PALAVRAS-CHAVE
−Medicina de Família
e Comunidade
−Internato e Residência −Medicina Comunitária
−Atenção Primária à Saúde −Educação Médica
KEY WORDS
−Family practice −Internship and residency
−Community medicine −Primary health care −Medical education
Recebido em: 14/04/2008 Reencaminhado em: 24/10/2008 Reencaminhado em: 18/12/2008 Aprovado em: 29/12/2008
envolvidos na escolha desta carreira
The Family Physician: to be or not to be?
Dilemmas related to career choice
Guilherme Arantes MelloI Augustus Tadeu Relo de MattosI Bernardino Geraldo Alves SoutoII Bruno José Barcellos FontanellaII Marcelo Marcos Piva DemarzoII
R E S U M O
A Estratégia Saúde da Família é responsável por reorganizar o Sistema Único de Saúde brasi-leiro por meio da Atenção Primária. O aumento substancial de programas e vagas para residência em Medicina de Família e Comunidade, ocorrido desde 2002, é uma das estratégias para suprir o crescente mercado de trabalho correspondente. Entretanto, menos da metade dessas vagas são ocupadas. Aliteratura brasileira apresenta poucas evidências sobre o motivo desta baixa procura. Alguns países que optaram pelo fortalecimento da Atenção Primária em seu sistema de saúde também experimentam uma crise aparente na escolha desta carreira pelos egressos médicos. Nes-te ensaio, revisamos algumas questões envolvidas nesta escolha, apontando sua complexidade e a necessidade de investigações sistematizadas sobre as motivações dos alunos de graduação em optarem ou não por esta especialidade médica, particularmente no Brasil.
A B S T R A C T
INTRODUÇÃO
Apartir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), a “Aten-ção Básica” (AB) – neste texto utilizada de modo indistinto de “Atenção Primária (AP)” – foi redefinida como parte central do sistema e responsável por sua reorientação. Em meados da déca-da de 1990, diante do tensionamento déca-da crise déca-da saúde, foi insti-tuído o Programa de Saúde da Família (PSF)1, logo expandido como estratégia prioritária para toda a AB do SUS2.
Esta opção contrastava fortemente com o modelo predomi-nante do ensino biomédico, eminentemente terciário, numa ló-gica de ensino de subespecialidades para graduação3. Aresidên-cia médica, uma das etapas mais representativas e sedimentadas na formação do médico, reforçava esta perspectiva. Num prime-iro momento, optou-se por não trabalhar ativamente as transfor-mações dentro das escolas médicas, dada a convicção de que era preferível agir na organização dos serviços de saúde e na prática assistencial, que teriam maior poder de determinação sobre os currículos de graduação4.
Incentivos financeiros e uma remuneração atraente foram utilizados para aumentar a adesão dos municípios e profissiona-is de saúde à nova estratégia2. Isto, por sua vez, deixava cada vez mais claro que o modelo especializado de formação não se ade-quava à nova política de saúde e que seriam necessárias mudan-ças estruturais no ensino para o sucesso em longo prazo. Antigas e prolongadas discussões sobre a formação médica e a medicina de família passaram a ter grande significado4. Na tentativa de melhorar a situação, foram organizados cursos de especializa-ção multiprofissional5, mas com pouca influência na formação de base, além de gerar duplicidade de esforços e investimentos públicos na formação de um mesmo profissional.
Em concordância com as linhas gerais traçadas pelo PSF, um painel de profissionais da saúde, gestores e docentes vislumbrou pelo menos dois grandes desafios de sustentabilidade: a implan-tação de um currículo de graduação generalista voltado para o cuidado integral e uma opção significativa dos egressos pela car-reira de medicina de família6. Não sem razão, pois, na ausência de um egresso formado sob estas bases referenciais, é provável que boa parte dos esforços da residência continue a ser direcio-nado para a reordenação de uma graduação fragmentada e para reorientações básicas sobre o modelo de cuidado.
O debate em torno da formação generalista sempre teve difi-culdades em se fortalecer no País. Nas décadas de 1970 e 80, as dis-cussões se intensificaram, mas com baixa potência transformadora, o que seria explicado por sua desvinculação dos movimentos polí-ticos da saúde4. Embora coerente, trata-se de um argumento situa-cional, uma vez que a medicina de família encontrou campo fértil
em países capitalistas centrais. O resultado prático é que a grande maioria dos médicos inseridos no PSF não teve treinamento especí-fico para a complexidade da AB7, e esta falta de orientação nas polí-ticas de formação acabou se tornando um limitador na expansão das equipes. Não é demais lembrar que os investimentos neste se-tor são sempre em médio e longo prazo4.
Foi Arouca8, em seu brilhante “Dilema Preventivista”, quem melhor analisou a medicina como prática social e sua matriz dis-cursiva como prática ideológica. Conclamou a necessidade de uma nova “atitude” na qual a medicina preventiva, como prática discur-siva, muito longe de reduzida a uma conduta, subsumiria ao eno-velar o próprio conceito de medicina. Vislumbrava as iniciativas da medicina comunitária como possibilidades de “operacionaliza-ção-demonstração” do discurso preventivista, com o desenvolvi-mento de nova positividade e relações extradiscursivas, embora restritas, então, aos limites da experiência e sujeitas às tendências da racionalização8. Preocupado com a extensão de seu objeto filo-sófico, não se ocupou com denominações específicas da formação médica, mas é possível entrever claras identificações de suas ideias com a atual figura do médico de família.
A nosso ver, em sua competência e ideologia – ainda que imatura –, o médico de família representa uma das maiores pos-sibilidades de mudanças de “atitude” na saúde pública brasilei-ra, incluindo formação e serviço. Seu ideário inclui excelência técnica; continuidade e coordenação do cuidado de doenças crô-nicas, iniciais ou indefinidas; integralidade do cuidado; diálogo com a comunidade; trabalho em equipe; resistência à medicali-zação; e, especialmente significativo entre nós, a AB como sua opção clínica definitiva9.
Este artigo configura-se metodologicamente como um ensa-io, onde buscamos analisar criticamente algumas variáveis e di-lemas enfrentados na escolha da residência em medicina de fa-mília e comunidade, contextualizando a questão nos panoramas brasileiro e internacional. Não foi nossa intenção, portanto, siste-matizar a busca bibliográfica para abranger todo o conhecimen-to disponível sobre o tema. O objetivo é catalisar sua reflexão ini-cial, com o intuito de mais bem delimitá-lo como objeto de estu-do. Esta delimitação constitui o primeiro passo na formulação de problemas de pesquisa mais específicos para futuras aborda-gens empíricas.
A TRAJETÓRIA DA RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE NO BRASIL
1981, os programas foram credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica, em 1986 a área foi reconhecida como es-pecialidade pelo Conselho Federal de Medicina, e em 2002 pela Associação Médica Brasileira11.
Esta especialidade sofreu resistência tanto de setores da socie-dade identificados com uma ideologia liberal, quanto de setores progressistas. Para o movimento de saúde coletiva, a medicina co-munitária era identificada como proposta política reducionista de agências financiadoras internacionais para a área da saúde públi-ca12,13. Esta resistência culminou com a quase extinção desses pro-gramas na década de 1990, em função do corte de todas as bolsas que eram destinadas a esse fim13. Mais recentemente, resistências dessa ordem ainda têm sido identificadas, em particular nas corpo-rações profissionais médicas e de enfermagem2.
Fortalecida pela estratégia Saúde da Família, em 2002 a espe-cialidade passou a ser denominada Medicina de Família e Co-munidade (MFC), ao mesmo tempo em que os programas de re-sidência se multiplicavam. Os dados disponibilizados pelo MEC mostram que o número de programas de residência na área passou de 28 em 2002, para 65 em 2007, com o devido au-mento de vagas de 185 para 56014. São Paulo, importante polo formador, que contou com apenas um programa de residência em MGC em meados da década de 1990, apresentava 16 progra-mas em MFC com 112 vagas em 200714. Apesar deste crescimen-to, proporcionalmente a participação ainda é pequena e insufici-ente, já que o número de equipes de saúde da família cresceu de 16.698 para 27.324 no mesmo período15.
Para efeito de comparação, o sistema canadense, fortemente regulado pela AP, procura manter a relação de 50% entre a oferta de vagas para medicina de família e as demais especialidades. Coerente com esta ótica, a oferta de 854 vagas para residência em medicina de família supera a soma do número de vagas destina-das às outras especialidades gerais: medicina interna, ginecolo-gia-obstetrícia e pediatria, com 346, 80 e 109 vagas, respectiva-mente16. No Brasil, em 2007 foram ofertadas 571 vagas para MFC; 1.473 para clínica médica; 1.046 para pediatria e 794 para ginecologia-obstetrícia13.
Não obstante, a verdade é que, mesmo com uma oferta menor que os demais, os programas de residência em MFC encontram di-ficuldade real em preencher suas vagas. Segundo o Ministério da Educação, menos da metade destas vagas estão ocupadas, e essa ociosidade se torna mais relevante quando levamos em considera-ção o déficit global de vagas de residência médica17.
Esta situação explicita que o incremento isolado da oferta de vagas, embora importante, é insuficiente para reverter a tendên-cia histórica da subespetendên-cialização. O fator crítico neste processo
é que haja uma procura efetiva pelas vagas ofertadas e que esta procura se sustente ao longo dos anos.
Então, de que forma atrair os formandos médicos para a resi-dência em MFC? Quais são os possíveis fatores envolvidos nessa escolha? Estas não são questões exclusivas do Brasil e do SUS, como veremos a seguir.
O PANORAMA INTERNACIONAL
Está em curso um movimento com o intuito de fortalecer a participação da AP em sistemas de saúde de vários países18,19. Gestada em Alma-Ata20em 1978, esta mudança foi reforçada nas décadas seguintes por estudos de custo-efetividade21. Mesmo sistemas considerados equitativos têm se reorganizado neste sentido, preocupados com o envelhecimento populacional e consequente aumento na prevalência de comorbidades crôni-cas. Assim é que o sistema de saúde japonês, já reconhecido pela OMS como um dos melhores do mundo, traçou uma estratégia de reorientação para a AP, introduzindo a medicina de família como uma das estratégias para manter a equidade no cuidado22. Fato interessante, a África do Sul, berço da atenção primária ori-entada à comunidade, se volta apenas tardiamente para a medicina de família23.
Curiosamente, ao mesmo tempo em que se busca o redireci-onamento dos sistemas de saúde, alguns países observam com apreensão o declínio na escolha de carreiras ligadas à AP24-29. Entre eles, países emblemáticos no debate da medicina de famí-lia, como Canadá e Cuba.
Nos EUA, após um crescimento significativo de médicos de família na década de 1990, a opção pelas áreas básicas vem cain-do progressivamente desde 1998, prevencain-do-se uma crise real na medicina primária caso não se consiga atrair os estudantes para carreiras da AP29-31. Entre as principais causas, estão a remunera-ção e a sobrecarga de trabalho32, influenciadas ainda pelo esforço necessário para manter a integralidade do cuidado, se compara-das à recompensa financeira da clínica centrada em procedimen-tos33. Projeções recentes mostraram que a medicina da atenção primária nos EUA deverá ser ocupada por mulheres, estrangei-ros e médicos osteopáticos34. Experiência educacional e estilo de vida foram fortemente relacionados à escolha da especialização em clínica médica35. Por outro lado, foi sugerido que mesmo ex-periências positivas em medicina de família poderiam parado-xalmente se tornar desencorajadoras para os estudantes, em fun-ção da grande responsabilidade e esforços necessários para manter um atendimento de ótima qualidade aos pacientes25.
contrato de trabalho para os médicos, em face de um desconten-tamento crescente36. Em 2001, um estudo nacional sobre a satis-fação do médico, respondido por 23.521 GPs, mostrou que mais de 25% consideravam seriamente deixar a pratica generalista; 46% não recomendariam a carreira para estudantes e jovens mé-dicos; e cerca de metade planejava se aposentar antes dos 60 anos, em contraste com os 18% que tinham estes planos desde o início da carreira. Isto, apesar de admitirem que o cuidado médi-co oferecido na ocasião era melhor do que em anos anteriores e 78% acharem que a qualidade da assistência hospitalar estava em declínio37.
No Canadá, tanto a população quanto os estudantes de Me-dicina manifestam uma visão bastante positiva e valorosa do médico de família. Por exemplo, em 2003, dois terços dos cana-denses acreditavam que seu médico de família era a pessoa mais importante quando questionados sobre a relevância de todos os aspectos no cuidado a sua saúde38. Apesar dessa valoração, hou-ve um declínio progressivo na escolha da carreira de médico de família. Na década de 1980, cerca de 40% dos graduados escolhi-am medicina de fescolhi-amília como primeira opção de residência. Em 1996, este número caiu para 32% e para 24% em 200324. Carga de trabalho excessiva, remuneração insuficiente e dificuldade em redirecionar a carreira estariam no centro da questão24,39, além de fatores como a impressão de baixo estímulo intelectual e aproxi-mação com o campo de enfermagem24. A presidente da Federa-ção Canadense de Estudantes de Medicina em 2003, que fez op-ção pela medicina de família, coloca em questão o baixo status como um dos principais fatores. Segundo observa, a menor re-muneração aliada à mensagem de que a medicina de família é uma carreira de menor prestígio que as outras especialidades “é a receita do desastre”40.
O declínio na escolha da carreira de medicina familiar tam-bém foi descrito em Cuba. Entre as explicações, a falta de reco-nhecimento da especialidade; financiamento desproporcional da atenção terciária; baixostatusprofissional e falta de lideranças e de modelos de identificação na medicina de família41.
A decrescente procura por carreiras da AP não pode ser to-mada como sinônimo de descrédito ou insatisfação com a práti-ca da medicina de família, seja sob o olhar profissional ou social. De modo geral, as desilusões profissionais versam predominan-temente na direção das opções políticas e administrativas que envolvem a área42. Quando o assunto se restringe ao exercício da clínica generalista, predominam pontos de vista eminentemente positivos, e as adversidades são vistas como parte do proces-so43-45. Do outro lado, a possibilidade futura de que uma parcela crescente da população possa não ter acesso ao médico de famí-lia tem sido fonte de preocupação em vários setores sociais cana-denses. Certa da associação entre o cuidado generalista e a alta
qualidade do sistema, a Federação Canadense de Estudantes de Medicina manifestou apoio à valorização da carreira em MF46. Da mesma forma, o Colégio Americano de Médicos expressou uma “profunda preocupação” com a baixa demanda pelas carre-iras da AP47.
Vale ressaltar que a própria medicina como profissão vem atravessando um período de crise internacional. Fatores como a perda progressiva de autonomia, pacientes mais exigentes e bem informados e necessidade de inserção em equipes multi-profissionais são condições que contrastam a educação médica tradicional com a realidade da profissão nos dias de hoje48-51.
O PANORAMA BRASILEIRO
Um dos motivos da baixa escolha da residência em MFC no Brasil é o fato de não ser necessária uma formação específica para atuar na especialidade, cujo principal cenário de trabalho se encontra na Estratégia de Saúde da Família. De fato, alguns au-tores7,52têm descrito a opção de entrar diretamente no mercado de trabalho, em definitivo ou para prover algum acúmulo finan-ceiro antes de optar por uma especialidade. Esta é uma caracte-rística comum ao período de transição nos sistemas que optaram pelo primeiro contato generalista. No Canadá, a certificação do médico de família passou a ser exigida duas décadas após a rees-truturação do sistema53. No Brasil, é bem provável que este fato realmente exerça influência, mas não há dados disponíveis para quantificá-lo como fator essencial. Aliteratura internacional, en-tretanto, mostra que a questão pode ser bem mais complexa.
Aimagem que o médico de família tem de sua escolha profis-sional e o modo como é visto pelas outras especialidades, clínica e academicamente, assumem relevância. O surgimento recente da especialidade, o histórico da baixa inserção do ensino na AB, sua caracterização exclusivamente pública e comunitária e os potenciais conflitos de campo profissional pouco favorecem a imagem da medicina de família acadêmica e socialmente54. Não seria extremado dizer que, de um ponto de vista externo, a AB é vista como um local de baixa complexidade médica, com profis-sionais mal treinados e desestimulados na profissão54,55– pejora-tivamente, um médico de “segunda classe”.
Outras possibilidades ficam menos claras. Por exemplo, é comum que a terminalidade da graduação para o exercício na AB seja defendida em ambientes de formação, proposta que tem como marco mundial mais recente a Declaração de Edinburgh60. Seu reflexo na América Latina é materializado pelo projeto Edu-cação Médica nas Américas (EMA), que defende explicitamente que nos países em desenvolvimento a formação médica seja vol-tada para os “serviços”, principalmente de AB, “porque os gra-duandos em Medicina precisam ingressar imediatamente no mercado de trabalho”, dadas as particularidades e necessidades locais61.
Embora não encontre ressonância nas propostas de países com sistemas de saúde equânimes e fortemente voltados para a AB, como, por exemplo, Austrália, Canadá, Espanha, Holanda e Reino Unido53, não são raras declarações neste sentido:
A capacitação do profissional na atenção primá-ria, o médico saindo da graduação ou cursando apenas um ano de residência, é suficiente para uma capacitação razoável no atendimento do perfil da demanda em atenção primária. O mé-dico não precisa ficar cinco anos fazendo uma formação pós-graduada, para atender na aten-ção primária. Desqualificaaten-ção é utilizar um neu-rocirurgião na atenção primária, porque ele teve uma qualificação de cinco anos para realizar ou-tro tipo de procedimento, e que não precisaria para atender no nível básico, cujo requisito é no máximo um ano de residência62. (p.17)
Em outro exemplo, durante uma discussão acadêmica em ambiente virtual, com a participação dos autores, surgiu a se-guinte posição frente à visita domiciliar (VD): “um neurocirur-gião, por exemplo, pode prestar cuidado ampliado, à semelhan-ça do que é feito por um especialista em medicina de família e, inclusive, utilizar-se da VD como recurso”.
Não é nossa intenção julgar ou imputar qualquer posiciona-mento descontextualizado aos autores, mas ilustrar um senso comum implícito nestes exemplos. De um lado, o neurocirur-gião e o médico de família como extremos opostos de qualifica-ção, inclusive com a possibilidade de se prescindir do segundo. De outro, a AB como lugar de clínica inespecífica, de baixa quali-ficação, que pode ser exercida plenamente por médicos com qualquer tipo de formação.
Assim, sob nossa ótica, a “terminalidade” da graduação para a AB exprime, em sua essência, a suficiência de uma clínica cole-tiva inespecífica, “primicole-tiva”, “medicina pobre para pobre”63-65; equivalente, no dizer de Donnangelo, “a uma medicina
simplifi-cada, bem como a uma modalidade particular de serviço soci-al”12. De fato, duas características contribuem para tensionar esta questão: primeiro, a não utilização dos serviços de atenção primária e secundária do SUS por aqueles que os sustentam po-lítica e academicamente. Segundo, a baixa preocupação com a qualidade do núcleo clínico da medicina de família presente nos fóruns de discussão sobre AB/PSF.
CONCLUSÕES
É certo que a escolha da carreira médica é condicionada por variáveis complexas e inter-relacionadas, incluindo aspectos pessoais, profissionais, acadêmicos e ideológicos. Com relação à carreira em MFC, vários desses condicionantes têm sido identifi-cados na literatura internacional, que aponta ainda para a existência de um conjunto de fatores comuns às diferentes realidades.
No Brasil, alguns trabalhos relacionados à assistência médi-ca na estratégia Saúde da Família deixam transparecer identifi-cações com este contexto, ao mesmo tempo em que levantam es-pecificidades locais. Do ponto de vista gestor, ainda dois outros elementos preocupam: a alta rotatividade médica nas Unidades de Saúde da Família e a qualidade da formação daqueles que permanecem.
Sobre a literatura brasileira, deve-se considerar que a análise da especialidade de MFC sofre forte viés. O maior deles é a ca-rência quase absoluta de estudos que delimitem a MFC como seu objeto, de modo que as informações disponíveis sobre o mé-dico de família perdem muito em especificidade. É notável tam-bém a natureza eminentemente qualitativa dos dados disponí-veis, o que não permite uma generalização mais ampla e imedia-ta a outros contextos.
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
Guilherme Arantes Mello redigiu a primeira versão do texto que foi, subseqüentemente, comentado e complementado pelos demais autores até chegar à versão final.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses relati-vos a este artigo.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Guilherme Arantes Mello
Departamento de Medicina
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Universidade Federal de São Carlos Rodovia Washington Luís(SP 310), km 235 São Carlos – São Paulo
