCCOLLUM, 1937).
O conceito de ADC não contradiz as teorias correntes de oclusão e aparece como a solução de problemas mais favorável na odontologia moderna (ARMELLINI; FRAUNHOFER, 2004). Os conceitos atuais de oclusão enfatizam a capacidade do sistema mastigatório em adaptar-se ou compensar alguns desvios dentro de um nível de tolerância desse sistema. Uma oclusão ideal ou ótima refere-se tanto à estética como à fisiologia ideal, mas tem-se distanciado cada vez mais dos parâmetros apenas estéticos e anatômicos para a preocupação corrente com a função, saúde e conforto, situação que pode incluir pacientes com ADC (FRIAS; TOOTHAKER; WRIGHT, 2004).
2.1.1 Função oral
medidas resultantes de testes mastigatórios com alimentos naturais (KÄYSER, 1981) ou simuladores em análises laboratoriais (ALBERT et al., 2003; SATO et al., 2003). Já a habilidade ou capacidade mastigatória é avaliada de forma subjetiva (CARLSSON, 1984), a partir da percepção do paciente quanto a esta, realizada por meio de entrevistas, questionários ou escalas analógicas visuais (UENO et al., 2008; AHN et al., 2011).
Na literatura os termos eficiência e performance mastigatória, as vezes, são utilizados por alguns autores como sinônimos, mas existem aqueles que fazem uma distinção entre os mesmos. A diferença ocorre na forma de aplicação do teste. A performance é medida após a mastigação com um número fixo de ciclos mastigatórios pré determinados (BATES et al., 1975), já a eficiência é medida a partir da fragmentação do alimento resultante de um período de tempo estabelecido (ESCUDEIRO SANTOS et al., 2006; FARIAS NETO et al., 2010).
Vários métodos foram desenvolvidos para estas medições objetivas da função mastigatória (eficiência e performance). Muitos se baseiam na distribuição do tamanho das partículas do alimento mastigado (alimentos naturais ou alimentos teste) através de tamises (peneiras) que variavam quanto ao tamanho da malha e ao número, outro fator estudado para estes testes (MANLY; BRADLEY, 1950; VAN DER BILT et al., 1994; VAN DER BILT; FONTIJN-TEKAMP, 2004), denominados de método de fracionamento com peneiras ou sistema de tamises. É um dos métodos bastante utilizados apesar da sua complexidade de passos desde a coleta de todas as partículas de material fragmentado entre os dentes, passagem pelas peneiras, remoção de todo o conteúdo de cada peneira, secagem e pesagem. Tem-se ainda o método de medição através do grau de mistura de diferentes cores através de gomas mastigatórias (HAYAKAWA et al., 1998) e do índice de habilidade de mistura desenvolvido por Sato et al. em 2003. Este consiste na mastigação de cubos de cera utilidade de duas cores entrelaçadas.
Witter et al., 1990 e 1994, definem conforto oral pela ausência de sinais e sintomas de DTM, habilidade mastigatória satisfatória verificada por hábitos alimentares normais, sem que haja necessidade de mudanças na seleção de comida ou mesmo seu modo de preparo, além de uma estética aceitável sem causar comprometimento à aparência do indivíduo.
Foram feitos alguns estudos nesse campo para se saber se o paciente portador de ADC possui uma função oral adequada.
meses e 1 ano), nem em cada grupo nos diferentes períodos. No grupo de pacientes que faziam uso de PPR não houve diferença estatisticamente significante quanto a performance mastigatória com ou sem a presença da PPR. Eles concluem que o ADC pode ser uma alternativa de tratamento à PPR em relação à performance mastigatória em pacientes com molares ausentes em um arco dental.
Outro estudo agora compara a percepção da habilidade mastigatória de 43 indivíduos com ADC e um grupo controle de 54 indivíduos com dentição completa. A percepção mastigatória foi obtida, de forma subjetiva, através da opinião dos participantes sobre 16 tipos diferentes de alimentos quanto à textura, preferências e freqüência de consumo dos mesmos. A coleta dos dados foi feita por meio de questionários, onde eram atribuídos escores relativos ao conforto mastigatório para cada grupo de alimentos (AUKES; KÄYSER; FELLING, 1988). Os resultados sugerem a existência de capacidade adaptativa suficiente para os pacientes manterem adequada função oral com ADC provido de, pelo menos, quatro unidades oclusais remanescentes e indicaram que a função mastigatória, percepção da comida, seleção da mesma e atual comida consumida foram dificultadas para os pacientes com ADC, mas que, entretanto, foram aceitáveis para os mesmos. Witter et al., em 1990 e 1994b, confirmaram os achados dessa investigação subjetiva por meio da constatação de que os ADC compostos de 3-5 unidades oclusais parecem prover conforto oral suficiente a seus portadores, não havendo necessidade de mudanças alimentares.
Em estudo comparando a funcionalidade oral de pacientes com ADC com pacientes com arco dental extendido distalmente com prótese parcial removível (ADC+PPR), não foi encontrada diferença significativa quanto à funcionalidade oral entre os grupos. Os achados deste estudo sugerem que a funcionalidade oral não é melhorada para os pacientes que têm ADC e usam PPR e mais reclamações sobre estética foram relatadas devido à ausência de dente posterior neste grupo (WITTER et al., 1989).
dental encurtado possuíam a região anterior intacta e de 0 a 8 pares de dentes posteriores em oclusão. Os indivíduos foram divididos em nove categorias de acordo com a simetria e comprimento do arco. Foi constatado que a percepção da dificuldade mastigatória aumentava com a diminuição dos pares de dentes em oclusão, ou seja, a dificuldade percebida na mastigação tinha uma relação inversa ao número de unidades oclusais remanescentes (SARITA et al., 2003). O grupo de pacientes com arco dental curto extremo, ou seja,arco dental extremamente curto (ADEC), que apresenta de 0 a 2 pares de PM em oclusão, a habilidade mastigatória foi severamente prejudicada, o que está de acordo com Käyser, em 1981, e as queixas chegaram a 98%. Já os pacientes com ADC compreendendo a região de PM intacta e possuindo, pelo menos, um par de molares em oclusão, a habilidade mastigatória foi provida satisfatoriamente e as queixas recorrentes aconteceram em apenas 3 a 5% dos indivíduos, percentuais semelhantes às reclamações de indivíduos com AD Completo. Observou-se, assim, um acentuado contraste entre estes dois grupos. Já no grupo de ADC com 3-4 pares de PM em oclusão e/ou arcos assimétricos (com um lado bastante longo), foi relatado um prejuízo da habilidade mastigatória, especialmente para comidas fibrosas, não havendo adaptação adequada da dentição remanescente.
Assim, observa-se que a literatura tem relatado a íntima relação entre a habilidade mastigatória e o número de dentes, a qual é prejudicada quando o paciente possui menos que 20 dentes bem distribuídos, o que significaria a presença de todos os anteriores e PM, sendo prejudicada em relação à seleção ou tipo de comida quando os indivíduos possuem menos de 10 pares de dentes em oclusão. (SARITA et al., 2003; WITTER et al., 1990; WITTER; VAN ELTEREN; KÄYSER, 1987; KÄYSER, 1981).
2.1.1.1 Utilização de prótese em ADC e a função oral
Dentre alguns dos estudos mencionados sobre função oral e outros há os que comparam o conforto e a função oral de pacientes com AD Completo, dos com ADC e pacientes com ADC que utilizam algum tipo de prótese para estender o comprimento de seu arco.
Witter et al., em 1989, investigaram o impacto do uso de PPR na melhoria da função oral em pacientes com ADC que possuíam de 3-5 unidades oclusais. Foram comparados pacientes com ADC àqueles com ADC que utilizavam PPR (ADC+PPR) e a pacientes com ADC que já utilizaram PPR no passado. Utilizaram-se questionários para avaliação subjetiva sobre mastigação, estética, hábitos parafuncionais e situação da ATM quanto à dor, ruídos e/ou estalidos e restrição de mobilidade. Já testes objetivos de medição foram utilizados para verificação da estabilidade mandibular às medidas de overbite, espaço interdental entre os dentes anteriores, contato oclusal e atrição. Os sons articulares também foram avaliados de maneira objetiva por meio de palpação e a restrição de mobilidade foi medida pelo valor da abertura máxima bucal.
Os resultados indicaram que a mastigação e a estética não foram significativamente melhoradas com o uso deste tipo de aparelho removível na presença de algum suporte oclusal posterior remanescente.
Continuando a mesma metodologia do ano anterior, mas fazendo também uma comparação com pacientes com AD Completo, além de questionário acerca de queixas relacionadas ao uso de PPR, Witter et al., em 1990, observaram que 20% dos indivíduos com ADC tratados com PPR eram insatisfeitos com suas próteses, tendo muitos chegado ao extremo de parar o uso durante o período observado no estudo, o qual incluiu prontuários dos pacientes dos 6,9 anos anteriores, onde também foi constatada a necessidade de reparos ou confecção de novas próteses, confirmando a pobre performancedesse tipo específico de
tratamento. Não foram encontradas diferenças significativas entre os três grupos em relação à dor ou angústia, e apenas 8% dos indivíduos com ADC relataram habilidade mastigatória prejudicada, além de 11% terem mencionado queixas estéticas devido a ausência de dentes posteriores superiores (WITTER et al., 1990).
Verificou-se, com a conclusão da pesquisa, que a colocação de PPR inferior não contribui para o conforto oral dos pacientes que apresentam de 3-5 unidades oclusais, conforme já relatado. Também foi constatado por Witter e et al., em 1994b, que a inserção de PPR inferior de extremo livre em pacientes com ADC não leva a uma melhora da função oral em relação ao conforto oral, uma vez que não foi percebido pelos pacientes portadores de PPR na mandíbula um maior conforto oral do que os pacientes que não utilizavam esse tipo de aparelho. Isso confirmou ainda achados anteriores quanto à necessidade de freqüentes re-tratamentos de pacientes com ADC tratados com PPR.
2.1.2 Disfunção temporomandibular
Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange problemas clínicos que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) ou ambos, além de suas estruturas associadas (OKESON, 2008), assim DTM vai consistir em um termo que descreve um grupo de doenças relacionadas ao sistema mastigatório. Ela é caracterizada por dores à palpação nos músculos mastigatórios e/ ou ATM, ruídos articulares, limitação dos movimentos mandibulares e alterações na trajetória de abertura e fechamento bucal. A DTM inclui grupos de doenças relacionadas a disfunções dos músculos mastigatórios, a disfunções de deslocamentos de disco e a disfunções inflamatórias da ATM que apresentam vários sintomas comuns (DWORKIN; LERESCHE, 1992).
Cerca de sete milhões de pessoas no Brasil apresentam DTM sintomática (TEIXEIRA et al., 2001). Nos Estados Unidos, a dor orofacial decorrente de DTM ocorre em 22% da população
(
OKESON, 2006). A DTM é uma das formas de doenças músculo-esqueléticas, que têm grande relevância tanto para os pacientes quanto para a sociedade, pois conduzem a limitações funcionais e a dor, resultando, em média, em 12,8 dias de restrição das atividades e 4,2 dias de internação por ano, por pessoa, nos Estados Unidos (DE LAAT; KOMIYAMA, 2004).Em DTM, é necessária uma abordagem mais complexa, pois nem todos os fatores são desencadeantes, possivelmente a maioria depende da susceptibilidade do indivíduo ou de fatores perpetuantes (PAIVA et al., 2008). O peso destes fatores (anatômicos, neuromusculares e psicológicos) no desencadeamento da disfunção é variável em cada indivíduo e também ao longo de sua vida. Um indivíduo só vai apresentar os sintomas das DTMs (dor nas ATM, estruturas adjacentes, músculos da mastigação e cervicais; produção de ruídos articulares, limitação e desvios dos movimentos mandibulares) se algum fator exceder o seu grau de tolerância fisiológico, o que vai gerar mudanças funcionais que ultrapassam a tolerância estrutural do sistema estomatognático, culminando em alterações teciduais que resultam em um colapso.
Para um melhor entendimento um indivíduo portador de interferências oclusais (fator predisponente) pode nunca vir a desenvolver uma DTM, mas se este mesmo indivíduo passar por um estresse psicológico (fator iniciador) muito grande, que ultrapasse sua tolerância fisiológica e estrutural este paciente pode passar a apresentar sinal ou sintoma de disfunção.
Pode-se perceber que não são necessários que todos os fatores atuem ao mesmo tempo com a mesma intensidade, mas vai depender do grau de adaptação do indivíduo aos fatores para que ele desenvolva ou não os sinais clínicos. Um indivíduo pode por toda a vida apresentar fatores predisponentes sem nunca desenvolver disfunção, ao mesmo tempo ele pode não apresentar nenhum fator predisponente, mas um fator iniciador muito forte e desenvolver uma disfunção, que pode ser agravada por fatores perpetuantes.
Vale a pena ressaltar ainda que a DTM é cíclica, um fator iniciador a desencadeia. Ela tem caráter remissivo, o que podemos dizer que após a fase aguda há o retorno à média, fato que gera muita dificuldade aos estudos terapêuticos.
O entendimento multifatorial da DTM requisita tratamento multi ou interdisciplinar, o que proporciona terapêutica mais personalizada a partir da identificação dos fatores mais importantes para cada caso (PAIVA et al., 2008).
iniciadores ou perpetuantes. No entanto, por um lado, uma associação relativamente fraca é observada entre os fatores oclusais e DTM, e por outro lado, a maioria dos estudos publicados na literatura é de estudos transversais, como resultado, poucas conclusões definitivas podem ser tiradas a respeito de um possível relacionamento de causalidade (POVEDA-RODA, 2007).
Deve-se ressaltar que os fatores oclusais não são certamente os únicos fatores etiológicos que contribuem para as DTMs. Outros fatores muito importantes, tais como trauma, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda, e até fatores sistêmicos podem ser os principais contribuintes para as DTMs dos pacientes (OKESON, 2008).
Granados (1979) observou em crânios e mandíbulas de 103 adultos dentados (dentição natural em boas condições), parcialmente dentados e totalmente edêntulos, com atrição moderada e severa de 3 diferentes raças e ambos os sexos a correlação entre mudanças na angulação da eminência articular com a perda dentária (completa, parcial anterior e parcial posterior) e com a atrição. Ele verificou que mudanças na dentição causam mudanças nas ATMs e que estas são adaptáveis, que o desgaste dental e a perda dentária geram alterações nas ATMs do tipo degeneração osteoartrítica. Ele concluiu ainda que a manutenção da integridade da dentição e da dimensão vertical é necessária para que se mantenha a saúde das ATMs, do contrário mudanças irreversíveis ocorreriam. Isto como ele mesmo comenta, apesar de irreversível há uma adaptação do organismo a nova condição, sendo então importante que se conheça até que ponto se daria a tolerância do sistema para continuação das condições normais.
O conceito tradicional de oclusão, baseado principalmente em requisitos morfológicos necessários para a existência de uma oclusão ideal ressalta a grande importância do suporte posterior de molar para a prevenção de problemas na Articulação Temporomandibular (ATM), gerando a necessidade do reposicionamento de qualquer dente ausente posterior. Isso foi constatado por Käyser, Witter e Spanauf, em 1987, como uma das causas de sobretratamento em pacientes.
sintomas de DTM. O exame subjetivo foi realizado por meio de questionário com perguntas relacionadas à dor na ATM ou em suas proximidades, a ruidos articulares, além da restrição da mobilidade mandibular. Já o exame objetivo consistiu no registro de estalidos articulares por meio de palpação bilateral e da medição da abertura máxima bucal. Foi concluído neste estudo transversal que ADC não provoca aumento da incidência de sinais e sintomas de DTM, sugerindo que a presença de PM bilaterais provê suficiente estabilidade mandibular.
Já em 1994, Witter, Haan e Kayser em um estudo clínico, com 6 anos de acompanhamento, com um grupo de 55 indivíduos com ADC, 17 com ADC usuários de PPR e 52 com AD Completo concluíram que ADC compreendendo de 3 à 5 UO não é um fator de risco para DTM e ainda que a presença de PPR no arco inferior não previne sinais e sintomas de DTM. Para avaliação dos sinais e sintomas de DTM foi seguida a mesma metodologia do estudo de Witter, Van Elteren e Käyser de 1988.
Tallents et al. em 2002 avaliaram a prevalência de dentes posteriores mandibulares inferiores e DTMs intrarticulares em 82 indivíduos assintomáticos e 263 co DTM sintomática. Os pacientes assintomáticos responderam um questionário subjetivo foram avaliados clinicamente para confirmar a ausência de sinais e sintomas de DTM. Os pacientes sintomáticos foram examinados para localização da articulação acometida por dor e dor durante os movimentos mandibulares. Foram registrados o número de PMs e molares ausentes e realizadas as ressonâncias magnéticas para documentar a presença ou ausência de deslocamento de disco (DD) nas ATMs. Os indivíduos foram divididos em 4 grupos: assintomáticos com imagem da ressonância magnética normal, assintomático com DD, sintomático com imagem da ressonância magnética normal e sintomático com DD. Após aplicação do Teste qui quadrado observaram uma associação positiva entre a ausência dos dentes posteriores mandibulares e a presença de DD. Concluiram que a literatura não sugere a reposição dos dentes ausentes para previnir desenvolvimento de DTM, mas que de qualquer maneira estas ausências posteriores podem acelerar o desenvolvimento de doenças degenerativas.
adultos com ADC na Tanzânia. Comparam 725 pacientes com arco dental curto com região anterior intacta e de zero a oito pares de dentes posteriores em oclusão com 125 indivíduos com arco dental completo (grupo controle) selecionados de forma randômica. Os pacientes com ADC foram subdivididos em 5 categorias de acordo com o comprimento e simetria do arco. (Grupo 1) ADC ligeiramente curto - com suporte posterior pelo menos até primeiros molares bilateralmente, (grupo 2) ADC 1 ligeiramente assimétrico - com suporte posterior de PMs bilateralmente e pelo menos primeiro molar só unilateral, (grupo 3) ADC 2 e ADC extremo 1- com redução do suporte de PM bilateralmente (2 à 4 PM), (grupo 4) ADC extremo 2 - com ausência de suporte posterior ( canino à canino), (grupo 5) ADC 2 e 3 assimétricos - com apenas suposte posterior unilateral. Eles questionaram os pacientes quanto a dor nas ATMs ou regiões associadas, ruídos nas mesmas, sobre limitação dos movimento mandibulares além de alguns fatores associados às DTMs como presença de doença articular, lado mastigatório preferido, hábito de apertar ou ranger os dentes. Os exames clínicos envolviam medida da abertura máxima, overbite, registro de estalidos ou crepitação verificados por meio da audição ou palpação bilateral das ATM durante abertura e fechamento bucal, além da quantificação de desgaste oclusal presente. Em seus achados Sarita et al. (2003) registraram maior prevalência de ruídos articulares relatados pelos indivíduos com suporte posterior apenas unilateral e com ausência completa de suporte posterior em relação aos outros grupos e isto ocorreu de forma estatisticamente significante. Já a presença de estalido ou crepitação nestes mesmos grupos foram mais freqüentes também, mas não foram estatisticamente significantes. Não houve diferenças na dor, mobilidade mandibular, abertura máxima, estalido ou crepitação das articulações entre os grupos. Assim não foram encontradas mais uma vez evidências de que ADCs provoquem problemas nas ATMs, mas que a presença de suporte posterior apenas unilateral ou na ausência completa de suporte posterior bilateral parece haver um aumento do risco para presença de dor e ruídos articulares (SARITA et al., 2003). Não houve maior prevalência estatisticamente significante de DTM entre os indivíduos com diferentes comprimentos de arcos dentais.
et al. (2007) avaliaram a prevalência dos principais sinais e sintomas relacionados à DTM e procuraram esclarecer o curso e potenciais relações entre estes sinais e sintomas. O grupo controle era composto por pacientes com AD Completo (n= 72) e o grupo ADC (n= 74) por pacientes com arco dental com região anterior intacta, de 3 a 5 UO e sem interrupções no arco como todo (sem modificações na classificação de Kennedy). Dos pacientes investigados com ADC, 42 completaram o acompanhamento de 9 anos e 41 com AD Completo. Os indivíduos foram analisados em relação aos sintomas relatados (dor nas ATMs ou estruturas adjacentes, ruídos/estalido durante os movimentos mandibulares, restrição dos movimentos mandibulares) e sinais (estalido/crepitação audível ou palpável, máxima abertura bucal ativa). Os resultados mostraram que os dados sobre os sinais e sintomas do início da coorte (dados base) (WITTER et al., 2007), não foram significantemente diferentes entre os indivíduos que foram excluídos da pesquisa e os que completaram o acompanhamento, nem para o grupo ADC nem para o grupo AD Completo. A análise de covariância usando um modelo misto revelou a ausência de diferenças significantes entre os grupos ADC e AD Completo, apesar do grupo ADC ter apresentado média estimada maior para dor nos casos de ADC. Da mesma forma não houve diferenças estatisticamente significantes quanto aos sintomas relatados pelos pacientes e os sinais clínicos avaliados entre os dois grupos. Eles investigaram também o número de anos em que os pacientes tinham o ADC e não encontraram relação com a presença dos sinais e sintomas de DTM. Relataram ainda entre os pacientes que completaram o acompanhamento que os mesmos apresentaram baixa freqüências de distribuição de sintomas mais sérios como dor forte e/ou freqüente e restrição de mobilidade. Concluíram que nos 9 anos de acompanhamento, os pacientes tanto do grupo com ADC quanto AD Completo apresentaram prevalência, severidade e flutuação dos sinais e sintomas relativos à DTM são semelhantes.
experimentais de Hattori e et al. em 2003 demonstraram a ausência de evidência sobre a presença do ADC sem suporte posterior de molar causar sobrecarga às articulações e dentes. Eles investigaram a influencia do ADC na carga oclusal e articular através da força de mordida e eletromiografia dos músculos mastigatórios em estudo que continha uma parte in vivo e outra in vitro. Através de um aparelho colocado na boca de 5 pacientes com AD Completo simularam experimentalmente ADCs simétricos. A força de mordida a cada dente aumentava com a ausência da ocluão de molares, enquanto a carga articular diminuía. Eles sugerem que os sistemas regulatórios neuromusculares estão controlando a força máxima de apertamento sob diferentes condições oclusais.
Kanno e Carlsson em 2006 realizaram revisão de literatura sobre o conceito de ADC com foco especial nas publicações dos trabalhos de Kayser/ grupo de Nijmegen (grupo alemão). A busca foi conduzida no Medline (PubMed) por artigos em inglês da literatura odontológica que datassem de 1996 à 2005. As palavras-chaves utilizadas foram shortened dental arch (ADC) e/ou Kayser A. . Além disso
,
foram feitas buscas manuais nos textos completos dos artigos e revisões relacionadas. A pesquisa revelou um total de 77 artigos, dos quais 32 que incluíam estudos clínicos, epidemiológicos e opiniões eram de autoria de Kayser/ grupo de Nijmegen e constituíram a base da revisão. Poucos artigos em colaboração com outros autores foram incluídos também. Foram encontrados mais 45 artigos relacionados com ADC de outros autores, mas só foram incluídos 12, pois eram estudos clínicos, revisões e de opinião. Eles encontraram que no geral não havia diferenças clínicas significativas entre os indivíduio com ADC com 3 a 5 UO e ADC em relação as variáveis estudadas, como por exemplo em relação aos sinais e sintomas de DTM.Completo. Os indivíduos foram analisados em relação aos sintomas relatados (dor nas ATMs ou estruturas adjacentes, ruídos/estalido durante os movimentos mandibulares, restrição dos movimentos mandibulares) e sinais (estalido/crepitação audível ou palpável, máxima abertura bucal ativa). Os resultados mostraram que os dados sobre os sinais e sintomas do início da coorte (dados base), não foram significantemente diferentes entre os indivíduos que foram excluídos da pesquisa e os que completaram o acompanhamento, nem para o grupo ADC nem para o grupo AD Completo. A análise de covariância usando um modelo misto revelou a ausência de diferenças significantes entre os grupos ADC e AD Completo, apesar do grupo ADC ter apresentado média estimada maior para dor nos casos de ADC. Da mesma forma não houve diferenças estatisticamente significantes quanto aos sintomas relatados pelos pacientes e os sinais clínicos avaliados entre os dois grupos. Eles investigaram também o número de anos em que os pacientes tinham o ADC e não encontraram relação com a presença dos sinais e sintomas de DTM. Relataram ainda entre os pacientes que completaram o acompanhamento que os mesmos apresentaram baixa freqüências de distribuição de sintomas mais sérios como dor forte e/ou freqüente e restrição de mobilidade. Concluíram que nos 9 anos de acompanhamento, os pacientes tanto do grupo com ADC quanto AD Completo apresentaram prevalência, severidade e flutuação dos sinais e sintomas relativos à DTM são semelhantes.
2.1.3 Qualidade de vida
Como relatado anteriormente a OMS preconiza como uma de suas metas para a saúde bucal uma dentição natural que seja funcional e estética composta de, pelo menos, 20 dentes, sem que haja necessidade de uma intervenção protética ao longo da vida das pessoas. Baseado nisso e na revisão de literatura sobre a função oral que se demonstrou adequada para pessoas que possuem este número de dentes é importante revisar ainda sobre o impacto das condições bucais na qualidade de vida dessas pessoas e ainda sobre a qualidade de vida de forma geral das mesmas. E só aí saber se estas pessoas estão bem com sua condição.
Para o Grupo de Qualidade de Vida da OMS, qualidade de vida consiste na percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (WHOQOL GROUP, 1994). Este é um conceito amplo influenciado de maneira complexa pela saúde física do indivíduo, estado psicológico, crenças pessoais, relações sociais e seu relacionamento com características marcantes do seu ambiente (WHOQOL GROUP, 1995). Ainda é de conhecimento geral que a QV é um conceito dinâmico.
No novo contexto o paciente é transformado de um corpo em pessoa com maior significado atribuído as suas experiências subjetivas e interpretações de saúde e doença (LOCKER, 1997). Na odontologia esta mudança foi acompanhada de duas descobertas. A primeira do restante do corpo e a segunda do indivíduo e isto levou a pesquisas a cerca da ligação das condições bucais às doenças de outras partes do corpo e os resultados para a saúde e para a QV (COULTER; MARCUS; ATCHISON, 1994).
Para Seidl e Zannon (2004) a conceituação do termo qualidade de vida na área de saúde, é identificada como um conceito mais genérico, e qualidade de vida relacionada à saúde propriamente dita.
Doenças crônicas como doenças cardiovasculares, hirpertensão, câncer e diabetes são especialmente prevalentes em idosos e podem ter impacto significativo na qualidade de vida. De forma geral, a saúde oral precária entre os idosos é visto principalmente pelos altos índices de perdas dentárias, cáries, prevalência de doença periodontal, xerostomia, pré-câncer / câncer oral, sendo todas condições com uma importante influência na QV. Diversas condições da saúde bucal estão associadas a doenças crônicas, e as ligações entre a saúde oral, saúde geral e a QV são bastante pronunciadas na velhice (WHO, 2005).
Alguns instrumentos foram desenvolvidos para avaliar a qualidade de vida. Alguns incluíam questionários com o objetivo de avaliar a QV geral, outros a saúde relacionada à QV e ainda a relação de doenças específicas com a QV. O estudo da QV pode se tornar uma ferramenta e uma forma de conhecer o estado da prática clínica, das pesquisas odontológicas, da educação bucal, além da comunidade estudada mais amplamente (INGLEHART; BAGRAMIAN, 2002). A avaliação da QV deve-se basear na percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde, envolvendo aspectos gerais da vida e do bem-estar, relativos às experiências subjetivas, influenciadas pelo contexto cultural em que está inserido (CHRISTENSEN, 2001)
baseiam-se nos pressupostos de que qualidade de vida é um construto subjetivo (percepção do indivíduo em questão), multidimensional e composto por dimensões positivas e negativas. Eles foram desenvolvidos dentro de uma perspectiva transcultural da avaliação da QV e desenvolvidos pelo grupo de QV da OMS.
Hugo et al. em 2009 perceberam a presença de poucos estudos sobre a importância da condição da saúde oral, particularmente das perdas dentárias, do edentulismo e da satisfação com a mastigação do ponto de vista da percepção do indivíduo sobre sua QV geral. Eles então desenvolveram um estudo seccional randomizado com 872 brasileiros do sul do país com 60 anos ou mais, para avaliar se a condição oral estava associada com baixos índices nos domínios do questionário abreviado de qualidade de vida da OMS (WHOQOL-bref). Este questionário foi desenvolvido para avaliar a percepção da qualidade de vida geral. Eles utilizaram ainda um questionário estruturado para obtenção de dados sociodemográficos e outro para sintomas depressivos (Escala de Depressão Geriátrica), verificaram o número de dentes e fluxo salivar e os participantes ainda relataram sobre a sua satisfação com quanto a sua habilidade mastigatória. A partir de suas análises perceberam que na população estudada, a condição bucal estava associada com a percepção da qualidade de vida geral.
Os instrumentos que avaliam a QV relacionada à saúde bucal não consideram a percepção do indivíduo de forma mais ampla em relação à sua vida, que vá além de aspectos relacionados com à saúde oral ou geral. No entanto, a QV geral engloba aspectos mais amplos como o padrão de vida, grau de independência do indivíduo, relações sociais, crenças pessoais e a relação com o meio ambiente (PEREIRA; LACERDA; TRAEBERT, 2009).
2.1.4 Saúde oral relacionada à qualidade de vida
Durante a segunda metade do século 20 foi iniciada uma mudança dos valores da sociedade, principalmente as mais industrializadas, que deixava de dar ênfase apenas a valores materialistas com foco no crescimento econômico e segurança e passavam a valores pós-materialistas com foco na própria atualização e determinação. Seria um paciente que anteriormente tinha preocupação com os cuidados orais restritos apenas à manutenção da saúde física dos dentes e gengiva e que ampliava para preocupação com estética, com impacto da sua aparência facial na sua auto-estima e ainda com a interação com as pessoas. Percebendo estas mudanças de valores e seu impacto no campo do cuidado com a saúde, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1946, apresentou uma nova definição de saúde que consiste em bem estar físico, mental e social completo e não meramente na ausência de doença ou enfermidade. Na odontologia esta nova perspectiva passa a considerar também o bem estar mental e social do paciente além da ausência de cárie e doença periodontal. O conceito da saúde oral relacionada à qualidade de vida (Oral Health-Related Quality of Life - OHRQOL) engloba perfeitamente esta nova perspectiva, passando o foco dos dentistas e das pesquisas da cavidade oral para o indivíduo como um todo (INGLEHART; BAGRAMIAN, 2002).
Inglehart e Bagramian (2002) chegaram ainda a conclusão em seu livro, o primeiro sobre saúde bucal relacionada à QV, que as condições clínicas da saúde bucal afetam a qualidade de vida do indivíduo como todo. Indicaram alguns fatores que tem sido consideravelmente associados com uma pobre condição de saúde bucal relacionada à QV: poucos dentes, mais dentes acometidos, outros acometidos sem tratamento, desconhecem a necessidade de tratamento, visitam esporadicamente o dentista para tratar problemas bucais e baixa condição sócio-econômica.
Para avaliação da saúde bucal relacionada à QV alguns instrumentos foram desenvolvidos, mas dois deles são mais frequentemente utilizadso nas pesquisas. São eles: OIDP (Oral Impacts on Daily Performances) e OHIP 14 (Oral Health Impact Profile - 14). O OHIP é um instrumento que mede a percepção do indivíduo sobre o impacto social das desordens orais em seu bem estar, sendo dividido em 7 dimensões: limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, inabilidade física, psicológica, social e incapacidade. O OHIP 14 é originado do OHIP 49, cujo seu desenvolvimento, confiabilidade e validade foram demonstrados por Slade e Spencer (1994).
os dois conceitos de tratamentos. Isto talvez tenha ocorrido devido ao pequeno tamanho da amostra do estudo piloto. Os resultados devem ser interpretados com cautela devido ao alto nível de desgaste dentário.
Baba et al. (2008a, 2008b), realizaram um estudo seccional multicentro no qual investigaram a associação entre UO ausentes e impacto na percepção da saúde bucal na qualidade de vida de pacientes com ADC (n = 115) de Tóquio. Através da utilização do OHIP traduzido para o japonês eles associaram no primeiro estudo cada UO ausente a um aumento em regressão linear na pontuação dos escores do OHIP. De acordo com esse resultado a perda dentária estaria associada com prejuízo à QV. Já no segundo estudo foram observadas diferenças significativas nos resultados do OHIP quando foram comparados pacientes com até os primeiros molares bilaterais (4 UO ausentes representadas pelos segundos molares bilateralmente ausentes) e os pacientes que apresentavam de 0 a 4 PM (8 à 12 UO ausentes, ou seja todos os molares até primeiro PM ausentes bilateralmente), mas não observou-se diferenças significativas entre os grupos dos pacientes que apresentavam os 4 PM e os que apresentavam de 0 a 1 PM a partir dos intervalos de confiança apresentados.
posição e condição proporcionaram mais satisfação que a utilização de PPR para substituição de dentes ausentes. Quase a mesma porcentagem de brasileiros com PPR comparada com os que não usavam e até mesmo não possuíam mais nenhuma UO posterior foram satisfeitos com sua boca.
2.1.5 Verificação da necessidade de reposição de dentes posteriores
Segundo Frias, Toothaker e Wright (2004), a decisão de quantos dentes do arco deve-se repor está baseada na criação e manutenção de uma oclusão saudável ou fisiológica, que para Mohl et al. e Ash e Ranfjord (apud WITTER et al., 1997), consiste na ausência de manifestações patológicas, seja na dentição, ossos ou componentes musculares do sistema oral. Além disso, engloba uma função satisfatória, a qual envolve estética, capacidade mastigatória e conforto oral. Outros aspectos incluídos no conceito são a estabilidade mandibular e a variabilidade em forma e função do sistema estomatoguinático em relação à sua capacidade adaptativa às situações de mudança. Sendo assim, existe uma variedade de formas de dentição com características fisiológicas e funcionais que continuam compatíveis com uma oclusão saudável e uma função oral satisfatória, não sendo necessária, para isso, a presença de 28 dentes.
A reposição de um dente deve ser considerada quando sua ausência está causando dificuldades mastigatórias ou comprometimento estético (ALLEN; WITTER; WILSON, 1995; WITTER et al., 1996).
Quando se trata de uma dentição reduzida têm-se como possíveis formas de tratamento a colocação de próteses fixas dentossuportadas ou implantossuportadas, uma variação de próteses removíveis que podem ir de uma simples PPR até uma overdenture
Em 2011 Fueki e et al. realizaram um estudo multicentro com o objetivo de identificar fatores realacionados a tratamentos protéticos em pacientes com ADC. Os pacientes foram selecionados nas clínicas de sete universidades de odontologia do Japão. Os pacientes apresentavam entre 2 a 12 UO ausentes, nenhuma modificação na classificação de Kennedy e idade média de 63,4 anos. Os próprios pacientes escolheram o tipo de tratamento reabilitador. 41% escolheram a manutenção do ADC como forma de tratamento e 59% optaram por PPR ou prótese parcial fixa implantossuportada. O maior número de UO ausentes, arcos assimétricos foram significantes preditores para queixas mastigatórias. Estas são algumas formas de tratamento reabilitador para estes tipos de pacientes.
Outro estudo (WOLFART et al., 2005), diferente do anterior por ser randomizado, já descrito anteriormente, também reabilitou os pacientes com próteses fixas restabelecendo a dentição do paciente até os segundos molares. Estas poderiam variar desde próteses fixas unitárias até próteses fixas com cantilever distal. Esta condição de ADC foi comparada com PPR com encaixe entendida até primeiro molar. Não foram encontradas diferenças entre os grupos estudados quanto as formas de tratamento em relação à qualidade de vida relacionada à saúde bucal.
ausentes. A partir de seus resultados chegam a conclusão de que a hipótese de que pacientes que apresentam PPF substituindo dentes posteriores ausentes são mais satisfeitos com sua condição bucal que aqueles sem este tratamento não foi confirmado (OMAR et al., 2007).
Ao se comparar as outras formas de tratamento com a permanência do ADC, observa-se que, dentre as outras possibilidades, ela é a que exige menos tempo para execução, já que é a forma menos complexa e ainda de menor custo. Consideração esta que influencia fortemente o plano de tratamento pelo fato de muitos pacientes apresentarem restrições financeiras para a realização de tratamentos mais sofisticados. Deve-se ainda levar em conta as considerações dentais de que os molares, principalmente os mandibulares, são os dentes mais extraídos (HALSE; MOLVEN; RIORDAN, 1985). Isso ocorre principalmente devido ao fato de serem os dentes com maior risco de cárie e doença periodontal (PINTO, 1997, 2000). Um dos motivos é o fato de serem os primeiros dentes permanentes a irromperem na cavidade oral, sendo os mais antigos.
Tem também o próprio indivíduo uma parcela de culpa por sua pobre história de saúde bucal, uma vez que pode não possuir hábitos saudáveis para manutenção de uma boa higiene oral ou ter dificuldades para higienizar as áreas mais posteriores devido à idade avançada ou, principalmente, por problemas psicomotores. Para estes pacientes, a higienização seria facilitada com a presença apenas de dentes anteriores e PM remanescentes (WITTER et al., 1999).
