Doença periodontal e angina pectoris estável: um estudo caso-controle

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Souza, Alinne Alice Dias de Araújo.

Doença periodontal e angina pectoris estável: um estudo caso-controle / Alinne Alice Dias de Araújo Souza. – Natal, RN, 2007.

117f.

Orientador: Kenio Costa Lima.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Área de Concentração Perio-dontia.

1. Doenças periodontais – Dissertação. 2. Doenças cardiovasculares – Disserta-ção. 3. Angina pectoris – DissertaDisserta-ção. I. Lima, Kenio Costa. II. Título.

RN/UF/BSO Black D64 Divisão de Serviços Técnicos

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Com muito amor dedico este trabalho...

À

Deus

, pelo amparo e pela força.

Aos meus pais,

Ivo e Alice

, os meus maiores incentivadores, pelo esforço em conjunto para concretização de mais uma etapa da minha vida. Pela sólida formação dada, pelos ensinamentos e exemplo de vida, pela segurança e amparo nas horas mais tórridas, pelo amor incomensurável, o meu muito obrigada a quem eu devo tudo o que sou.

Ao meu irmão,

Alain

, irmão de sangue, amigo por opção, pelo amor, amizade a-poio e cumplicidade sem limites.

Ao meu sobrinho,

Andrey

, nosso grãozinho de ouro, que através de sua existência nos encanta e alegra, reabastecendo nossas energias com um simples e inocente

sorriso.

Aos meus

familiares

, pelo apoio, carinho e compreensão nos momentos de au-sência.

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Considero que a elaboração de uma dissertação é um produto coletivo. Várias pessoas contribuíram para que este trabalho chegasse a bom termo. A todas elas registro minha grati-dão.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Kenio Costa Lima, pela confiança depositada no meu trabalho, pela sua disponibilidade irrestrita, sua forma exigente, crítica e criativa de argüir as idéias apresentadas, dando norte a este trabalho, facilitando o alcance de seus objetivos.

Às Professoras Doutoras Ruthinéia Diógenes Alves Uchôa e Maria Ângela Ferreira, nossos afetivos agradecimentos pela sua participação na banca da qualificação, que com certeza contribuiu para ampliar a qualidade desta dissertação.

Ao Professor Dr. Eduardo Gomes Seabra, pela amizade, apoio, dedicação, incentivo, orientação e todos os ensinamentos compartilhados no dia-a-dia durante esses dois anos.

Aos Professores Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro e Dr. Marcílio Dias Chaves de oliveira, pelo carinho, incentivo e estímulo à produção científica.

À Professora Dra. Maria Sanali Moura de Oliveira Paiva, pela contribuição e compre-ensão da importância desta pesquisa, sempre incentivando e cooperando no que foi preciso. Pelo carinho, atenção e disponibilidade com que me acolheu.

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À Faculdade de Odontologia da UFRN, na pessoa do chefe do departamento Antônio de Lisboa Lopes Costa, pelo carinho e incentivo desde a época da Oficina do Sorriso.

À Coordenação do curso de pós-graduação em odontologia da UFRN, na pessoa da Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli.

Aos professores do curso de pós-graduação em odontologia da UFRN, Ângela, Íris, Ce-leste, Socorro, Betinha e Ângelo, pelas orientações e ensinamentos compartilhados.

Aos professores da disciplina de periodontia Nazareno, Odilon e Juacema, pela dedica-ção, amizade, convivência e orientações.

Aos meus colegas de mestrado Alexandre, Bruna Amaral, Bruna Rafaela, Jackeli-ne e Nicole pela convivência e amizade. Em especial, às amigas Candice e Flaviana, pela alegria, confiança, apoio e irmandade que partilhamos, pelos bons momentos de convivência dentro e fora da faculdade, em especial às quintas mágicas.

A todos que fazem parte da equipe da hemodinâmica do Natal Hospital Center, pela contribuição com a pesquisa, pelo carinho, atenção e disponibilidade com que todos me acolhe-ram.

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Ao amigo Daniel Costa Faria, pela amizade, constante disposição para ajudar e inestimá-vel ajuda com a arte dessa dissertação.

A todos os funcionários da Faculdade que contribuíram de alguma forma para concretiza-ção desse trabalho, em especial a Sandra, Cecília e Ocian.

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ele tem um talento e usa somente a metade deste, ele fracassou parcialmente. Se

ele tem um talento e de certa forma aprende a usá-lo em sua totalidade, ele

triun-fou gloriosamente e obteve uma satisfação e um triunfo que poucos homens

co-nhecerão.”

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Este trabalho teve como objetivo avaliar a doença periodontal como fator de risco para o de-sencadeamento da angina pectoris estável. Para tanto, foram examinados 120 pacientes (52 homens e 68 mulheres), com idade entre 40 e 65 anos, que compareceram ao Setor de Hemo-dinâmica do Natal Hospital Center, com histórico de Angina Pectoris e que foram submetidos à cinecoronariografia. Antes da realização de tal exame, os pacientes foram entrevistados para investigação de possíveis fatores de risco às doenças cardiovasculares, seguida de exame clí-nico periodontal para avaliação dos parâmetros relacionados à doença periodontal. Após a realização da cinecoronariografia, os pacientes que apresentaram diagnóstico de obstrução arterial importante, acima de 70%, foram arrolados para o grupo caso. Já os indivíduos com artérias isentas de obstruções ou obstruções inferiores a 30%, foram considerados sem históri-co de doença cardiovascular e, portanto, arrolados para o grupo históri-controle. Os grupos foram emparelhados pelas variáveis idade e gênero. A partir da análise dos resultados, não observou-se associação estatisticamente significativa entre a preobservou-sença da doença periodontal, da pro-fundidade de sondagem, do nível de inserção periodontal, dos índices de extensão e severida-de da doença periodontal, além do índice severida-de severida-de sangramento gengival, em relação à existência de angina pectoris estável. No entanto, identificou-se associação estatisticamente significativa entre a hipertensão arterial sistêmica, o nível sérico de colesterol total, de LDL, de HDL e de triglicerídeos, compreendendo estes os fatores de risco clássicos para a doença cardiovascular apontados pela literatura. Portanto, conclui-se que a doença periodontal não constitui fator de risco para o desencadeamento da angina pectoris estável nesta população estudada.

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The search which it aim was to analyze the Periodontal Disease as a risk factor for the development of the Stable Angina Pectoris. For that, 120 patients (52 blokes and 68 wenches ), ages ranging from 40 to 65 years old, and attended to the Hemodinamic´s Sector of the Natal Hospital Center, showing the historic of Angina Pectoris to accomplishment of cinecoronariografhy. Before the accomplishment of this exam, the patients were submitted to interview, to investigate the possible risk factors for the Cardiovascular diseases , and it was followed of clinical periodontal examination to evaluate the presence of Periodontal Disease. After the cinecoronariography, the patients who presented diagnosis of important arterial obstruction (above 70%) were enrolled to the case grup. However the individuals with arteries free of obstruction, or obstrution below 30%, were considered without historic of Cardiovascular disease and therefore enrolled for the control grup. The groups were paired by the variables age and gender. From the analysis of the results, a did not observed statisticment the significant association between the presence of the Periodontal Disease, probing depth, periodontal attachment level, severity and extension index of the Periodontal Disease, besides the visible plaque index (VPI) an gingival bleeding index (GBI) regarding to the existence of Stable Angina Pectoris. Nevertheless , it was identified statisticment the significant association between the sistemic arterial hypertension , seric level of total cholesterol, LDL, HDL and triglycerides, showing all of them, classic risk factors appointed by the literature. Therefore, it was conclued that Periodontal Disease did not represent association with the StableAngina Pectoris at least among the studied population.

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Figura 1 Diagrama representativo do estudo “Doença periodontal e angina pectoris: Um estudo caso-controle”. Natal, RN. 2007.

Figura 2 Natal Hospital Center. Natal, RN. 2007.

Figura 3. Paciente no centro cirúrgico sendo submetido à cinecoronariografia no setor da He-modinâmica do Natal Hospital Center. Natal, RN. 2007.

Figura 4. Exame periodontal sendo realizado no leito hospitalar do setor da Hemodinâmica do Natal Hospital Center. Natal, RN. 2007.

Figura 5: Ato da sondagem utilizando a sonda periodontal manual Goldman/Fox Williams (TRINITY, Brasil). Natal, RN. 2007.

Figura 6. Diagrama representativo do Índice de Extensão e Severidade da DP de Carlos. Natal, RN. 2007.

Figura 7. Distribuição percentual dos indivíduos arrolados para a pesquisa em relação ao gênero. Natal, RN. 2007.

Figura 8. Distribuição percentual dos indivíduos arrolados para a pesquisa em relação a idade. Natal, RN. 2007.

Figura 9. Distribuição absoluta dos indivíduos arrolados para a pesquisa em relação ao tipo de medicação. Natal, RN. 2007.

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Quadro 1 Variável dependente analisada no estudo. Natal, RN. 2007.

Quadro 2 Elenco de variáveis independentes de interesse analisadas no estudo. Natal, RN. 2007.

Quadro 3 Elenco de variáveis de emparelhamento. Natal, RN. 2007.

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Tabela 1. Distribuição absoluta dos participantes pelas variáveis independentes de in-teresse. Natal, RN. 2007.

Tabela 2. Distribuição absoluta dos participantes pelas variáveis independentes de confusão Renda e Escolaridade. Natal, RN. 2007.

Tabela 3. Distribuição absoluta e percentual dos participantes pelas variáveis inde-pendentes de confusão relacionadas à saúde geral. Natal, RN. 2007.

Tabela 4. Distribuição absoluta e percentual dos participantes pelas variáveis inde-pendentes de confusão relacionadas a hábitos. Natal, RN. 2007.

Tabela 5. Distribuição absoluta dos participantes pelas variáveis independentes de confusa o relacionadas à saúde periodontal. Natal, RN. 2007.

Tabela 6. Distribuição absoluta, percentual, significância estatística, odds ratio e in-tervalo de confiança para as variáveis independentes de interesse em relação à existência de APE. Natal, RN. 2007.

Tabela 7. Distribuição absoluta, percentual, significância estatística, odds ratio e in-tervalo de confiança para as variáveis independentes de confusão sócio-econômicas em rela-ção à existência de APE. Natal, RN. 2007.

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APE. Natal, RN. 2007.

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APE- Angina pectoris estável AVC - Acidente vascular cerebral DCV - Doença cardiovascular

CCI - Coeficiente de correlação intraclasse DAC - Doença arterial coronariana

DP - Doença periodontal

DPC - Doença periodontal crônica HDL - Lipoproteína de alta densidade

ICAM- 1 - Moléculas de adesão intercelular-1 IG- Índice gengival

IL - Interleucina IL-1 - Interleucina-1 IL-1β - Interleucina-1 β

IL-2 – Interleucina-2 IL-4 – Interleucina-4 IL-5 – Interleucina-5 IL-6 - Interleucina-6 IL-10 – Interleucina-10

IMC - Índice de massa corpórea IP- Índice de placa

IPV- Índice de Placa Visível

LDL - Lipoproteínas de baixa intensidade LPS - Lipopolissacarídeo

MCP-1 - Proteína-1 quimiotáxica de monócitos MI – Infarto do miocárdio

Mm - milímetros

MPM - Metaloproteínases

OMS – Organização Mundial da Saúde OD - odds ratio

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PMN - Leucócitos polimorfonucleares SUS – Sistema Único de saúde TNF - Fator de necrose tumoral TNF-α - Fator de necrose tumoral-α

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1 INTRODUÇÃO... ...19

2 REVISÃO DA LITERATURA... 22

2.1 Algumas considerações sobre as doenças cardiovasculares... 22

2.1.1 Angina pectoris... 27

2.2 Doença periodontal: algumas considerações gerais ... 28

2.3 Associação entre as doenças cardiovasculares e a doença periodontal ... 33

2.3.1 Relação específica da Angina pectoris com a Doença Periodontal... 41

3 OBJETIVOS ... 45

3.1 Objetivo Geral... 45

3.2 Objetivos Específicos... 45

4 METODOLOGIA ... 46

4.1 Caracterização do estudo... 47

4.2 Local da pesquisa ... 48

4.3 Amostra ... 49

4.3.1 Cálculo da amostra... 50

4.3.2 Critérios de inclusão... 50

4.3.3 Critérios de exclusão ... 51

4.3.4 Considerações éticas... 51

4.4 Coleta de dados ... 51

4.4.1 Entrevista... 51

4.4.2 Exame periodontal ... 52

4.4.2.1 Instrumentos e materiais... 54

4.4.2.2 Diagnóstico da Doença Peridontal ... 55

4.5 Calibração do examinador... 57

4.6 Elenco de variáveis... 58

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5.2 Análise estatística das variáveis de interesse...78

5.3 Análise estatística das variáveis de confusão...80

6 DISCUSSÃO ... 88

7 CONCLUSÃO... 102

REFERÊNCIAS... 104

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INTRODUÇÃO

“Milhares e milhares de pessoas estudaram a doença. Quase ninguém estudou a saúde.”

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1 INTRODUÇÃO

Recentes estudos têm demonstrado que as doenças periodontais (DP), principalmente por seu caráter infeccioso, são considerados fatores de risco para doenças sistêmicas, em especial, às doenças cardiovasculares. Várias são as hipóteses que buscam explicar os mecanismos que ligam as doenças cardiovasculares (DCV) e as DPs, no entanto, esses ainda não estão totalmente esclarecidos.

Evidências diretas do papel da DP na doença cardíaca se devem à identificação de algumas bactérias periodontopatogênicas nas placas ateromatosas de carótidas humanas. As placas de aterosclerose (ateroma) são comumente infectadas por patógenos periodontais gram-negativos, em períodos de bacteremia. Isso ocorre durante o processo de atividade da doença periodontal, em função do aumento da vascularização e da ulceração do epitélio, onde bactérias periodontopatógenas e seus produtos tóxicos, como as endotoxinas, podem alcançar a corrente sanguínea e instalar-se no endotélio vascular26.

O resultado disso seria uma forte resposta inflamatória, com grande aporte de células de defesa que liberam excessivas quantidades de mediadores inflamatórios, capazes de promover uma variedade de eventos nocivos que podem predispor a doenças cardiovasculares, tendo em vista que as endotoxinas afetam a integridade endotelial, o metabolismo das proteínas plasmáticas, a coagulação sangüínea, assim como a função das plaquetas. Outros autores sugerem também que fatores genéticos e ambientais podem estar envolvidos nesta associação50, 60.

Dessa forma, a natureza infecciosa das DP poderia promover a injúria inicial desencadeadora da aterosclerose, a doença cardiovascular mais freqüente e principal responsável pela elevada incidência de complicações vasculares, ou até mesmo provocar o agravamento de um processo aterosclerótico pré-existente.

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forma uma disfunção endotelial. Como conseqüência da aterosclerose têm-se as doenças coronarianas, dentre elas a angina pectoris e o infarto do miocárdio45.

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“O saber a gente aprende com os

mestres e com os livros. A sabedoria se

aprende é com a vida e com os

humildes.”

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2 REVISÃO DA LITERATURA

Buscando-se uma base teórica que fundamente a possível relação entre a DP e a APE, este capítulo foi dividido em três seções. A primeira parte relata algumas considerações acerca das doenças cardiovasculares. Em seguida, relata-se alguns aspectos a respeito da doença periodontal e, por fim, a terceira seção discute a relação entre a doença periodontal e a doença cardiovascular, em especial, a angina pectoris.

2.1 Algumas considerações sobre as doenças

cardiovasculares

As doenças cardíacas representam a principal causa de morte e incapacitação em países industrializados. Estima-se como um valor médio para a população mundial, que cerca de 40% do total de mortes são causadas pelas doenças cardiovasculares, sendo que, nos países mais desenvolvidos, estes valores podem ainda ser mais elevados52.

Para o Brasil, pode-se observar, segundo dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, que essas expressivas taxas de mortalidade superam as decorrentes de causas externas, doenças malignas e as moléstias respiratórias18.

As DCVs adquiriram uma maior importância, no entanto, apenas durante o século XX, tendo em vista o incremento na expectativa de vida da população em geral. Aliado a isso, os problemas decorrentes da mudança no estilo de vida das pessoas, tais como a diminuição de atividade física, a alteração dos hábitos alimentares, o maior consumo de gorduras, o tabagismo e estresse, acabou por determinar um aumento na incidência das DCV31.

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fatores, ainda desconhecidos, possam ter um papel fundamental na evolução das DCVs1,15,16,39,45.

A doença cardiovascular mais freqüente e principal responsável pela elevada incidência de complicações vasculares localizadas é a aterosclerose. O termo aterosclerose significa endurecimento da artéria e foi criado por Marchand, em 1904, para descrever a esclerose vasal que era acompanhada de depósitos gordurosos que levam à oclusão dos vasos e à instalação de várias síndromes isquêmicas graves19_.

A aterogênese caracteriza-se como sendo uma doença crônica, num processo dinâmico, progressivo e degenerativo, que acomete a camada íntima das artérias de pequeno, médio e grande porte, levando à obstrução das mesmas com conseqüente perda da função vascular, resultando em déficit de perfusão e isquemia de órgãos vitais, dentre os quais o coração, quando o acometimento se dá em nível das artérias coronárias e/ou suas tributárias45.

No Brasil, dentre os óbitos ocorridos em indivíduos portadores de aterosclerose, 75% correspondem às doenças das artérias coronárias e cerca de 17% correspondem aos acidentes vasculares cerebrais (AVC), principalmente a trombose cerebral, representando também as causas mais comuns de internação hospitalar e de morbidade na população idosa49.

A aterosclerose inicia-se nos primeiros anos de vida, com a formação de estrias gordurosas causando uma lesão incipiente. No entanto, as manifestações clínicas surgem, mais comumente, apenas após os 50 anos de idade, onde os componentes trombóticos e inflamatórios de baixa intensidade têm papel importante45.

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colesterol livre e esterificado. Este colesterol é derivado do sangue e não produzido no local. No centro da placa fibrosa há uma área de tecido necrótico, debris, cristais de colesterol extracelular e de cálcio31.

Evolução do processo ateromatoso

Os eventos aterogênicos precoces agridem essencialmente a camada celular endotelial que reveste a porção íntima das grandes artérias elásticas. Uma característica peculiar nas lesões incipientes é o fato de que quando mediadores sistêmicos e inflamatórios são liberados, resultado do acúmulo de lipídios ou de lesão local, promovem uma alteração nas células endoteliais, estimulando o recrutamento e a adesão dos neutrófilos e, posteriormente, os monócitos e linfócitos para o local da lesão1.

No estágio inicial, moléculas de superfície tais como as selectinas E e P32 são expressas apenas em células vasculares, mediando interações iniciais de adesão entre os leucócitos intravasculares e as células endoteliais19.

Posteriormente, as moléculas de adesão intercelular (ICAM- 1) e as moléculas de adesão celular vascular (VCAM-1), num estágio avançado, são responsáveis pelo recrutamento, migração e adesão seletiva dos leucócitos polimorfonucleares (PMN), promovendo ligações mais específicas e estáveis entre essas células, permitindo o “rolamento” sobre o revestimento endotelial vascular e a passagem entre as células endoteliais, até que alcancem a camada íntima das artérias coronárias45.

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A oxidação do LDL pelos macrófagos também estimula a produção do fator de crescimento de fibroblastos, promovendo a formação de tecido fibroso em torno das células endoteliais, que associado à perda de elasticidade, conturba as respostas vasomotoras da artéria, provocando aumento da pressão arterial sistêmica16.

Adicionalmente, o processo de acúmulo dos macrófagos está relacionado ao aumento da concentração plasmática de interleucinas, proteína C reativa, e de outros mediadores inflamatórios, propostos atualmente como sinalizadores da presença ou da instabilidade clínica na aterosclerose, tanto em nível local, quanto sistêmico, que atualmente predizem mais os eventos coronários agudos do que os níveis de LDL15,16,59.

Igualmente, a resposta inflamatória, estimulada por mediadores químicos liberados pelos macrófagos modificados pela captação de lipídeos (células espumosas) e por subtipos específicos de linfócitos T, induz à migração e à proliferação de células musculares lisas para a porção subintimal da parede arterial. Nesta fase, o crescimento intraparietal da área de inflamação ocorre no sentido oposto à luz da artéria, em direção à adventícia, sempre estimulando a liberação de enzimas proteolíticas da matriz intersticial, citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento tumoral, mais notadamente a interleucina 1 (IL-1β), o fator de necrose tumoral α (TNF- α) e a proteína-1 quimiotáxica de monócitos (MCP-1), o que eventualmente pode induzir necrose focal22.

Outra manifestação da atividade imuno-inflamatória na doença aterosclerótica diz respeito à produção de auto-anticorpos que agridem as células endoteliais e/ou as células musculares lisas da parede arterial24.

A placa ou ateroma na fase mais tardia encontra-se madura, calcificada, apresentando ulcerações ou fissuras. Estas alterações da parede interna da artéria são os locais propícios para a adesão e formação de trombos, que ocorre devido à coagulação intravascular, apresentando-se como um agregado de plaquetas, causada pelo acúmulo de colágeno e trombina, sendo colonizados por microrganismos comumente encontrados na cavidade oral, dentre eles: o S. sanguinis e a Porphyromonas gingivalis. Começam então a

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Assim, a resposta à injúria na aterosclerose resulta de uma lesão ao endotélio com a expressão de moléculas de superfície que possibilitam o reconhecimento, a ligação, a ativação e a migração de neutrófilos, monócitos, linfócitos ativados e plaquetas dos vasos sanguíneos para o endotélio que, no interior do ateroma, promovem a liberação de mediadores inflamatórios, dentre eles as citocinas, os fatores de crescimento e as enzimas hidrolíticas, promovendo danos subseqüentes, podendo até mesmo levar a necrose focal. Assim sendo, a placa aterosclerótica, além de ser um acúmulo de lipídeos, consiste também em uma lesão inflamatória1.

Dessa forma, é de extrema importância a prática de exercícios físicos, auxiliando o indivíduo a emagrecer, contribuindo assim na redução do nível de colesterol e da pressão arterial. A interrupção do tabagismo também ajuda a diminuir o nível de colesterol e a pressão arterial. O tabagismo diminui o nível do colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade ou HDL-colesterol, e aumenta o nível do colesterol ligado à lipoproteína de baixa densidade ou LDL-colesterol, considerado o mau colesterol. Além disso, o fumo eleva o nível de monóxido de carbono no sangue, aumentando o risco de lesões do revestimento da parede arterial por promover a contração das artérias, já estreitadas pela aterosclerose. Dessa forma, o volume de sangue que chega aos tecidos encontra-se ainda mais comprometido e associado à tendência do sangue de coagular, aumenta o risco de desencadeamento de doenças arteriais periféricas, doenças arteriais coronarianas, acidentes vasculares cerebrais, estando o risco diretamente relacionado ao número de cigarros fumados diariamente58.

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2.1.1 Angina Pectoris

A angina é a manifestação clínica da doença isquêmica crônica do miocárdio, causada pelo estreitamento das artérias que conduzem sangue ao coração. A limitação da irrigação sanguínea provoca uma deficiência no suprimento de nutrientes e de oxigênio nesse órgão. Geralmente isso ocorre devido a obstrução ou espasmos das artérias coronárias40.

Nos Estados Unidos da América, estimativas sugerem que de 6 a 16 milhões de indivíduos apresentam angina, com a incidência anual de pelo menos mais 150.000 novos casos49.

No Brasil, tem-se pelo menos 900.000 brasileiros com angina pectoris, e cerca de 18.000 novos casos da doença ao ano, baseados num total de 30 casos de angina para cada caso de infarto agudo hospitalizado em um ano18.

A angina usualmente acomete portadores de doença arterial coronariana (DAC) com comprometimento de, pelo menos, uma artéria epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Dentre as doenças das artérias coronárias, a ateroesclerose constitui a principal causa de angina. Pacientes com coronárias normais e isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial também podem apresentar angina49.

A angina é classificada como estável e instável. O paciente com APE relata dor intermitente, irradiada para o braço, costas ou grande desconforto no peito durante situações que exijam um maior fluxo sanguíneo coronariano, decorrente da maior necessidade metabólica do miocárdio, tais como durante a realização de atividades físicas, estresse emocional, estômago cheio (pós refeições copiosas e plenitude prandial) ou exposição a baixas temperaturas, havendo melhora sintomática durante o repouso. A dor é sinal de que o coração está recebendo menos sangue do que precisa, decorrente comumentemente de um quadro isquêmico, que pode evoluir para a necrose do tecido cardíaco, caracterizando, dessa forma, o infarto cardíaco49,68.

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esquerdo do corpo). É importante identificar a angina instável, pois está muito relacionada com um evento coronariano agudo40.

Em geral, a angina pode ser diagnosticada através de histórico médico do paciente, eletrocardiograma e ausência da elevação da creatinina-quinase MB, devendo ser tratada com medicação específica. Existem situações, entretanto, que exigem hospitalização do paciente e monitoramento, sendo necessária a realização de procedimentos cirúrgicos, como a implantação de pontes em artérias coronárias ou angioplastia (introdução de um balão inflado nas artérias coronárias estreitadas por um ateroma para expandi-las e desbloqueá-las)49.

Certos cuidados, contudo, são de importância fundamental para a prevenção e controle da APE. Todas as pessoas que sofrem de angina devem manter contato regular com o médico, pois a angina representa risco de vida em potencial e requer atendimento profissional urgente.

Diante das evidências acima citadas, sugere-se que infecções microbianas crônicas podem contribuir, direta ou indiretamente, para o desenvolvimento da angina pectoris. Dentre essas infecções crônicas pode-se citar a DPC.

2.2 Doença periodontal: algumas considerações gerais

A doença periodontal consiste numa infecção crônica associada a microrganismos anaeróbicos, presentes no biofilme dentário, que leva à inflamação e destruição do tecido de proteção e suporte dentário, abrangendo um grupo de lesões que afetam os tecidos que rodeiam, protegem e sustentam os dentes nos alvéolos. Ainda continua sendo uma das principais causas da perda dental entre a população adulta, devido sua elevada prevalência3,59.

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períodos de exacerbação e de remissão, dependendo das propriedades agressoras dos microrganismos e da capacidade do hospedeiro em resistir a essa agressão34,35.

As bactérias formadoras deste biofilme são anfibiontes da cavidade bucal, que acumulam-se sobre uma película que recobre a superfície dos dentes. Não havendo interferência no processo, o biofilme dentário se modificará quantitativa e qualitativamente, quando fica mais propício o aparecimento da doença periodontal inflamatória64,65,66.

A década de 50, e o início dos anos 60, ficaram conhecidas como o período de ouro para a Microbiologia. Nesse período surgiu a hipótese da placa inespecífica, onde os estudos enfatizavam a importância do controle do biofilme dentário para tratamento adequado da doença periodontal. Dentre eles, destaca-se uma pesquisa clássica realizada por Löe e colaboradores em 1965, intitulada “Gengivite Experimental em Humanos”, em que foi demonstrada a íntima relação de causa e efeito entre o acúmulo de biofilme e a inflamação marginal dos tecidos periodontais64,65,66.

Posteriormente, na década de 70, surgiu a hipótese da placa específica, defendida por Loesche, onde determinou-se o papel especial de alguns microrganismos, com seus fatores de virulência peculiares na patogenicidade do biofilme e no estabelecimento da doença periodontal. Segundo essa teoria, os fatores de virulência do biofilme dependiam, portanto, da presença ou do aumento no número de microrganismos específicos, os quais produziam substâncias mediadoras da destruição dos tecidos do hospedeiro. Dentre esses microrganismos, receberam destaque o Actinobacilus actinomycetemcomitams, o P.

gingivalis, a T. forsythia36,67.

Atualmente, sabe-se que outros mecanismos são determinantes da seletividade na colonização do biofilme, determinando a patogenicidade do mesmo. As bactérias colonizadoras iniciais da superfície dentária são predominantemente microrganismos facultativos Gram-positivos, tais como Actinomyces viscosus e S. sanguinis. Estes se

aderem à película através de adesinas, que interagem com receptores específicos nesta estrutura, ou de estruturas na superfície de certas bactérias, como o A. viscosus,

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Na sucessão ecológica do biofilme dentário, inicialmente caracterizado por espécies Gram-positivas facultativas, ocorre uma transição do meio ambiente aeróbio para anaeróbio, com a predominância de microrganismos Gram-negativos. Nessa fase da colonização bacteriana, as diferentes espécies de microrganismos (Prevotella intermedia,

Prevotella loescheii, espécies de Capnocytophaga, Fusobacterium nucleatum, P. gingivalis), se aderem às bactérias pré-existentes no biofilme66.

Dessa forma, os biofilmes subgengivais apreendem uma carga bacteriana significativa, recebida continuamente pelo hospedeiro, constituindo reservatórios auto-renováveis de endotoxinas (lipopolissacarídeos- LPS) e citocinas (especialmente o Tromboxano A2, a IL-1ß, a IL-6 e o TNF- α), que são continuamente liberadas e que contribuem para o início e a perpetuação do processo inflamatório, podendo ter acesso não só aos tecidos periodontais circundantes, como também à circulação geral50.

Evidências de natureza epidemiológica, microbiológica, histológica e clínica, indicam, no entanto, que o processo saúde-doença periodontal é dinâmico e não depende somente da virulência das bactérias, mas também da capacidade de defesa do organismo. Portanto, a doença periodontal é definida como uma doença sujeito e sítio-específica, onde as manifestações clínicas são dependentes das propriedades agressoras dos microrganismos e da capacidade do hospedeiro em resistir à agressão9.

Em termos gerais, podemos diferenciar duas entidades distintas de Doença Periodontal, a Gengivite e a Periodontite, que constituem processos patológicos com características peculiares e distintas entre si, onde a crença no modelo de progressão do processo de uma gengivite, invariavelmente, para uma periodontite não mais se justifica.

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redor dos dentes, a depender da qualidade da resposta imunológica do hospedeiro, caso os fatores etiológicos não sejam eliminados. A gengivite pode difundir-se por toda a unidade gengival remanescente. No entanto, as intensidades dos sinais e sintomas clínicos vão variar entre indivíduos e entre sítios numa mesma dentição4.

A microbiota encontrada na gengivite, tradicionalmente conhecida como uma inflamação crônica, difere daquela da gengivite experimental estudada por Löe e colaboradores30

. O biofilme possui proporções semelhantes de espécies Gram-positivas e

negativas, bem como microrganismos facultativos e anaeróbios. As espécies Gram-positivas são principalmente S. sanguinis, Streptococcus mitis, A. viscosus, Actinomyces

naeslundii e Peptostreptococcus micros e os microrganismos Gram-negativos são

predominantemente Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Veillonella parvula,

Haemophilus e Campylobacter spp.66.

Ademais, foram encontrados em indivíduos com gengivite níveis reduzidos de A.

actinomycetemcomitans, presença de Capnocytophaga gingivalis e Eikenella corrodens e

um aumento expressivo de F. nucleatum, P. intermedia, e Campylobacter rectus. Segundo

Tanner, Kent e Maiden69, as espécies associadas com a gengivite são Actinomyces

georgiae, A. naeslundii, Actinomyces israelli, Veillonella parvula, Capnocytophaga

ochracea, Selenomonas noxia e Prevotella nigrescens.

Já a periodontite corresponde a uma situação de inflamação com destruição do periodonto, que ocorre quando as alterações patológicas verificadas na gengivite progridem até haver destruição do ligamento periodontal, com migração apical do epitélio de união. Parece ser iniciada e perpetuada por um pequeno grupo de bactérias, predominantemente composto por microrganismos gram-negativos, anaeróbios, que colonizam a região subgengival3 .

(32)

conduzem à reabsorção óssea através da estimulação dos osteoclastos durante a fase ativa da doença periodontal. Além dessas já citadas, outras citocinas também são produzidas, tais como a IL-2, a IL-4, a IL-5, a IL-6 e a IL-10, responsáveis pela regulação das células T e B, que indiretamente, levam também à lise do colágeno por estimulação das MPM 70. No entanto, embora as bactérias sejam capazes de causar agressão direta aos tecidos, muito da agressão ocorre devido a própria resposta inflamatória do hospedeiro, na tentativa de debelar o processo infeccioso9.

As doenças periodontais são, portanto, o resultado da destruição dos tecidos periodontais pela ação dos produtos tóxicos liberados na área subgengival pelos periodontopatógenos específicos, como também pela resposta inflamatória desencadeada devido à presença de microrganismos e seus subprodutos tóxicos. A inflamação leva então à produção local de citocinas e mediadores biológicos (interleucinas e prostaglandinas), que causam tanto a destruição dos microrganismos quanto do tecido sadio.

No entanto, o início e a progressão da infecção periodontal são modificados por condições ou fatores locais e sistêmicos, denominados fatores de risco. Portanto, as diferentes formas de doença periodontal são associadas à presença e ação dos microrganismos do biofilme dentário e à resposta modificada pelos fatores de risco. Esses conceitos são fundamentais para a aplicação de medidas preventivas e terapêuticas, visando reconhecer, identificar, eliminar ou controlar o fator etiológico primário (biofilme dentário), como também os fatores de risco associados ao processo de doença9.

(33)

2.3 Associação entre as doenças cardiovasculares e a

doença periodontal

Em maio de 2000, foi publicado o primeiro relatório de Saúde Oral do Ministério da Saúde dos Estados Unidos, que afirma oficialmente que a saúde bucal é parte integrante da saúde geral. Nesse relatório foram obtidas evidências indiretas sobre o papel da infecção/doença periodontal na doença cardíaca, a partir de estudos epidemiológicos longitudinais e caso-controle1,19 _.

Este inter-relacionamento entre Odontologia e a Medicina vem se estendendo há alguns anos. Inicialmente era determinado por condições sistêmicas circunstanciais, mas atualmente, as doenças periodontais podem ter múltiplas e poderosas influências na ocorrência e severidade das doenças e condições sistêmicas54.

O reconhecimento da relação entre a DP e DCV é relativamente recente, baseado principalmente na teoria inflamatória da aterosclerose, apontando para uma relação infecciosa/inflamatória direta entre elas. No entanto, tal relação ainda não está muito bem esclarecida, apesar de ser bem documentada na literatura12.

Estudos epidemiológicos e experimentais realizados nos últimos anos, assim como evidências clínicas, têm sugerido que o desenvolvimento da doença cardiovascular, aterosclerose e infarto cerebral podem ser influenciados por infecções, principalmente aquelas relacionadas a microrganismos gram-negativos, como a doença periodontal41,42,43 .

Foi observada uma maior freqüência de pacientes com DCV entre os pacientes com DP43. Além disso, pacientes que têm doença periodontal possuem um aumento de 25% no risco de desenvolver DCV, com relação aos pacientes que não apresentam DP21.

A teoria de que a aterosclerose passa por um processo inflamatório acentuou o interesse no papel que alguns agentes infecciosos possam ter no início ou mesmo na modelação da aterogênese. Dentre os principais candidatos destacam-se a Chlamydia

pneumoniae, o Citomegalovírus e o Helicobacter pylori22,53.

(34)

predispor à aterogênese. Nesta perspectiva, aventou-se a hipótese das Doenças Periodontais, como doenças infecciosas, terem um papel na formação de ateromas12,15,16,61 .

O primeiro trabalho sobre a associação das doenças periodontal e cardiovascular foi o de Mattila e colaboradores41, onde eles analisaram 100 pacientes com infarto agudo do miocárdio e 102 pacientes sem o histórico da doença, com idades entre 50 e 60 anos, correlacionando edentulismo, lesões cariosas, periapicais, presença de pericoronarite e profundidade de sondagem à DCV. Os autores observaram uma correlação positiva entre a DCV e a higiene oral deficiente, após ajustes para idade, colesterol, HDL, triglicerídeos, hipertensão, diabetes, status social e tabagismo.

Num segundo momento, Mattila e colaboradores44 realizaram outra pesquisa, também caso-controle, envolvendo apenas os pacientes do grupo caso da pesquisa anterior (88 homens e 12 mulheres), submetidos à angioplastia, utilizando os mesmos parâmetros para avalaiação, buscando relacionar a DP à aterosclerose. Foi observado uma associação estatisticamente significativa entre as infecções dentárias, a idade, o nível sérico de triglicerídeos e a aterosclerose, apenas para os homens. Não se obteve associação estatisticamente significativa entre as mesmas variáveis para as mulheres.

Morrison e colaboradores49 também investigaram a relação entre doença cardiovascular, a aterosclerose em especial, e a perda óssea alveolar. Os resultados mostraram que 62% do grupo aterosclerótico exibiam mais perda óssea que os controles, apesar disto não ser estatisticamente significativo, e a perda óssea sozinha não pôde ser associada à DCV.

(35)

com um mínimo de doença periodontal, e isto era mais agravado em pacientes com menos de 50 anos de idade21.

Neste contexto, tem-se demonstrado que pessoas com manifestações clínicas de DCV ou infarto cerebral apresentam infecções periodontais mais graves41,43, e a gravidade da doença periodontal apresenta associação positiva com a aterosclerose 42.

Diversas hipóteses explicativas existem na literatura propondo explicar este novo paradigma científico, a influência das doenças periodontais nas alterações cardiovasculares. Dentre essas hipóteses destacam-se: a ação direta dos microganismos; a resposta imunológica do organismo às endotoxinas bacterianas liberadas na circulação, predisposição genética, além de outros fatores.

Ação direta dos microrganismos

Algumas evidências apontam para uma relação infecciosa direta entre a DP e a DCV. O vínculo entre as infecções orais e sistêmicas pode ser explicado através da disseminação metastática da infecção, que pode ocorrer como resultado de uma bacteremia transitória.

Desde o início do século XX foi estabelecido que lesões infecciosas situadas na boca, principalmente a periodontite severa, constituem fatores de risco para o desenvolvimento de endocardite infecciosa. Diante de infecções mais severas, como no caso de pacientes com periodontite crônica severa ou que apresentem focos de infecção na cavidade oral, o risco de bacteremia aumenta significativamente38_.

Loesche e colaboradores35_{e Loesche e colaboradores}36_{associaram doença}

(36)

microrganismos anaeróbicos, associados às doenças periodontais. Estas endotoxinas afetam a integridade do endotélio, as lipoproteínas do plasma, a coagulação sangüínea e a função plaquetária, sendo estes os fatores que podem levar ao desenvolvimento da doença cardiovascular aterosclerótica e de eventos tromboembólicos.

Os pacientes com DCV quando submetidos à terapia periodontal, seja ela uma simples sondagem periodontal rotineira, ou até mesmo a manipulação de tecidos moles com sangramento resultante, estão sujeitos à bacteremia transitória (2 a 3 minutos), que pode ocasionar o alojamento de microrganismos no tecido cardíaco comprometido27,28,61. Entretanto, alguns autores sugerem que bacteremias freqüentes, de baixa intensidade, seriam benéficas pelo estímulo ao sistema imunológico, fazendo com que diante de outra bacteremia de maior intensidade o organismo já esteja sensibilizado, podendo esta ocorrer durante ações rotineiras do indivíduo, como a mastigação e a escovação35.

Os autores acreditam que a microbiota patogênica associada com infecções crônicas pode se disseminar através da circulação sangüínea e infectar o endotélio vascular. Evidências diretas do papel da doença periodontal na doença cardíaca se devem à identificação das bactérias periodontais nas placas ateromatosas de carótidas humanas24,53,61. O mecanismo proposto pelos autores para a ligação entre as duas doenças envolve a bacteremia pelos patógenos periodontais, seus antígenos e endotoxinas, além da liberação de citocinas inflamatórias, capazes de participar no processo da aterogênese e dos eventos tromboembolíticos7,8.

Nas periodontites, alguns microrganismos do biofilme dentário (A.

actinomycetemcomitans, S. sanguinis e P. gingivalis) que possuem capacidade de

livrarem-se dos mecanismos de defesa local do hospedeiro, aprelivrarem-sentam-livrarem-se como um desafio sistêmico devido à habilidade desses periodontopatógenos em promover a agregação plaquetária, contribuindo para a formação de trombos e a ocorrência da aterosclerose, além do aumento do risco de isquemia e eventos tromboembólicos agudos que precedem o infarto do miocárdio27,28,53.

(37)

Os autores acreditam que tais bactérias, conduzidas pelo sangue, instalam-se nas paredes vasculares e podem participar da patogenia das ateroscleroses26.

Resposta imunológica do organismo às endotoxinas bacterianas libertadas na circulação

A doença periodontal é uma infecção crônica que envolve um grande número de bactérias gram-negativas capazes de produzir exotoxinas e endotoxinas. Essas toxinas, em especial o LPS (uma endotoxina extremamente patogênica, derivada da membrana citoplasmáticas de bactérias gram negativas, liberadas após a morte das mesmas), estão associadas a um aumento dos níveis de mediadores pró-inflamatórios, indicadores clássicos de risco para as Doenças Cardiovasculares, tais como a Proteína C Reativa (PCR), a IL-6, o fibrinogênio e a contagem de leucócitos, o que pode predispor o paciente portador de doença periodontal a doenças coronárias ou exacerbar esta condição29,30.

A infecção periodontal poderia, dessa forma, determinar o incremento na bacteremia, aumentando, conseqüentemente, a contagem de leucócitos e permitindo a exposição do hospedeiro à entrada de lipopolissacarídeos, microrganismos gram-negativos (como a P. gingivalis) e seus produtos, além de citocinas na corrente sangüínea em

quantidade patogênica, que afetariam a integridade endotelial, promovendo alterações no metabolismo das lipoproteínas plasmáticas, degeneração vascular, agregação plaquetária e coagulação sangüínea (com elevados níveis de fibrinogênio), situações estas que iniciariam ou exacerbariam a aterogênese e outros eventos tromboembólicos17,61.

(38)

Dentre todas as substâncias inflamatórias associadas à aterogênese, a PCR tem se afirmado como o mais importante biomarcador de eventos cardiovasculares. Trata-se de um polipeptídeo secretado pelo fígado, principalmente, em resposta à elevação dos níveis plasmáticos de IL-6, que apresenta ação comprovada na diferenciação dos macrófagos em células espumosas, na produção de moléculas de adesão e selectinas, no recrutamento local de monócitos, na ativação do complemento, na destruição celular mediada por linfócitos T, na potencialização dos efeitos da angiotensina II e na atenuação da produção e da ação do óxido nítrico14,15,16,57.

O processo mediado pela IL-6 atua na elevação da síntese hepática de substâncias como a proteína c-reativa, mas também atua num outro evento que consiste na elevação da síntese hepática de fibrinogênio, promovendo o aumento na viscosidade do sangue39.

A PCR e o fibrinogênio são considerados portanto fatores de risco independentes para as doenças cardiovasculares e, se induzidos pela infecção periodontal, podem, conseqüentemente, explicar a hipótese da associação da doença periodontal e doença cardíaca10,14,39.

No caso da doença periodontal, ocorre um incremento nos níveis séricos da Proteína C-reativa, IL-1, IL-6, além de hiperfibrinogenemia e leucocitose moderada, quando comparados com indivíduos periodontalmente saudáveis. A presença constante de bactérias no sulco gengival atua como um estímulo constante à produção destes mediadores inflamatórios, os quais podem repercutir também em várias alterações sistêmicas10,14,15,16.

Diversos estudos comentam a correlação entre a doença periodontal e as doenças cardiovasculares, chamando atenção para o papel dos mediadores inflamatórios e imunológicos. Segundo os autores, a elevação dos níveis de Proteína C-reativa, que tem sido associada positivamente ao infarto agudo do miocárdio e a morte súbita por problemas relacionados ao coração, indica a extensão da inflamação, seguindo um surto infeccioso, estando também associados com eventos inflamatórios, como o que ocorre na doença periodontal14,15,16,32,57.

(39)

Interleucina-1 (IL-1), cujos níveis elevados já foram detectados tanto na periodontite quanto na formação de placas ateroscleróticas14,15,16,32,57.

O Fator de Necrose Tumoral-α (TNF-α), um dos mais importantes mediadores inflamatórios presentes na doença periodontal, tem demonstrado aumentar a síntese de triglicerídeos pelo fígado, e estão presentes nas placas ateroscleróticas, indicando um papel na formação destas, assim como com o fibrinogênio que apresenta-se em níveis elevados nas infecções, incluindo a doença periodontal, e é considerado um fator de risco para infarto no miocárdio10.

Sabe-se, também, que os anticorpos para as proteínas citadas são comumente encontrados em pacientes com doença periodontal. É possível que estes anticorpos atuem sobre o endotélio ou nas placas ateromatosas57.

Nesse sentido, a doença periodontal pode ser considerada como fator de risco que atua iniciando ou exacerbando alterações cardiovasculares, dentre elas a angina, em especial aquela decorrente da aterosclerose, tornando-se de extrema importância o diagnóstico e tratamento precoce das doenças periodontais, objetivando, dessa forma, a manutenção da saúde e qualidade de vida dos pacientes.

No entanto, o papel dos mediadores inflamatórios expressos nas doenças periodontais, e sua influência sobre os níveis dos marcadores sistêmicos da inflamação, necessitam ainda ser determinada.

Predisposição genética

(40)

Adicionalmente, as doenças cardiovasculares e periodontais, ambas apresentam caráter crônico e multifatorial, tendo em comum uma base genética de susceptibilidade e também componentes comportamentais importantes, tais como os hábitos relacionados à dieta, à higiene e à prática de tabagismo. Apresentam uma série de características em comum: ambas ocorrem com maior freqüência em pessoas mais velhas, do sexo masculino, com baixo nível sócio-econômico cultural, fumantes, diabéticos, com elevados quadros de estresse e com importante predisposição genética32,40.

Outros fatores

Alguns estudos sugerem que a higiene oral pode ser um indicador de saúde pelo fato de determinar o estilo de vida pessoal, expresso tanto no cuidado com a saúde geral, quanto com a oral do indivíduo. No entanto, a relação entre a doença periodontal e a doença cardíaca não é simplesmente explicada pelo estilo de vida pessoal de cada indivíduo.

Outros fatores associados à doença periodontal devem ser considerados e, normalmente, apresentam-se comumente na etiopatogênese das doenças cardiovasculares, tais como o tabagismo, o etilismo, a hipertensão arterial, o stress, o sexo, a idade, o diabetes, o colesterol e os triglicerídeos7,8,54. Sabe-se que, tanto a periodontite quanto a ateroscleros, têm etiologia complexa e muitos mecanismos patogênicos comuns60.

Uma pesquisa com 1384 homens, com idades entre 45 e 64 anos de idade, observou a relação entre o número total de dentes e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O número de dentes mostrou ser um fator de risco tão importante ou mais que o fumo para as doenças cardiovasculares, mostrando que existe relação entre as infecções orais (representadas pelo número de dentes perdidos) e a ocorrência de doenças cardíacas isquêmicas55.

Dessa forma, estudos epidemiológicos mostram que pacientes com elevados índices de perdas dentárias e infecções periodontais crônicas estão associados com com o incremento à suscetibilidade de desencadeamento das doenças sistêmicas7,8,27,28,31,35,36,54_.

(41)

A manifestação clínica mais comum nos pacientes com doença arterial coronária é a angina do peito, caracterizada pela presença de dor precordial, opressiva ou em queimação, geralmente relacionada ao esforço físico49.

Estudos iniciais foram realizados por Matsurra44, o qual acompanhou 61 pacientes com angina pectoris. Destes, 34 pacientes foram encaminhados para o departamento de cirurgia para realização de exodontias e 24 para a realização de pulpectomias ou dentística conservadora, alertando para a relação entre a angina pectoris e a saúde oral.

Beck e colaboradores7_{observaram os níveis de inserção periodontal, aumento na}

profundidade de sondagem, assim como número de elementos dentários presentes em 1147 homens, durante um período de 18 anos, associando-os à incidência cumulativa de DCV, dentre elas a angina pectoris. Os autores relataram uma estreita relação entre os vários níveis de perda óssea à alta incidência de doenças cardiovasculares fatais (OR 1,5) ou não (OR 1,9), assim como a história de derrame (OR 2,8), indicando um gradiente biológico entre a exposição e ocorrência do desfecho.

Um estudo do tipo caso-controle realizado por López e colaboradores37, envolvendo 61 pacientes (27 casos e 34 controles), com idade entre 30 e 50 anos, buscou investigar a associação entre a DP e a DCV, em especial a angina pectoris estável, a angina pectoris instável e o infarto agudo do miocárdio, sendo os pacientes classificados em caso ou controle de acordo com o diagnóstico realizado através de eletrocardiograma. Os pacientes foram controlados de acordo com a idade, gênero, presença de níveis séricos elevados de colesterol total, tabagismo, diabetes, uso de antidepressivos, pressão sistólica e IMC. Os resultados evidenciaram uma associação positiva entre os níveis elevados de profundidade de sondagem (OR 8,64; IC 1,22-61,20) e nível de perda de inserção periodontal (OR 3,17; IC 1,31-7,62) entre os pacientes do grupo caso sugerindo uma relação entre a DP e a DCV.

(42)

obstrução arterial severa. Já o grupo controle foi composto por 30 pacientes sem evidências de obstruções arteriais. Os pacientes foram questionados acerca de sua história médica e social, como nível educacional, tabagismo, hipertensão e o nível de colesterol total. Já os parâmetros periodontais realizados para o diagnóstico foram o índice de placa, o índice gengival, sangramento à sondagem, a profundidade de sondagem e o nível de inserção periodontal, assim como o número de dentes perdidos. Quando comparados com o grupo controle à angina pectoris estável, apenas o sangramento à sondagem mostrou associação estatisticamente significativa (p=0,058) e (OR 1,55; IC 0,99-2,42). Em relação à angina pectoris instável, apenas o nível de inserção periodontal mostrou uma associação estatisticamente significativa (p=0,034) e (OR 6,10; IC 1,14-3,26). Já em relação ao infarto agudo do miocárdio, tanto o índice gengival (p=0,038) e (OR 1,81; IC 1,03-3,15), quanto o sangramento à sondagem (p=0,021) e (OR 1,49; IC 1,06-2,09) mostraram associação estatisticamente significativa.

A associação entre a gengivite, cárie dentária e a perda de elementos dentários em relação a angina pectoris também foi investigada por Ylostalo e colaboradores68 através de questionários enviados pelo correio a 8.690 indivíduos nascidos em 1966. Para o diagnóstico da angina pectoris, o questionário abordava se o indivíduo era portador de angina pectoris, previamente diagnosticada por algum médico. Em relação à gengivite, o mesmo era questionado se os dentes sangravam durante a escovação. Quanto à cárie dentária, a questão era se o indivíduo considerava que seus dentes apresentavam cárie naquele momento. Já em relação à perda de elementos dentários, a variável foi categorizada em até 5 elementos dentários perdidos e acima de cinco elementos dentários perdidos. O questionário também apresentava outras questões acerca da saúde geral tais como: nível sérico de colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos, proteína C reativa, pressão sanguínea, IMC; hábitos de saúde tais como: tabagismo, realização de atividades físicas, status socioeconômico, nível educacional; em relação à saúde oral e características psicológicas. Os resultados mostraram associação estatisticamente significativa entre a gengivite (OR 1,52; IC 1,04-2,22), a cárie dentária (OR 1,50; IC 1,04-2,18) e o edentulismo (OR 1,53; IC 0,69-3,42) todos com a presença da angina pectoris.

(43)

(44)

OBJETIVOS

“O único objetivo do ensino é

deixar o homem condicionado a

sempre interrogar.”

(45)

3 OBJETIVO GERAL

3.1 OBJETIVO GERAL

O presente estudo tem como objetivo avaliar a relação etiopatogenética entre a DPC e a APE a fim de pesquisar se a primeira representa um fator de risco para desencadeamento da segunda.

3.2 OBJETIVOS

ESPECÍFICOS

- Verificar se a presença, a extensão e a severidade da DPC estão relacionadas à presença ou não da APE.

(46)

METODOLOGIA

“Nada neste mundo é tão

poderoso como uma idéia cuja

oportunidade chegou.”

(47)

4 METODOLOGIA

4.1 Caracterização do Estudo

Esta pesquisa consistiu num estudo caso-controle, que buscou identificar a doença periodontal como fator de risco para Angina Pectoris Estável. Para tanto, envolveu pacientes voluntários, com e sem diagnóstico de angina.

O estudo caso-controle é um tipo de estudo observacional, realizado com a seleção de um grupo caso, grupo de pessoas portadoras de uma doença ou determinada condição; e de um grupo controle, grupo de pessoas que não apresentam essa doença ou condição.

Neste estudo, o grupo caso foi composto de indivíduos com diagnóstico de angina, que submeteram-se a cinecoronariografia. Dos pacientes examinados, os que apresentavam artérias coronárias com obstruções importantes (≥70% de perda de diâmetro) foram alocados para o grupo caso. Os outros indivíduos, que apresentavam artérias coronárias isentas de obstrução ou com obstruções discretas (≤ 30% de perda de diâmetro), foram considerados sem história dessa doença e, portanto, alocados para o grupo controle. Os dois grupos foram pareados pela idade e o gênero.

Seleção caso-controle

Figura 1. Diagrama representativo do estudo “Doença periodontal e angina pectoris: Um estudo caso-controle”. Natal, RN. 2007.

Paciente com angina

(casos)

Paciente sem angina

(controles)

Expostos a DP

Expostos a DP Não expostos a DP

(48)

O diagnóstico para avaliação das condições de saúde ou doença cardiovascular dos pacientes foi criterioso e de acordo com as normas da American Academy of Cardiology.

A pesquisa consistiu num estudo cego, onde durante a realização da coleta de dados o pesquisador não sabia se o paciente apresentava ou não APE, sendo o diagnóstico revelado pela equipe médica apenas após a realização do exame clínico.

4.2 Local da pesquisa

A pesquisa foi realizada no Natal Hospital Center, um hospital do município de Natal-RN, que abrange uma demanda populacional oriunda de todo o estado. A clientela é mista, heterogênea no critério condições sócio econômicas, tendo em vista que o hospital atende pacientes conveniados pelo SUS e particulares.

(49)

Os pacientes da pesquisa foram examinados no leito da enfermaria do setor de Hemodinâmica do hospital, antes de submeterem-se à cinecoronariografia, no período de Novembro de 2006 a Fevereiro de 2007.

Figura 3. Paciente no centro cirúrgico sendo submetido à cinecoronariografia no setor da Hemodinâmica do Natal Hospital Center. Natal, RN. 2007.

4.3 Amostra

(50)

4.3.1 Cálculo da amostra

O cálculo inicial da amostra teve como base a prevalência da doença periodontal (prevalência de bolsa periodontal entre 4 e 5mm, tida como pior condição) da população nordestina entre 35 a 44 anos (7,54%) (SB Brasil, 2003) e a odds ratio obtida no estudo de

Cueto e colaboradores11, onde foi investigada a associação entre a periodontite (dicotomizada) e o infarto agudo do miocárdio (OR= 4,42).

Diante desses dados, calculou-se o tamanho da amostra para um estudo caso-controle, com uma prevalência esperada no grupo caso de 23,14% e grupo controle de 7,54%, Odds

ratio igual a 4,42, com nível de confiança de 95%, através do teste de hipótese bicaudal com

poder de 80%, resultando no número de casos calculados de 72 indivíduos, e consequentemente o mesmo número para os controles.

Após a coleta dos dados, o cálculo da amostra foi refeito, utilizando-se para tanto a prevalência da DP observada entre os indivíduos do grupo caso (49,5%), e do grupo controle (50,5%), assim como a Odds ratio (0,81), com nível de confiança de 95%, através do teste de

hipótese bicaudal com poder de 80%, resultando no número 1.553 indivíduos para o grupo caso e, conseqüentemente, o mesmo número de indivíduos para o grupo controle, o que tornaria a pesquisa inviável, tendo em vista a dificuldade em obter-se uma amostra tão elevada.

A amostra foi selecionada intencionalmente, de acordo com a demanda espontânea dos usuários, para ambos os grupos.

4.3.2 Critérios de Inclusão

(51)

4.3.3 Critérios de Exclusão

Pacientes acima de 65 anos; apresentando estado de saúde debilitado ou imunossuprimidos, pelo fato de que durante a sondagem ocorre uma bacteremia transitória e nesses casos podem levar ao agravamento de doenças; com angina pectoris instável; com obstruções coronarianas entre 30% a 50%; gestantes ou lactantes, em decorrência da alteração hormonal e do descuido com a higiene oral observado nessa fase, podendo mascarar o quadro periodontal; além de pacientes edêntulos, tendo em vista que os mesmos não apresentam periodonto.

4.3.4 Considerações éticas

Antes do início da coleta dos dados, o projeto de pesquisa foi submetido à apreciação pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sendo aprovado sob o protocolo nº168/06 estando de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (em anexo).

4.4 Coleta de dados

O instrumento utilizado para a coleta de dados foi inicialmente uma entrevista, seguida do exame clínico periodontal.

4.4.1 Entrevista

(52)

médico, qual medicação usa, se utiliza bochecho, se realizou tratamento periodontal antes, freqüência de escovação dentária e uso do fio dental.

4.4.2 Exame Periodontal

Após a entrevista, os pacientes foram submetidos ao exame clínico periodontal, com o intuito de se determinar o grau de saúde/doença do periodonto.

Inicialmente foi realizado o exame físico geral e, em seguida, o intra-oral, avaliando as condições de saúde geral do paciente.

O exame clínico periodontal foi realizado por um único operador, desconhecendo a condição de portador ou não de doença cardiovascular, utilizando a sonda periodontal manual Goldman/Fox Williams (TRINITY, Brasil), caracterizada por apresentar ponta ativa dividida em 10 mm, sendo a marcação nítida de 1 a 3mm, 5 mm e de 7 a 10mm para facilitar a visualização.

(53)

A sondagem foi realizada deslizando-se a sonda paralela ao longo eixo do dente nas faces: disto-vestibular, vestibular, mésio-vestibular, disto-lingual, lingual e mésio lingual, sendo registrados na ficha clínica periodontal (em anexo).

(54)

4.4.2.1 Instrumentos e materiais utilizados na pesquisa

Além da sonda periodontal, outros materiais foram utilizados na pesquisa. Os mesmos encontram-se abaixo relacionados:

Espelho bucal

Pinça clínica

Sonda periodontal Goldman/Fox Williams

Caixa metálica

Luva descartável

Máscara descartável

Gorro descartável

Lanterna

Espátulas de madeira descartável

Álcool 96° GL

Sabão

Papel filme

Papel toalha

Gaze

Algodão

Papel ofício

Cartucho de tinta

Autoclave

Computador

(55)

4.4.2.2 Diagnóstico de Doença Periodontal

Para o diagnóstico periodontal foi utilizado o índice de extensão e severidade da doença periodontal, preconizado por Carlos e colaboradores11, onde foi realizada a medida da profundidade de sondagem das faces disto-vestibular, vestibular, mésio-vestibular, disto-lingual, lingual e mésio lingual de todos os dentes.

Para cada dente examinado foram tomadas duas medidas (A e B) de cada sítio:

Figura 6. Diagrama representativo do Índice de Extensão e Severidade da DP de Carlos. Natal, RN. 2007.

A- Distância entre a margem da gengiva e a junção cemento-esmalte (JCE)

B- Distância entre a margem gengival e o fundo do sulco

(56)

A medida do nível de inserção (X1) foi determinada pela subtração dos valores de A e

B, ou seja, pela diferença entre as distâncias entre a margem gengival e o fundo do sulco e a margem da gengiva e a junção cemento-esmalte.

B – A = X1

É importante frisar que se a margem gengival encontra-se apicalmente em relação à JCE, o valor de A é negativo, portanto, ao invés de subtrair, somam-se as medidas.

Então temos:

B – (- A) = X1

Onde X1 = valor da perda da inserção de cada sítio

Segundo Carlos e colaboradores11, um sítio é considerado doente quando a perda de inserção, ou seja X1, excede 1 mm.

A extensão da doença é expressa como o percentual (%) de sítios examinados que apresentaram DP, ou seja, X1 ≥ 1 mm, sendo classificada em periodontite localizada, apresentando até 30% dos sítios acometidos pela doença periodontal, e generalizada, acima de 30% dos sítios acometidos.

Quanto à severidade, a DP foi classificada como leve quando a perda de inserção clínica estava compreendida entre 1 e 2 mm, moderada de 3 a 4 mm e severa acima de 5 mm.

(57)

O índice de placa visível indica a presença de depósitos moles sobre as superfícies dentárias na margem gengival; ele não analisa a quantidade de placa presente, mas a porcentagem de superfícies dentárias que apresentam biofilme, sendo considerado bastante específico, representado pela fórmula:

Nº de superfícies dentárias com biofilme x 100 = X

Nº de superfícies dentárias presentes

Para tanto, divide-se o elemento dentário em quatro faces: vestibular, lingual, mesial e distal, excluindo-se as faces que não apresentam relação com o sulco gengival. Calcula-se então o número de faces dentárias que apreCalcula-sentam biofilme em sua superfície, multiplica-se por 100 e divide-se do total de faces presentes, obtendo-se dessa forma a porcentagem de biofilme presente.

Da mesma forma se calcula o índice de sangramento gengival. Onde obtem-se a porcentagem de superfícies sangrantes após a sondagem.

4.5 Calibração do examinador

A padronização de critérios diagnósticos é de extrema importância na realização da pesquisa. Um dos requisitos para se assegurar a fidedignidade dos achados é a minimização de variação e erros de diagnóstico. Entretanto, estes podem ocorrer quando examinam-se muitas pessoas, tendo em vista o fato de que, no decorrer da pesquisa, devido à subjetividade no diagnóstico das doenças periodontais, pode haver uma descalibração do pesquisador, mesmo a pesquisa sendo realizada por um único examinador.

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O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) tem sido a medida de concordância mais aceita e utilizada, gerando uma informação de melhor qualidade, permitindo uma melhor avaliação sobre as coincidências e discrepâncias verificadas no processo de calibração. É um índice de concordância ajustado, pois leva em consideração a proporção de concordâncias além da chance, ou seja, atribuídas ao acaso. Os valores de CCI podem variar de 1 (concordância perfeita) até um valor negativo56.

Para tanto, a cada seis indivíduos examinados, um era reexaminado a fim de comparar o grau de concordância/discordância dos dados coletados, e permitir a realização do Coeficiente de Correlação Intraclasse, considerando-se todos os dentes em conjunto, e também para cada um dos dentes separadamente. O grau de concordância obtido variou de 0,73 a 0,97, sendo considerável satisfatório, ficando comprovada a reprodutibilidade da calibração.